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簡(jiǎn)介：亞洲高血壓患者卒中的防治,JIKEIHEART研究的益處,,血管緊張素II,異常的血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,?醛固酮,?血管加壓素,?膠原,?收縮性,?PAI1分泌/血栓形成,血小板聚集,超氧化物產(chǎn)生,?內(nèi)皮素,血管平滑肌增生,肌細(xì)胞增生,BURNIERM,BRUNNERHRLANCET2000355637–645,血管緊張素II的病理生理學(xué)作用,WHO最新報(bào)告,“在導(dǎo)致過(guò)早死亡的原因中，高血壓是唯一的、最重要的可預(yù)防因素。因此，國(guó)際各國(guó)的高血壓指南始終提倡嚴(yán)格的篩查和治療策略?！?2000年全球高血壓患者總數(shù)N972億95CI957987,2642025年全球高血壓患者總數(shù)N156億95CI154158,292LANCET2005365217223,全球高血壓患者血壓良好控制的患者不足1/3,除此之外，還有很多未治療和未診斷的高血壓患者2/3,目前高血壓治療并不成功,血壓降低2MMHG心血管事件風(fēng)險(xiǎn)即可降低10以上,,61項(xiàng)前瞻性臨床觀察的薈萃分析100萬(wàn)成年人1270萬(wàn)人年,LEWINGTONSETALLANCET200236019031913,,,,收縮壓平均降低2MMHG,卒中死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低10,缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7,,,,腎臟疾病,左心室肥厚功能障礙,血管壁增厚/僵硬,內(nèi)皮功能異常,糖代謝異常,,胰島素抵抗,,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,,血壓變化凝血機(jī)制改變,肥胖/內(nèi)臟脂肪堆積,視網(wǎng)膜病變,脂代謝異常,動(dòng)脈粥樣硬化形成,高血壓癥狀血壓升高,卒中是可預(yù)防的災(zāi)難,卒中威脅,預(yù)防是最好的治療,防病的醫(yī)生比治療的醫(yī)生更好,,死亡率全球每年500萬(wàn)人是第二大致死原因發(fā)病率每年1500萬(wàn)照顧和護(hù)理費(fèi)用大大增加病人生活質(zhì)量和自理能力大大下降同心臟病突發(fā)相比，許多人更擔(dān)心卒中1000萬(wàn)人中因卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為1520億美元,卒中威脅,2000年腦血管疾病的死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,風(fēng)濕性心臟病,高血壓,冠心病,腦血管疾病,其它,,（100000）,中國(guó)人群死亡及其危險(xiǎn)因素流行水平趨勢(shì)和分布,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005年9月,收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系,,具有腦血管病史的1520名患者隨訪4年，平均收縮壓和卒中再發(fā)的關(guān)系,降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病患者腦卒中再發(fā)預(yù)防的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究中華心血管病雜志，2005337613617,亞洲人比高加索人卒中發(fā)生率更高,卒中的危險(xiǎn)因素,不可糾正的危險(xiǎn)因素年齡較大男性非白人種族家族史既往卒中史,可糾正的危險(xiǎn)因素血壓升高糖尿病心房顫動(dòng)頸動(dòng)脈疾病高脂血癥吸煙肥胖飲酒過(guò)多,ALBERTSCURROPINMEDRES200319438–441EUROPEANSTROKEINITIATIVEEXECUTIVECOMMITTEECEREBROVASCDIS200316311–337INTERNATIONALSOCIETYOFHYPERTENSIONWRITINGGROUPJHYPERTENS200321651–653,現(xiàn)代高血壓治療的重要支柱,,,血壓降低效果,耐受性/堅(jiān)持服藥,靶器官保護(hù),心血管病死率發(fā)病率預(yù)防,,,,,,,,,,,,,,,,無(wú)事件生存和維持生活質(zhì)量,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),非ACE途徑如糜酶,血管緊張素原,血管收縮細(xì)胞生長(zhǎng)鈉水潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,咳嗽,血管水腫優(yōu)點(diǎn),緩激肽?,非活性成分,血管擴(kuò