靜脈曲張講課ppt課件

1、下肢靜脈曲張,李 浩,概述,下肢靜脈曲張，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)紆曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成及單純性下肢靜脈曲張等都可引起下肢靜脈曲張。單純性靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。,下肢靜脈的解剖,下肢靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組 深靜脈在肌肉之間與同名動(dòng)脈伴行。淺靜脈在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。,

2、,下肢靜脈的生理特點(diǎn),在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在。大隱靜脈進(jìn)入股靜脈附近，小隱靜脈匯入腘靜脈的開(kāi)口，以及深淺靜脈交通支靜脈內(nèi)，均有較堅(jiān)強(qiáng)的瓣膜存在。這些瓣膜呈單向開(kāi)放，保持血流從遠(yuǎn)端向近端或由淺向深部流動(dòng)。若瓣膜發(fā)生功能不全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓吸力等三者的組合作用。瓣膜在血液回流過(guò)程中，使之單向流動(dòng)，不致發(fā)生返流

3、。,病因,單純性下肢靜脈曲張的發(fā)病原因，為靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。靜脈瓣膜功能不全的原因，主要是靜脈瓣膜缺陷。靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長(zhǎng)久站立和腹腔內(nèi)壓增高。,病理,在單純性下肢靜脈曲張形成的過(guò)程中，靜脈瓣膜與靜脈壁的強(qiáng)度和靜脈壓力的高低，起著相互影響的作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠(yuǎn)，強(qiáng)度愈低，靜脈壓力則是離心愈遠(yuǎn)則愈高，因此

4、，下肢靜脈曲張的遠(yuǎn)期進(jìn)展，要比開(kāi)始階段迅速，而擴(kuò)張迂曲的淺靜脈，在小腿部遠(yuǎn)比大腿明顯。在單純性下肢靜脈曲張中，小隱靜脈還受到股淺和股腘靜脈瓣的保護(hù)，不致受到血柱重力作用的直接影響，只有在大隱脈曲張進(jìn)展到相當(dāng)程度后，通過(guò)分支而影響小隱靜脈，才會(huì)在小隱靜脈分布區(qū)域，呈現(xiàn)淺靜脈曲張。,病理,下肢靜脈紆曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結(jié)締組織替代

5、。部分靜脈壁呈囊性擴(kuò)張而變薄，有些部位因結(jié)締組織增生而增厚，因而血管可呈結(jié)節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機(jī)化，功能喪失。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進(jìn)入后期才出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),單純性下肢靜脈曲張的發(fā)生，常與職業(yè)因素有關(guān)，多見(jiàn)于紡織工、理

6、發(fā)員、售貨員、交通警及警衛(wèi)員等經(jīng)常從事站立工作者。,臨床表現(xiàn),早期輕度下肢靜脈曲張，可無(wú)明顯癥狀。靜脈曲張較重時(shí)，患者在站立稍久后，病肢有酸脹、麻木、困乏、沉重感，容易疲勞，平臥休息或抬高患肢后，上述癥狀消失?；颊哒玖r(shí)，病肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、紆曲、甚至卷曲成團(tuán)，一般小腿和足踝部明顯，常無(wú)腫脹。若并發(fā)血栓性淺靜脈炎，局部疼痛，皮膚紅腫，局部壓痛，同張靜脈呈硬條狀。病程長(zhǎng)、靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰

7、瘍等。靜脈曲張因潰瘍侵蝕或外傷致破裂，易發(fā)生急性出血。,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變皮膚潰瘍（“老爛腳”）肢體酸脹、靜脈性跛行,臨床表現(xiàn),毛細(xì)血管擴(kuò)張淺靜脈曲張肢體水腫,臨床表現(xiàn),診斷（下肢靜脈功能檢查）,大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶

8、，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說(shuō)明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說(shuō)明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜

9、功能正常（圖2-115）。,下肢靜脈功能檢查,診斷：深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）,患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說(shuō)明深靜脈阻塞（圖2-116）。,（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走；（C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛

