簡介：,,內(nèi)科護(hù)理專業(yè)系列課件淮北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系趙莉萍,第四章消化系統(tǒng)潰瘍性結(jié)腸炎（ULERATIVECOLITIS）,定義非特異性潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的結(jié)腸炎性疾病，病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛、呈反復(fù)發(fā)作慢性病程，可見于仍何年齡，男女發(fā)病相似。,第四章消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn),,一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹瀉輕者排便24次/日重者10次/日以上糞便形狀糊狀稀便黏液膿血便黏液便偶有便秘2腹痛程度輕度至中度部位左下腹或下腹規(guī)律疼痛便意便后緩解中毒性巨結(jié)腸有持續(xù)、劇烈、全腹痛3其他癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐直腸受累可有里急后重體征輕中癥左下腹或下腹部稍有壓痛重型暴發(fā)型腹脹鼓腸、腹肌緊張、壓痛及反跳痛可觸及乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸腸鳴音減弱注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥,第四章消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn),二、全身表現(xiàn)中重型患者有發(fā)熱、心率加速、衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、及營養(yǎng)障礙三、腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、鞏膜外層炎、壞疽性膿皮病、慢性活動性肝炎、血管炎等。此外，原發(fā)性硬化性膽管炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變性可與潰瘍性結(jié)腸炎并存。,第四章消化系統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查是重要的診斷方法,鏡下表現(xiàn)①黏膜多發(fā)性淺潰瘍大小形態(tài)不一黏膜彌漫性充血水腫②黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀黏膜下血管紋理不清質(zhì)脆易出血黏膜表面附有膿血性分泌物③假性息肉形成結(jié)腸袋變鈍或消失顯微鏡下組織學(xué)有炎癥性反應(yīng)有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫腺體排列異常和杯狀細(xì)胞減少,第四章消化系統(tǒng)鋇劑灌腸檢查,X線鋇劑灌腸檢查重型患者禁用①管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀及小龕影或條狀存鋇區(qū)多個圓形或卵圓形的充盈缺損②黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變③結(jié)腸袋消失腸壁變硬腸管縮短變細(xì)呈鉛管狀,第四章消化系統(tǒng)治療要點,目的控制急性發(fā)作緩解病情減少復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥一、一般治療1休息2飲食流質(zhì)或富有營養(yǎng)的少渣飲食3對癥和支持治療,第四章消化系統(tǒng)治療要點,二、藥物治療1水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶（SASP）5氨基水楊酸（5ASA）美沙拉嗪奧沙拉嗪2糖皮質(zhì)激素3其他抗菌素和免疫抑制劑甲硝唑諾氟沙星硫唑嘌呤環(huán)孢素4MG/（KGD）靜脈滴注,護(hù)理措施,1飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、柔軟的飲食。急性期予以無渣半流質(zhì)飲食，避免生冷食物2休息3腹瀉護(hù)理4用藥護(hù)理5手術(shù)護(hù)理,

簡介：南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科曹瑛,癥狀學(xué)其他癥狀,內(nèi)容,消瘦（MARASMUS）肥胖（OBESITY）水腫（EDEMA）,體重是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)減少，短期內(nèi)體重下降超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10％時，即稱為消瘦?；蝮w重指數(shù)BMI（KG∕M2小于185者，或?qū)嶋H體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重20以上者亦為消瘦。,一、消瘦,病理性的消瘦一般都是短期內(nèi)呈進(jìn)行性的有體重下降前后測的體重數(shù)值對照，且有明顯的衣服變寬松，腰帶變松，鞋子變大以及皮下脂肪減少，肌肉瘦弱，皮膚松弛，缺乏彈性，骨骼突出等。,這是否消瘦,脫水與水腫消退后的體重下降，不能稱為消瘦,消瘦的種類1單純性消瘦⑴體質(zhì)性消瘦非漸進(jìn)性消瘦，有一定的遺傳性，或特定時期如青春期消瘦。,⑵外源性消瘦通常受飲食、生活習(xí)慣和心理等各方面因素的影響。食物攝入量不足、偏食、厭食、漏餐、生活不規(guī)律和缺乏鍛煉等飲食生活習(xí)慣以及工作壓力大，精神緊張和過度疲勞等心理因素都是導(dǎo)致外源性消瘦的原因。,2繼發(fā)性消瘦由各類疾病所引起的消瘦。,胃腸道疾病如胃炎、胃下垂、胃及十二指腸潰瘍代謝性疾病如甲亢、糖尿病；慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、肝病等；腹腔手術(shù)如膽囊切除術(shù)術(shù)后等也可能導(dǎo)致消瘦。如果短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的消瘦，且伴有食欲不振、乏力倦怠等癥狀，經(jīng)休息調(diào)整亦不恢復(fù)，則可能是罹患某些疾病的先兆。,消瘦的鑒別診斷1、食欲減退，進(jìn)食減少；常見于消化系統(tǒng)疾病如胃、腸、肝、胰腺等病變；精神因素如憂郁癥，神經(jīng)性厭食；全身性疾病如感染、惡性腫瘤、血液病，腎上腺皮質(zhì)功能減退，垂體前葉功能減退等。2、食欲正常或食量增加；因營養(yǎng)利用發(fā)生障礙，或因營養(yǎng)消耗增加使體重減輕。如妊娠嘔吐、神經(jīng)性腹瀉，寄生蟲病、糖尿病、甲亢等。3、嚴(yán)重創(chuàng)傷與燒傷由于血漿大量滲出，蛋白質(zhì)消耗量顯著增加等。4、某些藥物原因如甲狀腺制劑，長期服用瀉藥等。,五、病理性消瘦的常見疾病1、糖尿病由于胰島素分泌不足，引起糖代謝紊亂，血糖增高。并影響蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)障礙，造成消瘦。糖尿病的初期無明顯癥狀。典型癥狀是“三多一少”飲水多、進(jìn)食多、尿量多，體重減少，且伴有疲憊懶散、精神萎靡等癥狀。糖尿病的并發(fā)癥較多，可禍及血管、神經(jīng)、眼睛、心臟、腎臟等器官組織。早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。,2、癌癥不明原因的消瘦是許多癌癥的信號。原發(fā)性肝癌早期癥狀常不明顯，除有食欲不振、惡心、腹脹等消化道癥狀外，進(jìn)行性消瘦和右上腹肝區(qū)不適應(yīng)引起重視。胃癌早期沒有特殊癥狀，但進(jìn)行性消瘦很明顯。腹腔惡性腫瘤增長過程中，也會首先表現(xiàn)為消瘦。造血系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等。由于機(jī)體核蛋白代謝亢進(jìn)，免疫力降低，同時體溫持續(xù)升高，使得蛋白質(zhì)大量分解，消瘦常為早期癥狀，并日漸加重。,3、肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性消耗性疾病。早期肺結(jié)核病人癥狀不甚明顯，除經(jīng)常“感冒”外，消瘦、低熱是不可忽略的癥狀。故對于反復(fù)“感冒”不愈伴有消瘦的人，應(yīng)去醫(yī)院作X線檢查及痰檢以明確診斷。4、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，機(jī)體氧化過程加速、代謝率增高的一種疾病，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、突眼癥等可有多食易饑，消瘦，多汗，心悸，手抖，大便次數(shù)增多等興奮亢進(jìn)的表現(xiàn)。,5、艾滋病感染HIV的單核細(xì)胞通過血腦屏障，直接損害腦、脊髓和周圍神經(jīng)。伴發(fā)熱、腹瀉持續(xù)1個月；腹股溝部至少2個淋巴結(jié)腫大；3～6個月體重減輕10以上，或伴有明顯的口腔念珠菌感染。,二、肥胖,,第一部分什么是肥胖,第二部分肥胖的類型與病因,第三部分肥胖的危害,第一部分、什么是肥胖,肥胖,1、如何評定肥胖,2、肥胖的定義,,皮下脂肪厚度測定法,體質(zhì)指數(shù)測定法,腰臀比例測定法,三大方法,1、如何評定肥胖,皮下脂肪厚度測定法,,最簡單,拇指、食指相距３CM，捏起皮膚其厚度≈脂肪厚度。分別在腰、腹、臀部檢查，超過２５CM即為肥胖。,體質(zhì)指數(shù)（BMI）測定法,,最常用,標(biāo)準(zhǔn)體重法公式標(biāo)準(zhǔn)體重（KG）身高（CM）10510為超重20為肥胖2030為輕度肥胖3050為中度肥胖體質(zhì)指數(shù)（BMI體質(zhì)指數(shù)體重/身高2KG/㎡,腰臀比例WHR測定法,,最FASHION,腰∕臀比例（WHR）腰圍CMWHR臀圍CM,腰臀比例男性09女性08,,腰∕臀比例（WHR）腰圍CMWHR臀圍CM,腰臀比例男性09女性08,,腰∕臀比例（WHR）腰圍CMWHR臀圍CM,腰臀比例男性09女性08,,2、肥胖的定義,由于食物攝入過多或機(jī)體代謝的改變而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多造成體重過度增長并引起人體病理、生理改變或潛伏的病態(tài)表現(xiàn)。貯于皮下的脂肪約占脂肪總量的50％。任何年齡均可發(fā)生肥胖，以中年人多見，且女性多于男性。,肥胖是脂肪增多引起的一種病,肥胖身體有過多的脂肪組織,脂肪細(xì)胞,,脂肪細(xì)胞增大,,增大為原來體積四倍大,脂肪細(xì)胞分裂增殖,脂肪細(xì)胞再繼續(xù)增大增殖,體重增加,,體重過重,,肥胖,,輕度肥胖,,中度肥胖,,重度肥胖,3、脂肪,,,,,類型,單純性肥胖（95）,繼發(fā)性肥胖（25）,藥物性肥胖（2）,有些藥物在有效地治療某種疾病的同時，還會產(chǎn)生使患者身體產(chǎn)生肥胖的副作用。,由于其他神經(jīng)系統(tǒng)損壞或內(nèi)分泌疾患引起的,,體質(zhì)性肥胖先天性身體物質(zhì)合成大于物質(zhì)的分解（遺傳性肥胖）,現(xiàn)象脂肪多，細(xì)胞大，遍布全身,營養(yǎng)性肥胖飲食過量引起的（膳食性肥胖）,現(xiàn)象脂肪大，但數(shù)量不多，脂肪都分布在軀干,肥胖的分類,肥胖的危害,脂肪過量對人體造成的傷害,◆脂溶性致癌的運(yùn)載工具,◆為癌增強(qiáng)劑提供來源,◆抑制人體免疫反應(yīng),脂肪過量肥胖者雌激素過剩,◆脂肪細(xì)胞中的芳香化酶會讓人體內(nèi)的雄性激素轉(zhuǎn)化為雌性激素。,◆肥胖者由于脂肪多，雌性激素容易產(chǎn)生得更多。,◆乳腺組織一旦長時間暴露在這種雌性激素過多的境中，患乳腺癌的風(fēng)險就會上升。,1、惡性腫瘤2、腦血管疾病3、心臟病4、呼吸系統(tǒng)疾病5、損傷與中毒6、消化系統(tǒng)疾病7、內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病8、泌尿生殖系統(tǒng)疾病9、精神障礙10、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,肥胖,肥胖與高血壓、高血脂、高血糖并稱為“死亡四重奏”可能成為21世紀(jì)的頭號殺手。,衛(wèi)生部公布2007年城鄉(xiāng)居民十大致死病因,他們屬于體質(zhì)性肥胖嗎,,BEFORE,37,BEFORE,AFTER,38,ATYPICALPATIENTS,,39,庫欣綜合征,然而并不是,水腫EDEMA,一、概述,（一）水腫的定義組織間隙中有過量的液體潴留，致使組織發(fā)生腫脹，稱為水腫。,二．水腫的分類CLASSIFICATION,一按范圍分類,1、全身性水腫ANASARCA液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫,腎源性水腫，肝源性水腫，肺源性水腫2、局部性水腫LOCALEDEMA液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎，靜脈回流受阻，淋巴回流受阻，炎癥水腫3、積水HYDROPS液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。,（二）按有無凹陷分類,1、凹陷性水腫PITTINGEDEMA體液積聚于皮下組織隙，指壓后組織下陷。病因心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。2、非凹陷性水腫NONPITTINGEDEMA體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因粘液性水腫MYXEDEMA組織液蛋白含量較高。絲蟲病FILARIASIS慢性淋巴液回流受阻。,（三）按水腫的皮膚特點分類,1、隱性水腫（RECESSIVEEDEMA）全身組織間隙水潴留5KG，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。,（四臨床檢查分度CLINICALEXAMINATION,1、輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。2、中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。3、重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。,凹陷性水腫,炎性水腫,淋巴性水腫,有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（組織液靜水壓血漿膠體滲透壓）,三、水腫發(fā)生機(jī)理,維持體液容量和組織液容量相對恒定的因素,血管內(nèi)外液體交換平衡體內(nèi)外液體交換平衡,引發(fā)水腫發(fā)生原因,,,1血管內(nèi)外液體交換失衡原因,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高右心衰竭血漿膠體滲透壓降低低蛋白血癥毛細(xì)血管壁通透性增加急性腎炎淋巴回流受阻絲蟲病2體內(nèi)外液體交換失衡腎小球濾過率下降腎小管重吸收增多,四、水腫病因分類,全身性心源性腎源性肝源性肺源性營養(yǎng)不良性其他（粘液性、經(jīng)前緊張綜合征、藥物性、特發(fā)性）局限性靜脈、淋巴回流受阻，炎性水腫,五、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn),（一）心源性水腫右心衰,特點先出現(xiàn)在身體下垂部位對稱、凹陷伴隨癥狀右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓↑胸、腹水）,發(fā)病機(jī)制,心力衰竭,動脈系統(tǒng),靜脈系統(tǒng),有效循環(huán)血量↓,腎血流量↓,醛固酮↑ADH↑,鈉水重吸收↑,,,,,,鈉水潴留,,,淤血、缺氧、,壓力↑,毛細(xì)血管壓↑,通透性↑,淋巴回流障礙,蛋白合成↓蛋白吸收↓,,,,,,組織液生成增加,,,,,肝腸,,,,,腎小球濾過率↓,鈉水排出↓,血漿膠壓↓,,,水腫,（二）腎源性水腫,腎性水腫是腎臟疾病的常見癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水主要有兩種腎小球濾過率明顯下降而引起的炎性水腫由腎臟疾病致低蛋白血癥引起的腎病性水腫,顏面眼瞼浮腫,腎病性水腫形成機(jī)制,腎病性水腫是腎病綜合癥的四大特癥之一四大特癥蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血）腎病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞表面唾液酸蛋白等帶負(fù)電的糖蛋白被破壞，內(nèi)皮細(xì)胞對帶負(fù)電的蛋白質(zhì)的排斥作用下降，大量蛋白質(zhì)從腎小球濾過，引起血漿膠體滲透壓下降，造成組織間液積累，從而形成水腫,這樣引起了鈉水滯留，本來鈉水滯留可以減緩血漿容量減少和有效循環(huán)血量減少的病理，但是腎病的低蛋白血癥沒根除，補(bǔ)充到血液的鈉水，有成為了水腫液的來源，組織液在組織間歇中蔓延，形成嚴(yán)重的全身性水腫。