高血脂及治療(xz)

1、血脂異常的調脂治療 舉例分析及其合理用藥,中國協(xié)和醫(yī)科大學 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,例1,患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時 平時在上坡及快走時誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉，ECG正常，平板運動試驗陽性（＋）。1小時前，患者胸痛持續(xù)1小時不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90 mmHg，

2、HR 88 bpm 心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高,急查血（距胸痛2小時）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,診斷：冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型

3、） 極高危患者（ACS,吸煙， 男，61歲）,治療：（1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1（2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid,1周時 無不適感覺,

4、 血壓110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周時 無不適感覺, 血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg

5、/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復查,6月時 有時心悸, 血壓120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺， Holter無心律失常，平板運動（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂克50 mg Bid,定期復查,長期堅持上述ABCDE二級預防方案,

6、例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊撸收{脂目標:血LDL-C應<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開始用藥，不要等血脂結果，AMI在發(fā)病24hr內或待4周后血脂結果可信（3）他汀類是“ABCDE” 二級預防的要藥，入院時即啟動。越高危病人越應強化治療,例1分析：（4）他汀類調脂，首先LDL-C達標，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。阿托伐他汀既降LD

7、L-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（6）他汀類不良反應：肝酶增高及肌病，每3-6月復查GPT,CK,血脂,例1分析：（7）調脂幅度較大的他汀類： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn待上市：羅蘇伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg

8、Qn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調脂幅度較大,冠心病與血脂關系,LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1%HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常 : 強RF,CHD的ABCDE療法,,,AspirinAnti-anginaACEI,B-受體阻滯劑/抗高血壓 (?B-receptor blocker)Blood pressure co

9、ntrol,調脂療法(Cholesterol lowering),,,飲食Diet、Diabetes control,鍛煉 教育Exercise & Education,危險分層 對號入座 危險導向性強化調脂： 使LDL-C(TC) HDL-C TG,,,,ATP III補充報告心血管危險分層,Grundy SM, et al. Circu

10、lation. 2004;110: 227-239,中國高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值(2006),*,,,,,,,,,,,,極高危病人＝心血管疾病 +1)多個主要危險因素（特別是含糖尿病）2)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是繼續(xù)吸煙）3)代謝綜合癥的多重危險因素(尤其TG?200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)4)急性冠脈綜合征病人,當前調脂主則,針對高危人群首選

11、他汀類藥物LDL-C低比高好,例2,患者 女性 58歲 多飲多尿半年體檢：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰圍 84cm ， BMI 25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時血糖 13.2mmol/L，HbA1c 8.0%血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L),例2診斷

12、：糖尿病2型(冠心病等危征)代謝綜合征高?；颊?例2處方： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， 二甲雙胍 0.25 Tid 配合改善生活方式,4周后血壓126/80 mmHg ，HR 72次/分，腰圍82cm，BMI 23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖 7.2mmol/L血脂：血LDL-C

13、95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例2分析：（1）因該患者為高危病人，故用他汀類調脂，首先使LDL-C達標（1.29 mmol/L）全面達標。（2）口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達標(<6.1 mmol/L)。（3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血壓達標，又改善胰島素敏感性等。,

14、例2分析：（4）糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以協(xié)同預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（6）調脂治療達標的同時，還應使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標也達到理想水平。,冠心病危險增加的百分比(%) LDL-C ? 1 mmol/L 57 HDL-C ? 0.1 mmol/L -15 收縮壓 ? 10 mmHg 15 HbA1c 水平? 1% 11吸煙也是冠心病的主要危險因素,

15、,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,這些數據支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險; 血糖控制對降低微血管并發(fā)癥也是重要的,,,,在 UKPDS 中: LDL-C 是糖尿病患者最強的冠心病危險預測因子,在UKPDS 中強化血糖控制顯著降低微血管病變,比率* 一般血糖控制 強化血糖控制

16、 %危險下降 p (n=2729)(n=1138) 大血管病變心梗17.414.7 160.052中風5.05.6 -11NS周圍血管疾病1.61.1 35NS糖尿病相關死亡11.510.4 10NS所有原因死亡18.917.9 6NS微血管病變11.48.6