)張抗增殖作用激肽,,,,,,,,,,,,,,醛固酮,AT2,AT1,,,ACE抑制劑對(duì)卒中的作用一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,下述研究未證實(shí)ACEI有降壓外的對(duì)卒中的進(jìn)一步降低作用,,特異性選擇阻斷AT1受體也阻斷非ACE途徑產(chǎn)生的血管緊張素II刺激AT2受體除降低血壓外，有其它療效體內(nèi)沒(méi)有緩激肽的增加副作用少見(jiàn),血管緊張素受體拮抗劑和ACEI的作用比較,平衡,AT1阻斷,血管緊張素II,AT1,AT2,,,,,,,,,,,,,,,,,,獨(dú)立的卒中預(yù)防作用促進(jìn)神經(jīng)再生,心血管事件鏈腎素血管緊張素系統(tǒng)的意義,LIFE,SCOPERENAALIDNT,IRMAMARVALELITE,OPTIMAAL,,,,VALUEVALIANTVALHEFTJIKEIHEART,冠心病缺血,血栓TIA心絞痛,心肌梗塞卒中,心率失常功能障礙嚴(yán)重缺血,慢性心力衰竭新出現(xiàn)的其它事件終末期腎病,死亡,健康,動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚腎臟損害內(nèi)皮功能障礙,高血壓高血脂糖尿病吸煙應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,,,腎小球?yàn)V過(guò)率蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,血管緊張素II對(duì)器官損害的關(guān)鍵作用,ADAPTEDFROMWILLENHEIMERRETALEURHEARTJ19992014997?1008,DAHL?FBJHUMHYPERTENS19959SUPPL5S37?S44,DAUGHERTYAETALJCLININVEST2000105111605?1612,FYHRQUISTFETALJHUMHYPERTENS19959SUPPL5S19?S24,BOOZGW,BAKERKMHEARTFAILREV19983125?130,BEERSMH,BERKOWR,EDSTHEMERCKMANUALOFDIAGNOSISANDTHERAPY17THEDWHITEHOUSESTATION,NJMERCKRESEARCHLABORATORIES19991682?1704,ANDERSONSEXPNEPHROL19964SUPPL134?40,FOGOABAMJKIDNEYDIS2000352179?188,AIIAT1受體,動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管增厚內(nèi)皮功能障礙,左心室肥厚纖維化重塑凋亡,卒中,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,LV左心室MI心肌梗塞GFR腎小球?yàn)V過(guò)率,高血壓,心力衰竭心肌梗塞,腎衰竭,,,,,纈沙坦,,,,,JIKEIHEART研究心血管事件鏈,氧化應(yīng)激/內(nèi)皮功能障礙,靶器官損害,危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓,血管功能缺陷,血管疾病,組織損傷心肌梗塞，卒中,病理學(xué)重塑,靶器官功能障礙慢性心力衰竭、腎臟,死亡,,,,,,,,ADAPTEDFROMDZAUV,BRAUNWALDEAMHEARTJ19911211244163,終末期器官衰竭,JIKEIHEART研究,VALIANT,VALUE,JIKEIHEART研究,日本人群中最大規(guī)模的心血管干預(yù)試驗(yàn),JIKEIHEART研究,由研究者啟動(dòng)和指導(dǎo)前瞻性隨機(jī)開(kāi)放盲法終點(diǎn)研究（PROBE）總計(jì)入選日本3081例高血壓、冠心病和/或心衰患者應(yīng)用纈沙坦或非ARB藥物治療高血壓，所要達(dá)到的目標(biāo)血壓為130/80MMHG,LANCET2007INPRESS,心血管事件鏈干預(yù)心血管疾病進(jìn)展,,ADAPTEDFROMDZAUV,BRAUNWALDEAMHEARTJ1991121124463,危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高脂血癥胰島素抵抗,動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚,心肌梗塞MI,重塑,心室擴(kuò)張,充血性心力衰竭,終末期心臟疾病,死亡,,,,,,,,JIKEIHEART研究,血壓139/81MMHG,病史高血壓88冠心病33心力衰竭11高脂血癥53糖尿病20,研究設(shè)計(jì),研究假設(shè)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦治療，可以改善高血壓和心血管疾病患者的發(fā)病率和死亡率主要終點(diǎn)心血管發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