血液透析血管通路的護理進展

1、綜述與講座血液透析血管通路的護理進展謝萍王秀明張東蘭血管通路是指將血液從體內引出體外循環(huán)，再返回到患者體內的通路。是進行血液透析(HD)的必要條件，是HD患者的生命線?，F(xiàn)將血管通路的護理進展綜述如下。l血管通路的種類11臨時性血管通路111直接動、靜脈穿刺此法操作簡便，血流量充足，血液無重復循環(huán)，對心血管系統(tǒng)影響小。缺點是不能留置，每次HD需穿刺，易損傷血管，穿刺針不易固定，脫出后易形成局部血腫，增加患者痛苦。因此不能作長期HD通路。但

2、郝愛先等1在患者周圍靜脈條件極差，難以建立靜脈回路時，試用直接穿刺動脈作回路，即采用動脈一動脈血管通路行血液透析(HD)及血液灌流(HP)，效果滿意。崔銀杰等【2’采用直刺假性動脈瘤的方法維持長期血液透析19例，其中使用時間最長者達5年半，共868次，效果滿意。112股靜脈置管1961年shaldon首先通過股靜脈置管進行HD[3】。此法有限制下肢活動、部位隱蔽、易感染(置管1周后感染率達19％L43)、易發(fā)生血栓、影響患者活動等缺點。

3、113鎖骨下靜脈置管其優(yōu)點是置管部位開放，易保持清潔，血流量充足，不損壞手臂血管，留置時間長，患者活動不受限制。缺點是易形成血栓，對穿刺的技術要求高，要熟悉其局部解剖位置，操作不當可并發(fā)血胸、氣胸，甚至動脈破裂出血。王鳳華等“1通過對528例急診血液透析患者采用鎖骨下靜脈穿刺置管，收到了滿意的效果。114頸內靜脈置管應用此法透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導管的優(yōu)點，而并發(fā)癥又比鎖骨下靜脈留置管少№J。缺點是易形成血腫，個別可

4、發(fā)生上腔靜脈破裂出血，有嚴重出血傾向的患者不易使用o“。115頸外靜脈置管H’穿刺點選擇頸外靜脈中上段進行穿刺置管。頸外靜脈是外周靜脈，定位清楚，走行表淺，置管技術難度低，易掌握，并發(fā)癥低，拔管出血少，按壓時間短，安全性好。缺點：需較長(16cm以上)的中心導管，最好是單腔導管，可以保證充足的血流量并減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。12永久性血管通路121動靜脈外瘺優(yōu)點是手術簡單，術后可立即使用，不需反復穿刺。缺點是外瘺導管如脫落可因大出血致死，

5、患者需隨身攜帶止血鉗以止血。此外長期外瘺給患者生活、工作佳置單位：236300安徽省阜南縣人民醫(yī)院血透室謝萍：女，大專，主管護師，護士長95帶來不便，且易并發(fā)感染、血管炎、血栓、皮膚壞死，現(xiàn)已被動靜脈內瘺代替“j。122無針穿刺移植血管瘺【9】由一與trITE移植血管連接的“T’’型管組成，“T，’型管置于上臂皮下，透析結束后用塑料帽或硅膠隔膜封閉，下次透析擰開塑料帽或用特殊針頭穿人硅膠隔膜即可獲得血液通路。這種方法適宜于家庭透析以及患

6、者自己操作時，但由于發(fā)生感染機會明顯增加而限其廣泛應用。123帶cuff導管由具有彈性的軟硅膠管和滌綸套構成，導管通過皮下遂道固定于鎖骨下方胸壁部位，也可將導管插入頸內靜脈或股靜脈，使用壽命可達6個月或更長時間。優(yōu)點：插管相對簡易，沒有成熟期，不需靜脈穿刺，不影響血流動力學，去除血栓性并發(fā)癥相對較容易。缺點：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，因而其使用壽命較內瘺和移植瘺管低。王麗等應用帶滌綸環(huán)雙腔導管建立頸內靜脈長期血管通路，發(fā)現(xiàn)其具有快速、

7、安全、血流量大、并發(fā)癥少等特點崢1。124直接縫合動、靜脈內瘺口1最理想的是前臂橈動脈和頭靜脈吻合，為長期HD患者創(chuàng)造了更有利的條件。優(yōu)點：沒有外瘺導管脫落失血的危險，患者活動不受限，感染和血栓的發(fā)生率大大減少。缺點：術后至少要2—3周方能使用，且每次HD均需穿刺血管，易發(fā)生血腫、血栓，同一部位反復穿刺還可并發(fā)動脈瘤或假性動脈瘤。1966年Brescria等開創(chuàng)了皮下動靜脈吻合內瘺技術，使血液透析可以順利進行【l“。方華21對59例需長

