icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南ppt課件

1、,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 （初稿）,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.,一．鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分,ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，

2、各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……,這一切都使得病人感覺(jué)到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安

3、全。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)[4，5]。因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。推薦意見(jiàn)1。鎮(zhèn)痛

4、鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級(jí)),二．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法……）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開(kāi)始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病

5、人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,有少數(shù)報(bào)導(dǎo)還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先

6、實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí)),三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU中病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人

7、，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超過(guò)24小時(shí)者，且全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。而ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)

8、與運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU 病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。,四．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴(lài)于循環(huán)（組織灌注）和通氣

9、氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺

10、，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可

11、刺激疼痛區(qū)周?chē)∪獾谋Ｗo(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。,2.焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀 (1,2) ， 其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報(bào)警、人聲呼喊和設(shè)備運(yùn)行)，燈光刺

12、激，室溫過(guò)高或過(guò)低；(2)對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋的思念，等等。（隔壁病人影響）？減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜(3)。推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D

13、級(jí)),3.躁動(dòng)：躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)(2，3)。

14、躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管(1，4，5)，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合(2，3，6，7)。,因此，機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則和病人的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，來(lái)達(dá)

15、到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，使病人能較早地主動(dòng)參與并配合治療(7)。病人因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開(kāi)、氣道吸引、機(jī)械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腎臟替代治療、肢體制動(dòng)等(8)。推薦意見(jiàn)5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的

16、病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí)),4.譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU 病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄

17、癥狀(1)，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的臨床癥狀(2-5) ：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺(jué)狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒(6)。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有(7)。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院

18、時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加(8-10)。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)(11)。推薦意見(jiàn)8: ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）,5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺(jué)體

19、驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見(jiàn)。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來(lái)自?xún)x器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備)，(2)燈光刺激(1)，(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解。病人在ICU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，醒覺(jué)和快速動(dòng)眼(REM)睡眠交替(5)。病人快動(dòng)眼睡眠明顯減少，非快動(dòng)眼睡眠期占總睡眠時(shí)間的比例增加(2) ,睡眠質(zhì)量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼(3，4)，甚至

20、躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂(lè)和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。推薦意見(jiàn)9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)） 推薦意見(jiàn)10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí)),ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),相對(duì)于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)I

21、CU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給病人帶來(lái)?yè)p害；為此，需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評(píng)分方法有：1.語(yǔ)言評(píng)分法

22、(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。,2.視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（圖一

23、）。不痛 疼痛難忍 0 100 圖一、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）3.數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從0—

24、10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛（圖二）。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍

25、 圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺,4. 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍

26、 圖三、面部表情疼痛評(píng)分法,1. 術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下： 表一、術(shù)后疼痛評(píng)分法,對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0~4的選擇。,疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴

27、。VAS或NRS評(píng)分依賴(lài)于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。推薦意見(jiàn)：11. 應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí)

28、)。12．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí))。13.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。,二、 鎮(zhèn)靜評(píng)估定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療

29、。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。1.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估a)Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,表二. Ramsay

30、評(píng)分,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,a) Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分（表三）。,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,a) 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：自SAS演化而來(lái)， 通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)（表四），對(duì)

31、危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,,ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2.鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。

32、推薦意見(jiàn)：14.應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 (C級(jí))。15.應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。16.在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))。,三、譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the I

33、CU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降（表五）。 表五. ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU),*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分，GCS：Gl

34、asgow昏迷評(píng)分推薦意見(jiàn)：17．應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。四、睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)地詢(xún)問(wèn)與觀察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,一．鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：

35、即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。（一）．鎮(zhèn)痛藥物治療 1.阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類(lèi)藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。臨床中應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物多為相對(duì)選擇μ受體激動(dòng)藥。 所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較

36、大的差異，所以在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。阿片類(lèi)藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱[1]；在老年人尤其明顯。阿片類(lèi)藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰辍?治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡

37、的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣[2]。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注[3-5]。。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴(lài)于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用[3,6,7]。對(duì)呼吸有抑制作

38、用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)[8]。哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以

