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簡介：“堅持”與“改變”ESC血脂異常管理指南更新熱點解讀2016年8月27日，ESC2016年會上，新版ESCEAS血脂異常管理指南重磅發(fā)布CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016年8月27日，在意大利羅馬召開的ESC2016年會上，ESC聯(lián)合EAS發(fā)布第2版歐洲血脂異常管理指南從2011至今，血脂指南不斷更新?lián)Q代依然堅持LDLC是首要靶目標，他汀是首選藥物2014NICE血脂管理指南42016ESCEAS血脂異常管理指南5REINERZETALEURHEARTJ2011JUL32141769818STONENJETALJAMCOLLCARDIOL2014JUL16325PTB2889934JACOBSONTAETALJCLINLIPIDOL20148547388RABARSETALBMJ2014JUL17349G43562016ESC血脂異常管理指南四大“堅持”與“改變”堅持LDLC是核心靶目標堅持他汀的一線基石地位堅持總體心血管風險評估堅持ACS患者強化他汀治療強調(diào)越低越好的管理理念擴大風險評估及極高危人群范疇強調(diào)長期堅持治療的必要性強調(diào)他汀治療早期、長期堅持CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT四大“堅持”四大“改變”國際血脂指南一致堅持進行總體心血管風險評估REINERZETALEURHEARTJ2011JUL321417698182STONENJETALJAMCOLLCARDIOL2014JUL16325PTB28899343RABARSETALBMJ2014JUL17349G43564JACOBSONTAETALJCLINLIPIDOL20148547388總體心血管風險評估有何意義VD通常是由大量危險因素所致，因此應根據(jù)個人的總體CV風險進行CVD預防，風險越高，治療措施的力度應越強CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南堅持進行總體心血管風險評估，并推薦風險評估人群對于年齡40歲的無明確CVD、糖尿病、CKD或家族性高膽固醇血癥證據(jù)的無癥狀成人，推薦應用諸如SCE等風險評估系統(tǒng)評估整體心血管風險（I，C）REINERZETALEURHEARTJ2011JUL32141769818CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南推薦使用SCE風險評估系統(tǒng)評估總體心血管風險2016ESC血脂異常管理指南“新增”風險評估指標針對比較年輕的患者，新增危險年齡和終身風險兩個指標，對這類患者進行準確風險評估CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南“擴大”極高危人群范疇REINERZETALEURHEARTJ2011JUL32141769818CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT極高危新增人群1、冠狀動脈造影或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)的斑塊；2、短暫性腦缺血發(fā)作2016歐洲血脂指南堅持與改變一風險評估小結(jié)2016ESC血脂異常管理指南堅持進行總體心血管風險評估，在2011年基礎上更加明確應進行風險評估的人群為提高比較年輕患者風險評估的準確性，新增危險年齡和終身風險兩個指標擴大了極高危人群范疇，將冠狀動脈造影或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)的斑塊、短暫性腦缺血發(fā)作納入極高危范疇國際血脂指南一致堅持LDLC為核心降脂靶目標值REINERZETALEURHEARTJ2011JUL321417698182STONENJETALJAMCOLLCARDIOL2014JUL16325PTB28899343RABARSETALBMJ2014JUL17349G43564JACOBSONTAETALJCLINLIPIDOL20148547388無論一級預防還是二級預防，降低LDLC均與冠心病獲益呈線性相關冠心病發(fā)生率（）JCLINLIPIDOL2014JANFEB812960平均LDLC水平（MGDL）一級預防平均LDLC水平（MGDL）冠心病發(fā)生率（）二級預防降低LDLC，減少CVD事件，已被眾多研究證實2016ESC血脂異常管理指南“堅持”LDLC是核心靶目標CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南推薦LDLC作為首選治療靶目標（ⅠA）與2013ACCAHA指南不同，2016ESC血脂異常管理指南仍保留LDLC目標值保留LDLC目標值的原因1）總體CV風險降低需要個體化，確定靶目標可使個體化治療更明確2）靶目標可幫助患者與醫(yī)生溝通3）靶目標有助于提高治療依從性CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南LDLC治療目標值更加嚴格REINERZETALEURHEARTJ2011JUL32141769818CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南強調(diào)越低越好的管理理念CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT有證據(jù)表明，降低LDLC值至低于2011版EASESC指南設置的目標與更少的CVD事件相關。因而，盡可能地降低LDLC是合理的，至少在極高?；颊咧?。特別是考慮到系統(tǒng)評價的結(jié)果證實LDLC降低與CVD風險降低呈劑量依賴性關系，LDLC降低越多，CVD風險降低越多。2016ESC血脂異常管理指南LDLC目標值有“上限”，無“下限”LDLC核心靶目標值2016ESC血脂異常管理指南堅持LDLC降脂治療的核心靶目標更加強調(diào)LDLC越低越好的理念，尤其在CVD高風險人群中對基線LDLC水平較低的極高危（1835MMOLL）和高危（2652MMOLL）人群，要求LDLC降幅＞50，LDLC控制更加嚴格國際血脂指南一致肯定他汀的一線基石地位REINERZETALEURHEARTJ2011JUL321417698182STONENJETALJAMCOLLCARDIOL2014JUL16325PTB28899343RABARSETALBMJ2014JUL17349G43564JACOBSONTAETALJCLINLIPIDOL201485473882016CTT薈萃分析顯示他汀有效降低LDLC2016CTT薈萃分析入選28隨機試驗183419例患者，其中23項研究對比他汀與安慰劑，5項研究對比他汀強化治療與常規(guī)治療1年時LDLC降幅108MMOLL051他汀VS對照強化VS常規(guī)1年時LDLC降幅MMOLLLANCETDIABETESENDOCRINOL2016JUL28PIIS22138587163015652016CTT薈萃分析使用他汀后LDLC每降低1MMOLL，主要血管事件風險降低2116CTT薈萃分析入選28隨機試驗183419例患者，其中23項研究對比他汀與安慰劑，5項研究對比他汀強化治療與常規(guī)治療LANCETDIABETESENDOCRINOL2016JUL28PIIS2213858716301565主要心血管事件風險降低21LDLC每降低1MMOLLP＜00001主要冠脈事件風險降低24?CI07307995CI080089卒中風險降低24主要心血管事件定義為主要冠脈事件、卒中或冠脈血運重建；主要冠脈事件定義為非致死性心梗或冠心病猝死2016ESC血脂異常管理指南他汀在CVD一級和二級預防中的療效肯定一系列大樣本試驗證實，無論用于一級預防還是二級預防，他汀都能夠明顯減少CVD和死亡，在男性和女性以及各個年齡組中都觀察到以上獲益。此外，發(fā)現(xiàn)他汀能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化斑塊。CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南他汀是唯一的一線治療基石藥物2016ESC血脂異常管理指南強調(diào)，為達到治療目標，建議應用最大推薦劑量或最大耐受量他汀治療（I，A）“堅持”他汀是降脂治療的基石，其一線治療地位毋庸置疑CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT不同他汀，降低LDLC幅度不同CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT阿托伐他汀大量高質(zhì)量RCT研究奠定他汀的一線治療基石地位“”表示研究結(jié)果為陽性“”表示研究結(jié)果為陰性極高危人群高危人群MIRACLSCHWARTZGGETALJAMA200128517118PROVEITCANNONCPETALNENGLJMED2004350151495504GREACEATHYROSVGETALCURRMEDRESOPIN2002182208ALLIANCEKENMJETALJACC20044417729TNTLAROSAJCETALNENGJMED200535214142535IDEALPEDERSENTRETALJAMA2005294243745SPARCLAMARENCOPETALNENGLJMED200635554959CARDSCOLHOUNHMETALLANCET200436468596