臨床抗菌藥的合理應用-課件

1、臨床抗菌藥的合理應用,濫用抗菌藥的危害,1 細菌產生耐藥性 2 菌群失調，導致二重感染 3 藥不對癥，感染加重、惡化 4 引起藥源性不良反應，輕者感到不 適，重者致殘、死亡 5 浪費藥物資源，增加醫(yī)療費用負擔,選用抗菌藥的思路,,,發(fā)熱或感染擬似患者,排除腫瘤、結締組織疾病,感染性疾病,,,排除病毒、真菌、原蟲、結核,細菌感染,,,區(qū)分G+、G-菌及厭氧菌,,,確定是否存在腫瘤、糖尿病、

2、結締組織病等致免疫力低下的疾病,確定細菌是否耐藥及組織內是否能夠達到有效藥物濃度,常見致病菌的抗菌藥選擇（一）,G+ 球菌G-菌 厭氧菌支原體、衣原體、 嗜肺軍團菌,,,,,,青霉素G、耐酶青霉素、一、二代頭孢菌素,氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢菌素,青霉素G、克林霉素、硝基咪唑類抗菌藥,大環(huán)內酯類,常見致病菌的抗菌藥選擇 （二）,綠膿桿菌肺炎雙球菌耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）,,,,,頭孢他啶、環(huán)丙沙星、

3、丁胺卡那,青霉素G,去甲萬古霉素,各部位感染的常見致病菌,皮膚五官膿腫肺部腹腔膽道盆腔,,,,,,,,G+ 球菌,G+ 球菌,厭氧菌、G+ 球菌,院外感染：肺炎雙球菌、支原體、衣原體院內感染：綠膿桿菌,G-菌 、厭氧菌,G-菌 、厭氧菌,G-菌 、厭氧菌,,抗菌藥,,抗生素,合成抗菌藥,系指由細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其他活性的一類物質。,系指完全由人工合成的具有抗病原體活性的一類物質。

4、,抗菌藥,,抗生素,合成抗菌藥,,1.喹喏酮類,2.硝咪唑類,3.磺胺類,4.抗真菌類,,1.β-內酰胺類抗生素,2.氨基糖苷類抗生素,3.大環(huán)內酯類抗生素,4.林可霉素和克林霉素,5.多肽類抗生素,,β-內酰胺類抗生素的共性,結構上均含β-內酰胺環(huán)。繁殖期殺菌劑。副作用較少，是唯一可用于孕婦及肝腎功能不全患者的抗生素。均為時間依賴性抗生素，每天需投藥2－4次（頭孢三嗪可每天用一次）,β-內酰胺類抗生素耐藥性的發(fā)生機制,β-內酰胺

5、酶的產生（占80％）。目前最具臨床重要性的是革蘭陰性桿菌中的超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)、AmpC酶和金屬碳青霉烯酶。 細菌的細胞壁滲透障礙 （占12％）。近年的研究還發(fā)現(xiàn)許多細菌的細胞膜存在能量依賴性外排系統(tǒng)，使菌體內藥量減少。靶位的改變 （占8％）。如金黃色葡萄球菌可產生一種新的青霉素結合蛋白PBP2a，后者與β - 內酰胺類的親和力減低而導致耐藥。,,時間依賴性抗菌藥及濃度依賴性抗菌（一）,時間依賴性抗菌藥的特點①當血藥濃

6、度超過對致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不隨濃度的升高而有顯著的增強，而是與抗菌藥物血藥濃度超過MIC的時間密切相關。一般24h內，血藥濃度高于MIC的時間應維持在50％-60％以上（T > MIC ）。②僅有一定的PAE或沒有PAE 。③低于MIC的血藥濃度一般無顯著的抑菌藥物。屬于該類藥物的有β-內酰胺類抗生素、萬古霉素及林可霉素。,時間依賴性抗菌藥及濃度依賴性抗菌（二）,濃度依賴性抗菌藥的特點：①抑菌活性隨著抗菌藥物

