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簡介：目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理,廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黃冰,目標(biāo)導(dǎo)向性治療,感染性休克的目標(biāo)導(dǎo)向性治療容量管理的目標(biāo)導(dǎo)向治療目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理安全有效,ICU血流動力學(xué)管理的目標(biāo)是什么,壓力血壓和中心靜脈壓可以嗎容量有多少容量指標(biāo)可以獲得流量心排量血壓血流量X血管阻力1、病人的血管舒張導(dǎo)致容量過負(fù)荷，而其血壓沒有發(fā)生變化。2、當(dāng)失血發(fā)生時病人的血管攣縮，而其血壓暫時保持不變。,,,,,容量過負(fù)荷可能引起水腫加劇和延長呼吸功能不全,使用血管活性藥物可能引發(fā)心動過速,每博量SV,SV降低可能引發(fā)胃腸道缺血,心功能低下,心功能亢進(jìn),心功能正常,SV,前負(fù)荷PRELOAD,恰當(dāng)?shù)囊后w治療可明顯改善氧供需平衡及病人的預(yù)后,FRANKSTARLING曲線理解液體管理的模型,,,,,容量過負(fù)荷可能較早出現(xiàn),通過血管活性藥物的使用將心功能提高到接近正常但導(dǎo)致心臟氧耗增加,每博量SV,SV處于較低水平機(jī)體氧供不能保證,心功能低下,心功能亢進(jìn),心功能正常,SV,前負(fù)荷PRELOAD,試驗(yàn)性液體治療可評估心功能狀況及病人的預(yù)后,FRANKSTARLING曲線理解液體管理的模型,氧的供需平衡是血流動力學(xué)管理的終極目標(biāo),什么樣的管理指標(biāo)適合您的病人,,,,HR,RR,T,SPO2,HBG/HCT,ABG,SCVO2,SVO2,PAP,EKG,PVPI,EVLW,GEDV,SV,CEDV,CVP,PAOP,PCO2,PO2,HR,BPCONTINUOUS,RR,T,SPO2,EKG,SVV,CO,低危病人,高危病人,NBP,HBG/HCT,ABG,SV,CVP,HR,BPCONTINUOUS,RR,T,SPO2,EKG,SVV,CO,SVR,CVP,SVR,PVR,RVEF,血流動力學(xué)的優(yōu)化管理,正確了解和決策帶來正確的治療,,,足夠的知識、技術(shù)與技能優(yōu)化管理您的高危病人給予正確的治療決策使病人的氧平衡始終處于氧供適合的范圍內(nèi),如何獲得需要的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)（從有創(chuàng)到微創(chuàng)）,GESOLAR8000MDASH3000/4000/5000,邁瑞B(yǎng)ENEVIEWT8,PHILIPS,心電圖機(jī),,,C3,如何獲得需要的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)（無創(chuàng)監(jiān)測）,如何獲得需要的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)（TTE和TEE）,如果心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，TTE和TEE將十分必要，如果此時僅僅依賴血流動力學(xué)監(jiān)測來指導(dǎo)容量管理，無疑是非常錯誤的。,臨床導(dǎo)向性意見建議血流動力學(xué)監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn),,,,心臟外科手術(shù),高風(fēng)險的非心臟手術(shù),胃腸/腹部大手術(shù)，大血管，神經(jīng)外科大型骨科手術(shù)脊柱/骨盆,,加強(qiáng)醫(yī)療病房ICU,,低危病人,高危病人,ASA2,ASA3,ASA4,SWANGANZ,SWANGANZ,SWANGANZ,FLOTRAC–OFFPUMPANDPOSTOPCARE,FLOTRAC–OFFPUMP,FLOTRAC,FLOTRAC,FLOTRAC,FLOTRAC/PRESEP,SWANGANZ,FLOTRACPRESEP,低危病人,手術(shù)后病人不以呼吸循環(huán)障礙為主要原因的入住ICU病人監(jiān)測內(nèi)容一、前負(fù)荷參數(shù)CVPHR二、心肌收縮力參數(shù)三、肺循環(huán)參數(shù)四、后負(fù)荷參數(shù)NBP、ARP,中危病人,重大手術(shù)以及兩個器官創(chuàng)傷術(shù)后病人感染性休克的術(shù)后病人以呼吸循壞衰竭為主要診斷而入住ICU的病人監(jiān)測內(nèi)容一、前負(fù)荷參數(shù)CVP、SVV二、心肌收縮力參數(shù)COCI、SVSVI三、肺循環(huán)參數(shù)四、后負(fù)荷參數(shù)NBP、ABP、CABP,高危病人,器官移植術(shù)后、兩個以上重要器官手術(shù)后嚴(yán)重感染性休克、ARDS、心功能衰竭并肺水腫多器官功能障礙監(jiān)測內(nèi)容一、前負(fù)荷參數(shù)CVP、SVV、PCWP、全心舒張末期容積GEDV、胸腔內(nèi)血容量ITBV二、心肌收縮力參數(shù)COCI、SVSVI、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)（DPMAX）三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI四、后負(fù)荷參數(shù)CABP、系統(tǒng)血管阻力SVRSVRI,心臟手術(shù),心內(nèi)分流瓣膜（特別是二尖瓣）關(guān)閉不全導(dǎo)致反流心臟結(jié)構(gòu)異常監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)該基于PAC的監(jiān)測內(nèi)容或者依賴TEE/TTE的多普勒超聲監(jiān)測,建立具有腫瘤醫(yī)院特色的血流動力學(xué)管理系統(tǒng),1、腫瘤醫(yī)院的特色腫瘤專業(yè)技術(shù)力量雄厚，而綜合支撐能力相對不足；2、病人的特點(diǎn)80以上為惡性腫瘤病人；同時由于省級重點(diǎn)腫瘤醫(yī)院，承接的腫瘤病人病程較晚；3、重癥醫(yī)學(xué)科在醫(yī)院的定位新建學(xué)科，從無到有，技術(shù)力量相對薄弱，而承擔(dān)的重癥救治任務(wù)則比較繁重。4、腫瘤醫(yī)院的ICU接受的病人大多數(shù)是經(jīng)過了手術(shù)以及放、化療，已經(jīng)花了很多錢，如何把錢用在刀刃上，確確實(shí)實(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用。