再者，血漿膠體滲透壓下降，直接導(dǎo)致組織液有效濾過壓升高，組織液生成增多，造成水腫。,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,（三）肝源性水腫,肝性水腫（HEPATICEDEMA）肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾病肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等,臨床表現(xiàn)腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴(yán)重時可導(dǎo)致，下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀。,肝硬化,肝結(jié)構(gòu)改變,肝功能不全,肝靜脈回流受阻,肝血竇受壓,肝淋巴生成↑,腹水,門脈高壓,腸系膜毛細(xì)血管血壓↑,腸淋巴生成↑,蛋白合成↓,滅活能力↓,血漿白蛋白↓,醛固酮↑ADH↑,血漿膠滲壓↓,鈉水潴留,血容量↓,醛固酮↑ADH↑,容量調(diào)節(jié)反應(yīng),肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四肺水腫,分類間質(zhì)性肺水腫肺泡性肺水腫,過多液體在肺組織間隙與肺泡內(nèi)積聚的現(xiàn)象,1肺毛細(xì)血管血壓增高左心衰嚴(yán)重休克肺靜脈明顯收縮白細(xì)胞粘附嵌塞于微小靜脈縱隔腫瘤肺血容量急劇增加輸液量大、速度過快,發(fā)生機(jī)制,2肺毛細(xì)血管通透性增加炎癥、吸入有毒氣體、氧中毒3血漿膠體滲透壓下降輕中度下降不易發(fā)生肺水腫4肺淋巴回流障礙肺間質(zhì)纖維化、癌細(xì)胞肺淋巴道轉(zhuǎn)移,“炎癥”定義具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動的防御反應(yīng)，但是有的時候，炎癥也是有害的，例如對人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。,炎癥性水腫發(fā)病機(jī)制充血（局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流增多增快）、滲出（血漿從毛細(xì)血管內(nèi)滲出炎癥區(qū)）和炎癥細(xì)胞侵潤（白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞聚集）的結(jié)果。有效濾過壓毛細(xì)血管血壓組織液膠滲壓血漿膠滲壓組織液靜水壓，組織液膠滲壓升高，血漿膠滲壓下降，使有效濾過壓升高，組織液生成增多,（五）炎癥性水腫,癥狀學(xué)是研究癥狀的識別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點以及其在診斷中的作用。是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。疾病的癥狀很多，同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可以有某些相同的癥狀，因此，在診斷疾病時必須結(jié)合臨床所有資料，綜合分析。,小結(jié),

簡介：1,第二十五章抗高血壓藥,抗高血壓藥又稱降壓藥，臨床上主要用于治療高血壓及防止如腦、心、腎等并發(fā)癥的發(fā)生。近年世界衛(wèi)生組織建議，成年人收縮壓在140MMHG（186KPA）以上，或舒張壓在90MMHG（120KPA）以上者定為高血壓。高血壓又可分為原發(fā)性高血壓（9095）和繼發(fā)性高血壓。,2,第二十五章抗高血壓藥,第一節(jié)抗高血壓藥物的分類第二節(jié)常用抗高血壓藥物第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物第四節(jié)新型抗高血壓藥物第五節(jié)高血壓藥物治療的新概念,3,第一節(jié)抗高血壓藥物的分類,影響血壓的主要因素心臟功能回心血量血容量外周血管阻力1、利尿藥氫氯噻嗪等,,,心輸出量,4,2、交感神經(jīng)抑制藥,神經(jīng)中樞（可樂定）神經(jīng)末梢（利舍平）受體（普萘洛爾，哌唑嗪，拉貝洛爾）,,,神經(jīng)節(jié)（美卡拉明）,,,,5,血管緊張素原腎臟腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ緩激肽水解血管緊張素Ⅱ受體1,3、RAS抑制藥,,,,,,,,,縮血管，增高外周阻力,,醛固酮,,水、鈉潴留,6,抗高血壓藥物的分類,4、鈣拮抗藥硝苯地平等5、血管擴(kuò)張藥硝普鈉，肼屈嗪等,,7,抗高血壓常用藥,1、利尿藥2、鈣拮抗藥3、Β受體阻斷藥4、ACE抑制藥5、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥,,,8,第二節(jié)常用抗高血壓藥,一、利尿藥【藥理作用及作用機(jī)制】一般認(rèn)為利尿藥初期降壓機(jī)制是排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少。長期應(yīng)用利尿藥，當(dāng)血容量及心輸出量已逐漸恢復(fù)至正常時，血壓仍可持續(xù)降低，其可能機(jī)制如下①因排鈉而降低動脈壁細(xì)胞內(nèi)NA的含量，并通過NACA2交換機(jī)制，使胞內(nèi)CA2量減少。②降低血管平滑肌對血管收縮劑如去甲腎上腺素的反應(yīng)性。③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。,,9,臨床應(yīng)用及不良反應(yīng),中效利尿藥氫氯噻嗪是治療高血壓的一線藥，可單獨治療輕度高血壓，也可與其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。長期大量使用氫氯噻嗪除引起電解質(zhì)紊亂外，尚對脂質(zhì)代謝和糖代謝產(chǎn)生不良影響。使用低劑量可避免代謝方面的副作用；長期用藥應(yīng)合用保鉀利尿藥；高腎素血癥可合用Β受體阻斷藥克服之。伴高血脂患者可改用吲噠帕胺。,,10,二、鈣拮抗藥,鈣拮抗藥能抑制細(xì)胞外CA2的內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。二氫吡啶類對血管平滑肌有選擇性，較少影響心臟，如硝苯地平、尼群地平。非二氫吡啶類對心臟血管均有作用，如維拉帕米。,,11,硝苯地平（NIFEDIPINE）,L型鈣通道的阻滯藥，臨床用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、Β受體阻斷藥、ACEI合用。降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，合用Β受體阻斷藥可對抗此反應(yīng)而增其降壓作用。常見不良反應(yīng)有頭痛、臉部潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等。其引起踝部水腫為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致，可為ACEI對抗。,,12,氨氯地平,為新一代二氫吡啶類長效鈣拮抗藥，每日服用一次，降壓作用能平穩(wěn)地持續(xù)24小時。用于治療高血壓，并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室壁肥厚。,,13,三、Β受體阻斷藥,代表藥普萘洛爾為非選擇性Β受體阻斷藥，無內(nèi)在擬交感活性。通過以下途徑降壓1、減少心輸出量2、抑制腎素釋放3、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性4、增加前列環(huán)素的合成用于各種程度原發(fā)性高血壓。對心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。對高血壓伴心絞痛、腦血管病變者療效也較好。,,14,其他Β受體阻斷藥,選擇性Β1受體阻斷藥美托洛爾，阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。Α、Β受體阻斷藥拉貝洛爾、卡維地洛。,,15,四、ACE抑制藥,降壓效果好，對高血壓患者的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病具有良好影響，是伴糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙既急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥。不良反應(yīng)有頑固性干咳、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫等。常用藥有卡托普利、依那普利等。,,16,五、AT1受體阻斷藥,氯沙坦競爭性拮抗AT1受體，對抗ANGII的藥理作用，產(chǎn)生降壓作用。此外尚有促進(jìn)尿酸排泄的作用，可對抗利尿藥引起的高尿酸血癥。尚有纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等?？驳厣程篂槟壳霸擃愃幬镒顑?yōu)者。,,17,第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物,一、中樞性抗高血壓藥可樂定【藥理作用及機(jī)制】可樂定的降壓作用中等偏強(qiáng)。并可抑制胃腸分泌和運(yùn)動，因此適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用。1、激動中樞Α2受體，抑制交感神經(jīng)中樞傳出沖動，擴(kuò)張外周血管，降低血壓。2、激動中樞咪唑啉Ⅰ1受體，降低外周交感張力致血壓下降。,,18,【臨床應(yīng)用】,可樂定可治療中度高血壓，常用于其他藥無效時。預(yù)防偏頭痛嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒【不良反應(yīng)】口干、便秘、嗜睡、停藥反跳等。,,19,莫索尼定,第二代中樞性降壓藥主要作用于咪唑啉I1受體降壓效果良好并能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚。不良反應(yīng)少，無顯著的鎮(zhèn)靜作用，無停藥反跳現(xiàn)象，,,20,二、血管平滑肌擴(kuò)張藥,肼屈嗪擴(kuò)張小動脈而降壓，有反射性心率加快和引起水鈉潴留的不良反應(yīng)。硝普納對小動脈和靜脈均有擴(kuò)張作用。為高血壓急癥首選藥。,,21,三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥,樟磺咪吩、美卡拉明可阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生的效應(yīng)根據(jù)兩類神經(jīng)節(jié)對該器官的支配以何者占優(yōu)勢而定。在血管上是交感神經(jīng)占優(yōu)勢，所以，阻斷神經(jīng)節(jié)后，使小動脈和靜脈擴(kuò)張，外周阻力下降，回心血量和排出量下降，而產(chǎn)生降壓作用。副作用太多，只用于高血壓危象等。,,22,四、Α1受體阻斷藥,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪最大的優(yōu)點是對代謝沒有影響。適用于各型高血壓，單用治療輕、中度高血壓，重度高血壓合用Β受體阻斷藥及利尿藥可增強(qiáng)降壓效果。首次給藥可致嚴(yán)重的體位性低血壓，暈厥、心悸等，稱“首劑現(xiàn)象”，在直立體位，饑餓、低鹽時較易發(fā)生。將首次劑量減半，并在臨睡前服用，可避免發(fā)生。,,23,五、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,主要通過影響兒茶酚胺的儲存及釋放產(chǎn)生降壓作用。利舍平阻止囊泡對遞質(zhì)的攝取，妨礙對遞質(zhì)的儲存，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭。作用弱，不良反應(yīng)多，已不單獨使用。胍乙啶起到膜穩(wěn)定作用，阻止遞質(zhì)釋放。用于重度高血壓。,,24,第四節(jié)新型抗高血壓藥物,鉀通道開放藥米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾前列環(huán)素合成促進(jìn)藥沙克太寧腎素抑制藥依那克林、雷米克林5HT受體阻斷藥酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦,,25,第五節(jié)高血壓藥物治療的新概念,有效治療與終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個體化治療聯(lián)合用藥,,

簡介：小兒退熱藥物類型及選擇,為何發(fā)熱,退熱時機(jī),,高熱及超高熱者（39℃）,體溫38539℃伴有全身不適者,發(fā)熱伴全身中毒癥狀者,體溫大于38℃既往有驚厥病史,退熱藥物1對乙酰氨基酚（撲熱息痛）代表藥泰諾林、小兒百服寧、對乙酰氨基酚栓,對乙酰氨基酚作用特點,起效快、作用強(qiáng)、安全,WHO推薦的大于2個月嬰兒和兒童退熱的首選用藥30MIN內(nèi)起效控制時間較短，約24小時明顯的劑量依賴性不良反應(yīng)少，偶爾引起胃腸道反應(yīng)，極少引起過敏、粒缺，長期大量使用會損害肝腎功能,2布洛芬（異丁苯丙酸）代表藥物美林、甜倩、布洛芬栓,作用機(jī)制,01,02,對于39℃以上高熱，比對乙酰氨基酚好,作用平穩(wěn)且持久（68H）,相對容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),胃腸道反應(yīng),03,04,在脫水、血容量低和心輸出量低情況下偶見,可逆性腎損傷,過量可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及癲癇,中樞系統(tǒng)影響,05,一般用于3歲以上患兒,建議,藥物特點,3賴氨匹林（賴氨酸阿司匹林）毒性具有解熱、陣痛、消炎的作用肌肉注射。可避免口服藥物對胃腸道的刺激,,解熱作用強(qiáng)，起效快，作用緩和且持久含阿司匹林，長期應(yīng)用可誘導(dǎo)瑞氏綜合征、過敏性休克、哮喘重度發(fā)作在發(fā)熱同時存在脫水癥狀，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，慎用3個月以下嬰兒禁用,4尼美舒利新一代非甾體類抗炎藥,藥源性肝損害（肝炎、肝衰竭）腎臟損害（血尿、少尿）20110520國家食品藥品監(jiān)督管理局宣布調(diào)整“尼美舒利”臨床應(yīng)用，禁止用于12歲以下兒童,復(fù)方氨基比林（安痛定）氨基比林100MG安替比林40MG巴比妥18MG（每支2ML）短期內(nèi)反復(fù)使用，易導(dǎo)致急性顆粒性白細(xì)胞缺乏癥急性溶血性貧血過量會使患兒出汗過多、體溫驟降，引起虛脫嬰幼兒禁用，年長兒慎用（0512ML）,退熱藥物注意事項,總結(jié),3,選用藥物的依據(jù)療效及副反應(yīng)的大小,,謝謝,