10、，即為深靜脈通暢試驗(yàn)陽(yáng)性,診斷（下肢靜脈造影 ）,有順行性與逆行性兩種造影方法，對(duì)診斷與鑒別有重要價(jià)值。一般并無(wú)必要，當(dāng)疑有深靜脈病變時(shí)，往往多應(yīng)用。順行造影，單純性下肢靜脈曲張，見(jiàn)淺靜脈明顯擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影，可見(jiàn)造影劑逆流通過(guò)隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無(wú)逆流。,治療方法,藥物治療：改善靜脈張力壓力治療：彈力襪、自粘繃帶、氣泵硬化劑注射手術(shù)治療：微創(chuàng)手術(shù)，腔內(nèi)手

11、術(shù),壓力治療,可以改善癥狀，延緩疾病發(fā)展，但無(wú)法根治耐受性差，有一定局限性,硬化劑注射,微創(chuàng)，可反復(fù)操作有一定復(fù)發(fā)率微泡沫技術(shù)&超聲引導(dǎo)技術(shù),手術(shù)治療,淺靜脈系統(tǒng)：點(diǎn)式抽剝術(shù)、腔內(nèi)閉合術(shù)交通靜脈系統(tǒng)：Linton術(shù) 內(nèi)鏡下交通靜脈離斷術(shù)（SEPS）深靜脈系統(tǒng)：瓣膜修復(fù)術(shù)，瓣膜帶戒術(shù)，瓣膜移植術(shù),點(diǎn)式抽剝術(shù),切口：2~5mm，美觀徹底

12、切除病變血管，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率最低,腔內(nèi)介入閉合術(shù),利用激光、射頻、電刀等儀器設(shè)備通過(guò)穿刺淺靜脈直接達(dá)到閉合淺靜脈的效果切口最少，創(chuàng)傷最小有一定遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率,針對(duì)交通靜脈的手術(shù)治療,,,,Linton術(shù),內(nèi)鏡下交通靜脈離斷術(shù),深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)（內(nèi)）,,深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)（外）,,深靜脈瓣膜帶戒術(shù),,治療（手術(shù)指征）,凡有臨床癥狀、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和（或）深淺靜脈間交通支瓣膜功能不全及檢查確證深靜脈通暢者，只要年齡不過(guò)大、

13、體質(zhì)不太差，均宜施行手術(shù)治療。,手術(shù)方法,大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎術(shù)　適用于大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，而大（?。╇[靜與深靜脈間交通支瓣膜功能正常者；交通支結(jié)扎術(shù)　適用于大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大（?。╇[靜脈瓣膜功能正常者；大（?。╇[靜脈剝脫術(shù)　臨床最為常用，適用于大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，以及大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能也不全者。,手術(shù)方法,分高位結(jié)扎靜脈、剝脫曲張靜脈和結(jié)扎切斷交通支三個(gè)步驟。單純

14、大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，從理論上講，單純高位結(jié)扎并結(jié)扎其分支，即可阻斷深靜脈血的倒流，使曲張靜脈消失，達(dá)到治療目的。但由于淺靜脈曲張后，靜脈壁已失去彈性，站立時(shí)下肢血液仍能使曲張的淺靜脈充盈，因而單純高位結(jié)扎術(shù)后效果不好，仍應(yīng)行剝脫術(shù)。術(shù)后用彈力繃帶或彈力襪給予穩(wěn)妥而有一定彈力的壓力，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15～20cm，使平臥位時(shí)下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵(lì)及早作床上活動(dòng)，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，

15、有利于防止深靜脈血栓形成。,注射療法,將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。適用于局限性靜脈曲張而瓣膜功能健全及術(shù)后殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。患者取斜臥位，使曲張靜脈充盈，選用細(xì)針穿刺，穿入靜脈后，患者平臥，在穿刺點(diǎn)上下各用手栺壓迫，使穿刺的靜脈段處于空虛狀態(tài)。注入硬化劑0.5ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后局部換用卷起的紗布?jí)|壓迫