,血流動力學(xué)管理系統(tǒng)的主要成員,一、邁瑞監(jiān)護(hù)中心控制系統(tǒng)（帶16個終端）1、雙有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備每床1臺，CVP、CABP；2、無創(chuàng)心排量監(jiān)測（ICG）1套；3、PAC監(jiān)測（依賴SWANGANZ導(dǎo)管）系統(tǒng)1套；二、PHILIPS監(jiān)護(hù)系統(tǒng)PICCO1（2006版）三、愛德華VIGILEO監(jiān)護(hù)儀和FLOTRAC傳感器（2012年）,家族成員1雙有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀,雙有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀的使用,常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)，維持正常的CABP和CVP特別應(yīng)用于術(shù)后出血或者滲血的病人目標(biāo)設(shè)定動脈收縮壓90100MMHG（控制性降壓）CVP正常范圍或略低（保持一定的容量負(fù)荷）,家族成員2無創(chuàng)心排量監(jiān)測（ICG）,ICG耗材和連接,按標(biāo)準(zhǔn)連接監(jiān)護(hù)電極,ICG血液動力學(xué)全參數(shù)顯示窗口,,ICG的準(zhǔn)確性,SAGEMAN,ETALJOURNALOFCARDIOTHORACICANDVASCULARANESTHESIOLOGY200216814,快捷方便的獲得血液動力學(xué)信息連續(xù)數(shù)據(jù)更新連續(xù)數(shù)據(jù)趨勢事實(shí)上無任何并發(fā)癥相對于有創(chuàng)和微創(chuàng)心排量監(jiān)測，費(fèi)用較低。缺點(diǎn)容易受到干擾,ICG的使用優(yōu)勢,家族成員3愛德華VIGILEO,VIGILEO提供的參數(shù),禁忌癥,體重在18公斤以下的病人嚴(yán)重的心律失常主動脈瓣關(guān)閉不全,家族成員4PHILIPSPICCO1,,,,,PICCO指標(biāo)和正常范圍,,,PICCO血流動力/容量管理目標(biāo)和決策,家族成員5SWANGANZ,SWANGANZ在臨床中的重要地位（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）提供臨床診斷與治療的重要依據(jù)鑒別診斷心源性和非心源性水腫指導(dǎo)臨床用藥正性肌力藥物/血管活性藥物提示肺動脈高壓的臨床信息評價心肌缺血的情況評價左心室前負(fù)荷指導(dǎo)臨床補(bǔ)液療法提供機(jī)體組織氧供與氧需的平衡情況,SWANGANZ的“困惑”,有創(chuàng)性的血流動力學(xué)監(jiān)測；SWANGANZ置管需要培訓(xùn)，SWANGANZ參數(shù)解讀需要長時間積累臨床知識和經(jīng)驗(yàn)；SWANGANZ存在的置管并發(fā)癥；,目前還沒有能夠替代SWANGANZ實(shí)現(xiàn)心臟內(nèi)部壓力和肺動脈壓力監(jiān)測以及氧供需平衡監(jiān)測的技術(shù)；SWANGANZ自誕生以來幫助臨床醫(yī)生更深入的了解心臟與全身血液循環(huán)的生理和病理生理狀況；SWANGANZ在危重癥領(lǐng)域和高危麻醉的處理中還是很有益處的。,血流動力學(xué)監(jiān)測事實(shí),任何一種監(jiān)護(hù)設(shè)備，無論該設(shè)備是簡單還是復(fù)雜、有創(chuàng)還是無創(chuàng)，精確還是不精確，都不能改善預(yù)后，除非和治療手段相結(jié)合。只有正確的治療才能改變患者的預(yù)后。,CRITCAREMED2005VOL33,NO5P11191122,早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,謝謝各位,

簡介：疾病狀態(tài)下的藥代動力學(xué),北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科顧健GUJIAN201302SINACN,1,主要內(nèi)容,引言機(jī)體對藥物體內(nèi)過程的影響疾病對藥代動力學(xué)的影響,肝臟疾病狀態(tài)下的藥代動力學(xué)腎病狀態(tài)下的藥代動力學(xué)心衰狀態(tài)下的藥代動力學(xué)內(nèi)分泌疾病狀態(tài)下的藥代動力學(xué),2,臨床藥代動力學(xué)的由來,苯巴比妥減弱氯丙嗪的睡眠作用發(fā)現(xiàn)藥物代謝酶的誘導(dǎo)作用士的寧所致痙攣死亡的性別差藥物代謝酶活性的性別差,3,早期藥物療效的差異主要來源于人體對藥物的敏感度之后藥物作用和毒性反應(yīng)的差異更多的來源于作用部位的藥物濃度藥動學(xué)的差異,引言,研究和學(xué)習(xí)的意義,對自身健康的重視對于治療過程生活質(zhì)量的提高患者自身對醫(yī)療知識水平的提高醫(yī)療體制的改革，保險制度的規(guī)范化提高藥物治療的有效性保證患者用藥的安全性重視治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)性,4,臨床藥代動力學(xué)的定義,臨床藥代動力學(xué)是應(yīng)用藥代動力學(xué)的原理，研究人體對藥物的作用，闡明藥物及制劑在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的規(guī)律，以及內(nèi)部因素（生理、病理和遺傳）、外部因素（藥物劑型、給藥方式和飲食）與藥效之間的相互關(guān)系。對患者實(shí)施個體化藥物治療，以期達(dá)到藥效的個體差異最小化，毒副反應(yīng)發(fā)生率最低化。,5,6,6,模型框圖,藥時曲線,給藥方式,恒速靜脈點(diǎn)滴,靜脈注射,血管外給藥,恒速靜脈點(diǎn)滴,靜脈注射,血管外給藥,KA,藥代動力學(xué)表達(dá)形式,藥動學(xué)方程（一室模型）,7,靜脈注射,持續(xù)點(diǎn)滴,口服給藥,★吸收速率常數(shù)（KA）★生物利用度（F）★分布容積（VDD/C）★消除速率常數(shù)（KE）★半衰期（T1/20693/KE）★全身清除率（CLTOTK0/CSS）,8,藥代動力學(xué)的基本參數(shù),藥物的體內(nèi)過程,吸收ABSORPTION分布DISTRIBUTION）代謝METABOLISM）排泄EXCRETION,9,引言,,10,藥物的體內(nèi)過程,分布,代謝,吸收,排泄,人體對藥物吸收過程的影響,腸胃蠕動速度,11,機(jī)體對藥物體內(nèi)過程的影響,機(jī)體局部的因素,胃腸內(nèi)的PH值,首過效應(yīng),胃排空速度,吸收面積、血流量、藥物濃度,對藥物解離度的影響,代謝酶的量和活性對藥物作用的影響,不同的給藥途徑，其吸收速度順序吸入速度舌下直腸肌注皮下口服皮膚,12,由于局部血流的不同，導(dǎo)致藥物的達(dá)峰時間不同,,,,,,胃腸道的PH值,藥物的被動吸收均以分子狀態(tài)通過膜屏障大多數(shù)藥物為有機(jī)弱酸或弱堿，解離度影響藥物的吸收解離度與藥物所處環(huán)境的PH值,13,,弱酸性藥物,弱堿性藥物,HAHA,BHHB,,例如甲磺丁脲為弱酸性PKA54血液中的PH74胃液中的PH14在兩種體液分子濃度相同時，血液中的離子濃度是胃液的多少倍,14,血液中,10PHPKA,,,A,HA,10PHPKA,,,A,HA,107454,,,10000,100,101454,,,001,100,胃液中,100萬倍,巴比妥類藥物（PKA7）中毒時，為了加速藥物的排泄，我們可采什么方法,15,1、堿化血液和尿液,2、口服活性炭（活性炭加在山梨醇溶液中）,16,胃腸道的PH值,首過效應(yīng),藥物在經(jīng)過吸收過程中進(jìn)入循環(huán)前，由于代謝酶的作用而消失，以及與PAG特異性結(jié)合后，重新泵回吸收部位不能進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，使藥物吸收率的明顯降低的現(xiàn)象?？煞譃棰倌c道首過效應(yīng)5FU②肝首過效應(yīng)大多數(shù)從肝臟代謝的藥物③肺首過效應(yīng)氯仿,17,18,腸內(nèi)代謝的藥物,PGP是多藥耐藥基因（MDR1）的表達(dá)產(chǎn)物，分子量為170000，是ATP結(jié)合式轉(zhuǎn)運(yùn)體家族重要成員。存在于腸上皮細(xì)胞、血腦屏障、內(nèi)皮組織、肝細(xì)胞和腎小管的細(xì)胞膜上。其在腸壁細(xì)胞膜內(nèi)與藥物結(jié)合后，再通過腸壁將進(jìn)入腸壁細(xì)胞的藥物釋放于腸道內(nèi)，減少藥物在腸內(nèi)的吸收。