簡介：畜舍是家畜的重要環(huán)境條件和從事畜牧生產(chǎn)的場所。為了保證家畜的良好健康狀況和高度的生產(chǎn)力，畜舍的建筑及其結(jié)構(gòu)、設(shè)施都應(yīng)符合衛(wèi)生上的要求。這樣有利于人為控制畜舍環(huán)境，為改進(jìn)家畜的飼養(yǎng)管理創(chuàng)造條件，為提高勞動生產(chǎn)率提供方便。,不符合基本衛(wèi)生要求的畜舍環(huán)境，冬季不能防寒保暖，夏季不能防暑降溫，空氣污濁而潮濕，降低家畜的生產(chǎn)力，損害家畜健康，促使各種疾病的發(fā)生。隨著畜牧業(yè)的發(fā)展，畜禽對養(yǎng)殖環(huán)境的要求也越來越高。,畜舍環(huán)境控制很大程度上取決于畜舍結(jié)構(gòu)，尤其是畜舍的外圍護(hù)結(jié)構(gòu)（屋頂和外墻組成畜舍的外圍護(hù)結(jié)構(gòu)）。一．基礎(chǔ)畜舍的地下部分，是墻的延伸與支撐。對基礎(chǔ)的要求堅固、不透水、不吸濕、抗凍和抗震、盡量避免埋入地下水中。材料石塊、水泥、磚等。,第一節(jié)畜舍基本結(jié)構(gòu)及其衛(wèi)生要求,基礎(chǔ)下面承受荷載的那部分土層稱地基。對地基的要求足夠的強(qiáng)度、穩(wěn)定性和厚度。適宜的地基砂礫LI、碎石、巖性土壤等，且不受地下水沖刷的砂質(zhì)土層都是良好的天然地基。富含有機(jī)物質(zhì)的土壤，不宜作為天然地基。,二．墻畜舍總重量的40－65％，總造價的30－40％，總散熱量的35－40％。據(jù)功能分承重墻、隔墻。據(jù)與外界是否接觸分外墻、內(nèi)墻。據(jù)外墻長度、走向分縱墻、端墻（山墻）。,墻的厚度據(jù)所在地區(qū)的緯度不同而有所差異。北緯40℃以南地區(qū)二五墻（一塊磚）；我省為二五墻。北緯40－45℃地區(qū)三七墻（一塊半磚）；北緯45℃以北地區(qū)五零墻（二塊磚）。標(biāo)準(zhǔn)磚24CM115CM53CM（二五墻24CM＋1CM砂漿）,對墻的具體要求①選保溫隔熱性能好的材料，以保證最高絕熱。②在舍外部分，墻身與地面接觸處要加勒腳；外面還要做排水溝，以減少墻身與基礎(chǔ)受浸泡的可能；舍內(nèi)的墻身與地面交界處要設(shè)墻圍（高達(dá)畜體高），對加強(qiáng)墻的堅固性，防止水汽滲入墻體，提高墻的保溫性均具有重要意義。③隔欄（墻）應(yīng)具有足夠的高度。,三．屋頂和天棚1屋頂對防止風(fēng)沙、風(fēng)、雨、雪和太陽輻射有一定作用。通過屋頂散熱占36－44％。屋頂材料要保溫性能良好,質(zhì)量要輕，堅固,不透水，價格低。,2天棚（天花板、頂棚）主要功能加強(qiáng)畜舍冬季保溫和夏季防熱，且有利于通風(fēng)換氣。對天棚的要求質(zhì)輕、隔熱性能良好。在寒冷地區(qū)可適當(dāng)減少凈高（屋高不變）,可起好的保溫作用；在炎熱地區(qū)可適當(dāng)增加凈高（屋高不變）,可加強(qiáng)舍內(nèi)通風(fēng)作用。天棚上放一些質(zhì)輕的保溫隔熱的材料（如鋸末等）可以增強(qiáng)天棚的作用。,四．地面和畜床它們是生產(chǎn)的場所，又是休息的場所，它的散熱量占總量的12－15％，但由于家畜與地面接觸多，且主要以傳導(dǎo)散熱散發(fā)出去，所以此散熱對家畜也很重要，尤其是夏天和冬天。畜舍地面應(yīng)具備下列基本要求①堅實、致密、不滑（麻面、網(wǎng)狀的溝痕）。②有一定的抗極械能力，抗各種消毒液的能力。③溫暖、不透水，易于清掃和消毒。④有一定的坡度馬、牛1－3％，豬3－5％。所用的材料水泥、三合土、瀝青。在畜床上要加墊草，以增加彈性。,五．門和窗1門包括畜舍的門和運(yùn)動場的門。對門的要求①一律向外開。②門口不設(shè)臺階及門墾，而是設(shè)斜坡，舍內(nèi)與舍外的高度差20－25CM。,2窗與通風(fēng)、采光有關(guān)。所以對它的數(shù)量和形狀都有一定要求。通過窗的散熱占25－35％。為加強(qiáng)外圍護(hù)結(jié)構(gòu)的保溫和絕熱，要注意窗戶面積與墻面積的比例。窗有方形、立形（立矩形）、橫臥形（橫矩形）、圓形等。,門和窗的設(shè)計原則在保證采光系數(shù)前提下，盡量少設(shè)窗戶。既要有利于冬季的保溫，有要有利于夏季通風(fēng)。采光系數(shù)窗戶有效采光面積舍內(nèi)地面面積之比。表示為1X；采光系數(shù)大，則采光好。設(shè)計窗的形狀、大小、離地高低、數(shù)目時，要考慮畜舍的衛(wèi)生要求，同時兼顧建筑要求和經(jīng)濟(jì)方面的可行性。,近二十年以來，許多發(fā)達(dá)國家廣泛采用無窗畜舍，以便更有效地控制畜舍環(huán)境。但此類畜舍必須保證有可靠的人工照明和可靠的通風(fēng)換氣系統(tǒng)，即要有充足可靠的電源保證。,一．畜舍的基本類型（一）按畜舍的平面分方形、矩形、鐮刀形、門字形等（二）按畜舍與外界隔絕程度分封閉舍、開放舍和半開放舍、棚舍。（三）按屋頂形式分,第二節(jié)各種類型畜舍的衛(wèi)生學(xué)特征,1單坡式跨度小，凈高低，簡單，不便于人工操作，但有利于采光，適宜小規(guī)模的畜群，單列舍。2雙坡式最普遍、最基本的屋頂形式，有利于保溫，較經(jīng)濟(jì)，適宜于各種規(guī)模和畜群。3聯(lián)合式無論從跨度、保溫性能還是采光都介于1、2之間。在冬季風(fēng)大，或在海灘等沿海地區(qū)較常用。,4鐘樓式、半鐘樓式在雙坡式基礎(chǔ)上，屋頂雙側(cè)或單側(cè)開天窗，它能更好地通風(fēng)和采光，適用于寬度較大的畜舍，如牛舍。缺點是造價高。5雙折式、哥德式屋頂下有很大空間，在此處可堆放東西，它的保溫性能好，多用于氣溫較低的地區(qū)。缺點難造，造價高。我國極少采用。6拱式、平拱式彎度小，造價低，屋頂?shù)谋匦阅懿睿m宜小規(guī)模飼養(yǎng)。,7平屋頂式現(xiàn)代化全封閉的畜舍多采用此式。隨建筑材料業(yè)的發(fā)展，大跨度畜舍也可采用此式。最大的缺點容易引起漏水。加防漏涂料后，可避免漏水。此外，還有鋸齒式、折板式、半圓桶式屋頂?shù)取?二．畜舍內(nèi)的溫?zé)崽攸c（一）封閉舍的溫?zé)崽攸c有屋頂，四周都有墻壁，通風(fēng)換氣主要靠門窗、通風(fēng)管來進(jìn)行，舍內(nèi)外空氣溫度差較大。1封閉舍內(nèi)的熱平衡（1）熱平衡方程式Q＝△T（G024∑KF）WQ舍內(nèi)熱量的來源（千卡/小時）；ΔT舍內(nèi)外的溫差（℃）；G通風(fēng)換氣量（千卡/小時）；024空氣的熱容量（千卡/度小時）；K畜舍外維護(hù)結(jié)構(gòu)的總傳熱系數(shù)（千卡/米2度小時）；F畜舍外維護(hù)結(jié)構(gòu)的總面積；W舍內(nèi)地面和所有潮濕物體表面因水份蒸發(fā)所損失的熱量（千卡/小時）。若舍內(nèi)的產(chǎn)熱量與散熱量相等，則舍內(nèi)溫度恒定；反之，則舍內(nèi)溫度升高或降低。,（2）舍內(nèi)的溫?zé)醽碓储傩篌w的產(chǎn)熱最主要，畜體產(chǎn)熱的多少與飼養(yǎng)密度、個體大小、家畜種類等有關(guān)。②太陽輻射熱陽光照射到物體，使物體溫度升高。③舍外的熱空氣帶入舍內(nèi)（尤其是夏天）。④人工采暖包括暖水、機(jī)械熱風(fēng)、暖氣、紅外燈、火墻、地龍等。⑤人的活動和機(jī)械的運(yùn)轉(zhuǎn)也可產(chǎn)生少量熱量。,（3）畜舍的失熱從Q＝△T（G024∑KF）W知①通過畜舍的外維護(hù)結(jié)構(gòu)散熱，即△T∑KF部分。屋頂?shù)纳嵴伎偵崃康?6－44％；四周墻的散熱（在冬天）占總散熱的35－40％②通過通風(fēng)換氣來散熱，即△TG024部分。與溫差、通風(fēng)換氣量有關(guān)。通過舍外綠化，可使舍內(nèi)外空氣△T發(fā)生改變，可防止舍外熱量入舍。③舍內(nèi)地面和其它潮濕物體表面的蒸發(fā)散熱有關(guān)，即W部分。它占總散熱量的12－15％。,2封閉舍內(nèi)的溫?zé)岱植挤忾]舍內(nèi)的溫?zé)岱植汲仕胶痛怪狈植?。?）垂直分布一般舍內(nèi)上部溫度高，下部低，因為熱空氣是往上升的。良好的畜舍上下部溫差不大，若舍頂?shù)慕Y(jié)構(gòu)、保溫性能不好，大量熱從屋頂散熱，引起上低下高。冬天，要求舍內(nèi)的垂直溫差不超過25－3℃，此時屋頂好?；蚋叨让可?米，溫差改變不超過05－1℃。,（2）水平分布一般中央高，四周溫度低，舍的跨度越大，則中央與四周的溫差更明顯。在冬季，要求墻壁內(nèi)表面附近的溫度與舍中央的溫差不超過3℃。冬季，門窗附近的溫度明顯低于舍內(nèi)其它地方的溫度。,（二）開放舍和半開放舍的溫?zé)崽攸c開放舍上有屋頂，三面有墻的畜舍。半開放舍上有屋頂,三面有墻,且另一面（南面）有半堵墻的舍。1它們的溫?zé)崽攸c①擋風(fēng)效果好，但舍內(nèi)風(fēng)的流動性很大，所以往往冬季的西北風(fēng)、北風(fēng)在舍內(nèi)容易形成風(fēng)的渦流。②舍內(nèi)外的溫差不大，舍內(nèi)的小氣侯隨天氣晝夜、季節(jié)的變化而變化?？傊?，保溫能力差，但通風(fēng)防暑能力強(qiáng)。,2適用范圍南方多用它們能經(jīng)改裝，變?yōu)榧竟?jié)性組裝舍，在北墻上多開窗，夏天可加強(qiáng)舍內(nèi)空氣的對流，起防暑作用，冬天封窗，以加強(qiáng)保溫。在南面無墻部分掛起草簾，組成不嚴(yán)密的封閉舍，使防寒能力大大加強(qiáng)，且不影響夏天的通風(fēng)。,（三）棚舍的溫?zé)崽攸c棚舍只有屋頂，能防止強(qiáng)烈的太陽輻射，通風(fēng)很好，防暑能力也很強(qiáng)，但防寒能力很差。此類畜舍適用于冬天寒流很弱，冬季時間很短，夏天很熱的地區(qū)，多用于肉牛舍。,三．畜舍內(nèi)的濕度特點（封閉舍）（一）舍內(nèi)濕度來源1畜體的蒸發(fā)占舍內(nèi)濕度總量的70－75％。包括皮膚和呼吸道蒸發(fā)出來的水。蒸發(fā)的水份多少與家畜數(shù)量的多少、畜體的大小、品種有關(guān)。2大氣環(huán)境帶入占總水汽量的10－15％。3墻壁、地面等處水份的蒸發(fā)占總水汽量的1025％。,（二）舍內(nèi)濕度的分布1垂直分布因為水汽的比重比空氣?。?6251），水汽往上升，故屋頂或天棚下濕度大，靠近地面處濕度也大。2水平分布在墻角處因溫度低，易達(dá)到露點，所以此處濕度也大。,四．畜舍內(nèi)的氣流特點（封閉舍）（一）舍內(nèi)氣流的來源1由于風(fēng)壓所致外界氣體通過門、窗、孔隙而入舍內(nèi)。2溫差所致。3畜、人、機(jī)械運(yùn)動產(chǎn)生。（二）舍內(nèi)氣流分布和變化1靠門、窗、通風(fēng)管處氣流較強(qiáng)；其它地方較弱。2白天氣流大，晚上氣流弱。,（三）舍內(nèi)氣流作用及管理1夏季加大舍內(nèi)通風(fēng)量，有利于散熱。2冬季保持舍內(nèi)適宜氣流（01－02米/秒）,有利于臭氣傳出。3保持冬季換氣合理進(jìn)入舍內(nèi)的氣流均勻分布于舍內(nèi)，避免直接吹到畜體上。4冬季要嚴(yán)密北窗的縫隙，防止賊風(fēng)的侵入。賊風(fēng)快速、低溫的小股風(fēng)。,在畜舍設(shè)計時，必須根據(jù)不同家畜的生產(chǎn)需要和當(dāng)?shù)氐淖匀粭l件，選擇合適的材料和畜舍的結(jié)構(gòu)形式，對畜舍的保溫隔熱、排水防潮、通風(fēng)換氣和采光照明等問題進(jìn)行全面考慮、精心設(shè)計和施工，給家畜造成一個良好的畜舍環(huán)境。任何一種畜舍都難以完全滿足不同家畜在不同季節(jié)時的需要，只要根據(jù)不同的生產(chǎn)情況和不同的季節(jié)，采取適當(dāng)?shù)母纳拼胧?，才能為不同種類、用途的家畜創(chuàng)造一個良好的畜舍環(huán)境條件。,第三節(jié)畜舍的環(huán)境控制,（一）防寒保暖1增加產(chǎn)熱①增加飼養(yǎng)密度②人工采暖A集中采暖通過管道供熱氣、熱水以加溫；通過空調(diào)加溫等。此法效果好，但投資大。B．局部采暖對某幾個畜欄或畜欄局部地方供暖。如局部用保溫傘、紅外線燈、電熱器等加熱方式。,一．畜舍的溫?zé)峥刂?2減少散熱主要從畜舍的隔熱設(shè)計、施工、日常管理工作方面來提高保溫能力。①畜舍的位置向陽并避開冬季主風(fēng)口。②畜舍的朝向座北朝南，防止東北、西北風(fēng)入舍。③畜舍的類型大跨度畜舍更有利于保溫。④建筑材料選擇選總傳熱系數(shù)小的材料。,⑤采用相應(yīng)的建筑結(jié)構(gòu)A加厚北墻；少設(shè)或不設(shè)西、北、東窗。B適當(dāng)減低畜舍的凈高，以減少空氣的過份流動而使溫度下降。寒冷地區(qū)的畜舍的凈高可設(shè)置在22－24米。C加天棚，以增加保溫層。D加強(qiáng)地面的隔熱設(shè)計和防潮層。,⑥加強(qiáng)畜舍的日常管理工作A保持舍內(nèi)干燥，減少用水量。B利用墊草、墊料來改善畜體周圍的小氣侯。C加強(qiáng)畜舍的維修，防止賊風(fēng)的侵入。D在滿足合理換氣的前提下，盡量減少門、窗開啟。,（二）防暑隔熱1加強(qiáng)畜舍外圍護(hù)結(jié)構(gòu)的隔熱設(shè)計①屋頂A材料導(dǎo)熱系數(shù)要小。B結(jié)構(gòu)多層屋頂材料，隔熱效果好；設(shè)天棚閣樓上設(shè)立氣窗，窗口對夏季的主風(fēng)向，以利于散熱。C增加屋頂?shù)脑O(shè)施如白色的屋頂材料能增加反射。,②墻A材料總傳染系數(shù)小。B結(jié)構(gòu)熱阻值要大，且具有一定的厚度，尤其在太陽輻射強(qiáng)烈的西墻。西墻應(yīng)少設(shè)或不設(shè)窗。,2組織好畜舍的通風(fēng)①選擇好的地形畜舍建造在通風(fēng)良好、開闊的地方。②畜舍應(yīng)朝向夏季的主風(fēng)向，建筑物之間要有足夠的距離。③爭取穿堂風(fēng)；設(shè)有進(jìn)出氣口的畜舍，進(jìn)氣口要設(shè)在正壓區(qū)，且位置要低。④設(shè)立地腳窗，使靠近地面的風(fēng)能吹向畜體。⑤增加畜舍的凈高凈高達(dá)24米以上，必要時可達(dá)3米以上。⑥采用機(jī)械通風(fēng)送風(fēng)與排風(fēng)相結(jié)合，必要時可把涼風(fēng)直接吹向家畜的頭胸部。,3實行遮陽和綠化，減少太陽輻射①加擋陽板、掛竹簾、涼棚等進(jìn)行遮陽。②通過種植綠色植物的蒸騰作用，散發(fā)大量熱，尤其是畜舍的西側(cè)和南邊的綠化。,4畜舍的人工降溫①濕法冷卻A直接向畜體噴水降溫；B畜舍采用濕簾降溫；C屋頂噴水降溫；D地面灑水蒸發(fā)降溫；E空氣用水噴霧降溫等措施。②干法冷卻采用空調(diào)或干冰等辦法使舍內(nèi)的空氣溫度下降。5減少飼養(yǎng)密度，以減少熱量產(chǎn)生。,（一）排水除糞設(shè)施1傳統(tǒng)式排水除糞設(shè)施主要依靠手工及糞水的自然流動來清除糞便和污水。它由下列幾部分組成①糞尿溝要求不透水、1－15％的坡度且排水順暢。②降口③地下排出管④糞水池蓄積糞尿，應(yīng)設(shè)在運(yùn)動場相反的一側(cè)；若雙列畜舍，則設(shè)在兩旁，距舍5米以上，多為長方形。,二．畜舍的排水、除糞與防潮,②降口③地下排出管④糞水池蓄積糞尿，應(yīng)設(shè)在運(yùn)動場相反的一側(cè)；若雙列畜舍，則設(shè)在兩旁，距舍5米以上，多為長方形。,2漏縫地板式排水設(shè)施優(yōu)點省人力，省時間，家畜比較干凈。缺點用水量大，冬天管理不好，會有賊風(fēng)，且舍內(nèi)濕度和害氣的含量都較高。組成（1）漏縫地板據(jù)漏縫占的面積比例不同分為全漏縫和部分漏縫。選用的材料①木頭②金屬③混凝土④塑料。（2）糞溝它直接設(shè)在漏縫地板下面。糞水溝只暫時貯存糞水，故必須要及時清糞。清糞方式有①機(jī)械刮糞清糞；②水力沖糞。,（二）防潮措施1畜舍應(yīng)建在地勢高燥、地下水位較低、周圍排水暢通的地方。2畜舍的墻基和地面應(yīng)設(shè)防潮層。3加強(qiáng)管理，保證舍內(nèi)排水暢通，及時排除糞尿污水。4減少舍內(nèi)的用水量，防止飲水的漏水。5加強(qiáng)舍內(nèi)的保溫，防止天棚、墻壁水汽凝結(jié)。6進(jìn)行適宜通風(fēng)換氣，及時排出過多的水汽。7鋪設(shè)墊料，并及時更換或翻曬。8訓(xùn)練家畜定時定點排泄。,三．畜舍的通風(fēng)換氣在高溫情況下，加大氣流，使家畜感到舒適，以緩和高溫對家畜的不良影響。在低溫且畜舍密閉的情況下，引入舍外的新鮮空氣，可以排除污濁空氣、雜質(zhì)（微生物、灰塵）、水汽，改良畜舍的環(huán)境。畜舍的通風(fēng)方式有①自然通風(fēng)②機(jī)械通風(fēng),1自然通風(fēng)是指不需要機(jī)械設(shè)備，借助自然界的風(fēng)壓、熱壓而產(chǎn)生的空氣流動。（1）分類①無管道的自然通風(fēng)靠開著的窗、門以通風(fēng)。②有管道的自然通風(fēng)專門設(shè)有進(jìn)、出氣管，以通風(fēng)。（2）我國南方地區(qū)的通風(fēng)管理（濕熱氣候區(qū)）通風(fēng)方式多為屋頂通風(fēng)和對流通風(fēng)兩種方式。,夏天①引風(fēng)入舍，爭取穿堂風(fēng)。②采取間隙通風(fēng)的方式午后氣溫高、太陽輻射強(qiáng)烈，可關(guān)閉窗、門，尤其在南、西墻的窗、門；在氣溫稍低的早晚，適當(dāng)?shù)匾L(fēng)入舍，保持舍內(nèi)空氣新鮮。冬天①防止賊風(fēng)入舍，避免穿堂風(fēng)。②采用間隙通風(fēng)的辦法中午前后太陽充足時打開窗、門，引入溫暖空氣入舍；早晚時關(guān)閉窗戶，避免舍內(nèi)熱量過多傳出。,（3）自然通風(fēng)設(shè)計的基本要求①合理布局畜舍A朝向以南偏東10－15度為好；B畜舍間、畜舍與其他建筑物之間要有足夠的距離；C多幢畜舍相互要錯開。,②畜舍要設(shè)進(jìn)出氣口南方進(jìn)氣口越低越好，且要設(shè)地腳窗，使風(fēng)可吹到畜體，以增加散熱。北方進(jìn)氣口設(shè)置要高，一般要高于畜體，避免冷空氣直接吹向畜體。進(jìn)出氣口之間距離要盡可能遠(yuǎn)一些，使舍內(nèi)整個空氣得到交換。③南方夏季組織穿堂風(fēng)時，風(fēng)通過的路徑要短、直，使之能吹過整個畜欄。④通風(fēng)口要有足夠的面積,在保證冬季保溫的情況下,加大通風(fēng)口。,2機(jī)械通風(fēng)（1）負(fù)壓通風(fēng)（排氣通風(fēng)）由風(fēng)機(jī)把舍內(nèi)的污濁空氣抽出，使舍內(nèi)的空氣不斷從進(jìn)氣口入舍。由于氣機(jī)安裝方式不同，它又可分為屋頂排風(fēng)、側(cè)壁排風(fēng)、穿堂風(fēng)式排風(fēng)。（2）正壓通風(fēng)（進(jìn)氣式通風(fēng)）風(fēng)機(jī)把舍外的新鮮空氣強(qiáng)制灌入舍內(nèi)，使舍內(nèi)污濁空氣排出。它又可分側(cè)壁送風(fēng)屋頂送風(fēng)。（3）聯(lián)合通風(fēng)大型畜舍，尤其是無窗舍，單采用正壓或負(fù)壓通風(fēng)達(dá)不到目的，必須要同時采用正、負(fù)壓通風(fēng)方式。通常上方抽風(fēng)、下方送風(fēng)。,（一）自然光照（LUX）影響自然光照的因素1畜舍的朝向以朝南或南偏東為好。2舍外情況若有高大的建筑物或樹木，則影響舍內(nèi)光照。所以，要求舍外建筑物的高度是該建筑物離畜舍距離的1/2；綠化的樹種應(yīng)選主干高大的落葉喬木，同時樹應(yīng)種于窗間壁處。,四．畜舍的采光,3窗戶面積窗戶大則有利于采光。通常用采光系數(shù)來表示。采光系數(shù)＝窗戶有效采光面積舍內(nèi)地面面積之比。表示為1X。采光系數(shù)大，則畜舍采光好。4入射角畜舍地面中央一點到窗戶上緣（或屋緣）所引的直線與地面水平線之間的夾角。Α25ОAΑBC,,,,,,,,,5透光角（Θ）畜舍地面中央一點向窗上緣（或屋緣）和下緣引出兩條直線所形成的夾角。Θ≥5О。透光角越大，舍內(nèi)光線越好。為了增大透光角而減少冬天北風(fēng)對舍內(nèi)的影響，南面可以采用立式窗，而北面采用臥式窗。ACΘB,,,,,,,,,,6窗玻璃的清潔度不干凈的玻璃會明顯減少光線進(jìn)入畜舍，玻璃結(jié)冰時，入舍光線可減少80％。7舍內(nèi)的反光面反光率大，則光線好。8其它舍內(nèi)空氣的清潔度、畜欄情況等。,（二）人工光照人工光照方法有許多，使用時應(yīng)注意如下問題1照度均勻；不使燈泡晃動，以免驚動家禽。2在家畜生長階段不可延長光照時間，以免引起早熟、早產(chǎn)和早衰。3在產(chǎn)蛋階段不可縮短光照時間，否則會使產(chǎn)蛋量下降。4既定的光照制度必須嚴(yán)格執(zhí)行，不可忽照忽停。否則會使正常生理機(jī)能受到干擾而引起減產(chǎn)。,THANKS,