7、的濃度升高而增強，當血藥峰濃度(Cmm)大于致病菌MIC的8-10倍時，抑菌活性最強。②有較顯著的PAE。③血藥濃度低于MIC 時對致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類、氟喹喏酮類及甲硝唑。,β-內酰胺類抗生素分類,青霉素類 頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑,青霉素類,青霉素G耐酶青霉素: 如苯唑西林、甲氧西林等 。廣譜青霉素：如氨芐西林、羧芐西林、替卡西林及哌拉西林等。,青霉素

8、,對敏感的G+球菌（如肺炎雙球菌）作用較強 ，但目前耐藥菌株多見。過敏反應可十分危重，其他副作用少見。用法：640萬單位＋0.9％NS 100ml靜滴Bid；對流腦患者每天最大用量可至2000萬單位。,氨芐青霉素,廣譜，但抗菌作用較弱?？笹+球菌作用不及青霉素，抗 G-桿菌作用不及慶大霉素。是最易出現(xiàn)藥疹的抗生素。過去曾用于流腦及傷寒的治療。用法：3.0＋0.9％NS 100ml靜滴Bid.,氧哌嗪青霉素（哌拉西林）,作為

9、第四代青霉素類抗生素的杰出代表，它的出現(xiàn)曾具有“劃時代意義”。廣譜，作用較強，對綠膿桿菌有效。相對耐β-內酰胺酶 ，分子量較小，與青霉素結合蛋白（PBPs）親和力較強。用法：3.0～6.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid.,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素：包括先鋒Ⅰ～Ⅵ 。第二代頭孢菌素： 如頭孢呋新、頭孢孟多。 第三代頭孢菌素：如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮 。第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅。,第一代

10、頭孢菌素的特點,抗G+球菌作用強，超過其他頭孢菌素。抗 G-桿菌作用 弱。耐酶性能較青霉素類抗生素強，但不及其他頭孢菌素。具有腎毒性，慎與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用。,常見第一代頭孢菌素的用法,頭孢氨芐（先鋒Ⅳ ）：0.375～0.5 tid 口服頭孢唑林（先鋒Ⅴ ）：3.0 ＋ 0.9％NS ＋100ml 靜滴Bid。頭孢拉定（先鋒Ⅵ ）：3.0 ＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid。,第二代頭孢菌素的代表－頭孢呋新,抗菌

11、譜廣，對G+ 及G- 菌有效，但對綠膿桿菌不敏感?？姑感阅茌^第一代頭孢菌素強。用法：2.25～3.0 ＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid。,第三代頭孢菌素的特點,抗酶性能強，超過一、二代頭孢菌素?？咕V擴大， 抗G- 桿菌作用強大，對綠膿桿菌等有效?？笹+球菌作用不及一、二代頭孢菌素。組織分布廣，肝腎毒性低。,,頭孢哌酮（先鋒必、哌酮） 抗菌譜廣，對敏感菌作用強 ?？姑感阅芟鄬^弱。主要經肝膽排泄 ，常用于治

12、療膽道感染.用法：2.0～4.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid。,第三代頭孢菌素的代表品種（一）,第三代頭孢菌素的代表品種（二）,頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、羅氏芬）,1.半衰期長達6～8h,是唯一可每天只用一次的β-內酰胺類抗生素 。 2.極易透過血腦屏障，是治療“化腦”的首選。 3.用法：輕癥 2.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Qd, 重癥 2.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid,第三代頭孢菌素的代

13、表品種（三）,頭孢噻肟鈉（安敵）抗G+球菌作用在三代頭孢菌素中最強。對綠膿桿菌不敏感。用法：2.0～4.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid。,第三代頭孢菌素的代表品種（四）,頭孢他啶（復達欣）抗酶性能強，超過其他三代頭孢菌素。抗菌譜廣，殺菌作用強大，抗綠膿桿菌作用超過其他β-內酰胺類和氨基糖甙類抗生素 。用法：1.0～2.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid。,第三代頭孢菌素的代表品種（五）,具有免疫調節(jié)作用的