例如減少地高辛、環(huán)孢霉素的吸收增加紫杉醇的外排,19,P糖蛋白,胃排空速度GER,20,膜屏障血漿蛋白體液的PH局部的血流速度,21,對于分布的影響,血液組織的屏障血腦屏障（BBB）血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞外液間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿與腦脊液間的屏障。只有脂溶性高的小分子藥物才能通過血腦屏障，當(dāng)有炎癥發(fā)生時，增加小分子物質(zhì)的通透性。同時也有載體的參與,如像P糖蛋白的存在,使泵入的藥物重新泵出來,BBB對于保護(hù)腦組織有重要的意義,22,胎盤屏障胎盤絨毛與子宮血竇間的屏障可經(jīng)口服吸收的藥物幾乎都能通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒，只是進(jìn)入程度和速度的不同脂溶度、分子大小是主要影響因素?MW600易通過；1000不能母血PH744胎血PH730。弱堿性藥物在胎血內(nèi)易離解胎盤有代謝（如氧化）藥物的功能轉(zhuǎn)運(yùn)方式主要以簡單擴(kuò)散,23,血眼屏障血關(guān)節(jié)囊屏障,24,25,蛋白結(jié)合率,可逆性藥物的結(jié)合型與游離型呈動態(tài)平衡結(jié)合物的藥理活性暫時消失，儲存于血液中特異性低血漿蛋白可以與不同的藥物結(jié)合，不同的藥物的蛋白結(jié)合率有明顯的差異競爭性藥物間或藥物與內(nèi)源物間的蛋白結(jié)合可能出現(xiàn)競爭和置換飽和性,血漿白蛋白血漿白蛋白的濃度存在著明顯的個體差異，且白蛋白濃度與藥物的非結(jié)合型藥物濃度無相關(guān)性。Α1酸性糖蛋白其濃度僅為白蛋白的1/501/60，容易引起飽和，因此，對于與Α1酸性糖蛋白結(jié)合的藥物更易該引起游離藥物濃度變化,26,白蛋白結(jié)合酸性藥物?1酸性糖蛋白或脂蛋白結(jié)堿性藥物球蛋白許多內(nèi)源性物質(zhì)及維生素等,27,選擇性結(jié)合,特殊組織的結(jié)合碘甲狀腺硫噴妥鈉脂肪四環(huán)素骨骼地高辛心肌,28,,,,,藥物代謝過程,酶的作用（蛋白的量和活性）脂溶性藥物第一相反應(yīng)（氧化、還原、水解反應(yīng)）第二相反應(yīng)（葡萄糖醛酸化、硫酸化、氨基酸化、乙酰化、谷胱甘肽化）水溶性代謝產(chǎn)物尿和膽汁排泄,,29,30,藥物氧化代謝細(xì)胞色素P450單氧化酶系非微粒體酶單胺氧化酶,31,CYP1A1/2,,,CYP1B1,CYP2A6,,CYP2B6,,,,,CYP3A4/5/7,,CYP2C19,CYP2C9,,CYP2C8,,NONCYPENZYMES,,CYP2D6,,CYP2E1,細(xì)胞色素P450代謝酶的特點(diǎn),主要存在于微粒體內(nèi)少數(shù)存在于其它核膜中在肝臟的活性特別強(qiáng)為其它臟器的330倍其中CYP3A活性在小腸也特別高分子多樣性同一類酶有多個分子種類只氧化脂溶性藥物基質(zhì)特異性差一種酶可代謝多個藥物一個代謝途徑可有多個酶參與活性可被多個化合物誘導(dǎo)活性容易被其它化合物所抑制,32,人類肝藥酶活性的影響因素,33,藥物的排泄,尿中排泄腎小球?yàn)V過（40埃）腎小管分泌腎小管再吸收膽汁中排泄代謝產(chǎn)物的硫酸化葡萄糖醛酸化等排泄后在腸道吸收腸肝循環(huán)非膽的消化道排泄唾液胃液胰液腸液其它途徑汗腺乳腺,34,35,局部血流速度,36,綜上所述，影響藥物的體內(nèi)藥代動力學(xué)主要原因在于1）肝臟代謝酶活性2）肝血流的變化3）血漿中藥物蛋白結(jié)合率；4）藥物局部環(huán)境的PH5）腎臟血流的變化,疾病狀態(tài)下的藥代動力學(xué),肝病腎病循環(huán)系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,37,肝病狀態(tài)下的藥代動力學(xué),38,主要內(nèi)容,肝臟的生理結(jié)構(gòu)疾病狀態(tài)下的病理過程與藥代動力學(xué)相關(guān)因素藥動學(xué)參數(shù)與肝功檢查值對于肝病患者用藥時的注意點(diǎn),肝病狀態(tài)下的藥代動力學(xué),39,肝臟的解剖位置,40,肝臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu),41,,肝內(nèi)血流（膽汁）走向,42,毛細(xì)膽管,膽小管,膽管,肝外膽道,43,肝臟的血液供應(yīng)及血流動力學(xué),肝臟是體內(nèi)實(shí)質(zhì)器官中血供最為豐富，代謝率最高的器官，血流量約占心血流量的25，約為113ML/MIN/G肝重，全身血量約每兩分鐘流經(jīng)一次肝臟的血流量主要受肝動脈和門靜脈雙重供應(yīng)，肝動脈占25,門靜脈占75肝臟的血流也受體液、神經(jīng)和肝血竇內(nèi)壓力等因素的調(diào)節(jié)。當(dāng)病態(tài)時，門脈和肝動脈的的血流比例可能發(fā)生變化。門靜脈和肝動脈間有一定的代償互補(bǔ)機(jī)制，門靜脈的血供可以相當(dāng)程度地補(bǔ)償肝固有動脈的供給，但肝動脈不能完全補(bǔ)償減少的門靜脈血流,44,45,肝臟的主要生理功能,肝臟的造血功能當(dāng)造血需要增加過高超過骨髓造血能力的時候，肝臟可以補(bǔ)償性造血內(nèi)分泌功能肝臟存在APUD細(xì)胞又產(chǎn)生胰島素、絨毛膜促性腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素等細(xì)胞，也可以提供一些激素合成的底物肝臟的免疫功能肝臟存在的枯否細(xì)胞，肝內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞和PIT細(xì)胞及含有的IGG、IGA、IGM等多種分泌細(xì)胞為肝臟的免疫功能發(fā)揮作用營養(yǎng)物質(zhì)代謝功能合成膽汁功能蛋白質(zhì)合成功能生物轉(zhuǎn)化功能,46,肝臟與藥物的代謝相關(guān)的功能,膽汁分泌起著重要的作用肝細(xì)胞分泌的膽汁達(dá)6001200ML/天,是促進(jìn)脂類的消化和吸收是磷脂和膽固醇合成的重要場所在蛋白質(zhì)的合成和分解過程中起著重要作用除了合成自身的蛋白質(zhì)以外，還合成大部分血漿蛋白質(zhì),占全身總蛋白量的40以上另外，組織中含有豐富的氨基酸代謝酶，氨基酸代謝活躍生物轉(zhuǎn)化（包括藥物、毒物、外來物）,47,肝的生物轉(zhuǎn)化反應(yīng),,48,49,,常見肝臟疾病病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）免疫性肝炎藥源性肝炎脂肪肝肝硬化肝癌,臨床表現(xiàn),黃疸、肝腫大、門脈高壓、腹水、肝性腦病和肝衰竭,慢性病毒性肝炎,是指既往有乙型、丙型、乙型重疊丁型肝炎病毒感染半年以上，并有肝炎臨床表現(xiàn)者。組織學(xué)檢查可顯示不同程度的肝細(xì)胞壞死和炎癥乙型肝炎病毒進(jìn)入靶細(xì)胞胞漿后侵入肝細(xì)胞核，在體內(nèi)復(fù)制的病毒經(jīng)單核/巨噬細(xì)胞吞噬、加工、遞呈進(jìn)而激活免疫應(yīng)答反應(yīng)，誘發(fā)肝臟的免疫病理損傷丙型肝炎病毒進(jìn)入細(xì)胞后的復(fù)制過程，可直接損傷肝細(xì)胞，同時誘導(dǎo)免疫病理損傷，以及機(jī)體對病毒的某些病毒成分發(fā)生的自身免疫反應(yīng),50,常見肝病,根據(jù)肝組織的損害程度分級（慢性肝炎）,輕度表現(xiàn)為門管區(qū)炎癥，有中性細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，肝小葉保持完整，肝小葉內(nèi)可有輕度肝細(xì)胞變性或點(diǎn)狀壞死中度炎癥可見門管區(qū)擴(kuò)大，有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，炎性細(xì)胞浸潤至門靜脈周圍，使肝界板破壞，侵入肝小葉。