簡介：其他常用實驗室檢查,痰液檢查,,一、標(biāo)本采集要點二、一般性狀檢查,,量顏色性狀氣味支氣管型,三、顯微鏡檢查,一、標(biāo)本采集要點1、標(biāo)本采集時應(yīng)注意避免混入唾液和鼻咽分泌物；2、一般檢查以清晨第一口痰為宜，病人先漱口，然后用力咯出氣管深處痰液；3、作細(xì)菌培養(yǎng)時，需用無菌容器留取并及時送檢；4、查結(jié)核桿菌時需留取12小時痰，且痰量不少于5ML；5、觀察24小時痰量及分層現(xiàn)象，留取24小時痰，必要時加防腐劑。,二、一般性狀檢查痰量1、正常人無痰或僅少量粘液樣痰。2、痰量增多見于肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等疾病,顏色,正常痰顏色無色或灰白色紅色或紅棕色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌粉紅色泡沫痰急性肺水腫鐵銹色痰肺炎棕褐色痰肺阿米巴膿腫黃色膿性痰肺炎黃綠色痰綠膿桿菌感染、干酪性肺炎爛桃樣灰黃色痰肺吸蟲病灰黑色痰煤礦工人或長期吸煙者。,性狀粘液性痰支氣管炎、肺炎早期漿液性痰肺水腫、肺淤血膿性痰肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸血性痰肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌,褐色痰,紅色痰,紅棕色痰,黃色痰,粘液痰,膿性痰,鮮紅色痰,棕褐色痰,漿液性痰,混合性痰,,爛桃樣痰,氣味正常人痰少且無氣味。血腥味痰肺結(jié)核、肺癌惡臭味晚期肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張,支氣管管型,1、是由纖維蛋白、粘液等在支氣管內(nèi)形成的灰白色樹枝狀體，如混有血紅蛋白則呈紅色或紅棕色。2、在新咯出的痰內(nèi)常卷曲或呈球形或呈塊狀，如將其浮于鹽水中則迅速展開成樹枝狀，見于慢性支氣管炎、肺炎等。,三、顯微鏡檢查正常人痰內(nèi)可有少量白細(xì)胞及上皮細(xì)胞，無臨床意義。痰內(nèi)見下列情況分別有不同的臨床意義；①膿細(xì)胞肺部感染、肺癌②紅細(xì)胞肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張③上皮細(xì)胞支氣管炎、支氣管哮喘,④色素細(xì)胞吞噬了色素顆粒的巨噬細(xì)胞稱為色素細(xì)胞；吞噬含鐵血黃素者稱為心力衰竭細(xì)胞，肺淤血時常見；吞噬碳粒者為含碳細(xì)胞，見于吸入大量煙塵者。⑤寄生蟲及其蟲卵肺吸蟲病、肺孢子蟲（卡氏囊蟲）病、阿米巴肺膿腫,血細(xì)胞,上皮細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,,腦脊液檢查,概述,腦脊液循環(huán)于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，是腦室脈絡(luò)叢的超濾和分泌形成的清晰液體，經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛回吸收入靜脈。腦脊液作用1保護(hù)腦和脊髓免受外界震蕩損傷；2調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；3供給營養(yǎng)、清除代謝產(chǎn)物；4維持PH恒定。,1腦脊液標(biāo)本采集腰椎穿刺術(shù)獲取2步驟；測壓力正常成人80MMH2O～180MMH2O兒童40MMH2O～100MMH2O動力試驗收集腦脊液第1管細(xì)菌培養(yǎng)第2管化學(xué)及免疫學(xué)第3管一般檢查及顯微鏡檢查3注意標(biāo)本采集立即送檢,檢測內(nèi)容,一般性狀檢查,1、顏色正常腦脊液為無色清亮透明液體紅色腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或穿刺損傷性出血黃色陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎管梗阻、腦腫瘤、重癥黃疸（血膽紅素超過256ΜMOL/L）乳白色或灰白色急性化膿性腦膜炎綠色銅綠假單胞菌性腦膜炎黑色或褐色腦膜黑色素瘤,2．透明度正常腦脊液清晰透明微混病腦、乙腦毛玻璃樣混濁結(jié)核性腦膜炎混濁化膿性腦膜炎3凝固現(xiàn)象正常不凝固,化學(xué)檢查,1．蛋白質(zhì)檢查腦脊液蛋白質(zhì)定量正常成人02G/L～04G/L；蛋白定性試驗PANDY試驗陰性或弱陽性。臨床意義CSF蛋白含量增高見于化膿性腦膜炎A中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥結(jié)核性腦膜炎病毒性腦炎B出血腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血C梗阻椎管內(nèi)梗阻（脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連等）D腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌,,2葡萄糖定量測定正常成人2．5MMOL/L～4．4MMOL／L；兒童2．8MMOL/L～4．4MMOL／L；CSF糖／血漿糖0．3～0．9臨床意義增高餐后、靜注葡萄糖、糖尿病、血性腦脊液、下丘腦損傷降低化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎顯著減少化膿性腦膜炎無變化病毒性腦炎,3．氯化物測定正常氯化物含量較血清高20左右成人120MMOL/L～130MMOL／L兒童111MMOLL～123MMOL／L臨床意義降低結(jié)核性腦膜炎明顯降低,化膿性腦膜炎其次無變化病毒性腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦腫瘤,顯微鏡檢查,1．細(xì)胞計數(shù)和分類正常腦脊液無紅細(xì)胞，少量白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞）正常值成人0～10106／L兒童015106／L臨床意義白細(xì)胞增多A化膿性腦膜炎重度增加（中性粒細(xì)胞為主，細(xì)胞數(shù)可達(dá)1000106L）；B結(jié)核性腦膜炎中度增加細(xì)胞數(shù)不超過500106／L,中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞同時出現(xiàn)為其特點；,C病毒性腦炎、腦膜炎輕度增加，淋巴細(xì)胞為主D嗜酸性粒細(xì)胞增加顱內(nèi)寄生蟲病紅細(xì)胞增多主要見于腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿刺損傷出血2．病原體檢查正常腦脊液無病原體,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液實驗室檢查特點,漿膜腔積液檢查,一、概述二、積液分類和發(fā)生機(jī)制三、一般性狀檢查四、化學(xué)檢查五、顯微鏡檢查,一、概述,1、人體漿膜腔在正常情況下僅有少量液體，主要起潤滑作用。胸腔液7430葡萄糖MMOL/L與血糖相近低于血糖水平,,,漏出液滲出液LDU/L200細(xì)胞總數(shù)106/L500粘蛋白試驗陰性陽性有核細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主炎癥早期以中性偶見間皮細(xì)胞粒細(xì)胞為主,慢性單個核細(xì)胞50期以淋巴細(xì)胞為主惡性積液以淋巴細(xì)胞為主常見疾病充血性心衰,肝硬化細(xì)菌感染,原發(fā)性和腎炎伴低蛋白血癥或轉(zhuǎn)移性腫瘤,急性胰腺炎等,三、一般性狀檢查,紅色穿刺損傷、結(jié)核菌感染、腫瘤、出血性疾病、內(nèi)臟損傷淡黃色膿樣化膿性感染乳白色胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液綠色主要系銅綠假單胞菌感染,顏色,滲出液因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈不同程度混濁乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀漏出液因其所含細(xì)胞蛋白質(zhì)少,且無細(xì)菌而清晰透明,透明度,漏出液因含纖維蛋白原少，一般不易凝固滲出液因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌，組織裂解產(chǎn)物，往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。,凝塊,漏出液多在1015以下滲出液因含大量蛋白及細(xì)胞，比重多高于1018,比重,粘蛋白試驗漏出液多為陰性，滲出液多為陽性,四、化學(xué)檢查,蛋白定量試驗滲出液蛋白質(zhì)含量30G/L,而漏出液常200106/L，化膿性積液1000106/L。,五、顯微鏡檢查,白細(xì)胞分類,中性分葉核粒細(xì)胞增多常見于化膿性滲出液，細(xì)胞總數(shù)也常1000106/L，在結(jié)核性漿膜腔炎早期的滲出液中，也可見以中性粒細(xì)胞增多為主。淋巴細(xì)胞增多提示慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒、腫瘤或結(jié)締組織病所致滲出液。嗜酸性粒細(xì)胞增多常為良性或自限性疾病，與空氣或血液進(jìn)入漿膜腔有關(guān)。,謝謝,

簡介：其他動物的生命周期,據(jù)研究，一只狗能活十幾年，一只海龜能活幾百年，而一只蝴蝶只能活幾個月時間。,,那么，你知道它們從出生到死亡之間還要經(jīng)歷哪些生長時期呢為什么這類動物沒有因為它們的死亡而在我們地球上消失呢,我們發(fā)現(xiàn)動物的壽命有長有短，但最終都會死亡。,蠶的生命周期,出生,出生生長發(fā)育繁殖死亡,生長發(fā)育,繁殖,產(chǎn)卵死亡,出生,觀察了解其他動物的生命周期,動物的生命周期,14,20,1,15,50,20,出生生長發(fā)育繁殖死亡,小結(jié),1．動物的一生都要經(jīng)歷出生、生長發(fā)育、生殖、死亡等生長時期，構(gòu)成了動物的生命周期。,2．周而復(fù)始的生命周期，其根本意義是使生命代代相傳，保證了生命的延續(xù)。,生命周期的時間就是這種動物的壽命。,氣候、食物、敵害等生活環(huán)境因素的變化對動物的壽命會有較大的影響。,劍竹枯死大熊貓死亡,水體污染魚類死亡,不同的生命周期,動物的生命周期都要經(jīng)歷,出生生長發(fā)育繁殖死亡,不同的動物存在不同的生命周期,但動物經(jīng)歷的生命周期有什么相同和不同的地方有的動物一生樣子變化很大，有的變化不大。,我們再來看看蟾蜍的一生，你發(fā)現(xiàn)了什么同樣蠶也是這樣吧。,它們長得像嗎它們的生命階段要經(jīng)過變態(tài),知識變態(tài)有些動物幼年期和成年期的樣子很不相同，從一種形態(tài)變成了另一種形態(tài)，這種變化叫做變態(tài)。注意自然界中不少動物的一生要經(jīng)過變態(tài)。如蟾蜍，哪你還知道有什么動物生命周期中要經(jīng)過變態(tài),動物的一種分類方法,蝴蝶,變態(tài),動物,蜻蜓,不變態(tài),蟾蜍,山羊,雞,熊貓,,,,,,,,比較一下雞和羊的生命周期,雞雞蛋（卵）雛雞成年雞羊羊羔成羊,,,它們的生命周期中最大的區(qū)別是什么,雞是從卵孵化而來，簡單地說卵生羊是由母親直接生下來了，簡單說胎生。我們來按此給動物分類,動物的另一種分類方法,魚,卵生,動物,雞,胎生,蜻蜓,山羊,熊貓,牛,,,,,,,,,思考,1、蠶、熊貓、蒼蠅等動物的一生都經(jīng)歷了哪些階段,,2、為什么動物的種類不會隨個體的衰老死亡而滅絕,答都經(jīng)歷了出生、生長發(fā)育、繁殖、死亡等生長時期。,答因為動物生長到一定時期會通過繁殖來繁衍后代。,,,小結(jié),各種動物都有自己的生命周期，包括出生、生長發(fā)育、繁殖和死亡。不同動物的生命周期所經(jīng)歷的階段不一定相同，周期長短也不一定相同。有的動物一生中要經(jīng)歷變態(tài)，有的則形態(tài)不變，只是大小發(fā)生了變化。有的動物是從卵孵化而來（卵生），有的是由母親直接生下來（胎生）。,

簡介：臨床人格類型診斷,“由重到輕”的臨床診斷思路,精神病人格障礙神經(jīng)癥發(fā)展性心理問題,DSM多軸診斷系統(tǒng),軸Ⅰ臨床癥狀軸Ⅱ人格障礙和發(fā)育遲滯軸Ⅲ軀體醫(yī)學(xué)狀況軸Ⅳ心理社會應(yīng)激源軸Ⅴ整體功能評估人格基礎(chǔ)心理社會應(yīng)激源?臨床癥狀,正常人格評估VS臨床人格評估工具,正常人格評估聚焦于共有維度上的個人特性16PF、NEOPIR、CPI、MBTI臨床人格評估聚焦于問題的有無與嚴(yán)重程度PDQC、YSQ、SMI、MMPI、MCMI正常臨床兩用評估EPQ、TCIR、RORSCHACH、TAT,用于理解人格的臨床理論,依戀理論防御機(jī)制理論P(yáng)AC理論（溝通分析TA）性格類型理論（人格障礙）CBT圖式理論,人格障礙人格類型,從人格障礙到人格類型臨床人格評估的思路,人格病理精神病性邊緣性人格障礙（極端）神經(jīng)癥性（沖突）人格（障礙）類型強(qiáng)迫型、依賴型、焦慮回避型表演型、自戀型、反社會型偏執(zhí)型、分裂樣型其他抑郁型、被動攻擊型,PDQC（中國人格障礙篩查問卷）,CCMD2R標(biāo)準(zhǔn)8種人格障礙，無自戀型陽性條目過半提示可能存在該類人格障礙傾向需半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行診斷（SCICP）,PDQC的臨床使用,初步評估人格障礙表演型和分裂樣型的假陽性率高臨床用人格類型評估閾下人格障礙傾向的臨床意義顯著危機(jī)風(fēng)險評估直接和來訪者討論其陽性條目，可促進(jìn)其自我認(rèn)識,在人格環(huán)境交互背景下理解“癥狀”實現(xiàn)“真正共情”實現(xiàn)“頻道一致”的溝通制定更具針對性的干預(yù)方案一個人通常存在多種人格風(fēng)格,辨識“人格類型”的臨床意義,特征追求完美、有序、控制優(yōu)勢克制、思考、嚴(yán)謹(jǐn)、理性潛在問題犧牲休閑、工作狂、拖延、猶豫不決動力學(xué)結(jié)構(gòu)肛欲期固著、情感隔離、理智化、抵消和反向形成、對懲罰的恐懼、嚴(yán)苛的父母自我（應(yīng)該和必須）抑制自由兒童自我（不負(fù)責(zé)、放縱、無序和情感化）、要完美驅(qū)力接觸順序思考情感行為,強(qiáng)迫型,,,特征被動依賴、害怕獨立、渴望被照顧、怕做決定優(yōu)勢宜人、溫順、親近潛在問題關(guān)系依賴和能力依賴，過度順從動力學(xué)結(jié)構(gòu)不勝任圖式、失敗圖式、依戀焦慮、討好人驅(qū)力害怕長大的兒童自我接觸順序情感思考行為干預(yù)策略避免扮演“養(yǎng)育者”，幫助TA體驗和表達(dá)憤怒、鼓勵自我負(fù)責(zé),依賴型,,,,,,特征社交焦慮、習(xí)慣性回避、害怕批評嘲笑優(yōu)勢依賴型人格的“變式”潛在問題自我設(shè)限和低自尊,回避型,特征無同情心、追求戰(zhàn)勝他人、低挫折忍耐、精力旺盛、自私、主動、無法體驗正常人性的愛意優(yōu)勢魅力、積極、目標(biāo)導(dǎo)向潛在問題違背社會準(zhǔn)則、不負(fù)責(zé)任、缺乏情感動力學(xué)結(jié)構(gòu)全能控制，依戀關(guān)系失敗、攻擊和施虐、行動代替語言，追逐目標(biāo)失敗后轉(zhuǎn)為對目標(biāo)的詆毀，父母自我缺失（無法產(chǎn)生負(fù)疚感）接觸順序行為情感思考干預(yù)策略毫不妥協(xié)、絕不退讓、展示能力,反社會型（PSYCHOPATH）,,,特征感情用事、尋求注意、表現(xiàn)夸張優(yōu)勢熱情、表面的直率和吸引力、易于相處、善解人意潛在問題過度反應(yīng)、變幻莫測、幼稚的吸引注意力策略動力學(xué)結(jié)構(gòu)情感依賴、渴求強(qiáng)烈、退行、對抗恐懼的付諸行動、潛在的解離、既威嚴(yán)可怕又魅力十足的異性父母、討好人驅(qū)力、拒絕長大的兒童自我接觸順序情感思考行為,表演型,劇烈而不穩(wěn)定的人際關(guān)系，在理想化和貶低兩個極端間搖擺不穩(wěn)定的碎片化的自我形象和自我感沖動行為（花費、性、物質(zhì)濫用、暴食、魯莽駕駛）間歇性的自傷沖動和行為強(qiáng)烈而不適當(dāng)?shù)膽嵟Э芈缘目仗摳?沖動性（邊緣性）,特征多疑善妒、狂妄自大、好與人爭辯、優(yōu)勢思考清晰、注意細(xì)節(jié)潛在問題過度敏感、惡意揣測動力學(xué)結(jié)構(gòu)否認(rèn)、投射、令人恐懼的羞恥感、無能卑微全能自大之間擺蕩、孤獨、MISTRUST圖式、要堅強(qiáng)要完美驅(qū)力接觸順序思考情感行為干預(yù)策略幽默、避免和TA的偏執(zhí)內(nèi)容對峙、界限分明（避免TA多想）、尊重但不認(rèn)同TA的觀點,偏執(zhí)型,,,,,特征害羞、疏離、孤獨、退縮被動、情感平淡優(yōu)勢創(chuàng)造性思考、理論探索與革新潛在問題過度孤僻、漠視社會期望動力學(xué)結(jié)構(gòu)從幻想中得到滿足，排斥現(xiàn)實，無法對普通人經(jīng)過自我防御后的內(nèi)心世界感到共情、理智化、依戀矛盾（無法與人交往，又不能忍受孤寂）、過度卷入和養(yǎng)育剝奪的教養(yǎng)方式、與他人保持距離（害怕被吞沒）、要堅強(qiáng)驅(qū)力接觸順序行為思考情感干預(yù)策略確保不會“侵?jǐn)_”到TA，增強(qiáng)TA與現(xiàn)實的接觸，鼓勵其使用創(chuàng)造性活動來維持自尊，肯定其獨特性和敏感性,分裂樣型,,