14、頭孢菌素——頭孢地秦 其特點是兼具免疫調節(jié)作用，對免疫功能低下的感染患者可同時發(fā)揮抗菌與提高免疫功能作用。,第三代頭孢菌素的代表品種（六）,頭孢布烯——可口服的第三代頭孢菌素,第四代頭孢菌素的特點,對可迅速通過G-性菌外膜通道。對PBPS有高度親和力。具有較低的β-內酰胺酶親和性及誘導性，對染色體介導的和部分質粒介導的β-內酰胺酶穩(wěn)定。抗菌活力（特別是對G+球菌及厭氧菌）較第三代更強。代表品種：馬斯平,不典型β-內酰

15、胺類抗生素－單酰胺環(huán)類,氨曲南對β-內酰胺酶穩(wěn)定?？笹-桿菌作用強于第三代頭孢菌素。對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力，臨床評價不高。用法：2.0～4.0＋ 0.9％NS 100ml靜滴Bid,不典型β-內酰胺類抗生素－-β-內酰胺酶抑制劑(一),可與細菌產生的β-內酰胺酶行自殺性結合，從而保護β內酰胺環(huán)，常用品種有如下3種： 棒酸（克拉維酸）:常見合劑有阿莫西林-克拉維酸(安美?。?、替卡西林-克拉維酸(特美?。?。,不典型β-內

16、酰胺類抗生素－β-內酰胺酶抑制劑(二),舒巴坦（青霉烷砜鈉）：常見合劑有氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)立新、舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深、鈴蘭欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林 -舒巴坦（蘇哌）、頭孢噻肟-舒巴坦（遠斯坦）。他唑巴坦：哌拉西林-他唑巴坦（先泰）。用法：用量與合劑中內酰胺類抗生素的量相當或稍低。,不典型β-內酰胺類抗生素－－碳青霉烯類,亞胺培南 –西司他?。ㄌ┠埽┛咕V極廣 是抗菌譜最廣的一類β-內酰胺類抗生素，

17、對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力。對酶高度穩(wěn)定。與PBPs親和力強 在殺傷G-桿菌時不引起內毒素過多生成，炎癥反應小 。用法：0.5＋ 0.9％NS 100ml靜滴Tid,氨基糖苷類抗生素的特點,抗菌譜廣，對需氧革蘭陰性菌、葡萄球菌均有良好抗菌活性，某些藥物對結核分支桿菌及其它分支桿菌屬亦有作用。為靜止期緩效殺菌劑。 其作用機制主要為抑制細菌合成蛋白質。 具有抗生素后效應（PAE）。大部分經腎臟以原型排出，具

18、有不同程度的腎毒性和耳毒性?？诜笪改c道吸收差（約5％），可安全用于胃腸道感染的治療。,氨基糖苷類抗生素的特點,耐藥性： 慶大霉素>妥布霉素>丁胺卡那霉素腎毒性大小次序： 卡那霉素＝西索米星>慶大霉素＝丁胺卡那霉素>鏈霉素耳毒性大小次序： 卡那霉素>鏈霉素>慶大霉素> 丁胺卡那霉素,抗生素后效應與每天一次給藥,抗生素后效應(PAE) 系指抗生素與細菌短暫接觸，當藥物

19、清除后，細菌生長仍然持續(xù)受到抑制的效應。其學說之一是抗生素與細菌短暫接觸后，抗生素與細菌靶位持續(xù)性結合，引起細菌非致死性損傷，從而使其靶位恢復正常功能及細菌恢復再生長時間延長。學說之二是抗生素后促白細胞效應(PALE)，系指抗生素與細菌接觸后，菌體變形，易被吞噬細胞識別，并促進吞噬細胞的趨化和釋放溶酶體酶等殺菌物質，產生抗生素與白細胞協(xié)同效應，從而使細菌損傷加重，修復時間延長。,幾種常用氨基糖苷類抗生素的用法,鏈霉素： （目前只用于抗

20、癆）0.75 肌注Qd 。慶大霉素：24萬單位＋ 0.9％NS 100ml靜滴Qd。丁胺卡那霉素：0.4～0.6＋ 0.9％NS 100ml靜滴 Qd。奈替米星：（耳、腎毒性較低）0.2～0.3＋ 0.9％NS 100ml靜滴 Qd。,大環(huán)內酯類抗生素的特點,新品種如阿奇霉素、羅紅霉素等在細菌細胞內濃度高。 抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用，對桿菌作用差。屬于生長期抑菌