肝細(xì)胞可有嗜酸性變，氣球樣變等改變，肝小葉受累范圍和程度不勻，常成灶性分布，結(jié)締組織增重癥時，肝細(xì)胞壞死融合成帶形成橋接壞死，這種病變多發(fā)展成肝硬化,51,52,肝功能不全的分級方法1、采用生化指標(biāo)，常用指標(biāo)ALT或AST、ALP、BIL2、CHILDTURCOTTE（CT評分3、CHILDTURCOTTEPUGH（CTP評分4、MAYO評分5、MODELFORENDSTAGELIVERDISEASE（MELD）評分,朱珠等，肝功能不全分級方法概述，中國藥師；201215（3）418,自身免疫性肝炎（AIH）,定義是一類以自身免疫反應(yīng)為基礎(chǔ)，以高丙種球蛋癥、高血清自身抗體為特征肝臟炎癥性病變。病理門管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤，并向周圍肝實(shí)質(zhì)侵入行程界板炎癥是主要特征。肝小葉內(nèi)可見點(diǎn)狀或片狀或碎片狀壞死，病情進(jìn)展時也可出現(xiàn)橋接壞死，但門管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽腫，除最輕癥外幾乎所有的AIH都存在不同程度的的纖維化，嚴(yán)重病例可有肝硬化。當(dāng)用免疫抑制劑治療炎癥可以改變，可恢復(fù)到正常至靜止期,53,藥物源性肝炎,定義是指在使用某種或幾種藥物后，由藥物本身或其代謝產(chǎn)物而引起的不同程度的肝損害發(fā)病機(jī)制藥物代謝異常I相反應(yīng)中，最重要的肝藥酶P450酶，受許多因素的影響，解毒的速度變慢或毒性誘導(dǎo)酶速度加速；II相反應(yīng)中還原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸等絕對或相對不足影響藥物毒性代謝產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生肝毒性免疫反應(yīng)藥物或代謝產(chǎn)物與肝內(nèi)某些特異性蛋白結(jié)合成抗原誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肝臟免疫病理損傷遺傳因素，CYP450多態(tài)性影響藥物或毒性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化速度，導(dǎo)致毒物蓄積，產(chǎn)生肝臟損傷,54,脂肪性肝病,定義以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征，無過量飲酒史的臨床綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化單純性脂肪肝肝細(xì)胞脂肪變30，無明顯炎癥、壞死和纖維化，視可見脂肪病變的多少分為輕、中、重脂肪性肝炎以肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹鳎渭?xì)胞呈氣球樣變，甚至伴有不同程度的壞死，小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤，是進(jìn)展為肝硬化的關(guān)鍵期脂肪性肝纖維化和肝硬化肝腺泡形成廣泛竇周纖維化，繼而出現(xiàn)局灶性或廣泛門靜脈周圍纖維化，再出現(xiàn)局灶性或廣泛橋接纖維化，而后出現(xiàn)脂肪性肝硬化,55,肝硬化,定義是有不同原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性，在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，至晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門脈高壓，和多種并發(fā)癥的肝病肝臟在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上，小葉結(jié)構(gòu)塌陷，彌漫性纖維化及肝臟結(jié)構(gòu)破壞，代之以纖維包裹的異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)可分為小結(jié)節(jié)型肝硬化（酒精性和淤血性）、大結(jié)節(jié)型肝硬化（慢性乙肝、丙肝繼發(fā)的肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化Α1AT缺乏癥，有些WILSON病和一些乙肝繼發(fā)的肝硬化）脾常中等腫大，門靜脈壓增高，脾慢性淤血，脾索纖維組織增生所致,56,胃腸道由于門脈高壓，食管、胃底和直腸粘膜下層靜脈曲張、淤血。胃腸粘膜常因淤血、水腫而增厚，常伴有慢性炎癥腎臟乙肝引起的肝硬化由于乙肝抗原抗體循環(huán)免疫復(fù)合物形成的免疫損傷，造成膜增殖性和系膜增殖性腎小球腎炎和腎小球硬化。門脈的增高使腎小球入球動脈痙攣，隨著腎小球血流量的減少，可導(dǎo)致腎小管變性壞死，由于肝硬化時膽紅素在腎小管沉積，膽栓形成，引起腎小管變性、壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭,57,肝病的臨床特點(diǎn),初發(fā)時較為隱蔽在一般的生化檢查中,指標(biāo)并無明顯的異常，但實(shí)際上多有不同程度的肝細(xì)胞損壞臨床的表現(xiàn)從幾乎無癥狀到肝功能衰竭檢驗(yàn)結(jié)果往往同臨床表現(xiàn)有些差異,58,59,黃疸黃疸是由血液中的膽汁色素、膽紅素的不正常增高引起的皮膚、鞏膜的黃色改變。其原因是由于在膽汁的分泌和排泄過程受到阻礙，過量的膽紅素逆流入血所致。肝細(xì)胞發(fā)炎或其他異?？勺璧K膽紅素分泌入膽管，導(dǎo)致血中膽紅素水平升高；另一方面，肝外膽管由于結(jié)石或腫瘤阻塞和較為少見的大量紅細(xì)胞破壞，也可引起高膽紅素血癥。血漿中總膽紅素＞34?MOL/L時出現(xiàn)顯性黃疸大量的游離膽紅素存在于血漿中，與藥物競爭結(jié)合蛋白，使藥物游離濃度增高，影響藥物代謝,常見臨床癥狀,60,肝腫大肝臟增大（腫大）意味著肝臟病變。但實(shí)際上，許多肝病病人的肝臟還是在正常大小范圍，甚至有縮小。肝大通常無臨床表現(xiàn)，但如果肝臟增大明顯，可引起腹部不適，如脹滿感。如果發(fā)現(xiàn)肝增大迅速，可有觸痛，臨床上通常通過腹壁觸摸肝臟來了解肝臟的大小和質(zhì)地，判斷肝臟病變。通常肝炎癥、脂肪浸潤、充血或早期膽管梗阻而增大的肝臟觸之柔軟，肝硬化時增大的肝臟觸之較硬且不規(guī)則，而肝癌則表現(xiàn)為局限性腫塊。,61,門脈高壓癥最常見的導(dǎo)致門靜脈高壓的原因是肝硬化引起的血流阻力增加。門靜脈高壓導(dǎo)致靜脈血管增多、變粗（叫做側(cè)支血管）以溝通門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)。這些血管繞過肝臟運(yùn)送血流，因?yàn)檫@些旁路，正常時經(jīng)肝臟分解、排泄物質(zhì)得以直接進(jìn)入體循環(huán)。,門靜脈高壓導(dǎo)致的門靜脈體循環(huán)旁路，而使經(jīng)肝臟代謝的藥物不經(jīng)肝臟代謝，直接進(jìn)入體循環(huán)，而導(dǎo)致藥物代謝速率下降，半衰期延長，可能出現(xiàn)藥物療效增加，甚至出現(xiàn)毒副反應(yīng),62,腹水腹水是液體在腹腔的聚積。腹水傾向于以長期（慢性）的形式存在，最經(jīng)常發(fā)生于肝硬化，特別是酒精性肝硬化。非肝臟疾病如癌癥、心衰、腎衰竭和結(jié)核病也可引起腹水。