簡介：不同類型疫苗的作用機(jī)制,,2,,,3,1弱毒疫苗,基本概念弱毒疫苗，是一種病原致病力減弱但仍具有活力的完整病原疫苗，也就是用人工致弱或自然篩選的弱毒株，經(jīng)培養(yǎng)后制備的疫苗。作用機(jī)制通過特殊途徑致弱后，其致病力減弱且免疫原性保持不變，經(jīng)過首免、二免甚至三免后，畜禽不產(chǎn)生明顯損傷，卻能被刺激產(chǎn)生明顯的免疫保護(hù)力畜禽不再被感染。,4,突出的特點表現(xiàn)在以下幾個方面（1）誘導(dǎo)包括體液免疫、細(xì)胞免疫的免疫方式，具有較強(qiáng)保護(hù)作用。（2）由于是活病毒，病毒可以在體內(nèi)增殖，長時間和機(jī)體細(xì)胞發(fā)生作用，誘導(dǎo)較強(qiáng)的免疫力。（3）需接種多次，即可以達(dá)到滿意的效果。（4）可以通過自然感染途徑接種（點眼、滴鼻、口服等），這樣不僅可以產(chǎn)生全身免疫反應(yīng)，而且可以誘導(dǎo)產(chǎn)生局部免疫反應(yīng)。（5）可以通過病毒所有抗原（病毒包括多種抗原，其中一種或兩種就能引起反應(yīng)）刺激機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)。（6）一般采用真空凍干工藝，需冷凍保存（15℃～20℃）。,5,,其主要缺點1既然是活病毒制劑，有可能污染其它活的病原體；2一些減毒活疫苗仍保留有一定的毒力；3傳統(tǒng)的減毒活疫苗可能出現(xiàn)病毒毒力回復(fù)；4在一些免疫缺陷的個體中可能誘發(fā)嚴(yán)重疾??；5在某些時候，野毒株感染可以導(dǎo)致活疫苗效果降低；6缺損顆?？梢愿蓴_疫苗的免疫效果；7對保存和運(yùn)輸?shù)囊筝^高。,6,2滅活疫苗,基本概念滅活疫苗是先對病毒或細(xì)菌培養(yǎng)，然后用加熱或化學(xué)劑（通常是福爾馬林）將其滅活。滅活疫苗即可由整個病毒或細(xì)菌組成，也可由它們的裂解片段組成為裂解疫苗。,7,,作用機(jī)制滅活疫苗常需多次接種，接種1劑不產(chǎn)生具有保護(hù)作用的免疫，僅僅是“初始化”免疫系統(tǒng)。必須接種第2劑或第3劑后才能產(chǎn)生保護(hù)性免疫。它引起的免疫反應(yīng)通常是體液免疫，很少甚至不引起細(xì)胞免疫。接種滅活疫苗產(chǎn)生的抗體滴度隨著時間而下降，因此，一些滅活疫苗需定期加強(qiáng)接種。滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體影響，即使血液中有抗體存在也可以接種（如在嬰兒期或使用含有抗體的血液制品后）；它在體內(nèi)不能復(fù)制，可以用于免疫缺陷者。滅活疫苗使受種者產(chǎn)生以體液免疫為主的免疫反應(yīng)，它產(chǎn)生的抗體有中和、清除病原微生物及其產(chǎn)生的毒素作用，對細(xì)胞外感染的病原微生物有較好的保護(hù)效果。滅活疫苗對病毒、細(xì)胞內(nèi)寄生的細(xì)菌和寄生蟲的保護(hù)效果較差或無效。,8,,其主要優(yōu)點1由于不存在有感染性病毒存在，比較安全；2保存方便，無須凍干保存；3其它活病原體污染問題較少；4生產(chǎn)相對簡單。,9,,主要缺點1免疫效果一般低于減毒活疫苗，雖然能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生包括中和抗體在內(nèi)的免疫反應(yīng)，但不能誘導(dǎo)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)。2誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)持續(xù)時間較短，需要多次接種。3滅活劑對病毒抗原有影響，而且對不同的抗原成分影響不同。4由于誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)水平較低，以及各個抗原成分之間的疫苗應(yīng)答不平衡，可能誘發(fā)疾病。5一般要求對疫苗進(jìn)行濃縮純化。6一般不能通過自然途徑接種，不易產(chǎn)生局部免疫反應(yīng)。7需要使用佐劑，制劑中存在滅活劑。,10,3類毒素,基本概念細(xì)菌的外毒素經(jīng)甲醛處理后，失去毒性而仍保留其免疫原性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫的制劑。常用的甲醛溶液的濃度是03～04。它可使細(xì)菌外毒素的電荷發(fā)生改變，封閉其自由氨基，產(chǎn)生甲烯化合物（CH2N）。其他基團(tuán)（如吲哚異吡唑環(huán)）與側(cè)鏈的關(guān)系亦可改變，成為類毒素。常用的類毒素有白喉類毒素，破傷風(fēng)類毒素。另外，若在類毒素中加入適量的磷酸鋁或氫氧化鋁，即成吸附精制類毒素。,11,,作用機(jī)制該類制劑在體內(nèi)吸收較慢，能較長時間刺激機(jī)體，使機(jī)體產(chǎn)生高滴度抗體，增強(qiáng)免疫效果。類毒素也可與死疫苗混合制成聯(lián)合疫苗。如百白破三聯(lián)疫苗，就是由百日咳死菌苗、白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素混合制成的。主要用于兒童，注射后可同時預(yù)防兒童易發(fā)的白喉、百日咳、破傷風(fēng)三種疾病。類毒素在預(yù)防由外毒素引起的傳染病中起重要作用，可用于人和動物的免疫接種，使其通過人工自動免疫獲得抗病能力；還可用來免疫動物，再從動物血液中提取含抗毒素的血清，將此抗血清注入人體后，可使人體通過被動免疫的方式，立即獲得相應(yīng)的特異性免疫力。,12,,其優(yōu)點與滅活菌疫苗相同，不具持續(xù)力，所以必須經(jīng)常追加接種。其缺點制備簡單，成本低廉。,13,4亞單位疫苗,基本概念亞單位疫苗是將致病菌主要的保護(hù)性免疫原存在的組分制成的疫苗在大分子抗原攜帶的多種特異性的抗原決定簇中，只有少量抗原部位對保護(hù)性免疫應(yīng)答起重要作用。通過化學(xué)分解或有控制性的蛋白質(zhì)水解方法使天然蛋白質(zhì)分離，提取細(xì)菌、病毒的特殊蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，篩選出具有免疫活性的片段制成的疫苗，稱為亞單位疫苗。,14,,作用機(jī)制亞單位疫苗僅有幾種主要表面蛋白質(zhì)，因而能消除許多無關(guān)抗原誘發(fā)的抗體，從而減少疫苗的副反應(yīng)和疫苗引起的相關(guān)疾病。A群腦膜炎球菌多糖疫苗、傷寒VI多糖疫苗是比較早的亞單位疫苗，該類疫苗減少了全菌疫苗使用中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)；此外，流感裂解疫苗的免疫效果及安全性已在國內(nèi)外的廣泛應(yīng)用中得到了肯定。亞單位疫苗的不足之處是免疫原性較低，需與佐劑合用才能產(chǎn)生好的免疫效果，所以，若全菌（病毒）疫苗不存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，仍應(yīng)以全菌（病毒）疫苗為首選。其優(yōu)點易制備，價格低廉。其缺點需追加免疫，制備疫苗有局限性。,15,生物技術(shù)疫苗,,16,1結(jié)合疫苗,基本概念結(jié)合（以蛋白為載體的細(xì)菌多糖類）疫苗是指采用化學(xué)方法將多糖共價結(jié)合在蛋白載體上所制備成的多糖蛋白結(jié)合疫苗，用于提高細(xì)菌疫苗多糖抗原的免疫原性，如B型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗、腦膜炎球菌結(jié)合疫苗和肺炎球菌結(jié)合疫苗等。,17,,作用機(jī)制病原菌中的抗原性多糖通常是由一相同結(jié)構(gòu)單位重復(fù)組成的線性聚合體，這一結(jié)構(gòu)單位稱之重復(fù)單位（REPEATUNIT,RU,一個RU常有28個單糖，其中的O乙?；?、丙酮?；⑻擒真I和磷酸酯（HIB莢膜多糖中有此結(jié)構(gòu)）等成分是多糖抗原的主要決定簇。具有這種重復(fù)決定簇結(jié)構(gòu)的多糖抗原能專一性地被B細(xì)胞表面抗原識別受體而與之牢固結(jié)合，并引起足夠數(shù)量的受體發(fā)生交聯(lián)，產(chǎn)生成帽現(xiàn)象，從而可單獨觸發(fā)B細(xì)胞分化。因此單一多糖抗原在刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答時，不需要T輔助性細(xì)胞（TH細(xì)胞）的輔助就能直接激活B細(xì)胞，是一種T細(xì)胞不依賴性抗原（TIAG）。與TIAG發(fā)生應(yīng)答的是B1細(xì)胞，其細(xì)胞膜表面的抗原識別受體（即膜表面免疫球蛋白SMIG為IGM單位，故應(yīng)答中僅產(chǎn)生IGM抗體，無記憶B細(xì)胞BM形成，不產(chǎn)生加強(qiáng)應(yīng)答，因而免疫原性弱。,18,,將多糖分子經(jīng)化學(xué)共價結(jié)合到蛋白質(zhì)上，由于蛋白質(zhì)是一個大分子載體，其分子表面存在多種不同的決定簇，能專一性地被TH細(xì)胞表面抗原識別受體識別，從而激活TH細(xì)胞，使之參與免疫應(yīng)答，因此多糖蛋白結(jié)合物注射機(jī)體后誘發(fā)T細(xì)胞依賴性免疫應(yīng)答，應(yīng)答過程中存在著THB2細(xì)胞間的協(xié)同作用，其中TH細(xì)胞專一地識別多糖（抗原）決定簇，是產(chǎn)生抗體的效應(yīng)細(xì)胞。由于B2細(xì)胞（成熟的B淋細(xì)胞）表面的抗原識別受體為IGG和IGM,故應(yīng)答中產(chǎn)生這兩種抗體，且能形成記憶細(xì)胞，出現(xiàn)加強(qiáng)應(yīng)答，使結(jié)合物中多糖的免疫原性大大提高。同單一多糖疫苗相比，多糖蛋白結(jié)合疫苗具有許多免疫優(yōu)勢，即它屬于TDAG,有TH細(xì)胞參與，刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體主要為IGG，另有少量的IGM，能產(chǎn)生細(xì)胞免疫和加強(qiáng)應(yīng)答，免疫原性強(qiáng)，免疫接種范圍廣。,19,,其優(yōu)點由于結(jié)合疫苗中兩種抗原經(jīng)化學(xué)共價結(jié)合后其各自的免疫原性均得以增強(qiáng),如此不僅起到了聯(lián)合接種的目的,還同時提高了免疫接種效果,帶來一定的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。其缺點作為一個在單一多糖疫苗基礎(chǔ)上進(jìn)一步化學(xué)結(jié)合的疫苗,其制備成本較高,在某些特殊情況下其發(fā)展受到一定限制；在具體化學(xué)合成中還存在許多問題,其中如多糖和載體蛋白質(zhì)在結(jié)合中均存在自身交聯(lián)而變形,產(chǎn)生一種新抗原副反應(yīng)物的可能。,20,2合成肽疫苗,基本概念合成肽疫苗是一種僅含免疫決定簇組分的小肽,即用人工方法按天然蛋白質(zhì)的氨基酸順序合成保護(hù)性短肽,與載體連接后加佐劑所制成的疫苗,是最為理想的安全新型疫苗,也是目前研制預(yù)防和控制感染性疾病和惡性腫瘤的新型疫苗的主要方向之一。,21,,作用機(jī)制合成肽疫苗能否產(chǎn)生對B細(xì)胞表位的特異性免疫應(yīng)答以及應(yīng)答水平的高低主要取決于設(shè)計的幾種抗原表位的組成和組合方式。一般而言,作為理想的免疫原,抗原分子中要同時包含目的抗原B細(xì)胞表位和自身或外源T細(xì)胞表位,可誘導(dǎo)出高度特異性的體液或細(xì)胞免疫反應(yīng),從體液免疫和細(xì)胞免疫水平起到預(yù)防或治療作用,使機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的保護(hù)性。另外,通過設(shè)計隱藏于抗原分子內(nèi)部的表位可增強(qiáng)抗原的免疫原性,因為泛DR輔助T細(xì)胞表位PANDRHELPERTCELLEPITOPES,PADRE或通用T表位UNIVERSALTEPITOPE以高親和力與機(jī)體內(nèi)常見的HLADR分子結(jié)合,較少受MHC限制。,22,,其優(yōu)缺點合成肽疫苗能克服常規(guī)疫苗的缺點，很早就被認(rèn)為是動物傳染病預(yù)防用的終極疫苗。然而多年的研究結(jié)果表明，合成肽疫苗免疫動物后所起的免疫保護(hù)作用并沒有象人們當(dāng)初設(shè)想的那樣理想，同時證明了構(gòu)建的合成肽疫苗的抗原性及其免疫原性要受到其自身組成及宿主免疫系統(tǒng)等多種因素的影響。在誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫的過程中，單一的中和抗原表位是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，增加中和抗原表位的數(shù)目和引入細(xì)胞抗原表位將起到必不可少的輔助協(xié)同作用。,23,3基因工程疫苗,使用DNA重組生物技術(shù)，把天然的或人工合成的遺傳物質(zhì)定向插入細(xì)菌、酵母菌或哺乳動物細(xì)胞中，使之充分表達(dá)，經(jīng)純化后而制得的疫苗。應(yīng)用基因工程技術(shù)能制出不含感染性物質(zhì)的亞單位疫苗、穩(wěn)定的減毒疫苗及能預(yù)防多種疾病的多價疫苗。包括基因亞單位疫苗、基因工程活載體疫苗、DNA疫苗、轉(zhuǎn)基因植物疫苗、基因缺失疫苗。,24,31基因工程亞單位疫苗,基本概念基因工程亞單位疫苗（SUBUNITVACCINE）又稱生物合成亞單位疫苗或重組亞單位疫苗，是指將保護(hù)性抗原基因在原核或真核細(xì)胞中表達(dá)，并以基因產(chǎn)物蛋白質(zhì)或多肽制成疫苗。,25,,作用機(jī)制例如FMDV基因工程亞單位疫苗主要是利用各種表達(dá)系統(tǒng)表達(dá)VP1蛋白，制成疫苗。KUPPER等（1981）等克隆了FMDVVP1基因，將其插入到原核表達(dá)載體PL啟動子的下游，實現(xiàn)VP1基因的原核表達(dá)，并通過間接ELISA和放射免疫試驗證實了其表達(dá)產(chǎn)物具有抗原性，從而為FMDV基因工程亞單位疫苗的研制提供了理論依據(jù)。同年KIELD用大腸桿菌表達(dá)的A型FMDVVP1蛋白免疫豬和牛，都可誘導(dǎo)中和抗體的產(chǎn)生，用高濃的VP1蛋白或重復(fù)接種牛，可使牛抵抗FMDV強(qiáng)毒的攻擊。,26,,MORGAN證實用A1232二聚體多次接種豬，豬也可產(chǎn)生高水平的中和抗體，可以保護(hù)豬免受強(qiáng)毒的攻擊，但是該技術(shù)不適合O型FMDV。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)FMDV結(jié)構(gòu)基因和非結(jié)構(gòu)基因2A、3C串聯(lián)起來表達(dá)，可以產(chǎn)生76S的類病毒粒子，提純該病毒粒子，用來免疫動物，其免疫效果類似于全病毒，可產(chǎn)生高水平的中和抗體，能抵抗強(qiáng)毒的攻擊，并徹底解決了FMDV常規(guī)疫苗散毒的危險。除此以外，酵母和桿狀病毒系統(tǒng)也用來表達(dá)VP1蛋白，解決VP1蛋白在原核表達(dá)系統(tǒng)中不被修飾加工等問題，以期提高其免疫原性。,27,,其優(yōu)點①安全性高；②純度高，穩(wěn)定性好；③產(chǎn)量高；④用于病原體難于培養(yǎng)或有潛在致癌性，或有免疫病理作用的疫苗研究。其缺點與傳統(tǒng)亞單位疫苗相比，免疫效果較差。增強(qiáng)其免疫原性的方法①調(diào)整基因組合使之表達(dá)成顆粒性結(jié)構(gòu)。②是在體外加以聚團(tuán)化，包入脂質(zhì)體或膠囊微球。③加入有免疫增強(qiáng)作用的化合物作為佐劑（ADJUVANT）。,28,,用于亞單位疫苗生產(chǎn)的表達(dá)系統(tǒng)主要有大腸埃希氏菌、枯草桿菌、酵母、昆蟲細(xì)胞、哺乳類細(xì)胞、轉(zhuǎn)基因植物、轉(zhuǎn)基因動物。比較成功的基因工程亞單位疫苗是乙型肝炎表面抗原疫苗。,29,32基因工程活載體疫苗,基本概念活載體疫苗LIVERECOMBINANTVACCINE可以是非致病性微生物通過基因工程的方法使之表達(dá)某種特定病原物的抗原決定簇基因,產(chǎn)生免疫原性,也可以是致病性微生物通過基因工程的方法修飾或去掉毒性基因,但仍保持免疫原性。