21、劑，主要作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成。近年發(fā)現(xiàn)此類抗生素還具有破壞細菌生物被膜、抗炎及免疫調節(jié)作用。屬于時間及濃度雙依賴性抗菌藥。,大環(huán)內酯類抗生素分類,14元環(huán) 如克拉霉素、羅紅霉素 、紅霉素15元環(huán) 如阿奇霉素16元環(huán) 如螺旋霉素、麥迪霉素,大環(huán)內酯類抗生素——阿齊霉素,組織濃度高（大于血液濃度）。半衰期長達41小時，為目前抗菌藥中半衰期最長者?？咕V較廣，除了對革蘭陽性球菌有效外，對部分

22、革蘭陰性菌包括流感嗜血桿菌、不動桿菌亦有效，并能抑制細胞內的病原菌，如支原體、衣原體、嗜肺軍團菌等。用法獨特，每天口服或靜滴0.5，連用3天，停藥后藥效可持續(xù)7～10天。,大環(huán)內酯類抗生素－紅霉素,主要用于支原體、衣原體、嗜肺軍團菌等病原體感染。靜脈炎及胃腸道反應發(fā)生率高且較嚴重，為避免上述現(xiàn)象，需采用以下輸液法：紅霉素1.25～1.5＋10％GS1000ml緩慢靜滴4小時以上。,羅紅霉素與克拉霉素,羅紅霉素：0.15 Bid口服。

23、克拉霉素： 0.25～0.5 Bid口服，可用于根除HP的治療。,林可霉素和克林霉素,抗菌譜及抗菌與大環(huán)內酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。主要用于厭氧菌感染及骨關節(jié)化膿性感染?？梢鹉c道菌群失調和偽膜性腸炎。,林可霉素和克林霉素用法,林可霉素（潔霉素）： 1.2～1.8＋ 5％GS 500ml緩慢靜滴2小時以上。 克林

24、霉素（克林美、欣氟、捷立）： 0.6＋ 5％GS 250ml靜滴Bid。,氯霉素,快速抑菌劑。曾作為治療“化腦”及“傷寒”的一線藥廣泛用于臨床。副作用：骨髓抑制；灰嬰綜合癥等。用法：1.0～2.0 ＋5％GS 500ml靜滴Qd.,合成抗菌藥,,1.喹喏酮類2.硝咪唑類3.磺胺類4.抗真菌類,,喹諾酮類抗菌藥,抗菌譜廣，對G-桿菌作用強，對G+球菌也有一定活力，一些品種對結核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良

25、效。組織穿透力強，體液和細胞內濃度高。是以ＤＮＡ促旋酶為特異性靶酶的一類殺菌藥。經胃腸道吸收迅速且?guī)缀跬耆?。口服給藥時的Cmax與靜脈給藥時幾乎相等，采用“序貫療法”效佳。不良反應 ：胃腸道反應 ；中樞神經系統(tǒng)反應 ；軟骨損害 （不用于12歲以下兒童）；肝毒性。,喹諾酮類抗菌藥分類,氧氟沙星與環(huán)丙沙星的特色,環(huán)丙沙星： 抗G- 桿菌活性強，優(yōu)于其他二代及三 代喹諾酮類抗菌藥，但目前耐藥菌株多見。氧氟沙星：治療多耐藥結核的一線

26、藥。,常用喹諾酮類抗菌藥用法,硝基咪唑類抗菌藥,作用機理：其結構為5—硝基瞇唑衍生物，本身無細胞毒作用，當進入敏感細胞內后，在無氧條件下，受氧化還原系統(tǒng)作用，其硝基被還原，產生一種半衰期短的不穩(wěn)定的還原型中間代謝產物，損傷細胞DNA，抑制蛋白質合成，從而促使細菌死亡。抗菌譜: 厭氧菌、阿米巴原蟲、滴蟲。,常用硝基咪唑類抗菌藥,磺胺類抗菌藥－復方新諾明（ SMZco）,復方新諾明(SMZco)是磺胺甲基異惡唑(SMZ)和甲氧芐胺嘧啶(