39、在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶[9，10]。,2．阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用阿片類(lèi)藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上需反復(fù)注射給藥、病人的退縮心理以及藥物起效所需時(shí)間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意[11]。這種方法從根本上說(shuō)不可能消除病人的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛

40、效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的[,5,6,12]。推薦意見(jiàn)：18．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）19．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。20．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。21．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）

41、。22．持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。,3．非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10[2]。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可

42、用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療[16,17,18]。,,4．非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類(lèi)聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的

43、病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天[11]。非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型NSAIDs問(wèn)世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無(wú)明顯改善。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害11]。,5．局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外

44、鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3倍，比丁卡因長(zhǎng)25%。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[20,21]。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維20-24]。大量資料證實(shí)[22,23]，局麻藥加阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛

45、，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來(lái)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是降低并發(fā)癥的保證[24，25]。,推薦意見(jiàn)：23．局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。

46、（二）．非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)[25]，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。,二．鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。理想的鎮(zhèn)

47、靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴(lài)肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚（Propofol）。,,1.苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用[26]；其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作

48、用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量[27,28]。苯二氮卓類(lèi)藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝[29,30]。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮卓類(lèi)藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類(lèi)藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類(lèi)藥物有可能引起反常的精神作用[31]。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延

49、長(zhǎng)。ICU常用的苯二氮卓類(lèi)藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)。,,咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快[32]，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用[31]。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和

50、鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯[33,34]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率[30,31,35]。氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死[36，37]、代謝

51、性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) [38]。,,安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)[32]，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)[39]。苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注

52、意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。,2.丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制[40]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用[41,42]。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人[43]。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜

53、脈輸注方式。另外，部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥[42，44]。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥[45，46]；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率[47] ，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(

54、ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高[48]。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。,3．鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人。

55、短期(3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早[44,45,51,55]。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘[44]。氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性[56], 且鎮(zhèn)靜滿意率較高[57]。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。,表六. 常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（

56、宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間[58]。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)性和戒斷癥狀[59，60，61]。苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，

57、為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。,4.α2受體激動(dòng)劑α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）[62,63,64]由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合

58、用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。推薦意見(jiàn)：24．對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)）25．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)）26．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))27．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))28．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí)) 29．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（&g

59、t;7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí)),譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)[43，65]。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟

60、病史的病人更易出現(xiàn)此類(lèi)副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。推薦意見(jiàn)：30．躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí))31．使用氟哌啶醇過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。（B級(jí)）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問(wèn)題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效

61、果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比 [1] 。1. 呼吸功能：1.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸功能的影響多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。,苯二氮卓類(lèi)可產(chǎn)生劑量依賴(lài)性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類(lèi)即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所

62、產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量達(dá)到治療目的。 硬膜外鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)的副作用是呼吸抑制，通常與阿片類(lèi)藥物有關(guān)。一些阿片類(lèi)藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性

63、呼吸抑制，此并發(fā)癥難以預(yù)測(cè)，可導(dǎo)致二氧化碳儲(chǔ)留并造成嚴(yán)重后果，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)。,深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期過(guò)度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，病人治療費(fèi)用增高 [2]。1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，定時(shí)監(jiān)

64、測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對(duì)機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[4]。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無(wú)創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。1.3 加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺

65、部并發(fā)癥ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。,2. 循環(huán)功能：2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或

66、交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的病人中，阿片類(lèi)藥物介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩和組胺釋放的綜合結(jié)果。芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過(guò)快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年

67、人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素[5]。,α2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。氟哌利多具有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度相關(guān)的動(dòng)脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。,2.

68、2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛

69、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物。,推薦意見(jiàn)：32．應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級(jí)）3. 神經(jīng)肌肉功能 3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺(jué)加重?zé)┰辍７姨峥焖凫o脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直[5]；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可能

70、引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類(lèi)藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見(jiàn)于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見(jiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物能有效控制錐體外系癥狀。丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對(duì)顱內(nèi)壓升高病人有利，對(duì)腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，慎重應(yīng)用[5]。長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)