肝病患者，液體由肝、小腸表面漏出，往往由多種原因聯(lián)合作用而致，包括門靜脈高壓，血管保留水分能力降低，管理體液的激素和化學(xué)物質(zhì)變化等。,腹水的多少將影響到水溶系藥物的分布容積。,63,肝性腦病肝性腦?。ㄒ卜Q做門靜脈系統(tǒng)腦病、肝昏迷）是由于嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥。由于肝損害，經(jīng)由肝臟代謝或排泄的毒素，不能被排除，同時，由于門靜脈體循橋的建立使某些毒素可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，毒素進(jìn)入大腦而影響其功能。通常認(rèn)為蛋白質(zhì)降解產(chǎn)物，如氨的濃度增加，可能是主要原因。肝性腦病通常是慢性肝病患者在一些增加肝功能損害的事件觸發(fā)，如急性感染或酗酒，消化道大出血，進(jìn)食過多蛋白，增加了血中蛋白降解產(chǎn)物的水平。另外，某些藥物，特別是某些鎮(zhèn)靜劑、止痛藥和利尿劑也可誘發(fā)肝性腦病。消除這些誘因，腦病可得到緩解。,64,肝功能衰竭肝功能衰竭HEPATICFAILURE肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡稱肝衰竭。臨床表現(xiàn)肝性腦病、腹水、黃疸、出血、腦、肺水腫等任何類型的肝臟疾病，包括病毒性肝炎、肝硬化、酒精或藥物（如解熱鎮(zhèn)痛劑）性肝損害均可導(dǎo)致肝功能衰竭。,65,已有文獻(xiàn)報道證實(shí)，肝臟疾病可以改變藥物吸收和處置（PK），也可以改變其有效性和安全性（PD）慢性乙肝病毒和丙肝病毒性肝炎，急性丁型肝炎或急性戊型肝炎、酒精性肝病藥源性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化黃疸Α1抗胰蛋白酶缺乏癥等肝病,肝細(xì)胞損害引起的生理功能障礙,代謝障礙糖代謝可導(dǎo)致低血糖蛋白代謝主要是低蛋白血癥電解質(zhì)代謝紊亂鈉、水儲留膽汁分泌和排泄障礙可產(chǎn)生高膽紅素血癥和肝內(nèi)膽汁淤積凝血功能障礙凝血因子在肝臟的合成減少，同時激活的凝血因子，在肝臟滅活清除減少，可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙解毒功能障礙激素滅活減弱,66,肝功能損壞引起的藥物體內(nèi)過程的改變,使藥物的蛋白結(jié)合率降低,67,蛋白質(zhì)合成的障礙,出現(xiàn)低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致水腫，使有效循環(huán)減少；可引起轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少，使藥物的蛋白結(jié)合率降低，代謝酶數(shù)量的減少，影響藥物代謝,生物轉(zhuǎn)化功能障礙,酶的活性降低，使藥物代謝降低,膽紅素代謝障礙,與藥物代謝相關(guān)酶的活性的變化,急性肝病狀態(tài)下幾乎無變化，或僅輕度降低慢性肝病特別是隨著肝硬化程度的加重，藥酶活性呈明顯的降低對于P450酶系以外的代謝酶即使在慢性肝病過程中活性降低也是輕微的P450酶系以外的酶的活性僅有輕度降低的傾向，比如象葡萄糖醛酸化、硫酸化、乙酰化，醇羥基脫氫化的酶的活性即使在慢性病態(tài)下降低也是輕微的。,68,69,CYP450酶系的含量的減少在脂肪肝、酒精肝炎和肝硬化時CYP的含量僅為正常肝的63、36和47CYP450酶活性降低肝硬化時，總的CYP450酶活性和CYP2D6、CYP2E1、CYP3A4的活性均明顯降低,70,肝硬化導(dǎo)致肝清除率下降肝硬化時由于肝細(xì)胞廣泛被破壞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物代謝酶的數(shù)量減少，和活性的降低，使肝臟的固有清除率（CLH，INT）降低肝硬化時，肝臟的血流也明顯降低，導(dǎo)致肝的總的清除率（CLH）降低肝硬化時半衰期延長的藥物,肝固有清除率肝臟對藥物分子代謝的能力，通常用CLH，INT肝清除率藥物從在肝臟消除的量與血的流量呈正比（假設(shè)不考慮蛋白結(jié)合率），即,71,肝清除率與肝血流和其固有清除率有關(guān),在肝臟代謝藥物的肝固有清除率,72,安替比林在肝臟的消除率在005以下，幾乎不受血流的影響，是代謝依賴型藥物，蛋白結(jié)合不太高，并且?guī)缀醪粡哪I臟排泄,73,,,,,,,,不同程度的肝病與CYP酶及藥動學(xué)參數(shù)的關(guān)系,,,,74,,,氯苯丁酯是降脂類藥物，蛋白結(jié)合率為90以上，是代謝依賴型高蛋白結(jié)合率類藥物,75,血漿蛋白結(jié)合率降低,肝功能障礙，低蛋白血癥※白蛋白白蛋白?30G/L時，無變化白蛋白?30G/L時，逐漸降低※Α1AG濃度減低，結(jié)合率下降內(nèi)源物質(zhì)蓄積，產(chǎn)生競爭性抑制血中的游離脂肪酸、高膽紅素、尿素結(jié)合力減弱，結(jié)合率降低,76,游離藥物的增加明顯增加藥物中毒的危險,77,肝臟疾病對于肝固有清除率高藥物和肝固有清除率低的藥物在血中蛋白結(jié)合率的影響是不同的,肝臟疾病對藥物結(jié)合率的影響,肝硬化對于肝固有清除率低的藥物的影響更明顯,AVH急性病毒型肝炎；C肝硬化,78,肝硬化患者的血漿中游離型利多卡因與血漿酸性糖蛋白濃度的關(guān)系,,Α1AGMG,利多卡因游離型（）,A為輕度；B為中度；C為重度,79,肝臟血流的影響,肝血流的減少，對不同種類藥物清除率的影響不同,80,81,肝硬化時肝血流減少的原因正常人肝血流為心輸出量的1/4，約15L/MIN肝血流的75由門靜脈供給，25％來自肝動脈肝硬化時由于肝外側(cè)枝循環(huán)的形成，門靜脈血流的50－75％不經(jīng)肝而進(jìn)入大循環(huán)，導(dǎo)致肝血流量明顯減少。,肝硬化時不同類型藥物的清除率,82,,肝清除率（CLH）與肝血流和蛋白結(jié)合率的關(guān)系,當(dāng)游離藥物百分率FUB90時，當(dāng)游離藥物百分率FUBQ時，（2）式CLH＝Q為低蛋白率，血流依賴性藥物,當(dāng)CLH，INTQ時，（2）式CLH＝CLH，INT為低蛋白率，肝酶依賴型藥物,主要為肝酶依賴性型藥物,,,,85,首過效應(yīng)與生物利用度,,,酶活性降低肝血流量減少首過效應(yīng)減少生物利用度提高,86,,A,B,血漿拉貝洛爾濃度（NG/ML,血漿拉貝洛爾濃度（NG/ML,時間（H）,時間（H）,慢性肝病患者靜脈后和口服給藥后的拉貝洛爾體內(nèi)藥動學(xué)的變化A為健康人B為慢性肝病患者,87,,88,膽管閉塞癥對不同類型藥物代謝的影響,89,血漿中膽紅素和膽汁酸明顯增加，使肝藥酶活性降低，同時也使藥物的蛋白結(jié)合率降低，增加藥物的代謝,,90,藥動學(xué)參數(shù)與肝功檢查值,91,血漿清除率,半乳糖排泄,血清白蛋白,凝血酶原,血漿半衰期,分布容積,慢性肝病患者的安替比林的藥動學(xué)參數(shù)與肝功能檢查值的相關(guān)性●肝病患者；○健康者,92,,,安替比林清除率ML/MIN,D心得安清除率ML/MIN,靛氰綠清除率（ML/MIN,靛氰綠清除率（ML/MIN,靛氰綠清除率與安替比林、心得安清除率的相關(guān)性○肝病患者；●健康者,93,94,CHILDPUGHPUGH（CTP）分級標(biāo)準(zhǔn),用于肝功能儲備功能的評判，評分越高肝臟的儲備功能越差,95,不同肝功能（CTP評分）調(diào)整劑量的藥物,慢性肝病對藥物代謝的影響因素較多，在給慢性肝病患者的用藥時應(yīng)該考慮到藥物在肝臟中的代謝，還應(yīng)該考慮藥物及其代謝產(chǎn)物將會給肝臟帶來負(fù)擔(dān)和毒性。對于這些病人，用藥應(yīng)注意正確評估肝病患者的肝功能；要充分了解藥物的藥動學(xué)特性，并對于治療窗窄的藥物應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測盡量減少用藥種類避免使用在肝臟代謝的同類藥物選擇使用非肝消除的藥物,對于肝病患者用藥時的注意點(diǎn),96,97,小結(jié),1、中、重度以上的肝功能不全，可能對藥物藥動學(xué)有明顯的影響2、肝功能不全導(dǎo)致，蛋白合成減少代謝酶數(shù)量的減少，可使藥物代謝速率減慢；蛋白結(jié)合率降低，因藥物的固有清除率不同，影響程度不同3、肝硬化可導(dǎo)致血流速度變慢對肝血流依賴性、固有清除率低且蛋白結(jié)合率中等的藥物影響較明顯4、膽紅素降低藥物的蛋白結(jié)合率5、于指示藥動學(xué)參數(shù)的臨床常用肝功能指標(biāo)仍有待于進(jìn)一步研究,謝謝,98,