27、TMP)按5：1配方組成的復合磺胺制劑。每片含SMZ400mg，TMP80mg。由于兩者體內過程和藥效學特征相似，聯(lián)合后可同時阻斷細菌生長繁殖所必需的核酸和蛋白質過程的兩個連續(xù)步聚，使各自單一的抑菌作用轉變?yōu)闅⒕饔谩，F(xiàn)主要用于治療尿路感染、艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎及嗜麥芽黃單孢菌肺炎。副作用：過敏反應及腎毒性。用法：2片，Bid.,抗生素預防應用存在的問題,1 傷風感冒一發(fā)燒就用抗菌藥物預防細菌繼發(fā)感染2 慢性感染患者在二次

28、急性加重間歇期服用抗生素預防復發(fā)3 外科非污染手術常規(guī)在術前術后預防應用抗生素4 圍術期預防應用抗生素不恰當?shù)匮娱L預防用藥時間5 圍術期預防應用抗生素不恰當?shù)剡x用超廣譜抗生素6 對門診就診病人不問是否為細菌感染，一律處方中給予抗菌藥物。7 家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥物,預防應用抗生素應注意的原則,1 傷風感冒若無繼發(fā)細菌感染指征，不應預防使用抗生素2 除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對病人有嚴重影響甚至危及生

29、命，一般慢性感染病人不采取預防應用抗生素的措施3 原則上廣譜強效抗生素及剛上市不久的新品種不應作預防應用4 非污染的一般性非高危手術原則上不需預防應用抗生素5 需實施圍術期預防應用抗生素的外科，婦科手術應遵照圍術期預防使用抗生素的方法進行, 不應隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)6 選作預防應用的抗生素應符合有效安全的原則，一般只用一種藥物，不采用2種或2種以上抗菌藥作聯(lián)合預防應用7 不應依賴抗生素預防應用而忽略手術本身與術前術后的無菌操

30、作及環(huán)境、手術器械與用品的嚴格消毒措施,內科系統(tǒng)抗生素預防用藥實例,1 有風濕熱病史或患有風濕性心臟病小兒和青少年為防止反復 發(fā)作β – 溶血鏈球菌咽炎引起風濕熱復發(fā)和風濕性心臟病加重預防用藥：芐星青霉素120萬單位，肌內注射每月1 次,持續(xù)到成年甚至更長2 糖尿病患者或心臟瓣膜病患者 （1）拔牙或扁桃體手術前，青霉素160萬U—240萬U，靜脈滴 注1次或氨芐西林2g 靜脈滴注1 次，術后靜脈滴注每日2 - 3次，給 藥

31、 1-2天（2）其他手術，術前頭孢唑啉1g靜滴1次，術后每日靜滴2次，給藥1-2天?；蛴妙^孢呋辛術前1.5g靜滴1次，術后每日 靜脈2次，給藥1-2天,內科系統(tǒng)抗生素預防用藥實例2,3.流行性腦膜炎：流行季節(jié)，流行區(qū)，與流腦病人密切接觸人群：磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小兒0.25-0.5g/日，分2次口服）同服等量碳酸氫鈉。4.其它細菌疫情應針對致病菌選用預防藥物。如為炭疽桿菌，與該菌引起的呼吸道感染病人密切接觸者，可用環(huán)丙

32、沙星或左氧沙星片劑口服 每次0.25-0.3g，每日2次進行預防，如已發(fā)病，則用以下一種藥物的靜脈針劑滴注（青霉素，氨芐西林，環(huán)丙沙星，左氧沙星）。劑量用說明書中劑量范圍的高限，青霉素類每日靜滴3-4次，氟喹諾酮類每日靜滴2次。,外科系統(tǒng)抗生素預防用藥實例,1 非污染手術原則上不必預防使用抗生素，必要時術前、術中、術后各1次; 靜滴頭孢唑啉各1g。2 非污染高危手術（心血菅手術，腦外科手術，器官移植手術等）應預防使用抗生素。方法：頭孢