OTLLASEVERPSETALLANCET2003361114958ATOZDELEMOSJAETALJAMA2004292111307164SLANCET1994344893413839HPSLANCET2002360722PACTTHOMPSONPLETALAMHEARTJ20041481E2LIPIDNENGLJMED199833919134957CARESACKSFMETALNENGLMED19963351410019ALLHATLLTJAMA2002288_29983007FLIDALIEMAHETALEURHEARTJ2002232419317LIPSSERRUYSPWETALJAMA200228724321522阿托伐他汀六大里程碑研究涵蓋5大高危、極高高危人群，為指南提供堅實循證基礎PROVEIT1死亡或主要心血管事件16P0005SPARCL2致死性或非致死性卒中16P003GREACE3冠脈死亡風險47P00017TNT4主要心血管事件22P0001CARDS5主要心血管事件37P0001OTLLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病36P00005PROVEITCANNONCPETALNENGLJMED2004350151495504SPARCLAMARENCOPETALNENGLJMED200635554959GREACEATHYROSVGETALCURRMEDRESOPIN2002182208TNTLAROSAJCETALNENGJMED200535214142535CARDSCOLHOUNHMETALLANCET200436468596OTLLASEVERPSETALLANCET2003361114958急性冠心病事件（心梗包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復蘇）、冠脈血管重建術和腦卒中致死性和非致死性）立阿托伐他汀被證實可顯著減少主要VD事件風險心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中冠心病死亡、非致死性非手術相關心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中2016ESC血脂異常管理指南非他汀類藥物為二線治療藥物，僅在他汀不耐受或未達標時使用他汀不耐受時，可考慮依折麥布、膽汁酸螯合劑或兩者聯(lián)用接受最大耐受劑量他汀后LDLC仍未達標時，可考慮聯(lián)合使用他汀與膽固醇吸收抑制劑或膽汁酸螯合劑聯(lián)用CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINTIMPROVEIT研究對穩(wěn)定性ACS患者他汀依折麥布治療1年無獲益，7年獲益僅2IMPROVEIT研究對于ACS患者而言，聯(lián)合治療較單藥治療，1年內(nèi)并未顯示出MACE事件的減少以及心梗再發(fā)風險的獲益，聯(lián)合應用缺少對于ACS患者急性期獲益的有力支持證據(jù)IMPROVEITCANNONCPETALENGLJMED2015JUN1837225238797事件發(fā)生率（）隨機分組后時間（年）辛伐他汀單藥治療辛伐他汀依折麥布HR0936P0016治療7年絕對風險僅降低2MACE事件定義心血管死亡、非致死性心梗、需再入院治療的不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈血運重建（隨機后天數(shù)≥30天）、或非致死性卒中同樣ENHANCE研究辛伐他汀加依折麥布使LDLC顯著降低，但未能影響CIMTKASTELEINETALENHANCENEJM2008358143143HIJPROPER研究他汀依折麥布治療并未帶來顯著獲益HIJPROPER研究1734例ACS患者隨機接受匹伐他汀依折麥布或匹伐他汀單藥治療，平均隨訪39年，主要復合終點為總死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不穩(wěn)定性心絞痛與因缺血事件接受血運重建。ESC20162016ESC血脂異常管理指南增加他汀腎臟安全性，首選經(jīng)肝臟代謝的他汀腎臟不良反應瑞舒伐他汀在蛋白尿的分析更為詳細，這與接受大劑量瑞舒伐他汀治療的患者出現(xiàn)蛋白尿的比例高有關。CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT指南推薦，對于慢性腎病患者，應優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的他汀（如阿托伐他汀等）。