16、。1次注射不超過(guò)4處。整個(gè)下肢自踝至注射處近側(cè)，應(yīng)用彈力繃帶包扎或穿彈力襪后，立即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。維持彈力織物壓迫時(shí)間，不少于6周。,彈力襪壓迫療法,適用于范圍小、程度輕又無(wú)癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很有差，重要生命器官有器質(zhì)性病變，估計(jì)手術(shù)耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝的淺靜脈，都能受到有效的壓迫。,并發(fā)癥及其處理,血栓性靜脈炎　曲張靜脈內(nèi)的血流緩慢，易發(fā)生血栓性靜脈炎。

17、表現(xiàn)局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。治療應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。治療期間，若發(fā)現(xiàn)血栓擴(kuò)展，有向深靜脈蔓延趨向者，應(yīng)施行高位結(jié)扎術(shù)。待炎癥消退后，經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備，再行手術(shù)，切除受累靜脈，而且能解決淺靜脈曲張的根本問(wèn)題。,并發(fā)癥及其處理,濕疹　多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應(yīng)保持局部清潔和干燥，可用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部避免藥物

18、刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。,并發(fā)癥及其處理,慢性潰瘍　為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側(cè)和足踝部，潰瘍?nèi)庋可n白水腫，表面稀薄分泌物，周?chē)つw色素沉著，有皮炎和濕疹樣變化，有時(shí)呈急性炎癥發(fā)作。治療宜控制感染和改善靜脈高壓。應(yīng)用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應(yīng)用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥加用抗生素，可使?jié)兛s小或愈合。若潰瘍病程長(zhǎng)，面

19、積大，疤痕多而且底面纖維化，潰瘍難以愈合，應(yīng)手術(shù)切除潰瘍，進(jìn)行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結(jié)扎和切斷功能不全的交通支。待創(chuàng)面愈合后，即應(yīng)做正規(guī)的手術(shù)治療。,并發(fā)癥及其處理,急性出血　由曲張靜脈破裂引起，因靜脈壓力較高，靜脈壁又無(wú)彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理：抬高患肢，加壓止血，如有明顯破裂的靜脈清晰可見(jiàn)，可予縫扎止血。以后再做正規(guī)的手術(shù)治療。,中醫(yī)辨證：,1.氣滯血瘀證 小腿青筋迂曲，隆起或扭曲成團(tuán)塊狀?；贾珘和?，可見(jiàn)色素沉著，或有刺痛、

20、活動(dòng)后加重。伴有精神郁悶、煩躁易怒。舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦或澀。本證的辨證要點(diǎn)是：小腿部有明顯的青筋迂曲，壓痛或刺痛以及舌脈表現(xiàn)。 2.血燥筋攣?zhàn)C 小腿青筋迂曲，攣急疼痛，伴有耳鳴如蟬、眩暈、肢體麻木、兩目干澀，舌淡、脈細(xì)。本證以小腿靜脈曲，張攣急疼痛以及陰虛肝旺的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。,中醫(yī)辨證,3.寒濕凝滯證 小腿青筋蜿蜒，下肢浮腫，按之凹陷，朝輕暮重，畏寒怕冷，腿酸脹不適，沉重乏力，甚則跛行。伴食欲不振，腹脹腹瀉。舌質(zhì)淡，苔白滑

21、或白膩，脈象濡緩或沉遲。本證除下肢青筋迂曲外，辨證要點(diǎn)主要是下肢浮腫，畏寒沉重，脈濡緩。,中醫(yī)治療：,1.氣滯血瘀證 　治則：行氣疏肝 活血化瘀 　　方藥：柴胡疏肝散加減 　藥用：柴胡 12g 枳殼 10g 白芍15g 川芎10g 制香附10g 丹參30g 雞血藤15g 制乳香10g 水蛭粉3g 甘草6g 　加減：疼痛加忍冬藤、地龍；扭曲塊明顯加三棱、莪術(shù)；患肢畏寒、麻木加附子、桂枝；患肢酸脹加威靈仙、地龍。,,2.血燥筋攣?zhàn)C