點(diǎn),卒中或TIA、MI、CHF或心絞痛的入院、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈閉塞、血肌酐成倍升高或行透析治療,治療流程,非ARB治療組,,,,,,,,入選,常規(guī)治療（非ARB）,非ARB,纈沙坦80MG,纈沙坦40160MG,非ARB,非ARB,非ARB,纈沙坦治療組,,,,,,,,,,,目標(biāo)血壓130/80MMHG,基線血壓1392/814MMHG,基線血壓1388/814MMHG,隨機(jī)分組0,劑量調(diào)整812周,劑量調(diào)整1216周,研究結(jié)束,4周,LANCET2007INPRESS,以上數(shù)值為平均值,患者基線特征,LANCET2007INPRESS,基線時(shí)用藥情況,顯著優(yōu)勢(shì),數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會(huì)建議，鑒于纈沙坦組的顯著優(yōu)勢(shì)，研究啟動(dòng)3年后，考慮倫理因素而提前終止,LANCET2007INPRESS,試驗(yàn)資料,3085例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn),,4例退出,3081例隨機(jī)分組,,,,,纈沙坦組1541例,非ARB組1540例,1541例進(jìn)行ITT分析,1540例進(jìn)行ITT分析,,,8例退出8例失訪,6例退出7例失訪,,,,JIKEIHEART研究積極的血壓控制,摘自BDAHOLFWCCHOTLINEPRESSCONFERENCE,SEPTEMBER2006,SPAIN,血壓研究結(jié)果,時(shí)間月,纈沙坦組N1,541,非ARB組N1,540,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,80,100,120,140,160,0,6,12,18,24,30,36,42,收縮壓,MMHG,舒張壓,//,平均動(dòng)脈壓131VS132MMHG無(wú)顯著差異,平均舒張壓77VS78MMHG無(wú)顯著差異,LANCET2007INPRESS,主要研究終點(diǎn)心血管發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點(diǎn),卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗塞、慢性心力衰竭或心絞痛的入院、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈閉塞、血肌酐成倍升高或行透析治療,0,纈沙坦組92次,非ARB組149次,,,,,HR061,P00002195CI047079,,危險(xiǎn)人數(shù)纈沙坦組15411504144112571092855689368368非纈沙坦組15401502144712621075835657344343,0612182430364248,,,,,,,,,,,,,5,10,事件發(fā)生率,15,39,研究結(jié)束時(shí)平均血壓達(dá)131/77MMHG,LANCET2007INPRESS,卒中新發(fā)或再發(fā),,纈沙坦組29次,非ARB組48次,,,,,HR060,P002895CI038095,危險(xiǎn)人數(shù)纈沙坦15411504144212581093855689368368非ARB組15401502145012661079836656343343,0612182430364248,00,,,10,20,30,,事件發(fā)生率,25,15,05,35,,40,LANCET2007INPRESS,心力衰竭住院,,纈沙坦組19次,非ARB組36次,,,,,HR054,P002995CI031094,0,危險(xiǎn)人數(shù)纈沙坦15411504144112571093856690369368非ARB組15401502144812641077837657343343,0612182430364248,事件發(fā)生率,,,10,15,25,20,,05,,46,LANCET2007INPRESS,心絞痛住院,,,纈沙坦組19次,非ARB組53次,,,,,危險(xiǎn)人數(shù)纈沙坦15411504144112571092855689368368非ARB組15401504145012651078837658343343,0612182430364248,HR035,P00000795CI020058,0,,,,1,3,4,事件發(fā)生率,2,,65,LANCET2007INPRESS,終點(diǎn)治療結(jié)果,,P000020028007545000010029300340089660753709545,主要終點(diǎn)聯(lián)合終點(diǎn)二級(jí)終點(diǎn)卒中/短暫性腦缺血發(fā)作心肌梗死心絞痛住院心衰住院主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤透析