人豬鏈球菌病流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、1附件附件1：人—豬鏈球菌病流行病學(xué)個案調(diào)查表豬鏈球菌病流行病學(xué)個案調(diào)查表編碼:□□□一、一般情況:1、被調(diào)查者姓名:(⑴病例⑵非病例)家長(針對未成年人):關(guān)系姓名單位2、年齡(歲):3、性別:⑴男⑵女4、職業(yè):⑴農(nóng)民⑵民工⑶漁民⑷工人⑸學(xué)生⑹干部職員⑺醫(yī)務(wù)人員⑻家務(wù)及待業(yè)⑼其他:5、住址:市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)村6、發(fā)病:時間年月日時地點7、初診:時間年月日時初診單位8、住院:入院時間年月日時住院單位出院時間年月日時9、報告:時間

2、年月日時報告單位10、死亡時間年月日時11、病程:天小時12、診斷:⑴疑似病例⑵臨床診斷病例⑶實驗室診斷病例13、轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡⑶治療中14、并發(fā)癥:二、臨床資料(一)臨床癥狀與體征1、是否發(fā)熱⑴是⑵否就診體溫0C最高體溫0C2、就診時:脈搏次分呼吸次分血壓(注明單位)3三、流行病學(xué)調(diào)查⑴⑴1、居所環(huán)境衛(wèi)生狀況:⑴很好⑵較好⑶一般⑷較差⑸很差2、是否養(yǎng)殖家禽、家畜⑴是⑵否喂養(yǎng)方式糞便處理種類數(shù)量圈養(yǎng)放養(yǎng)集中堆放散放備注豬牛羊雞鴨3、

3、豬舍環(huán)境:豬群飼養(yǎng)密度平方米頭豬舍衛(wèi)生條件:⑴好⑵中⑶差通風(fēng)條件:⑴好⑵中⑶差豬舍噴霧消毒:⑴是⑵否4、近一月內(nèi)家中有無家禽家畜死亡⑴有⑵否種類養(yǎng)殖時間死亡日期備注5、病前一周內(nèi)是否與病、死豬及制品接觸史⑴有⑵無⑶不詳一周內(nèi)初次接觸時間:年月日時方式：⑴.喂養(yǎng)⑵.屠宰⑶銷售⑷洗切加工⑸食用⑹埋葬⑺其它如果參與屠宰則所做工作⑴主要人員⑵協(xié)助人員具體操作:⑴去毛⑵開膛⑶分割⑷蒸煮⑸其他所接觸部位：⑴皮毛⑵內(nèi)臟⑶豬血⑷糞尿⑸生肉⑹熟肉一周內(nèi)最