22、 治則：清肝滋陰 養(yǎng)血舒筋 　藥用：川芎15g 當(dāng)歸10g 白芍10g 生地 15g 蘆薈10g 昆布10g 木瓜15g 雞血藤15g 防己10g 甘草6g 　加減：耳鳴眩暈加酸棗仁，遠(yuǎn)志，肢體麻木加 桂枝、路路通；兩目干澀加菊花、玄參。,,3.寒濕凝滯證 治則：健脾利濕 溫經(jīng)通絡(luò) 方藥：炙黃芪30g 桂枝10g 雞血藤15g 黨參1澤瀉30g防己10g 白芥子10g 干姜10g 木瓜15g  加減：下肢

23、脹甚加茯苓；腫甚佳茯苓皮、淮山藥；納呆、腹瀉加白術(shù)、砂仁。,護(hù)理目標(biāo),活動(dòng)耐力增加創(chuàng)面無(wú)繼發(fā)感染并發(fā)癥能得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理,護(hù)理措施促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力,指導(dǎo)病人行走時(shí)穿彈力襪。1. 一手伸進(jìn)襪筒，捏住襪頭內(nèi)二寸的部位，另一手把襪筒翻至襪跟。 2. 把絕大部分襪筒翻過(guò)來(lái)、展順，以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。 3. 兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，把腳伸入襪內(nèi)，兩手拇指向外撐緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部，

24、并把襪跟置于正確的位置。 4. 把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后將襪子貼身佛平。 5.特別注意在穿或脫彈力襪時(shí)、不要讓鉆飾或長(zhǎng)指甲刮傷彈力襪。,護(hù)理措施促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力,指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶彈力繃帶應(yīng)自下而上包扎，包扎不應(yīng)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，并注意合適的松緊度，以能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和保持足部正常皮膚溫度為宜，手術(shù)后彈力繃帶需維持2周方可拆除。保持合適體位：采取良好坐姿，坐時(shí)雙膝勿交叉過(guò)久，以免壓迫腘窩，影響靜脈

25、回流；休息或臥床時(shí)抬高患肢30-40°，以利靜脈回流。,護(hù)理措施促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力,避免引起腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素：保持大便通暢、避免長(zhǎng)時(shí)間站立，肥胖者者應(yīng)有計(jì)劃地減輕體重。,護(hù)理預(yù)防或處理創(chuàng)面感染,觀察患肢情況：觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色、是否有腫脹、滲出，局部有無(wú)紅、腫、壓痛等感染現(xiàn)象。加強(qiáng)下肢皮膚護(hù)理：預(yù)防下肢創(chuàng)面繼發(fā)感染，做好皮膚濕疹和潰瘍的治療和換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,術(shù)

26、后早期活動(dòng)：病人臥床期間指導(dǎo)其作足部伸曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成。保護(hù)患肢：活動(dòng)時(shí)避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。,下肢靜脈曲張病人的健康教育處方,1、平時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性,戒煙、酒。2、坐時(shí)雙膝勿交叉過(guò)久，以免壓迫、影響靜脈回流。臥床時(shí)抬高患肢30~40°，以利靜脈回流。3、保持大便通暢，防止便秘，避免長(zhǎng)時(shí)間站立和過(guò)多的負(fù)重，肥胖者應(yīng)有計(jì)劃地減輕體

27、重。4、避免用過(guò)緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。5、局部皮膚如已出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等，應(yīng)注意保護(hù)。尤其是糖尿病病人，以免破損后形成慢性潰瘍，不易愈合。,下肢靜脈曲張病人的健康教育處方,6.縛扎彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)用前，先躺下并抬高患肢。7.如手術(shù)，為避免術(shù)后發(fā)生切口感染，應(yīng)做好充分的皮膚準(zhǔn)備，保持皮膚清潔，盡量做到無(wú)濕疹及潰瘍創(chuàng)面。如患有慢性潰瘍，應(yīng)創(chuàng)面濕敷，抬高患肢，待潰瘍好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面清潔后手術(shù)。8.術(shù)后抬高患肢，彈性繃帶松緊