，血肌酐雙倍增高全因死亡率心血管死亡率,LANCET2007INPRESS,相關(guān)性討論,在獲得相同血壓控制的同時(shí)，顯著降低心血管事件和西方研究相比，僅為半數(shù)劑量日本臨床實(shí)踐證實(shí)VALUE,VALIANTANDVALHEFT等研究也證實(shí)其對(duì)日本（亞裔）也具有血壓控制之外的優(yōu)勢(shì)很可能影響日本以外各國(guó)的臨床實(shí)踐,高血壓的治療趨勢(shì),,,,目標(biāo)血壓,治療,風(fēng)險(xiǎn),血壓,,,,高血壓的治療趨勢(shì)纈沙坦作為附加治療,,,,,血壓控制良好靶器官保護(hù)血壓,目標(biāo)血壓,治療,風(fēng)險(xiǎn),血壓,,,,,纈沙坦的作用機(jī)制優(yōu)勢(shì),在AT1受體部位特異性阻斷AII刺激AT2受體抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗血栓/促纖溶活性左心室肥厚改善血管結(jié)構(gòu)和功能改善心房顫動(dòng)改善抗纖維化作用腦血流量/腦血管自身調(diào)節(jié)改善抗炎癥作用中心動(dòng)脈血壓降低,BD2002,心腎血管事件鏈DZAUETAL2006腎素血管緊張素系統(tǒng)活化,腎素血管緊張素系統(tǒng)活化?血管緊張素II,,,,,,,,氧化和機(jī)械應(yīng)激炎癥,危險(xiǎn)因素,早期組織功能障礙,動(dòng)脈血栓形成和心血管疾病進(jìn)展,終末器官衰竭慢性心力衰竭，終末期腎疾病,靶器官損害,病理學(xué)重塑,死亡,組織損傷（心肌梗塞，卒中，腎功能不全，外周動(dòng)脈功能不全,,,,,纈沙坦阻斷心血管和心臟腎血管事件鏈DZAUETAL2006,,,,,,,,,,死亡,纈沙坦,氧化和機(jī)械應(yīng)激炎癥,危險(xiǎn)因素,早期組織功能障礙,動(dòng)脈血栓形成和心血管疾病進(jìn)展,終末器官衰竭,慢性心力衰竭,終末期腎疾病,靶器官損害,病理學(xué)重塑,組織損傷心肌梗塞,卒中,腎功能不全,外周動(dòng)脈功能不全,SIRAGYHAMJCARDIOL1999843S–8S,血管緊張素II對(duì)AT1和AT2受體的作用,ARBS阻斷,AT2,AT1,血管收縮醛固酮釋放氧化應(yīng)激血管加壓素釋放交感神經(jīng)系統(tǒng)激活抑制腎素釋放腎臟鈉水重吸收細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖,血管擴(kuò)張抗增殖凋亡抗利尿/抑制鈉排泄緩激肽產(chǎn)生一氧化氮釋放,,,血管緊張素受體阻斷劑,安全性的優(yōu)勢(shì)和安慰劑相似非劑量相關(guān)沒(méi)有不良代謝作用無(wú)首劑效應(yīng)無(wú)高血壓反彈無(wú)咳嗽耐受性優(yōu)于其它抗高血壓藥物,BD2006,預(yù)防心血管疾病進(jìn)展的策略,,生活方式,總的心血管風(fēng)險(xiǎn)包括吸煙,家族史,靶器官損害,肥胖代謝綜合癥,血壓生物標(biāo)記物,卒中,糖尿病,高脂血癥,高血壓,心血管事件,其它,,無(wú)事件生存，維持生活質(zhì)量,,血壓控制他汀腎素血管緊張素阻斷劑聯(lián)合靶器官損害控制阿司匹林,除控制卒中患者血壓外，選擇性AT1阻斷具有獨(dú)特的心血管保護(hù)作用－結(jié)論,血管重塑內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚心臟功能障礙腎臟損害心血管事件發(fā)病率和病死率,,心血管事件鏈預(yù)后改善,無(wú)事件生存維持生活質(zhì)量”,,纈沙坦,,,,JIKEIHEART研究加用纈沙坦對(duì)心血管事件的影響,,

簡(jiǎn)介：亞洲國(guó)家/地區(qū)臨床輸血指南301醫(yī)院秦曉輝葉亞軍（整理）,日本厚生?。ㄐl(wèi)生部）輸血指南根據(jù)出血量全身狀況良好的患者，失血在循環(huán)血量的1520％（體重的7％）以內(nèi)時(shí)，輸入乳酸林格氏液等，量為失血量的23倍失血量在2050％時(shí)，應(yīng)輸入晶體液＋紅細(xì)胞濃縮液，一般不用等張白蛋白制劑，為維持膠體滲透壓，應(yīng)使用HES，右旋糖酐等失血量在50100％時(shí)，輸入晶體液＋濃縮紅細(xì)胞＋等張白蛋白制劑失血量超過(guò)循環(huán)血量時(shí)（24小時(shí)內(nèi)100％以上），考慮輸入新鮮冰凍血漿和濃縮血小板，維持收縮壓在90MMHG以上，平均壓在6070MMHG以上，尿量0510ML/KGH,日本厚生?。ㄐl(wèi)生部）輸血指南,HB在78G/DL時(shí)可以保證供氧，但對(duì)于有冠脈疾病、肺功能及腦循環(huán)障礙患者，HB推薦維持在10G/DL以上為宜當(dāng)HB降至78G/DL時(shí)，為輸血開(kāi)始的基準(zhǔn)輸血小板的基準(zhǔn)5萬(wàn)以下凝血因子PT,APTT延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的15倍以上或凝血因子減少30％以上，纖維蛋白原100MG/DL以下膠體需要量超過(guò)循環(huán)血量時(shí)，應(yīng)考慮給予等張白蛋白制劑，腎功能損害時(shí)，不用膠體,日本厚生?。