在這種疫苗中,抗原決定簇的構(gòu)象與致病性病原體抗原的構(gòu)象相同或者非常相似,活載體疫苗克服了常規(guī)疫苗的缺點,兼有死疫苗和活疫苗的優(yōu)點,在免疫效力上很有優(yōu)勢,主要有基因突變疫苗和復(fù)制性活載體疫苗。已報道的活病毒載體研究包括痘病毒、腺病毒、皰疹病毒、腺聯(lián)病毒、反轉(zhuǎn)錄病毒、甲病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒和門戈病毒、登革熱病毒、流感病毒、水皰性口炎病毒。,30,作用機(jī)制,痘病毒載體疫苗NYVAC株痘病毒是來自哥本哈根疫苗株的高毒致弱毒，不能夠在多數(shù)人類細(xì)胞系中增值，在動物體內(nèi)也表現(xiàn)出高度致弱的特征。ALVAC株是來自金絲雀的疫苗株痘病毒，廣泛用作都病毒載體，只限于在禽類中復(fù)制，而不能在哺乳動物體內(nèi)和細(xì)胞中增殖。這倆株非復(fù)制型痘病毒載體都能用于表達(dá)外源基因，刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性的免疫反應(yīng)。,31,,腺病毒載體疫苗重組腺病毒載體的構(gòu)建相對容易，重組腺病毒可以達(dá)到很高的滴度，可以通過肌肉、鼻腔或口服進(jìn)行免疫，可以感染很多類型的分裂或靜止期細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞的效率很高。通過基因工程的方法可以構(gòu)建3種類型的重組腺病毒一種是可以復(fù)制的重組腺病毒；二是不需要輔助病毒的復(fù)制缺陷型的重組腺病毒，需要有特定的包裝細(xì)胞系；三是需要輔助病毒的復(fù)制缺陷型的重組腺病毒。缺失E1/E3區(qū)的復(fù)制缺陷型的重組腺病毒可以插入約75KB的外源基因片段；外源基因插入E3和E4缺失區(qū)可以產(chǎn)生可復(fù)制的重組腺病毒,插入的外源基因可達(dá)56KB。,32,,在增殖E1缺失的重組體的時候存在一個問題，是容易通過重組產(chǎn)生一定比例的可復(fù)制的腺病毒，現(xiàn)在已經(jīng)研制出一種包裝細(xì)胞可以解決這一問題。盡管可復(fù)制腺病毒疫苗應(yīng)用已經(jīng)有許多年了，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了AD4弱毒在人群中水平傳播的例子。不需要輔助病毒的復(fù)制缺陷型重組腺病毒在應(yīng)用中可能更安全，但復(fù)制缺陷型的重組腺病毒的免疫效果卻沒有可復(fù)制的重組腺病毒好，表達(dá)偽狂犬病毒GD糖蛋白的復(fù)制缺陷型重組腺病毒的保護(hù)劑量至少是可復(fù)制型重組腺病毒的250倍。,33,,活載體疫苗的優(yōu)點可以將外源抗原基因有效地導(dǎo)入機(jī)體，而不需要動用原始活毒，因而相對安全；而且，不同的抗原可以使用一種載體傳遞系統(tǒng)，一次性免疫就可以達(dá)到保護(hù)機(jī)體抵抗幾種疾病2?；钶d體疫苗的缺點宿主會產(chǎn)生強(qiáng)大的針對病毒載體的免疫反應(yīng)，如果機(jī)體已經(jīng)存在對病毒載體的免疫力，那么初次免疫會受到影響，再次免疫會激起機(jī)體強(qiáng)大的排斥反應(yīng)。,34,33DNA疫苗,基本概念基因疫苗（GENEVACCINE,也稱DNA疫苗、核酸疫苗，即將編碼外源性抗原的基因插入到含真核表達(dá)系統(tǒng)的質(zhì)粒上，然后將質(zhì)粒直接導(dǎo)入人或動物體內(nèi)，讓其在宿主細(xì)胞中表達(dá)抗原蛋白，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答。,35,DNA疫苗的作用機(jī)理,,DNA疫苗能像病毒的活疫苗一樣，進(jìn)入宿主細(xì)胞的細(xì)胞核中轉(zhuǎn)錄為信使RNA，再在細(xì)胞漿中翻譯成蛋白質(zhì)。其中一部分蛋白質(zhì)在降解后與MHC的Ⅰ類分子結(jié)合；而另一部分蛋白質(zhì)也可以分泌出去，再像外源蛋白質(zhì)一樣被APC攝取后，在吞噬溶酶體中降解成的多肽和MHC的Ⅱ類分子結(jié)合圖73。所以DNA疫苗既能誘導(dǎo)細(xì)胞免疫，又能刺激產(chǎn)生體液免疫。,36,DNA疫苗誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的原理1肌細(xì)胞的直接參與,攝取了DNA的肌細(xì)胞可直接對表達(dá)的蛋白質(zhì)抗原進(jìn)行加工、處理和呈遞。DNA疫苗在肌細(xì)胞內(nèi)表達(dá)蛋白質(zhì)抗原，然后被細(xì)胞內(nèi)的水解酶降解成812個氨基酸的短肽，它們和MHC的Ⅰ類分子結(jié)合，并呈遞到細(xì)胞表面被CD8T細(xì)胞的受體識別而誘發(fā)免疫反應(yīng)。,37,DNA疫苗誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的原理2以樹突狀細(xì)胞為主的抗原呈遞細(xì)胞,以樹突狀細(xì)胞為主的抗原呈遞細(xì)胞，即采源于骨髓的APC也可被DNA轉(zhuǎn)染。DNA疫苗在APC中表達(dá)抗原，蛋白質(zhì)被水解酶降解成多肽后與MHC的Ⅰ類分子結(jié)合，再呈遞給CD8T細(xì)胞而導(dǎo)致體內(nèi)CTL的免疫應(yīng)答。另外，肌細(xì)胞在攝取DNA以后，DNA疫苗的基因在質(zhì)粒所攜帶的強(qiáng)啟動子的作用下，在肌細(xì)胞內(nèi)表達(dá)相應(yīng)的蛋白質(zhì)抗原。此時的肌細(xì)胞不能自己加工處理抗原，而是將蛋白質(zhì)抗原釋放出去，然后被來源于骨髓的APC捕捉和攝取。,38,DNA疫苗誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的原理3肌細(xì)胞和APC共同參與,都能攝取DNA，并能對表達(dá)的蛋白質(zhì)抗原進(jìn)行加工和處理，降解后的多肽與MHC的Ⅰ類分子結(jié)合，并呈遞給CD8T細(xì)胞而產(chǎn)生CTL的免疫應(yīng)答。,39,35轉(zhuǎn)基因植物疫苗,基本概念轉(zhuǎn)基因植物疫苗是指用植物基因工程技術(shù)與機(jī)體免疫機(jī)理相結(jié)合，生產(chǎn)出的能使機(jī)體獲得特異性抗病能力的疫苗。,40,,作用機(jī)制動物及人體的呼吸道、消化道及生殖道黏膜與病原體接觸后會引起機(jī)體的黏膜免疫反應(yīng)，在黏膜的微環(huán)境中產(chǎn)生分泌型IGA抗體和特異的免疫淋巴細(xì)胞，從而構(gòu)成機(jī)體防御病原體感染的第一道屏障?？诜呙缇褪且晕改c道黏膜為接種免疫部位，從而是機(jī)體在胃腸道黏膜產(chǎn)生局部免疫應(yīng)答進(jìn)而獲得全身性的免疫保護(hù)。,41,,許多文獻(xiàn)報道，轉(zhuǎn)基因口服疫苗不僅誘導(dǎo)了機(jī)體系統(tǒng)免疫反應(yīng)，而且還誘導(dǎo)了黏膜免疫反應(yīng)。誘導(dǎo)黏膜免疫是從M細(xì)胞識別抗原開始的。黏膜免疫反應(yīng)過程如下（1）抗原與M細(xì)胞表面尚未明確的部位結(jié)合。（2）抗原被攝入M細(xì)胞的吞飲泡。（3）M細(xì)胞將識別的抗原傳遞給巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞再將抗原展示給TH細(xì)胞。（4）當(dāng)TH細(xì)胞識別外源的蛋白質(zhì)片段后，TH細(xì)胞協(xié)助激活B細(xì)胞，活化的B細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腸系淋巴結(jié)，并在那成熟分化為IGA漿細(xì)胞。,42,,（5）IGA在漿細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生，由J鏈連接成雙聚體分泌出來。當(dāng)IGA通過黏膜或漿膜上皮細(xì)胞向外分泌時，與上皮細(xì)胞產(chǎn)生的分泌片連接成完整的分泌型IGA（SIGA,釋放到分泌液中，分布在黏膜或漿膜表面發(fā)揮作用。當(dāng)疾病因子出現(xiàn)時，記憶TH細(xì)胞一方面刺激胞毒T細(xì)胞攻擊受感染的細(xì)胞；另一方面迅速刺激記憶B細(xì)胞分泌中和抗體，消滅入侵的病原體。其優(yōu)點安全性好、生產(chǎn)成本低。其缺點是免疫原性差。,43,36基因缺失疫苗,基本概念通過缺失與病毒力相關(guān)的基因，減弱其毒力但不喪失其免疫原性而制成的疫苗。該類疫苗中最有代表性的例子是豬偽狂犬病毒PRV糖蛋白E基因原稱GT基因缺失GE及胸腺核苷酸激酶基因突變失活TK株的活疫苗。GE和TK基因產(chǎn)物的缺失使野毒PRV的致病性顯著減弱,其免疫力不僅與常規(guī)的弱毒苗相當(dāng),而且由于GE基因的缺失,使其成為一種標(biāo)記性疫苗。即接種該疫苗免疫的豬在產(chǎn)生免疫力的同時不產(chǎn)生抗GE抗體,而自然感染的帶毒豬具有抗GE抗體。,44,,作用機(jī)制第一代基因缺失疫苗PRV的TK基因是主要的毒力基因,對其進(jìn)行缺失便成為第一代基因缺失疫苗。TK基因缺失株經(jīng)生物學(xué)和動物試驗證明對BALB/C小白鼠有較高的安全性,接種豬能產(chǎn)生很強(qiáng)的免疫力并能抵抗PRV強(qiáng)毒的攻擊,而且免疫豬后還可以通過PCR的方法將免疫接種豬與自然感染豬區(qū)分開來。但是,由于TK基因?qū)儆诿傅鞍谆?在體內(nèi)不能產(chǎn)生其相應(yīng)的抗體,因此僅缺失TK基因不能用血清學(xué)方法區(qū)別開免疫接種豬與自然感染豬,要將此區(qū)別開來必須缺失相應(yīng)的糖蛋白基因。此外,僅缺失TK基因的弱毒株對犢牛還有較低的毒力,對狗、貓毒力更強(qiáng)。,45,,第二代基因缺失疫苗第二代基因缺失疫苗是在TK缺失疫苗的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,比僅僅TK缺失的疫苗更加優(yōu)越。第一代TK缺失疫苗只能夠采用核酸雜交,限制性內(nèi)切酶圖譜,空斑放射自顯影同野毒株相區(qū)別,第二代基因缺失疫苗除了在TK基因引入了一個缺失外,在非編碼必需糖蛋白的基因內(nèi)引入了一個新的缺失,或插入一個報告基因,這樣得到的突變株就不能產(chǎn)生被缺失的糖蛋白,從而免疫動物就不能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,且可以通過血清學(xué)方法將免疫接種豬與自然感染野毒的豬相區(qū)別,這也是第二代基因缺失疫苗的最顯著特點。此外,某些糖蛋白的缺失,可以進(jìn)一步降低毒力。,46,,其優(yōu)缺點基因缺失疫苗的突出優(yōu)點是疫苗株不易返祖而重新獲得毒力。由于基因缺失疫苗株病毒的復(fù)制能力并不明顯降低,其所導(dǎo)致的免疫應(yīng)答不低于常規(guī)的弱毒活疫苗。在單基因缺失的基礎(chǔ)上成功構(gòu)建的雙基因缺失或多基因缺失疫苗會更為安全可靠。基因缺失疫苗的生產(chǎn)工藝與相應(yīng)的弱毒疫苗相同,在生產(chǎn)過程和生產(chǎn)成本上都不存在投入過高的問題。盡管存在實際應(yīng)用中的安全性問題,特別是病毒在自然狀態(tài)下可能與野毒株發(fā)生重組,或者發(fā)生核酸修補(bǔ),使疫苗株原來缺失的基因恢復(fù)而重新獲得毒力,以及部分基因缺失疫苗對孕畜和仔畜的毒力偏高問題。,47,4抗原抗體復(fù)合物疫苗,基本概念抗原抗體復(fù)合物疫苗是由特異性高免血清按照恰當(dāng)?shù)谋壤c抗原混合而制成。,48,,作用機(jī)制使用抗原抗體復(fù)合物疫苗可增強(qiáng)雞和哺乳動物免疫反應(yīng)，加強(qiáng)保護(hù)性免疫，其作用機(jī)制和方式尚不明了。以下是倆種常見的解釋。（1）與濾泡樹狀細(xì)胞結(jié)合許多抗原以抗原遞呈細(xì)胞（APCS如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞表面的FC受體為中介，而被捕獲、加工和遞呈。病毒與抗體形成復(fù)合物以后，由于抗體分子的FC片段與APC的FC受體有很高的親和性，因而使得與抗體的病毒更易更有效地與APC結(jié)合，一旦抗原抗體復(fù)合物被APC吞噬和內(nèi)化，即可激活B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，刺激B淋巴細(xì)胞成為抗體分泌細(xì)胞，從而引起強(qiáng)烈的體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答。并且，樹突狀細(xì)胞（DC）位于次生淋巴器官，可轉(zhuǎn)運(yùn)抗原抗體復(fù)合物至淋巴結(jié)。,49,,BOURSNE等研究表明。接種IBDVAB疫苗后,導(dǎo)致脾臟產(chǎn)生更多的生發(fā)中心。他們推測,復(fù)合物疫苗的作用機(jī)理可能與脾臟、法氏囊的濾泡樹突狀細(xì)胞的結(jié)合有關(guān)。另外,WEN曾報道小鼠腹腔巨噬細(xì)胞M5、脾臟及骨髓樹突狀細(xì)胞DC體外攝取IC的量明顯多于單純抗原,同時等研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體抗原遞呈細(xì)胞APC對IC的攝取量主要通過以下兩種途徑抗HBSIGG可通過FC段與APC膜上的FC受體交聯(lián)結(jié)合而大量攝入IC通過抗HBS對HBSAG的聚集作用,形成較大顆粒,易被APC內(nèi)化攝入刪除。,50,,（2）通過FC受體與APC結(jié)合,增強(qiáng)APC的遞呈能力,促進(jìn)APC分泌細(xì)胞因子FC受體廣泛分布于APC等免疫效應(yīng)細(xì)胞表面,抗體通過與FC受體結(jié)合,能夠介導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞對抗原的攝取等作用,參與對抗原誘生的免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)作用。APC細(xì)胞被激活而攝入大量顆粒性抗原異物,不僅可增強(qiáng)依賴抗體的細(xì)胞殺傷活性ANTIBODYDEPENDENTCELLMEDIATEDCYTOTOXICITY,ADCC作用,而且還可使激活的M5等APC通過分泌白細(xì)胞介素1INTERLEUKIN1,IL1、白細(xì)胞介素12INTERLEUKIN12,IL12等細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答,并增強(qiáng)對T細(xì)胞應(yīng)答的剌激作用。,51,,另據(jù)報道，HBSAG與ANTIHBS結(jié)合成免疫復(fù)合物后,可增強(qiáng)鼠巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞攝取抗原,并且通過對脾T細(xì)胞的抗原遞呈試驗顯示,可使脾T細(xì)胞產(chǎn)生更強(qiáng)的淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)及釋放細(xì)胞因子。比單純抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的作用更強(qiáng)大,且免疫復(fù)合物本身還可起佐劑作用,增加抗原的免疫原性,ZHENG等研究通過HBSAG轉(zhuǎn)基因小鼠證明,經(jīng)HBSAG抗HBS抗復(fù)合物免疫后,能夠誘生細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)和TH1型細(xì)胞因子。,52,,（3）抗原抗體復(fù)合物具有交叉遞呈能力近年來國外相關(guān)研究表明,APC通過一系列復(fù)雜機(jī)制使外源性的免疫復(fù)合物抗原,在細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的加工處理后,與MHCIV類分子結(jié)合后被遞呈APC表面,激活CD8T淋巴細(xì)胞,進(jìn)而激活CYTOTOXICTLYMPHOCYTE,CTL1011。此外,MONTFOORTNV等12進(jìn)一步認(rèn)為,血液中的補(bǔ)體成分C1Q可直接加強(qiáng)免疫復(fù)合物的交叉?zhèn)鬟f。,53,5腫瘤細(xì)胞疫苗,基本概念它是在機(jī)體腫瘤組織中提取腫瘤細(xì)胞，經(jīng)滅活處理后使瘤細(xì)胞喪失致瘤性，但仍保持其免疫原性和抗原性，將其主動免疫機(jī)體，在理論上能提供腫瘤細(xì)胞的所有抗原，包括特異性抗原和廣譜性抗原，以期形成抗腫瘤免疫應(yīng)答。,54,,作用機(jī)制特異性抗原表達(dá)低下，免疫原性低，常無法誘導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答。因此，通常采用在疫苗中加入誘導(dǎo)免疫的細(xì)胞因子，或?qū)爰?xì)胞因子的編碼基因，或?qū)雲(yún)f(xié)同共刺激分子的編碼基因，借此來達(dá)到增強(qiáng)疫苗免疫原性的目的。還有白細(xì)胞介素２、白細(xì)胞介素４和粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子（ＧＭＣＳＦ）參與。,55,6病毒顆粒樣疫苗,基本概念病毒樣顆粒（VLP）是含有某種病毒一個或多個結(jié)構(gòu)蛋白的空心顆粒形態(tài)結(jié)構(gòu)上類似完整病毒具有與完整病毒相似的免疫原性并通過激活抗原提呈細(xì)胞誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，從而制得病毒顆粒樣疫苗。,56,,作用機(jī)制VLP在形態(tài)上與真正病毒粒子相同或相似，作為顆粒性抗原可激活樹突狀細(xì)胞等抗原提呈細(xì)