簡介：,心臟力學(xué),,心臟在血液循環(huán)系統(tǒng)中周流不息、循環(huán)不止。循環(huán)系統(tǒng)中推動血液運(yùn)動的動力源是心臟。心臟有節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動，以及心臟瓣膜的單向?qū)Я髯饔?，保證了心臟能起到推動血液循環(huán)的動力泵作用。,第一節(jié)心臟構(gòu)造THESTRUCTUREOFHEART一人的心臟分為四個腔室左心房、右心房、左心室、右心室。心房壁薄、心室壁厚，且左心室比右心室厚，這主要是它們在血液循環(huán)中起的作用及提供和承受的壓力的大小不同所致，右心室的壓力僅為左心室的1/6左右。,二循環(huán),體循環(huán)動力源于左心室，血泵入主動脈，經(jīng)過動脈、毛細(xì)血管、靜脈系統(tǒng)流回右心房，經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室。肺循環(huán)的動力由此發(fā)出。右心室收縮將血泵入肺動脈，經(jīng)肺微血管進(jìn)行氧合后進(jìn)入肺靜脈，流回左心房，左心房中的經(jīng)二尖瓣再壓入左心室，從而完成了整個血液循環(huán)。,,三瓣膜由于血液是單向流動，因此在心房到心室，心室到動脈之間都有單向“閥門”進(jìn)行控制，這就是心臟的四個瓣膜。四個瓣膜位于同一個平面上。由于左心室的負(fù)荷較高，因此四個瓣膜中二尖瓣和主動脈瓣的發(fā)生病變的機(jī)率最高。,心臟瓣膜由膠原纖維構(gòu)成，是一層致密的結(jié)締組織，非常柔韌，很容易變形，其兩側(cè)表面覆蓋著心內(nèi)膜，膠原纖維使瓣葉強(qiáng)韌，經(jīng)受住較大的負(fù)荷，而內(nèi)皮組織又具有抗血栓形成的功能。,四心壁可分為三層心內(nèi)膜心肌層心外膜心內(nèi)膜是一層光滑的薄膜，由內(nèi)皮組織和少量的結(jié)締組織組成，因此有利于血液流動，且可抗血栓形成。,,上皮組織心外膜纖維結(jié)締組織少量脂肪組織它與堅(jiān)韌的心包膜相連形成密閉的心包腔，腔內(nèi)有少量液體，可減少心臟運(yùn)動過程與周圍組織的摩擦，并限制心臟過分?jǐn)U大。,,心肌層由心肌纖維呈復(fù)雜排列，成束的心肌細(xì)胞呈螺旋狀排列，肌纖維的方向從心外膜到心內(nèi)膜也呈旋轉(zhuǎn)狀。以左心室壁為例，與心外膜相鄰的肌纖維自心尖到基底縱向排列，同時肌纖維向心室內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)，在心壁中層纖維平行于基底，然后向內(nèi)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，鄰近心內(nèi)膜處肌纖維又變成縱向排列。這種結(jié)構(gòu)在心臟收縮時，心肌各部分同時作用產(chǎn)生的力使心室近于球形，有利于心臟射血。,第二節(jié)心電系統(tǒng)ELECTROCARDIOSYSTEM心臟功能狀態(tài)與兩個過程密切相關(guān)，即心電過程和心肌收縮過程，因?yàn)樾募∈湛s是在心電信號的刺激下進(jìn)行的。,心臟由心肌組成。由于心肌的每次收縮都需要電刺激，故心臟必有一完整的電系統(tǒng)電信號發(fā)生中心電信號傳輸系統(tǒng),,心電的產(chǎn)生和傳輸1竇房結(jié)（SA結(jié)）心臟的電信號發(fā)生中心，是每一心博周期內(nèi)最早出現(xiàn)電活動的區(qū)域。在成人的心房中其尺寸約為253（或4）2MM3。由小而圓的起博P細(xì)胞和細(xì)長的過度細(xì)胞組成。,發(fā)自SA的電信號,,,直接傳到右心房傳輸速度為1M/S,若干特定的肌纖維束將信號傳至左心房,,三條肌纖維束將SA的信號傳至房室結(jié)AV,,2房室結(jié)（AV結(jié)）AV結(jié)是信號傳輸站，31022MM3。組成與SA差不多，但P細(xì)胞較少。AV結(jié)使來自SA結(jié)的信號遲后一定的時間,然后再經(jīng)房室束或稱希氏束傳向心室。希氏束是連接心房和心室的唯一的肌肉組織。人體的希氏束在分叉前長約為12MM。,電信號傳輸?shù)紸V結(jié)的滯后現(xiàn)象使得心室有充分的時間舒張，有利于心房的血向心室充盈。這一滯后在心電圖中表現(xiàn)為P波與QRS綜合波之間的一段時間間隔。如果AV結(jié)的滯后現(xiàn)象延長，或者心房的興奮部分地或全部地被阻止傳到心室，則稱為傳導(dǎo)阻滯。病理性傳導(dǎo)阻滯可因神經(jīng)作用、炎癥或藥物因素所引起。,希氏束（房室束）,左束支,右束支,,,,浦肯野氏纖維，遍布于兩心室壁上。傳輸速度約14M/S。,最后，電信號由心肌細(xì)胞自身傳輸，由一個心肌細(xì)胞到下一個心肌細(xì)胞。,,表達(dá)了心電系統(tǒng)及心電系統(tǒng)的各個部位的動作電位變化的過程和體表心電圖。,體表心電圖是將測量電極放置在人體表面一定部位所記錄出來的心電變化曲線。通過詳細(xì)分析這些電位的變化，可以大概了解心臟的解剖學(xué)定位、心臟的相對大小、節(jié)律和傳導(dǎo)的各種障礙、心肌缺血性損傷的范圍、位置和進(jìn)程以及某種藥物的影響等等。但必須強(qiáng)調(diào)的是心電圖反映心臟興奮產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程中的生物電變化，并不能直接給出關(guān)于心臟作為一個泵的力學(xué)性能信息。,第三節(jié)心臟搏動的力學(xué)過程,THEMECHANICALPROCESSOFCARDIACIMPULSE,心臟在血液循環(huán)中起著動力泵的作用。心房或心室舒張時，肌肉松弛，心腔擴(kuò)大，其內(nèi)壓降低，靜脈血回流入心；心房或心室收縮時，心肌收縮，心腔縮小，其內(nèi)壓升高，將血液泵入動脈。,,整個過程中，心肌的收縮是在心電信號的刺激下產(chǎn)生的。心動周期心房或心室每收縮和舒張一次所經(jīng)歷的時間。成年人的正常心率約每分鐘75次，故每一心動周期約08秒。,08秒,,,,心房和心室有共同的舒張期04秒，由此可見每次收縮后有充分的舒張時間使心臟得以休息。,左心房、左心室、右心房、右心室以及主動脈和肺動脈中壓力的變化關(guān)系，并且圖中表示出了四個瓣膜的開閉狀態(tài),,,,心房、心室舒縮,,心房和心室之間，心室和主動脈之間壓力差,瓣膜啟閉和血液流動的直接動力,,瓣膜的啟閉則在血液單向流動方面起關(guān)鍵作用。,總之，心臟是個很精密又很復(fù)雜的器官，它的功能的正常發(fā)揮是生化、心電、機(jī)械運(yùn)動等多種過程的綜合。其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，心臟就不能正常工作，這將給人的生命帶來威脅。,第四節(jié)左心室的壓力容積關(guān)系PRESSUREVOLUMNOFVENTRICULUSSINISTERCORDIS在一個心動周期中，心臟（以左心室為例）內(nèi)的壓力PT和容積VT都是隨時間T作周期性變化，那么若將PT和VT曲線在PV圖上表示成一個壓力容積環(huán)，它可表示心臟的工作過程。