椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在分娩中的應(yīng)用及護(hù)理

1、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及護(hù)理趙清清 (中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四五六醫(yī)院,山東 濟(jì)南 )【摘要】 綜述椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用近況，從麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)及新的藥物的臨床應(yīng)用、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)產(chǎn)程及分娩的影響和產(chǎn)程的護(hù)理三個(gè)方面對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行綜合分析。【關(guān)鍵詞】：椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯 分娩 鎮(zhèn)痛隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們生活水平的提高，產(chǎn)婦對(duì)分娩提出了更高的要求，分娩鎮(zhèn)痛的需求也愈來(lái)愈強(qiáng)烈，減輕和消除產(chǎn)痛成為

2、一個(gè)重要的課題。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下特征：①對(duì)母嬰影響?。虎谝子诮o藥，起效快，作用可靠；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；⑤必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)需求。隨著新的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)如腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）和新的局麻藥如：羅哌卡因及脂溶性阿片類(lèi)藥物如：舒芬太尼的應(yīng)用，提高了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)水平。近年來(lái)倡導(dǎo)的可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatory or walking epidural）則將分娩鎮(zhèn)痛提高到一個(gè)

3、新的層次。一個(gè)國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛率從側(cè)面反映了該國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民綜合素質(zhì)水平。目前，我國(guó)椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率不足 1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá) 50%(甚至有的醫(yī)院>50%)，而西方發(fā)達(dá)國(guó)家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá) 60%,剖宮產(chǎn)率卻在 20%以下[1]。因此，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國(guó)亟待推廣且擁有廣泛的前景。1 分娩鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的研究進(jìn)展 技術(shù)的研究進(jìn)展1.1 1.1 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)

4、用 子宮肌肉中的神經(jīng)末梢受壓、子宮收縮造成的缺血、子宮感染、宮頸擴(kuò)張、子宮下段的擴(kuò)張等都與疼痛有關(guān)，其中宮頸和子宮下段擴(kuò)張是第一產(chǎn)程中疼痛的主要原因。其疼痛由外周神經(jīng)傳至胸 10～腰 1 背根。第二產(chǎn)程中另有一些因素如胎頭下降和會(huì)陰擴(kuò)張會(huì)引起疼痛，其疼痛由陰部神經(jīng)傳至骶 1～3 背根 [2]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可阻滯相應(yīng)傳入神經(jīng)疼痛刺激的產(chǎn)道，抑制或消除了機(jī)體疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，起到分娩鎮(zhèn)痛的作用。1.1.1 連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛（CE

5、IA） 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉分次注入法，工作繁忙，且對(duì)母體心血管系統(tǒng)影響較明顯，因此推薦硬膜外連續(xù)注藥法。即在單次注射取得滿(mǎn)意的阻滯效果后，連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，這樣可持續(xù)鎮(zhèn)痛、阻滯水平恒定，維持生命體征平穩(wěn)、降低低血壓的發(fā)生率及局麻藥血藥濃度和全身濃度，減少感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯少，母兒耐受良好[3]。被認(rèn)為是用于當(dāng)前分娩鎮(zhèn)CSEA 均可實(shí)現(xiàn)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛，為目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有良好的

6、應(yīng)用前景 ［13］。1.1.4 微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（continuous spinal analgesia , CSA） 采用 28G 導(dǎo)管將麻醉藥物（舒芬太尼和布比卡因）分次或是連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下隙的方法。于第一產(chǎn)程宮口開(kāi)大 3cm 時(shí)，首次經(jīng) 28G 導(dǎo)管將 0.2%羅哌卡因 2～3mg 或 0.125% ～0.25%布比卡因1.25～2.5mg、芬太尼 10～25ug 或舒芬太尼 5~10ug 注入蛛網(wǎng)膜下隙，并根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況

7、追加首次劑量的 1/3～1/2，直至產(chǎn)程結(jié)束。1.2 1.2 分娩鎮(zhèn)痛藥物的新進(jìn)展 分娩鎮(zhèn)痛藥物的新進(jìn)展 局麻藥和阿片類(lèi)藥物分別作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同點(diǎn)（神經(jīng)軸突和阿片受體） ，兩者結(jié)合具有起效快、止痛完全、作用時(shí)間長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)阻滯輕微的特點(diǎn)。1.2.1 局麻藥物的新進(jìn)展 隨著羅哌卡因的研發(fā)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點(diǎn)。由于羅哌卡因有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離的優(yōu)點(diǎn)而比較適合EA分娩鎮(zhèn)痛用藥，近幾年一直是研究的熱點(diǎn)。羅哌卡因是一新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物

8、，感覺(jué)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與布比卡因相當(dāng)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度和持續(xù)時(shí)間弱于布比卡因，具有明顯的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離特性，在低濃度時(shí)更加顯著，且毒性比布比卡因低，對(duì)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低[14]，不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒更安全，用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)產(chǎn)程和分娩方式影響小。近年來(lái)尚有其他藥物應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛如腎上腺素、可樂(lè)定、新斯的明等。1.2.2 阿片類(lèi)藥物在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 阿片類(lèi)藥物用于分娩鎮(zhèn)痛不引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及低血壓發(fā)生，常

9、與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可以減少 25%的局麻藥用量[15]。國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的阿片類(lèi)藥物以芬太尼為主,但國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛可提供更好的鎮(zhèn)痛效果［16］ ，同時(shí)具有減少瘙癢與運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，呼吸抑制發(fā)生也弱且持續(xù)時(shí)間短。 隨著對(duì)低劑量舒芬太尼麻醉研究的不斷深入，舒芬太尼的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)也進(jìn)一步明顯并有取代芬太尼的趨勢(shì)。2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及母嬰的影響 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及母嬰的影響2.1 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)

10、程進(jìn)展和剖宮產(chǎn)率的影響 準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率的影響非常困難，因?yàn)橛绊懏a(chǎn)程的四要素（精神因素、產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒）中，分娩鎮(zhèn)痛只影響了一個(gè)因素即精神因素，而其他三個(gè)產(chǎn)科因素相互交叉作用均可干擾研究結(jié)果的一致性。Leighton認(rèn)為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率和第一產(chǎn)程均無(wú)影響，但可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，增加縮宮素的用量[17]，不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)論文研究表明，早期的鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酚胺釋放減