17、250.0099全部病變**46.040.9 120.029,,,糖尿病患者有大量冠心病事件, 多人首次心梗后死亡LDL-C 在UKPDS中被證實，同時被所有的主要治療指南確認為降低糖尿病患者冠心病危險的主要治療目標在UKPDS中, 強化血糖控制雖然可以顯著降低微血管事件(如視網膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風)的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善 LDL-C 或 HDL-C，這種改善通常不能達到臨

18、床指南建議的水平要求糖尿病患者需要調脂治療,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

19、Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis

20、 1998;140:194-270.,糖尿病患者調脂治療結論,例3,患者 男性 76歲 高血壓30年， 最高BP 190/116 mmHg, 吸煙40年、已戒煙10年, 正服“復降片” 2片 Bid體檢：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260 mg/dL (2.0mmol/L)

21、 HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L),例3診斷：高血壓 3級 中?；颊哐惓?混合型 中危患者,例3處方：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd,6周后血壓150/60 mmHg ，HR 76次/分，血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) H

22、DL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L),例3分析：（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據、又較安全的血脂康調脂，使LDL-C達標（<3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均達標。（2）并使血壓接近達標(150/60 mmHg )。,例3分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）中低?；颊?，調脂治療達標較寬松，尤其高齡病人還應注意長期用藥的安全性。,例3分析：（5）長期用藥

23、的安全性較好的他?。?氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn,ASCOT研究的重要性：證實阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎上進一步顯著降低冠心病和腦卒中,降壓治療,阿伐他汀10mg降脂治療,,,40%腦卒中,16%冠心病,,27%腦卒中,,36%冠心病,綜合調脂凈效應,（1）有效性 疾病危險（2）安全性 藥物不良反應

24、風險,,,,,藥物不良反應,他汀重要不良反應：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK, <2/萬) 橫紋肌溶解,腎衰致死(<2/百萬)不良反應分類： 1類：劑量過大引起 2類：機體過敏所致 其他（3類？） ：藥物之間相互作用,PRIMO: 小結,大劑量他汀類藥物治療出現肌肉癥狀有多個危險因素：使用另一種降脂藥物時出現肌肉疼痛的病史高CK史或常規(guī)體力活動強度增加使用或不使用降脂藥物時出現肌肉癥

25、狀的家族史不能解釋的肌肉痙攣甲狀腺功能減低(未治療)合用藥物的數量增加或相同代謝途徑的合并用藥 對這些因素的評價有助于檢出高危病人 對有肌肉癥狀的高危患者選擇合適的他汀,References1. NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:2486–97,他汀藥物不良反應,>50%藥物通過細胞色素(CY) P450 3A4代謝 25%藥物通過CY P450 2D6代謝 18%藥

26、物通過CY P450 2C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競爭，可以導致其血漿藥物濃度升高，不良反應的危險性增加,他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑,CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4對乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷紅霉素非那西丁華法令奧美拉唑美托洛爾

27、非洛地平 苯妥英去甲替林利多卡因 奮乃靜洛伐他汀

28、 鷹爪豆堿辛伐他汀 普萘洛爾奎尼丁 硫利達嗪維拉帕米華法令環(huán)孢素硝苯吡啶,Emst ,

29、M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994),ACC/AHA/NHLBI關于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議,他汀類藥物應避免使用或減少劑量：

30、高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術期（即外科手術前后）酗酒同時使用對他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。,開始服用他汀類藥物后，如出現無法解釋的肌肉疼痛或無力，應當及時就醫(yī)作進一步檢查。,調脂趨向：,危險導向性：高?！獜娀?他汀首選 降LDL-C的幅度30-40% 低比高好

31、 lower, better,,調脂趨向,他汀強化降LDL-C：探索新藥劑量加大聯(lián)合用藥提高LDL-C達標率綜合調脂 —— 降LDL-C —— 升HDL-C,調脂總則,危險分層 科學評估合理用藥 綜合調整 長期堅持 安全有效目標防治 長治久安,合理用藥體會（1）落實指南，把握方向，針對性強，具體的病人具體分析，全面評估血脂變化、合并疾病及其危險因素、用藥情況等

32、，科學決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅持之。（2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強化調脂，盡快達標，摸索、維持方案。,合理用藥體會（3）提高達標率，防治結合，配合改善生活方式。（4）不但血脂、血壓及血糖達標，而且有效保護靶器官結構和功能。,合理用藥體會（5）合理配伍，取長補短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。（6）治療高血脂，同時全面控制心血管病的多重危險因素。,合理用藥體會（7）牢記4個目標： a 血脂水平達標;