,,（1）AB段表示心室充盈期或舒張期。充盈期從A點(diǎn)開始，在A點(diǎn)處，二尖瓣開啟，此時心室處于舒張狀態(tài)，心肌松弛，心房向心室充血，使其達(dá)到B點(diǎn)，這時心室容積到最大，稱為舒張期末容積VED，而壓力僅有少許上升直達(dá)到舒張期末壓力PED。在B點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉。,（2）BC段表示心室的等容收縮期。從二尖瓣關(guān)閉的B點(diǎn)開始到C點(diǎn)是心室的等容收縮期。在BC段，心室收縮使心室壓力急劇上升，但由于主動脈瓣尚未開啟，所以心室容積不變。,（3）CD段表示心室射血期或收縮期。從主動脈瓣開啟的C點(diǎn)開始，心室收縮將血液射入主動脈，心室容積減小到D點(diǎn)所對應(yīng)的容積值，這稱為收縮期末容積VES，D點(diǎn)所對應(yīng)的壓力稱為收縮期末壓力PES。,（4）DA段表示心室的等容舒張期，從主動脈瓣關(guān)閉的D點(diǎn)開始，心室舒張，壓力下降，但心室的容積保持不變，這稱為等容舒張期。在DA段，心室壓力降到A點(diǎn)，使二尖瓣再次開啟，進(jìn)入下一個循環(huán)。,由此可見，利用壓力容積環(huán)，可以解釋一個心動周期內(nèi)心臟的力學(xué)過程。在PV圖上，心臟的壓力容積環(huán)是反時針方向進(jìn)行的。在心室充盈期（AB段）和射血期（CD段）心室容積有較大范圍變化，而心室壓力變化卻不大。在等容舒張和收縮期，心室壓力有急劇變化。,由壓力容積環(huán)可直接讀出心室舒張末期的壓力PED和VED以及收縮末期的壓力PES和容積VES。顯然心室的每搏輸出量將為SVVED－VED。而壓力容積環(huán)所包圍的面積則表示一個心動周期內(nèi)左心室所作的輸出功。,第五節(jié)心臟的泵功能從醫(yī)學(xué)和生理學(xué)來看，心臟的功能狀態(tài)與兩個過程密切相關(guān)，即,心電過程心電圖的宏觀反映,心肌收縮過程體現(xiàn)為心臟的泵功能,,心臟泵功能正常與否直接關(guān)系到心臟向外周血管輸送血液量的多少，這是醫(yī)學(xué)臨床研究中經(jīng)常遇到和關(guān)心的問題。,臨床上將心臟泵血功能障礙導(dǎo)致心輸出量減少，以至于不能滿足全身組織代謝需要的病理過程稱為心力衰竭，同時將心力衰竭的早期過程稱為心功能不全，心力衰竭往往是多種心血管疾病發(fā)展變化的共同結(jié)果。,心力衰竭的臨床表現(xiàn)受心力衰竭發(fā)生部位的影響而不同。按發(fā)生部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、主動脈狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等，導(dǎo)致左心輸出量減少，肺部淤血或水腫。,右心衰竭見于肺心病、三尖瓣或肺動脈瓣疾病，并常繼發(fā)于左心衰竭，結(jié)果表現(xiàn)有心輸出量減少、靜脈壓增加，常伴有下肢水腫，嚴(yán)重時可伴有全身水腫。,全心衰竭是左右心室同時發(fā)生的一種心力衰竭，如心肌炎、心肌病等引起全身衰竭，或繼發(fā)于左心衰并發(fā)右心衰竭，結(jié)果表現(xiàn)既有左心衰又有右心衰的臨床癥狀。,顯然心輸出量的減少與組織代謝對血液量的需求增加都會導(dǎo)致心功能不全或心力衰竭。有時心力衰竭發(fā)生在心輸出量并不減少甚至是升高時，但機(jī)體對血液量的需求增加使心輸出量相對減少，因此心力衰竭可分為高輸出和低輸出兩類心力衰竭?？傊牧λソ呤且环N心臟功能的嚴(yán)重失代償表現(xiàn)。因此，在臨床上需客觀的指標(biāo)評價心臟的泵功能。,一、評價心臟泵功能的指標(biāo)心輸出量心臟指數(shù)射血分?jǐn)?shù)搏功等,二、影響心臟泵功能的因素如前所述，在一個心動周期內(nèi)，心電圖房室壓力房室容積心臟瓣膜均發(fā)生一系列的變化,,心電信號的發(fā)生,心肌的收縮和舒張,導(dǎo)致房室壓力和容積的改變,控制著各瓣膜的開啟和關(guān)閉,,,,從而實(shí)現(xiàn)了心臟的泵血功能，保證全身各組織和器官代謝需要的血液供給。,,心肌收縮舒張的協(xié)調(diào)性,心肌的彈性和順應(yīng)性,心肌舒縮耗能作功的能力,心室舒張末期的容積與壓力高低（前負(fù)荷）,血液在心臟端口阻力的大小（后負(fù)荷）,各房室瓣膜啟閉的性能,心率快慢,,在整個過程中，,對心臟搏出量均有直接影響。,心室舒張末期容積心臟的前負(fù)荷心臟輸出端口阻力心臟的后負(fù)荷,例如，房室心肌的彈性和順應(yīng)性降低使心肌舒張收縮性能減弱，因此直接影響心臟的泵血功能；房室心肌舒縮不協(xié)調(diào)、左右心房或心室不協(xié)調(diào)、各房室瓣膜不能按時啟閉，結(jié)果表現(xiàn)為心臟搏出量減少；同樣房室瓣膜結(jié)構(gòu)障礙如二尖瓣、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全時，也可導(dǎo)致心臟搏出量減少；,總之，從動力學(xué)角度看體循環(huán)，,及等是影響心輸出量的主要因素。,心臟的前負(fù)荷,心臟的后負(fù)荷,心肌收縮力,外周血液循環(huán),心率變化,第六節(jié)心臟瓣膜的流體力學(xué)問題簡介對于心臟來說，最有意思的流體力學(xué)問題是心室的充盈和射血，而這和心臟瓣膜的運(yùn)動密切相關(guān)。健康人的瓣膜是非常有效的裝置。打開時，它們對流動的阻力極小，而在很小的壓差下它們立即關(guān)閉，倒流量很小。它們是由膠原纖維構(gòu)成的，因而其啟閉完全受流體動力控制。瓣膜的開啟原理并不難理解，引起爭議的是關(guān)閉機(jī)制。,心臟瓣膜關(guān)閉的機(jī)理在射血后期，流動減速，它造成的逆壓力梯度使主動脈瓣（或肺動脈瓣）關(guān)閉。二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉原理與此相同。由于瓣膜關(guān)閉是加速度引起的，故非常靈敏，基本上沒有倒流。,第七節(jié)心臟瓣膜病及其血流動力學(xué)變化,,心臟瓣膜病是指心瓣膜因先天性發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，是最常見的慢性心臟病之一。,瓣膜關(guān)閉不全是指心瓣膜關(guān)閉時瓣膜口不能完全閉合，使一部分血流返回。瓣膜口狹窄指瓣膜開放時不能充分張開，瓣膜口因而縮小，導(dǎo)致血流通過障礙。瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全可以單獨(dú)存在，也可合并存在。病變可僅累及一個瓣膜，但也可兩個以上瓣膜（如二尖瓣和主動脈瓣）同時或先后受累，稱聯(lián)合瓣膜病。,心瓣膜病的主要危害是引起血流動力學(xué)的紊亂，加重相應(yīng)心房和心室的壓力性負(fù)荷，（瓣膜口狹窄時）或容積性負(fù)荷（瓣膜口關(guān)閉不全時），導(dǎo)致相應(yīng)的心房和心室代償性肥厚（代償期）。在代償期，可不出現(xiàn)明顯的血液循環(huán)障礙癥狀，當(dāng)病變加重進(jìn)入失代償期，則可出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)血液循環(huán)障礙癥狀和體征。,二尖瓣狹窄心室舒張時，左心房的血不能完全進(jìn)入，部分血存留于左心房左心房擴(kuò)張、肥厚，內(nèi)壓升影響肺循環(huán)，造成肺淤血，肺動脈高壓右心室肥厚、擴(kuò)張右心衰,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全（可與狹窄同時發(fā)生）左心室收縮時，部分血從左心室返流于左心房，左心房血流↑，壓力↑，左心房擴(kuò)大、肥厚右心室舒張時，左心房流入的血量相應(yīng)↑（左心房存的血↑）左心室容積性負(fù)荷↑代償性肥大，久之，左心房、室均發(fā)生失代償，左心衰肺淤血，肺動脈高壓右心代償性肥大、進(jìn)而失代償右心衰、全身靜脈淤血,,,,,,主動脈狹窄對主動脈輸出的影響（1）左心室的血不能完全泵入主動脈，心輸出量↓心功能↓。