中聯(lián)電子病歷系統(tǒng)操作手冊

1、目 錄第一章． 第一章． 中聯(lián)電子病歷特點介紹 中聯(lián)電子病歷特點介紹 ......................................................................................................2第二章．電子病歷存在的技術難題 第二章．電子病歷存在的技術難題 .................................................

2、......................................................3第三章 第三章. 電子病歷實施方法 電子病歷實施方法 ..............................................................................................................53.1 病歷應用模式分析 ..............

3、...........................................................................................................53.2 大型綜合醫(yī)院實施特點 .................................................................................................

4、................93.3 中小醫(yī)院電子病歷實施特點 .......................................................................................................103.4 實施方法 ........................................................................

5、...............................................................103.5 實施過程中可能遇到的問題 .......................................................................................................12第四章．病歷實施操作說明 第四章．病歷實施操作說明 .......

6、..........................................................................................................134.1、基礎概念 .......................................................................................................

7、.............................144.2、病歷定義 ....................................................................................................................................144.3、電子病歷內(nèi)容定義 .................................

8、...................................................................................164.4、常見病歷的定義 ........................................................................................................................224

9、.5 范文定義.......................................................................................................................................324.6.電子簽名 ...................................................................

10、....................................................................354.7 電子病歷操作...............................................................................................................................35第五章．護理記錄 第五

11、章．護理記錄 .................................................................................................................................375.1 體溫項目定義 .......................................................................

12、........................................................375.2 護理記錄單設計 ...........................................................................................................................425.3 護理記錄操作 ..............

13、.................................................................................................................43第六章．輔診報告單設計 第六章．輔診報告單設計 .................................................................................

14、....................................446.1 操作流程.......................................................................................................................................456.2 設計事例.............................

15、..........................................................................................................45第七章 第七章 病案首頁填寫規(guī)范 病案首頁填寫規(guī)范 ......................................................................................

16、.............................487.1 住院病案首頁填寫要求...............................................................................................................487.2 住院病案首頁格式..................................................

17、.....................................................................56第八章 第八章 電子病案管理 電子病案管理 ...........................................................................................................................588.

18、1 電子病案審查 ...............................................................................................................................598.2 電子病案借閱 .......................................................................

19、........................................................638.3 電子病案評分 ...............................................................................................................................64電子商務、病人健康資料查詢、患者滿意度調(diào)查、

20、患者的健康教育等。因此，電子病歷不但在功能上滿足紙張病歷的功能，且提高了超載紙張病歷的服務功能。2、中聯(lián)電子病歷（ 、中聯(lián)電子病歷（zlRichEPR）特點 ）特點在此之前，我公司先后進行了兩次電子病歷應用的開發(fā)，但此前的開發(fā)重點在于電子病歷的數(shù)據(jù)結構化，但在電子病歷的格式上一直比較薄弱，病歷定義和編輯的方便性、編輯和輸出格式靈活性方面一直未得到突破性的提升，從而導致產(chǎn)品的易用性受到極大的挑戰(zhàn)。zlRichEMR 是基于富文本格式的新型

21、圖文混排動態(tài)結構化電子病歷系統(tǒng)。它具有書寫格式豐富、動態(tài)結構化、智能知識庫、電子簽名、多版本痕跡保留、病歷質(zhì)量監(jiān)控等多項特點。類似 Word 的編輯特性使得操作人員無需經(jīng)過專門培訓便能較快掌握病歷輸入方法；動態(tài)結構化特性允許醫(yī)院循序漸進地完善其書寫規(guī)范，也使得系統(tǒng)實施時間大為縮短。第二章．電子病歷存在的技術難題 第二章．電子病歷存在的技術難題1 電子病歷應用中存在的問題 電子病歷應用中存在的問題 1.1 法律地位問題 法律地位問題 電子

22、病歷在一定程度上是一種醫(yī)療文件，也是法律文件，當出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，電子病歷能否與傳統(tǒng)病歷具有同等法律效力？事實上，由于現(xiàn)階段我國缺乏對電子病歷法律地位的明確規(guī)定，技術方面也存在數(shù)字簽名等問題，因此電子病歷在法律上尚不能直接作為證據(jù)使用。另外，在任何醫(yī)師工作站上，只要知道某個醫(yī)生的用戶名和密碼，即可調(diào)閱其全部病歷。因此目前普遍使用的方式是，隨時將電子病歷打印出來，并由醫(yī)生手工簽名后存檔。 1.2 保密性問題 保密性問題 病歷是患者

23、住院期間全部原始記錄，屬于醫(yī)療秘密，醫(yī)務人員有責任進行保護。目前我院推行的電子病歷，雖然采用了密碼處理，但由于輪轉醫(yī)生或進修醫(yī)生只有通過帶教老師的密碼才能輸入病歷資料，另外醫(yī)生常常由于工作繁忙而忘記及時關閉醫(yī)生工作站，導致本科室醫(yī)生用戶名和密碼成為公開的秘密。這樣，很可能出現(xiàn)病歷被惡意修改、刪除、網(wǎng)上盜取、隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，病人隱私得不到足夠的保護，造成內(nèi)容失真，損害病人的合法利益。 1.3 雷同化現(xiàn)象較為突出 雷同化現(xiàn)象較為突出

24、計算機對病歷文本具有強大復制、粘貼功能，這種功能對于記錄重復性較多的病歷內(nèi)容確實方便許多，使病歷書寫更快捷，減少手工勞動，提高工作效率。不過，少數(shù)醫(yī)生對自己要求不嚴，大量使用現(xiàn)成的模板，對同一病種進行大量的復制、粘貼，以致同病種雷同化現(xiàn)象較為明顯，尤其是傷者受傷部位上下、左右、前后不分，經(jīng)常出現(xiàn)女童有吸煙史、男性有月經(jīng)史、女性提睪反射（+）等令人費解的記錄。這些情況不僅影響了病案質(zhì)量的內(nèi)涵和科研價值，不能真實反映患者的病歷資料，醫(yī)生也難