8、期行HD患者進行了動靜脈內瘺成形術，保證了HD的順利進行，改善了HD患者的生活質量，延長了患者的生命。125鈦輪釘吻合的內瘺應用內瘺血管吻合器，采用橈動脈與鄰近靜脈用鈦輪釘吻合建立血管通路。優(yōu)點：(1)手術方法簡單，損傷小，血管內膜接觸良好，成功率高。(2)吻合口恒定，血液分流較穩(wěn)定，并發(fā)癥少，不會因為吻合口擴張而導致充血性心力衰竭。(3)鈦金屬有很好的組織相容性，體內可長期留置。缺點：(1)容易造成組織缺血。(2)動靜脈口徑不一致，血

9、管與鈦輪釘口徑不一致時，血管壁易造成撕裂或損傷31。賀曉等41對168例HD患者行手腕鼻咽窩部用鈦輪釘建立動靜脈內瘺，大大提高了患者的生存質量。袁慧忠等m1對55例HD患者行鈦輪釘動靜脈內瘺，成功率達927％。126移植血管內瘺(1)人尸動脈。具有管臂厚，彈性好，支架作用強，組織相容性佳，來源容易，價格低廉等優(yōu)點。缺點：長期通暢率及穿刺使用時問均不如人造血管，血管瘤發(fā)萬方數(shù)據用動脈向心方向穿刺法，內瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，收到良好

10、效果。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，應立即拔針按壓，膠布固定，冰袋冰敷，24h后再用50％硫酸鎂濕熱敷‘“。243內瘺穿刺時護理嚴格無菌操作，避免感染發(fā)生。穿刺技術要熟練，爭取一次成功，避免在同部位反復穿刺而損傷局部組織，以防結締組織增生對血管通路造成不良影響J。術后經常用聽診器聽有無血管雜音，用手觸摸有無震顫，發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。注意術后切口愈合情況，隔日更換切口敷料，嚴格無菌操作，同時應觀察有無滲血、血腫、疼痛。發(fā)現(xiàn)有感染情況

11、，立即使用抗生素，切口用75％酒精濕敷。應抬高肢體，促進靜脈回流，防止術后肢體腫脹。造瘺側肢體禁測BP和進行各種注射、抽血，禁提重物、戴手表，避免壓迫等。術后3d可進行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮力圈，每日3—4次，每次10mln，也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方(如上臂)，輕輕加壓至靜脈中度擴張，每15—20min松開1次，每天可重復3次。術后57d內，應保持術側肢體干凈，避免潮濕，以防切口感染。教會患者學會判斷內瘺是

12、否通暢的方法，即將非手術側手觸摸術側的靜脈處，若捫及震頗，或聽到血管雜音，則提示通暢【151。244內瘺的保護動靜脈內瘺是HD患者最帶用的血管通路，是保證HD順利進行和HD充分性的首要條件，是患者賴以生存的“生命線”。保護內瘺血管，是維持血路通暢，延長使用壽命的前提。尚玉真H對34例血液透析患者采用喜療妥外涂配合熱敷局部內瘺血管，臨床效果滿意。高燕紅等mo對52例血透患者進行磁療及配合其他輔助治療的效果觀察，對HD所造成的皮下組織淤血、

13、硬結、瘢痕或穿刺處感染等有一定療效。HD結束拔針后，用無菌“花生米”紗布卷壓迫穿刺點，壓力以穿刺點不出血且能摸到血管震顫為宜，一般壓迫20一30mln，如果患者凝血時間長，壓迫時間可適當延長。要避免壓力過大，壓迫時間過長引起內瘺阻塞【3J。劉群等m1采用透明膠帶結合指壓法和彈力繃帶壓迫法進行研究，發(fā)現(xiàn)透明膠帶結合指壓法止血時間明顯低于彈力繃帶法。筆者采用的方法：HD結束后拔針前將一塊明膠海綿(2em15em)用3L帶墊膠貼貼于針眼處，拔

14、針后用3em3咖15em無菌紗布塊壓迫穿刺點，用彈力繃帶環(huán)扎止血，力度以不滲血又能觸到血管震顫及博動，并用聽診器能聽到血管雜音。30min后將繃帶子母扣放松一點，以不出血為宜。lh后放開彈力繃帶，效果很好。3存在的問題及展望目前最常用的血管通路是直接動、靜脈穿刺法，中心靜脈置管及動、靜內瘺的建立這三種方法。為了提高透析患者的生存質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)務工作者在不懈的努力，為透析患者建立良好的血管通路。因此，預防感染、血栓、出血、內瘺

15、閉塞以及延長內瘺的使用壽命，建立穩(wěn)定可靠的血管通97路仍是當前血液透析工作者研究的任務和方向。參考文獻[1]郝愛先，叢海靜，王巧俐動脈一動脈血管通路行血液凈化患者的護理3例(J]實用護理雜志，2003，19(7)：7[2】崔銀杰，王冰潔假性動脈瘤維持長期血液透析的護理[J】護士進修雜志，2000，6：459【3]于仲元主編血液凈化[M]第2版北京：現(xiàn)代出版社，1994：34l一380[4】徐佳美，應波，張紅梅血液透析患者中心靜脈置管感染

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