簡介：胰島素及其他降血糖藥,,概述,糖尿病DIABETESMELLITUS,DM是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏（包括B細(xì)胞衰變和胰島素抵抗，胰島素的生物效應(yīng)降低胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，特別以糖代謝紊亂為特征的代謝性內(nèi)分泌疾病。,,并發(fā)一系列心、腎、眼底的微血管病變和神經(jīng)病變、感染、結(jié)核及動脈粥樣硬化等多種合并癥,,◇病因與免疫功能紊亂、遺傳、環(huán)境等因素的改變有關(guān),◇癥狀是“三多一少”，即多飲、多尿、多食及消瘦。◇臨床特征糖耐量降低，血糖過高，糖尿等,1型胰島素依賴型糖尿病,INSULINDEPENDENTDIABETISMELLITUS,IDDM自身免疫性疾病–B細(xì)胞破壞，胰島素分泌缺乏,2型非胰島素依賴型糖尿病,NONINSULINDEPENDENTDIABETISMELLITUS,NIDDM胰島素抵抗、敏感性下降，B細(xì)胞功能低下，胰島素相對缺乏,糖尿病臨床類型,糖尿病治療,◇藥物治療,腸道葡萄糖吸收抑制劑Α葡萄糖苷酶抑制劑,,胰島素替代品外源性胰島素,胰島素促分泌劑磺酰脲類和格列奈類,胰島素增敏劑噻唑烷酮類和雙胍類,◇飲食療法,◇體育鍛煉,其他GLP1激動劑和胰淀粉樣多肽類似物,第一節(jié)胰島素（INSULIN,1921年BANTING與BEST首次分離出胰島素；1923年與MACLOED合作獲NOBEL醫(yī)學(xué)獎1955年SANGER發(fā)現(xiàn)了胰島素的一級結(jié)構(gòu)而又一次獲得了諾貝爾化學(xué)獎。1965年我國科學(xué)家首次合成了具有生物活性的結(jié)晶牛胰島素1969年HODGKINS利用X射線衍射測定了胰島素的三維立體結(jié)構(gòu)再一次獲得了諾貝爾化學(xué)獎。,胰島素的發(fā)現(xiàn)與合成,胰島素的結(jié)構(gòu),,（,藥用胰島素的來源,1965年鈕經(jīng)義、鄒承魯、季愛雪和汪猷等首先合成牛胰島素,豬或牛胰腺中提取人工合成基因重組獲人胰島素將豬胰島素B鏈30位丙氨酸以蘇氨酸替代獲人胰島素,吸收口服無效，注射給藥。皮下注射吸收快常以前臂外側(cè)或腹壁行皮下注射分布與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)110，游離型多，可較多分布于全身。代謝主要在肝腎中滅活，普通胰島素T1/2約10MIN、作用維持6～8H。延長胰島素作用時間，制成中、長效制劑。用堿性蛋白質(zhì)與之結(jié)合，提高等電點73,加入微量鋅使制劑穩(wěn)定中、長效制劑均為混懸劑，不可靜脈注射,體內(nèi)過程,胰島素制劑及其作用時間,,餐前05H，34次/日,藥理作用,對物質(zhì)代謝的影響,主要靶器官是肝臟，骨骼肌和脂肪等。糖代謝胰島素能促進(jìn)全身組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖異生，使血糖降低。,藥理作用,對物質(zhì)代謝的影響,主要靶器官是肝臟，骨骼肌和脂肪等。糖代謝??血糖?脂肪代謝促進(jìn)合成,抑制分解?游離脂肪酸和酮體生成減少核酸、蛋白質(zhì)代謝抑制分解、促進(jìn)合成鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)激活NAKATP酶,促K內(nèi)流,增高細(xì)胞內(nèi)K濃度。加快心率、加強(qiáng)心肌收縮、減少腎血流長時間作用影響基因轉(zhuǎn)錄。,,,,,,,,,,,,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),IRS1,IRS1,,,酪氨酸激酶活性域內(nèi)含酪氨酸蛋白激酶TYROSINEPROTEINKINASE,TPK,,,,ATP,TYR,,TYR,,P,,,生物效應(yīng),ADP,P,,,,,胰島素結(jié)合位點,,,,,,胰島素,,Β,Α,Α,Β,胰島素受體結(jié)構(gòu)及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖,P,P,P,,作用機(jī)制,胰島素受體結(jié)構(gòu)及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖,,胰島素,,胰島素結(jié)合位點,Β,Α,Β,Α,酪氨酸激酶活性域,,,,細(xì)胞外,細(xì)胞膜,細(xì)胞內(nèi),生物效應(yīng),ATP,IRS1胰島素受體底物1TYR酪氨酸蛋白激酶Α、Β亞單位P磷酸殘基,作用機(jī)制,臨床應(yīng)用,I型糖尿病II型糖尿病飲食控制或口服降血糖藥無效者。發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、妊娠、分娩創(chuàng)傷等的各型糖尿病。細(xì)胞內(nèi)低K者防治心梗、心肌缺血等的心律失常,不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)最重要和最常見的不良反應(yīng)胰島素過量、未按時進(jìn)餐或運(yùn)動過多所致。血糖35MMOL/L，饑餓、出汗、心悸、頭痛，情緒不穩(wěn)及早發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者立即注射50葡萄糖鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷過敏反應(yīng)異源蛋白和制劑不純所致局部反應(yīng)脂肪萎縮，變換注射部位胰島素抵抗,,胰島素抵抗（又稱耐受性）,急性抵抗性（ACUTERESISTANCE）常由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)所致。血中抗胰島素物質(zhì)?。PH↓→胰島素和胰島素受體親和力↓。酮癥酸中毒妨礙葡萄糖的攝取和利用，胰島素作用銳減，需短時間增加胰島素劑量數(shù)百甚至數(shù)千單位。治療消除誘因并在短時間內(nèi)增加INS用量,慢性抵抗性（CHRONICRESISTANCE）臨床上常指每日需用INS200U以上，且無并發(fā)癥者受體前異常（抗體產(chǎn)生）體內(nèi)產(chǎn)生了抗INS抗體，其與INS結(jié)合后，妨礙INS向靶位轉(zhuǎn)運(yùn)。可用免疫抑制劑或改用人胰島素受體數(shù)目減少高INS血癥、老年，肥胖，肢端肥大癥及尿毒癥時，靶細(xì)胞上的INS受體數(shù)目減少；酸中毒時受體與INS親和力下降。受體后失常靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)以及某些酶系統(tǒng)失常。可換用其它動物INS或改用高純度INS，并適當(dāng)調(diào)整劑量。,第二節(jié)口服降血糖藥,磺酰脲類格列齊特、格列吡嗪雙胍類二甲雙胍胰島素增敏藥羅格列酮，皮格列酮Α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈,1942年JANBON及同事注意到某些磺胺藥可使實驗動物產(chǎn)生低血糖。這些觀察很快展開，1丁基3磺酰脲（氨磺丁脲）成為第一個治療糖尿病的臨床有效的磺酰脲類藥物。該藥物后來由于對骨髓的不良反應(yīng)而停用。但它卻導(dǎo)致整個磺酰脲類的發(fā)展。該類藥物中第一個廣泛應(yīng)用的甲苯磺丁脲，在20世紀(jì)50年代早期開始用于2型糖尿病。此后約有20種此類藥物應(yīng)用于世界范圍內(nèi)。,磺酰脲類,【發(fā)現(xiàn)過程】,【品種】甲苯磺丁脲TOLBUTAMIDE,甲糖寧）氯磺丙脲（CHLORPROPAMIDE,P607）格列本脲（GLIBENCLAMIDE,優(yōu)降糖）格列喹酮（GLIQRIDONE,糖適平）格列齊特（GLICLAZIDE,甲磺吡脲,達(dá)美康格列吡嗪（GLIPIZIDE,瑞易寧）格列波脲（GLIBORMURIDE,克糖利）格列美脲（GLIMEPIRIDE）,【化學(xué)】共同的結(jié)構(gòu)是苯磺酰脲，只是兩端側(cè)鏈不同,磺酰脲類,磺酰脲類【體內(nèi)過程】,吸收在胃腸道吸收迅速完全分布與血漿蛋白結(jié)合率高（9099）代謝在肝臟氧化成羥基化合物排泄代謝物由尿排出,磺酰脲SUR→磺酰脲受體復(fù)合物→阻滯ATP敏感鉀通道，阻止鉀外流→膜去極化→鈣通道開放→鈣內(nèi)流↑→觸發(fā)胞吐作用→↑胰島素釋放,磺酰脲類【作用機(jī)制】,磺酰脲藥物作用機(jī)制示意圖SUR磺酰脲受體,磺酰脲類【藥理作用】,降血糖作用對正常人及胰島功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，嚴(yán)重的糖尿病人療效亦不佳。刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素增強(qiáng)胰島素作用↓肝臟對胰島素的水解速度；增敏胰島對葡萄糖的刺激反應(yīng)；↑靶C對胰島素的敏感性；↑胰島素受體數(shù)目和親和力。降低血清糖原水平。抑制胰高血糖素分泌對水排泄的影響氯磺丙脲?促進(jìn)抗利尿激素分泌?抗利尿作用?用于尿崩癥。但可產(chǎn)生稀釋性低血鈉癥，對糖尿病人不利。對凝血功能的影響格列齊特、格列波脲?減弱血小板黏附力，刺激纖溶酶原合成、恢復(fù)纖溶活力。,2型糖尿病用于胰島功能尚存且單用飲食控制無效者。用于INS抵抗患者，可刺激內(nèi)源性INS分泌，減少其用量能使INS在脂肪組織的活性↑，體重↑，用于非肥胖者。尿崩癥只用氯磺丙脲，0125G～05G/D,可使病人尿量明顯減少。,磺酰脲類【臨床應(yīng)用】,,消化道癥狀肝損，氯磺丙脲多見WBC、PLT減少及溶血性貧血持久性低血糖氯磺丙脲多見，用藥期間注意監(jiān)測肝功能和血象,磺酰脲類【不良反應(yīng)】,二甲雙胍（METFORMIN,DMBG,甲福明,格華止,降糖片苯乙雙胍（PHENFORMN，DBI,苯乙福明,降糖靈丁雙胍BUFORMIN,國內(nèi)少用）。,◇減少葡萄糖的吸收，減少糖異生◇促進(jìn)組織攝取葡萄糖◇改善胰島素與受體結(jié)合，增強(qiáng)胰島素作用◇拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰島素物質(zhì)的作用◇抑制VITB12在腸道的吸收，亦可減輕體重,【藥理作用及機(jī)制】對正常人幾乎無降血糖作用，對糖尿病人可降低血糖,雙胍類,,【臨床應(yīng)用】◇輕、中度Ⅱ型糖尿病，尤其胰島素耐受的肥胖者◇與胰島素和/或磺酰脲類合用于中、重度患者，以減少胰島素用量,【不良反應(yīng)】◇乳酸型酸中毒，苯乙福明發(fā)生率高◇食欲下降、惡心、腹部不適等,胰島素、磺酰脲類和雙胍類的比較,降血糖作用,臨床應(yīng)用,治療糖尿病,胰島功能尚存NIDDM經(jīng)飲食控制無效者（需INS40U/日）,輕型，尤其肥胖者經(jīng)飲食控制無效,羅格列酮文迪雅、吡格列酮曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮,胰島素增敏劑噻唑烷酮類,具2，4二酮噻唑烷結(jié)構(gòu)的噻唑烷酮類化合物，THIAZOLIDINEDIONES，TZD，也稱格列酮類化合物,機(jī)制可能與競爭性激活過氧化物酶增值體受體調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄有關(guān)。,過氧化物酶增殖體受體?（PPAR?）PPAR?是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子，具有轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用。能介導(dǎo)脂肪酸、過氧化物酶增殖劑產(chǎn)生多種效應(yīng)而得名。與脂肪細(xì)胞分化、肥胖及胰島素抵抗關(guān)系密切。主要分布在脂肪、骨骼肌和肝臟等組織中，控制著多種與葡萄糖和脂肪代謝有關(guān)的胰島素敏感基因。,PPARΓ激活后通過以下途徑改善INR①活化的PPARΓ與一些核蛋白形成復(fù)合物，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞產(chǎn)生大量小脂肪細(xì)胞，增加脂肪細(xì)胞總量，提高和改善胰島素的敏感性；②增強(qiáng)胰島素信號傳遞；羅格列酮尚可增加胰島素受體的數(shù)量；③降低脂肪細(xì)胞瘦素和腫瘤壞死因子?的表達(dá)；④改善胰島B細(xì)胞功能；⑤增加外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1及4等的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成。,【臨床應(yīng)用】主要用于產(chǎn)生胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病,較安全，低血糖發(fā)生率低嗜睡、肌肉骨骼疼痛、頭痛、消化道癥狀等曲格列酮有肝毒性,【不良反應(yīng)】,阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖、米格列醇【藥理作用】↓小腸中Α葡萄糖苷酶的活性→淀粉分解為葡萄糖的速度↓吸收↓,同時不↑INS分泌,可降低病人餐后血糖【臨床應(yīng)用】1）輕II型在飲食治療基礎(chǔ)上加用；2）采用磺脲類治療，餐后高血糖控制不理想的II型者。3）胰島素治療而血糖波動大的I型者【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng),Α葡萄糖苷酶抑制劑,瑞格列奈（REPAGLINIDE）（諾和龍）,◇氨甲酰甲基苯甲酸衍生物◇第一個餐時血糖調(diào)節(jié)藥,餐后092H胰島素達(dá)峰值◇優(yōu)點促進(jìn)糖尿病患者恢復(fù)胰島素生理性分泌曲線,作用機(jī)制與磺酰脲類藥物相同作用特點模擬胰島素生理分泌臨床應(yīng)用II型、老年人、糖尿病腎病者,餐時血糖調(diào)節(jié)劑促胰島素分泌藥，非磺酰脲類,歌訣記憶五類常用降糖藥,磺脲雙胍拜糖平餐時調(diào)節(jié)與增敏磺脲三代胍更新餐后降糖抑酶用瑞格列奈仿生理噻唑烷酮保功能,一、以胰高血糖素樣肽1為作用靶點的藥物,,胰高血糖素樣肽1GLP1由腸道L細(xì)胞分泌，其主要藥理作用為①作用于胰島B細(xì)胞，使INS的合成和分泌增加；②增加胰島B細(xì)胞數(shù)量；③抑制胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素；④促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長抑素而參與抑制胰高血糖素的分泌；⑤抑制食欲與攝食；⑥延緩胃內(nèi)容物排空。,GLP1在體內(nèi)可迅速被二肽基肽酶ⅣDPPⅣ降解而失活，T1/22MIN,第三節(jié)其他新型降血糖藥,依克那肽,2006年上市，為長效GLP1受體激動劑能在不引起低血糖和增加體重風(fēng)險的基礎(chǔ)上治療2型糖尿病適應(yīng)癥采用二甲雙胍、磺酰脲類或兩種藥物聯(lián)合治療達(dá)不到目標(biāo)血糖水平的患者。主要為注射用藥，通常在早餐和晚餐前給藥，,用于臨床的主要有依克那肽、SITAGLIPTINPHOSPHATE,SITAGLIPTINPHOSPHATE,2006年上市的二肽基肽酶ⅣDPPⅣ抑制劑通過抑制DPPⅣ的活性，使內(nèi)源性GLP1不被迅速降解，血清GLP1的水平↑，導(dǎo)致葡萄糖刺激的胰島素分泌增加，從而產(chǎn)生降血糖作用。其作用完全依賴于內(nèi)源性GLP1的分泌，因此不適用于GLP1分泌有障礙的患者。,二、胰淀粉樣多肽類似物,醋酸普蘭林肽,為繼胰島素后第二個獲準(zhǔn)用于治療1型糖尿病的藥物是胰淀粉樣多肽的一種合成類似物，與內(nèi)源性胰淀粉樣多肽有相同的生物學(xué)功能作用延緩葡萄糖的吸收，抑制胰高血糖素的分泌，減少肝糖元的生成和釋放，具有降低糖尿病患者體內(nèi)血糖波動頻率和波動幅度，改善總體血糖控制的作用。主要用于1型和2型糖尿病患者胰島素治療的輔助治療，但不能代替胰島素。不可用于胰島素治療依從性差、自我監(jiān)測血糖依從性差的患者。為減少INS對其藥代學(xué)的影響，兩者最好不要放置在同一注射期或在同一注射部位給藥。,全球口服降血糖藥概況一覽表,,口服降糖藥銷售,2004年全球銷量87億美元，2010年達(dá)200億。國內(nèi)拜耳公司的阿卡波糖ACARBOSE占據(jù)國內(nèi)口服降糖藥銷售排名第一的位置，占國內(nèi)口服降糖藥市場份額的30以上。國外葛蘭素史克公司的AVANDIA羅格列酮和武田公司/禮來公司的ACTOS吡格列酮分別列于口服降糖藥第一、第二的位置。百時美施貴寶、武田公司、禮來公司、葛蘭素史克公司是口服降糖藥市場份額最大的廠家,學(xué)習(xí)要求,掌握①常用抗糖尿病藥物的分類；②各代表藥物的藥理作用及應(yīng)用；③胰島素的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)。熟悉各類代表藥物的作用機(jī)制。了解新型降血糖藥物的作用及應(yīng)用。,