ㄐl(wèi)生部）輸血指南,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,自體輸血適應(yīng)癥預(yù)計(jì)出血量在循環(huán)血容量的15以上時(shí)，患者一般狀況容許時(shí)，應(yīng)考慮自體輸血。對(duì)于稀有血型者及存在免疫抗體者尤為適用。體重50ML/KG/H）需要血液加溫。血液只能在通過(guò)輸注裝置時(shí)加溫至少第一個(gè)半小時(shí)，全血或濃縮紅細(xì)胞應(yīng)緩慢輸注，密切觀察輸血反應(yīng)。開(kāi)始輸血的5分鐘，護(hù)士密切觀察病人。任何不良輸血反應(yīng)發(fā)生，都應(yīng)通知血庫(kù)實(shí)驗(yàn)室，調(diào)查原因任何不良輸血反應(yīng)發(fā)生，都應(yīng)匯報(bào)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng),新加坡輸血指南,血和血液制品的運(yùn)輸取血后30分鐘內(nèi)應(yīng)開(kāi)始輸入或?qū)⒀嘶匮獛?kù)。不允許將血在室溫下沒(méi)必要的保留，避免延期輸血。如果輸血要輕度延期，血必須存放在隔離的容器內(nèi)，維持適合的溫度。紅細(xì)胞和全血運(yùn)輸1℃10℃，儲(chǔ)存1℃6℃解凍的新鮮冰凍血漿運(yùn)輸1℃10℃，儲(chǔ)存1℃6℃，解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注血小板運(yùn)輸20℃24℃，儲(chǔ)存20℃24℃，持續(xù)輕微振蕩粒細(xì)胞儲(chǔ)存20℃24℃,新加坡輸血指南,擇期手術(shù)自體血捐獻(xiàn)術(shù)前自體血捐獻(xiàn)和儲(chǔ)存最多儲(chǔ)存35天可每周一次收集最后一次捐獻(xiàn)至少在術(shù)前72小時(shí)避免過(guò)早取血（術(shù)前超過(guò)3－4周）術(shù)中血液稀釋和短時(shí)間儲(chǔ)存由麻醉醫(yī)師采集，HCT可低于30。儲(chǔ)存24小時(shí)（4度）術(shù)中血液回收和再輸入預(yù)計(jì)出血量超過(guò)20血容量,新加坡輸血指南,適應(yīng)癥預(yù)計(jì)術(shù)中出血超過(guò)1000ML禁忌癥貧血，HB10G/DL,甚少考慮輸血血色素介于610G/DL，是否輸血需考量病人因氧合狀態(tài)不足造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度血色素6G/DL，幾乎多要考慮輸血，尤其貧血狀況為急性、突發(fā)的狀況下是否進(jìn)行輸注需考量其它影響氧合狀態(tài)的生理和手術(shù)因素,臺(tái)灣（中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）輸血守則,減除白細(xì)胞的分離血小板需長(zhǎng)期輸血的慢性病人過(guò)去輸血時(shí)，曾發(fā)生非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)者（2次或2次以上）器官、骨髓移植或免疫不全的病人巨細(xì)胞病毒傳染,臺(tái)灣（中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）輸血守則,臺(tái)灣血液基金會(huì)全血1適用於休克伴隨有大量急劇出血，其失血量超過(guò)總血量35以上的病人2交換輸血每單位全血250ML可使成人提升HB約05G/DL，HCT約12。小兒科病人如在23小時(shí)內(nèi)每公斤體重輸予810ML全血，可得相同結(jié)果。在出血量超過(guò)1200ML的手術(shù)中之輸血，可適量併用紅血球濃厚液,臺(tái)灣血液基金會(huì),血小板濃厚液顯著血小板減少或機(jī)能低下引起之嚴(yán)重出血1治療性（當(dāng)血小板低於50,000/ΜL或血小板機(jī)能不良者、有明顯出血或正在出血者）巨量輸血後之血小板稀釋現(xiàn)象。先天性血小板機(jī)能不良者。後天性血小板機(jī)能缺陷或減少者。開(kāi)心手術(shù)中使用心肺機(jī)引起血小板功能不良，且血小板數(shù)目小於10,000～20,000/ΜL。2預(yù)防性外科手術(shù)時(shí)，血小板數(shù)目小於50,000/ΜL以下時(shí)。接受開(kāi)腦或眼球手術(shù)時(shí)，血小板數(shù)目小於100,000/ΜL以下。白血病、癌癥之患者，正在接受抗癌化學(xué)治療而其血小板數(shù)目小於10,000～20,000/ΜL時(shí)。,臺(tái)灣血液基金會(huì),指南不是常規(guī),臺(tái)灣血液基金會(huì),謝謝,

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