（2）冠狀動脈供血不足心肌缺血。,,對左心室影響左心室存血，左心室內(nèi)壓↑左心室擴(kuò)大、肥厚，嚴(yán)重時左心房也隨之肥大肺慢性淤血右心肥大右心衰,,,,,主動脈關(guān)閉不全1左心室舒張時,主動脈的血返流于左心室造成左心室同時接受從左心房和主動脈的血，左心室容量↑，心腔擴(kuò)大、增厚。返流使冠狀動脈灌注不足，心肌缺血。2左心室收縮時（等容收縮），血泄流于主動脈，左心室壓力升高受限WS↓。,,第八節(jié)人造心臟瓣膜病人的瓣膜嚴(yán)重毀損，往往不能用單純成形方法進(jìn)行矯治，而需要將瓣膜裝置的一部或全部用人工代用品加以替換，即人造瓣膜。,人造心臟瓣膜實(shí)為一單向閥門，保證血液向前流動而不發(fā)生返流，在功能上與人體自然的心臟瓣膜相同。人造心臟瓣膜的理想標(biāo)準(zhǔn)是（1）流體力學(xué)性能接近正常的自然瓣。即開放時瓣口阻力最小，跨瓣口壓力階差接近于零；瓣口關(guān)閉快而嚴(yán)閉，沒有回流，血液經(jīng)過瓣口流場合乎生理，無明顯渦流。,（2）耐久性能好，在植入后的整個生命過程中，人造瓣膜的材料和結(jié)構(gòu)無論是化學(xué)的或物理的，性能長期保持穩(wěn)定。（3）人造瓣膜與機(jī)體的相容性好。具有良好的抗血栓作用，不破壞血液成分，不產(chǎn)生溶血，沒有明顯的排異反應(yīng)。（4）人造瓣膜具有臨床應(yīng)用的可行性，即外科手術(shù)簡單易行。,一．機(jī)械瓣膜人造心臟瓣膜全部采用人工材料制成的稱為機(jī)械瓣膜。,人造機(jī)械瓣膜有較好的耐久性，但任何種類的機(jī)械瓣膜，無論何種材料制成和瓣膜置入在何種部位，均需要進(jìn)行長期的抗凝治療。機(jī)械瓣膜替換手術(shù)后最為可怕的并發(fā)癥是血栓栓塞，手術(shù)后第一年發(fā)生血栓栓塞率最高。,二．生物瓣膜生物瓣膜是采用生物組織仿照人體自然瓣膜的結(jié)構(gòu)制成。采用的生物組織有同種主動脈瓣，同種闊筋膜、硬腦膜；異種主動脈瓣，異種心包等。,生物瓣膜的瓣口中心無活瓣阻擋，成中心通道，生物組織與血液接觸面光滑不易形成血栓。生物瓣膜于60年代初期開始使用，但因耐久性極差，未能得到推廣。直到1965年，采用戊二醛對生物組織進(jìn)行處理后，瓣膜的耐久性大大提高，自此各種生物瓣膜才應(yīng)運(yùn)而生。,但是，移植的生物組織終究是離體的，失去了生命活力的組織，進(jìn)行性衰退是不可避免的。生物瓣膜的退行性變可能與下列因素有關(guān)（1）膠原退行性變。（2）疲勞損害。（3）鈣化。（4）手術(shù)操作不當(dāng)。（5）免疫排斥反應(yīng)也可能是生物瓣膜退行性變不可忽視的原因。,三．組織工程心臟瓣膜隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，組織工程心臟瓣膜被認(rèn)為是一種潛在的理想的人造心臟瓣膜，具有非常重要的臨床應(yīng)用前景，是目前心臟瓣膜外科領(lǐng)域重大研究課題。,組織工程心臟瓣膜的基本思路和方法是采用人工合成材料、同種或異種的脫細(xì)胞心臟瓣膜作為組織工程心臟瓣膜的支架，通過將體外擴(kuò)增的患者自體活細(xì)胞種植在瓣膜支架上，細(xì)胞能夠牢固黏附、生長，使其具有正常瓣膜組織的新陳代謝功能，最后應(yīng)用于置換病變的瓣膜，在體發(fā)揮類似于正常瓣膜的功能。,因此組織工程心臟瓣膜不僅從功能上發(fā)揮正常瓣膜的功能，而且在結(jié)構(gòu)上類似于正常瓣膜，目前被喻為活體生物瓣。從理論上講，它完全克服了目前所用兩類人造心臟瓣膜的缺點(diǎn)，具有非常重要的臨床應(yīng)用前景。組織工程心臟瓣膜的研究包括瓣膜支架材料、組織細(xì)胞來源和種植、體外預(yù)適應(yīng)和在體動物實(shí)驗(yàn)等方面的內(nèi)容。,

簡介：拇外翻足橫弓的生物力學(xué)改變,鄭永智河南省中醫(yī)院,赤足與穿高跟鞋,,,發(fā)病機(jī)制,,鞋的推擠及不平衡的肌力是拇外翻的可能誘因，它們均會加重拇趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻和第一跖骨籽骨關(guān)節(jié)脫位,,,拇趾外翻，尤其是第一跖骨籽骨關(guān)節(jié)脫位后，拇長屈肌腱收縮方向不再經(jīng)過第一跖趾關(guān)節(jié)，變成加重第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的結(jié)構(gòu),,,,,拇趾重要的承重、推進(jìn)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)大的拇長屈肌腱及完整的跖骨籽骨滑車裝置是拇趾功能結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的保證,,拇長屈肌腱,第一跖骨過度活動，跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn),第一跖骨抬升、內(nèi)翻、內(nèi)旋；跖骨籽骨關(guān)節(jié)脫位；足橫弓功能性塌陷,足橫弓結(jié)構(gòu)性塌陷及各種典型拇外翻病理改變,,,足橫弓負(fù)重和放松狀態(tài)下的形態(tài)變化,負(fù)重時足橫弓從跖骨基底部到跖骨頭均有不同程度的壓低，各跖骨間距增大。足橫弓壓低程度依負(fù)重前足橫弓的高度、維持足橫弓的軟組織強(qiáng)度而不同。,我們需要了解一下足橫弓,,足橫弓的三維形態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,足橫弓從跖骨基底部即開始以小弧形漸向遠(yuǎn)端呈扇形伸展，由五個跖骨頭形成一個向前、上的大弧形，構(gòu)成一個類似屋頂結(jié)構(gòu)的足橫弓,正常足橫弓圖像，第一跖骨籽骨關(guān)系緊密，前足底呈弧形。,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,拇外翻足橫弓塌陷，第一跖骨內(nèi)旋、內(nèi)翻、相對抬升。,CT合成足橫弓圖像,,通常情況,五個跖骨的俯視排列,,1＝234512345134528％16％56％,,,,放松,負(fù)重,動態(tài)足橫弓,足橫弓負(fù)重前后三維形態(tài),拇外翻足橫弓,,,,,正常足橫弓負(fù)重時有下塌，但仍有一定的弧度。第二跖骨頭在站立位時承重比例小于外側(cè)跖骨頭，而推進(jìn)階段則大于外側(cè)跖骨頭。五個跖骨長短不一，在步態(tài)周期中隨著后足的抬起，橫弓的橫向滾動，各個跖骨頭依次過度到其負(fù)重高峰。在站立位后跟未抬起時，中央跖骨頭承擔(dān)相對較少的體重，而在后跟抬起，前足向前滾動時，位于最高點(diǎn)的中央跖骨頭開始逐漸承擔(dān)最大的負(fù)重份額。,,足底各點(diǎn)的負(fù)重是個動態(tài)過程。在推進(jìn)階段，足橫弓前傾，較長的中央跖骨頭承增加，此時達(dá)到其承重高峰。,足橫弓空間關(guān)系精密，超出其正常范圍的形態(tài)變化均會導(dǎo)致足底生物力學(xué)的改變，而產(chǎn)生足部疼痛。常見的跖骨頭負(fù)重分布異常,第一跖骨頭負(fù)重喪失中央跖骨頭過度負(fù)重,第一跖骨頸部截骨第一跖骨基底截骨第二（三）跖骨基底截骨,截骨,重建足橫弓的方法,融合,第一跖楔關(guān)節(jié)融合,,,手術(shù)介紹,,自第一跖骨攻入克氏針，向外、下推移和旋后第一跖骨，完成矯形后，將克氏針繼續(xù)攻入第二跖骨頭。,,完成截骨遠(yuǎn)端三維矯形的同時，將切下的骨贅修整植入截骨缺損處，緊縮縫合第一跖趾關(guān)節(jié)囊，糾正HVA,,,