腎臟2016ESC血脂異常管理指南在他汀安全性方面，在2011年指南的基礎上，增加腎臟安全性板塊PLA研究評估兩種他汀對于糖尿病非糖尿病伴高膽固醇血癥合并中度蛋白尿患者腎臟影響的研究主要終點自基線到52周（或最后1次治療隨訪）的UPCR組內(nèi)差異次要終點自基線到26周UPCR組內(nèi)差異自基線到26周和52周UACR、血脂和EGFR組內(nèi)差異UPCR尿蛋白肌酐比值；UACR尿白蛋白肌酐比值；EGFR估算腎小球濾過率DICKDEZEEUWETALLANCETDIABETESENDOCRINOL2015MAR3318190PLAIⅡ研究匯總分析與基線相比，阿托伐汀組患者尿蛋白肌酐比值（UPCR）顯著降低，且具有良好腎臟安全性DICKDEZEEUWETALLANCETDIABETESENDOCRINOL2015MAR3318190與基線相比，阿托伐他汀組52周時UPCR顯著降低（P00003）；瑞舒伐他汀10MG40MG組無變化UPCR尿蛋白肌酐比值定量檢測尿總蛋白水平與基線相比，52周時阿托伐他汀80MG組患者EGFR無顯著改變，瑞舒伐他汀10MG組和40MG組患者EGFR均明顯降低2016ESC血脂異常管理指南依從性與治療獲益密切相關，更重視他汀長期治療依從性在臨床實踐中血脂管理的依從性依舊是影響整體血管管理質(zhì)量的一個不容忽視的障礙。研究證實可以堅持他汀長期治療的患者不足50。CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT降脂治療依從性差導致患者治療獲益明顯降低，最終導致心血管事件發(fā)病率和死亡率增加，造成醫(yī)療費用與資源的增加。意大利他汀初始治療人群隊列研究他汀治療依從性越高，事件和死亡風險越低入選19232例初始他汀治療的患者，主要終點定義為全因死亡或者心血管事件的發(fā)生。應用COX回歸模型分析用藥依從性和終點事件之間的關系。ESPOSTILDETALCLINTHER201234190–199首次因心?；蜃渲凶≡核≈委熖鞌?shù)占比（PROPTIONOFDAYSCOVERED，PDC）依從性定義低（PDC21–40，中低PDC41–60，中高PDC61–80，高PDC80他汀一線治療地位小結(jié)2016ESC血脂異常管理指南堅持他汀的一線治療地位，非他汀類藥物僅在他汀不耐受或使用最大耐受劑量他汀LDLC仍未達標時考慮使用他汀中，阿托伐他汀擁有大量高質(zhì)量的RCT證據(jù)，且這些證據(jù)涵蓋廣大高危極高危人群增加腎臟安全性板塊，建議慢性腎病患者，優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ〉龋└匾曀￠L期治療的依從性，阿托伐他汀長期依從性高國際血脂指南一致堅持ACS患者強化他汀治療REINERZETALEURHEARTJ2011JUL321417698182STONENJETALJAMCOLLCARDIOL2014JUL16325PTB28899343RABARSETALBMJ2014JUL17349G43564JACOBSONTAETALJCLINLIPIDOL201485473882016ESC血脂異常管理指南危險分層，ACS屬于極高危CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINTACS屬于極高危危險分層LDLC18MMOLL（70MGDL）或基線LDLC1835MMOLL（70135MGDL）時，LDLC降低≥50治療目標2016ESC血脂異常管理指南“堅持”ACS患者早期啟動他汀治療ACS患者，無論患者的基線LDLC水平如何，都需在住院后14天內(nèi)常規(guī)啟動高強度他汀治療CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南對于ACS患者他汀治療，強調(diào)早期、強化、長期CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINT2016ESC血脂異常管理指南在ACSPCI術后患者降脂治療方面，在2011年指南的基礎上，增加多條推薦意見，更加重視ACS患者的他汀治療2016ESC血脂異常管理指南對于極高危人群，強調(diào)早期、強化和長期他汀治療理念CATAPANOALETALEURHEARTJ2016AUG27PIIEHW272EPUBAHEADOFPRINTACS人群強化他汀治療早期啟動長期堅持2016ESC血脂異常管理指南堅持ACS患者風險評估為極高危，推薦早期啟動他汀治療強調(diào)ACS等極高危人群他汀治療應早期啟動、強化治療、繼續(xù)堅持2016ESCEAS血脂管理指南四大堅持與四大改變堅持進行總體心血管危險評估，擴大風險評估及極高危人群范疇；堅持LDLC是核心靶目標，強調(diào)LDLC越低越好的管理理念；堅持他汀的一線基石地位，強調(diào)腎臟的安全性和長期堅持治療的必要性堅持ACS患者強化他汀治療，強調(diào)早期啟動和長期堅持2016ESC血脂異常管理指南謝謝

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