簡介：,細(xì)胞的癌變類型,成都錦江區(qū)人民醫(yī)院肝病治療中心,單位萬,全球每年新增癌癥病例,世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心預(yù)測2020年全世界癌癥發(fā)病率將比2003年增加50％，全球每年新增癌癥患者人數(shù)將達(dá)到1500萬人。,據(jù)2000年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，我國城市地區(qū)居民疾病死因排在第一位的就是癌癥。,,單位萬,我國癌癥死亡人數(shù)不斷增加,有人說，癌癥就是腫瘤。就你所了解的情況，你同意這種說法嗎,討論題,1、腫瘤是細(xì)胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生。2、腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。良性腫瘤生長緩慢，與周圍組織界限清楚，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤生長迅速，可轉(zhuǎn)移，還會產(chǎn)生有害物質(zhì)，破壞正常器管結(jié)構(gòu)，使機(jī)體功能失調(diào)，威脅生命，稱為“癌”。,機(jī)體內(nèi)有的細(xì)胞受到致癌因子的作用，細(xì)胞中遺傳物質(zhì)發(fā)生變化，就變成不受機(jī)體控制的、連續(xù)進(jìn)行分裂的惡性增殖細(xì)胞。,一、什么是癌細(xì)胞,人體正常的肝細(xì)胞只能分裂5060次，增值產(chǎn)生后存活不超過兩個月。“海拉細(xì)胞”來自一位名叫海拉的女性癌癥患者。這位患者已死去58年（1951年去世），但從她身上取下的癌細(xì)胞卻在實驗室一代代地傳了下來，成為研究癌癥的材料。,,材料1,以上材料說明癌細(xì)胞具有怎樣的特點,二、癌細(xì)胞的特征,1．在適宜的條件下，癌細(xì)胞能夠無限增殖,觀察圖片，癌細(xì)胞與正常細(xì)胞有什么不一樣嗎,2．癌細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化,材料2,材料3癌癥為什么難以治療,思考,3．癌細(xì)胞的表面發(fā)生了變化。由于細(xì)胞膜上的糖蛋白等物質(zhì)減少，使得癌細(xì)胞彼此之間的黏著性顯著降低，容易在體內(nèi)分散和轉(zhuǎn)移。,癌細(xì)胞的分散和轉(zhuǎn)移示意圖,2化學(xué)致癌因子無機(jī)物如石棉、砷化物、鉻化物、鎘化物等；有機(jī)物如黃曲霉毒素、亞硝胺等。,1物理致癌因子主要指輻射，如紫外線、X射線等。,3病毒致癌因子如致癌病毒。,三、有哪些致癌因子呢,快來關(guān)注,1．日本廣島、長崎在第二次世界大戰(zhàn)時受原子彈的影響。對幸存的居民進(jìn)行29年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)皮膚癌、粒細(xì)胞性白血病發(fā)生率明顯增加，而且距離爆炸中心越近，發(fā)生率越高。,物理致癌因子,練一練,以下事例分別是哪一種致癌因子所導(dǎo)致,2切爾諾貝利核電站核物質(zhì)外泄，誘發(fā)了眾多白血病患者。,物理致癌因子,３居里夫人在研究工作中長期被放射線損傷，導(dǎo)致白血病。,物理致癌因子,4．我國北方地區(qū)居民有冬季燒火炕的習(xí)慣，有時臀部皮膚發(fā)生癌變形成所謂的炕癌。華北地區(qū)食管癌患者中有5073有喜歡熱食的習(xí)慣。,物理致癌因子,53、4苯并芘是煤焦油中的主要致癌成分，存在于吸煙時煙草燃燒的煙霧、工廠的煤煙、汽車的尾氣等。近幾十年來，肺癌的發(fā)病率增加。很可能和人們吸入了大量的上述氣體有關(guān)。,化學(xué)致癌因子,6．有人用砷酸鈉治療皮膚病后，出現(xiàn)局部色素增加，過度角化，最后發(fā)展為皮膚癌，砷是迄今發(fā)現(xiàn)的唯一使人致癌而不是動物致癌的物質(zhì)。,化學(xué)致癌因子,7日本“奧姆真理教”曾在東京地鐵使用的“芥子氣”，可以使人患白血病、肺癌、乳腺癌。,化學(xué)致癌因子,8．EB病毒是一種皰疹病毒，能使兒童患淋巴癌和成人患鼻咽癌。,９．1911年ROUS第一次用雞肉瘤的無細(xì)胞提取物引起另一只雞產(chǎn)生新的腫瘤。,病毒致癌因子,病毒致癌因子,原癌基因抑癌基因,正常細(xì)胞,,致癌因子,,,突變,細(xì)胞癌變,四、致癌因子為什么會導(dǎo)致細(xì)胞癌變呢,丙烯酰胺,亞硝胺,苯并芘,閱讀教材P127，資料分析“健康的生活方式與防癌”。有道是“病從口入”，癌癥也是一種病，它也是從“口入”的嗎,討論,日常誘癌20例,感染乙肝病毒的可誘發(fā)肝癌感染人乳頭狀病毒可誘發(fā)宮頸癌感染螺旋桿菌可誘發(fā)胃癌吸煙（每日超過2包，10年以上）可誘發(fā)肺癌被動吸煙（22年以上）可誘發(fā)肺癌與喉癌經(jīng)常接觸瀝青者，易誘發(fā)皮膚癌經(jīng)常接觸煤焦油者，易患皮膚癌經(jīng)常接觸放射線者，易誘發(fā)肺癌與白血病長期使用化學(xué)性染發(fā)劑可誘發(fā)淋巴癌經(jīng)常在太陽下曝曬，可誘發(fā)皮膚癌,酗酒可誘發(fā)咽喉癌新鮮水果及蔬菜攝入不足可誘發(fā)肺癌紅肉（即牛肉、羊肉）攝入量過大，可誘發(fā)結(jié)腸癌高鹽咸食者，易患胃癌報紙包食物可得各種癌癥吃熱燙食物易引起食道癌纖維素攝入不足可誘發(fā)結(jié)腸癌和直腸癌過度肥胖可誘發(fā)結(jié)腸癌與乳腺癌缺少鍛煉（每周熱量消耗少于1000卡）可誘發(fā)結(jié)腸癌和直腸癌長期精神壓力可誘發(fā)各種癌癥,五、怎樣預(yù)防癌癥呢,建立健康生活方式，遠(yuǎn)離致癌因子,食物中的防癌物質(zhì)大豆；動物肝臟中含有的大量維生素D；蔬菜水果中富含的維生素C，維生素E，胡蘿卜素；綠茶中富含多元酚,健康生活方式讓你遠(yuǎn)離癌癥少吃脂肪飲食清淡膳食纖維不可忽視堅持運(yùn)動保持苗條新鮮蔬果每日必備腌制食物不宜多食飲酒適度切莫貪杯決不吸煙健康相伴情緒穩(wěn)定輕松工作定期檢查防患未然,建議,,保持愉悅的心情,,,,,防治措施早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,治療方法手術(shù)切除、化療、放療。,1、盡量避免接觸致癌因子。2、增強(qiáng)體質(zhì)，保持心態(tài)健康養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。,六、癌癥的防治,細(xì)胞,細(xì)胞,正常分化,畸形分化,癌細(xì)胞,組織,器官、系統(tǒng),,生物體,,,衰老,凋亡,,,,1、癌細(xì)胞是能連續(xù)分裂的細(xì)胞。（）2、人體所有細(xì)胞中都有與癌變有關(guān)的基因。（）,練一練,T,T,,,3、癌細(xì)胞形成的根本原因是（）A、細(xì)胞內(nèi)原癌基因的激活B、物理致癌因子的刺激C、化學(xué)致癌因子的刺激D、病毒致癌因子的刺激,A,練一練,,,4、癌細(xì)胞具有的特征中，不正確的是（）A、能無限增值B、形態(tài)與結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形變化C、細(xì)胞表面發(fā)生變化D、能進(jìn)行正常的細(xì)胞分化,D,練一練,5、以下說法錯誤的是（）A、分化的細(xì)胞和癌細(xì)胞相比，遺傳物質(zhì)有所不同B、衰老的細(xì)胞膜表面糖蛋白等物質(zhì)減少C、細(xì)胞凋亡和細(xì)胞死亡是兩個概念D、細(xì)胞分化是基因選擇性表達(dá)的結(jié)果，分化的結(jié)果是不同的細(xì)胞所含蛋白質(zhì)種類和功能不同,B,練一練,,,臺灣有一個“癌癥家族”，三代十五人生活在癌癥陰影里，其中已有10人確定患有癌癥。,經(jīng)“臺大”醫(yī)院基因分析檢驗后證實，子孫滿堂的李某因為基因變異，成為“遺傳性非息肉性大腸直腸癌”患者。在他證實患有腸癌后，他的3個孩子隨后全數(shù)患上癌癥，幾年之內(nèi)他的孫子中又有多人確認(rèn)罹患胃癌、腸癌等不同癌癥。,“癌癥家族”是怎么回事癌癥也能遺傳嗎,生活與衰老、癌變,衰老不可抗拒，但可延緩癌變可預(yù)防,

簡介：1,1,1,第十二章其他污染因素的環(huán)境毒性,2,2,綱要,第一節(jié)常見化學(xué)致癌物質(zhì)的毒性第二節(jié)環(huán)境內(nèi)分泌干擾物毒性第三節(jié)石油的毒性第四節(jié)有機(jī)溶劑第五節(jié)物理因素,2,3,3,人類癌癥中有8090與環(huán)境因素有關(guān)，其中90由化學(xué)因素引起。多環(huán)芳烴黃曲霉毒素烷化劑1芥子氣2氯甲甲醚和雙氯甲醚,第一節(jié)常見化學(xué)致癌物質(zhì)的毒性,3,4,4,多環(huán)芳烴PLOYCYCLICAROMATICHYDROCARBONS,多環(huán)芳烴是指分子中含有兩個或兩個以上苯環(huán)的碳?xì)浠衔?。兩個以上苯環(huán)連在一起可以有兩種方式一種是聯(lián)苯型，即苯環(huán)與苯環(huán)之間各由一個碳原子相連，如聯(lián)苯、聯(lián)三苯等；另一種是稠環(huán)型的，即兩個碳原子為兩個苯環(huán)所共有，如萘、蒽等。環(huán)境中的多環(huán)芳烴主要來自于煤、石油、煤焦油、木材和天然氣等有機(jī)化合物的熱解或不完全燃燒。,4,5,5,多環(huán)芳烴的理化性質(zhì),多環(huán)芳烴都是一些無色或淡黃色的結(jié)晶，個別具深色，熔點及沸點較高，蒸汽壓很小。多環(huán)芳烴一般具熒光，在光和氧作用下很快分解變質(zhì)，水溶解度低，親脂性高。,5,6,6,多環(huán)芳烴代謝,多環(huán)芳烴為脂溶性化合物，容易通過肺、胃腸道和皮膚吸收方式進(jìn)入體內(nèi)。在哺乳動物的肝中存在一種稱為混合多功能氧化酶〔MFO〕的酶系統(tǒng)能夠代謝包括多環(huán)芳烴在內(nèi)的有機(jī)化合物。MFO酶系能夠催化細(xì)胞內(nèi)的羥化、加氧和脫脘基等多種類型的代謝反應(yīng)，促使某些外源化合物，如多環(huán)芳烴在細(xì)胞內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化。,6,7,多環(huán)芳烴的毒性,1急性毒性中等或低等毒性。2免疫抑制作用多環(huán)芳烴可以引起機(jī)體免疫抑制反應(yīng)，表現(xiàn)為血清免疫學(xué)指標(biāo)改變。3致癌、致突變和致畸作用目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的致癌性多環(huán)芳烴及其衍生物的數(shù)目已達(dá)百種，就其結(jié)構(gòu)而言，苯環(huán)類芳烴中雙環(huán)和三環(huán)芳烴無致癌活性，四環(huán)芳烴中的苯并菲具有致癌性；五環(huán)及六環(huán)芳烴中很多都具有致癌性如苯并芘、二苯并蒽、二苯并芘等都是強(qiáng)致癌性芳烴；七環(huán)以上的芳烴的致癌性待有待證實。,8,8,PULLMAN提出的K區(qū)理論是致癌物分子軌道理論中最受重視的學(xué)說，他把多環(huán)芳烴的分子分為K區(qū)及L區(qū)結(jié)構(gòu)，K區(qū)是多環(huán)芳烴分子中雙鍵特性最強(qiáng)的區(qū)域；而L區(qū)的碳原子具有最高的自由價數(shù)，屬于非活性區(qū)。有致癌的多環(huán)芳烴一般總是在分子中有一個反應(yīng)活性的K區(qū)和一個非活性的L區(qū)。,K區(qū)理論,8,9,9,多環(huán)芳烴的致癌機(jī)制,K區(qū)理論灣區(qū)理論雙區(qū)理論,9,10,10,灣區(qū)理論,灣區(qū)理論是由JERINA提出的。根據(jù)多環(huán)芳烴在體內(nèi)的最終致癌物為二氫二醇環(huán)氧化物，這一化合物，以其飽和的苯環(huán)為一側(cè)，并以與飽和苯環(huán)相對的另一苯環(huán)為另一側(cè)，就構(gòu)成一個形如海灣的區(qū)域，位于該區(qū)域角環(huán)上化合物對多環(huán)芳烴轉(zhuǎn)化為致癌活性物質(zhì)起著重要作用。,10,11,11,我國學(xué)者戴乾圜分析和總結(jié)了K區(qū)理論和灣區(qū)理論后提出的。雙區(qū)理論認(rèn)為多環(huán)芳烴具有致癌活性的必要和充分條件是其分子內(nèi)存在兩個親電活性部位，這兩個親電中心與DNA互補(bǔ)堿基之間的親電中心進(jìn)行橫向交聯(lián)，引起移碼突變。,雙區(qū)理論,11,12,12,黃曲霉毒素是黃曲霉ASPEGILLUSFLAVUS和寄生曲霉APARASITICUS等真菌的次生代謝產(chǎn)物。目前已經(jīng)分離了20多種黃曲霉毒素，分為AFB和AFG兩大類。它們是結(jié)構(gòu)類似的一組化合物，均為呋喃香豆素的衍生物，含有稠合的二氫呋喃構(gòu)型。黃曲霉毒素是毒性和致癌性最強(qiáng)的天然化污染物，其中以AFB1毒性最大，致癌能力最強(qiáng)，污染最為廣泛。,黃曲霉毒素,12,13,13,理化性質(zhì),純凈的黃曲霉毒素純品為無色晶體，耐熱，121℃處理2小時也只有1/41/3的黃曲霉毒素遭到破壞，在酸性及中性條件下穩(wěn)定，在PH910的堿性條件下可迅速分解。,13,14,14,黃曲霉毒素的代謝,黃曲霉毒素在動物體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)混合多功能氧化酶系（MFO）作用下，發(fā)生脫甲基、羥化、及環(huán)氧化反應(yīng)。,14,15,15,1急性毒性黃曲霉毒素的毒性極強(qiáng)，其急性中毒的毒性是氰化鉀的10倍。急性中毒的主要病變在肝臟，表現(xiàn)為肝臟出血，肝細(xì)胞變性、壞死，膽小管增生等。2AFT的致癌作用一粒嚴(yán)重發(fā)霉的玉米可含AFT40ΜG，若給小鴨食用，可使兩只小鴨致死。如果給大鼠每天投入5ΜG的AFT，僅1個月便可致癌。我國研究者用肝癌高發(fā)區(qū)被AFT污染的糧食喂動物，經(jīng)6個月誘發(fā)了80的動物患肝癌，另外還可誘發(fā)動物的腎腺瘤、胃和結(jié)腸的腺癌。,黃曲霉毒素的毒理,15,16,16,AFT的致癌機(jī)制,AFT進(jìn)入動物或人體后經(jīng)過代謝活化才具有致癌作用，AFT進(jìn)入動物和人體內(nèi)，經(jīng)肝臟的細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)作用形成8,9環(huán)氧化物。后者可與肝臟DNA和血清白蛋白共價結(jié)合形成加合物。,16,17,17,烷化劑,烷化劑是一類重要的誘變劑及致癌物質(zhì)，其分子中的一個或多個活性烷基可轉(zhuǎn)移到DNA分子堿基上，形成烷基加合物，導(dǎo)致DNA鏈內(nèi)，鏈間交鏈，鏈斷裂及復(fù)制終止，最終使細(xì)胞死亡或突變。另外烷化劑的烷化基團(tuán)能與細(xì)胞中的重要生物活性基團(tuán)如氨基、巰基、羥基等發(fā)生烷化作用，使之不能在細(xì)胞代謝中起作用，造成細(xì)胞死亡。,17,18,18,芥子氣CLCH2CH2SCH2CH2CL,芥子氣是一種糜爛性毒劑，對皮膚具有很強(qiáng)的滲透能力，對組織細(xì)胞有很大破壞性。皮膚對芥子氣反應(yīng)具有二相性，第一相即立刻相其特點是損傷結(jié)締組織到達(dá)內(nèi)皮淺層毛細(xì)血管，細(xì)胞膜受損，局部血管的漏出以及發(fā)生選擇性堿性粒細(xì)胞浸潤；第二相即延遲相其特點是表皮基底細(xì)胞死亡，由于DNA的損傷，伴隨血漿的滲出，異染性白細(xì)胞浸潤，最終形成潰瘍。研究發(fā)現(xiàn)雙功能芥子氣增加DNA交鏈作用呈數(shù)倍增長，導(dǎo)致細(xì)胞死亡或者機(jī)能障礙。,18,19,19,氯甲甲醚主要用于生產(chǎn)離子交換樹脂及做氯化甲基的原料，工業(yè)品的氯甲甲醚中含有0507的雙氯甲醚，兩者很難分離。氯甲甲醚和雙氯甲醚對皮膚和結(jié)膜有強(qiáng)烈的刺激性。另外該類物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)或表面分解，放出氯化氫和甲醛，可以引起化學(xué)性肺炎和肺水腫。氯甲甲醚和雙氯甲醚都是活潑的烷化劑。流行病學(xué)分析和動物實驗證明，這類物質(zhì)是強(qiáng)烈的致肺癌因子。,氯甲甲醚CLCH2OCH3和雙氯甲醚CLCH2OCH2CL,19,20,環(huán)境內(nèi)分泌干擾物毒性,,第二節(jié),21,概述,環(huán)境內(nèi)分泌干擾物ENVIRONMENTALENDCRINEDISRUPTER又稱環(huán)境激素ENVIRONMENTALHORMONE是一類存在于環(huán)境中，具有類似生物體內(nèi)激素性質(zhì)的干擾內(nèi)分泌系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的來源廣泛，如農(nóng)藥、除草劑、芳香劑、化妝品、塑料制品、表面活性劑和食品添加劑等都可以造成環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的污辱，具有代表性的有二噁英DIOXIN、農(nóng)藥滴滴涕DDT、有機(jī)錫等，人們長期接觸使用這些物質(zhì)，漸漸引起內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等各種各樣的異?，F(xiàn)象。,21,22,環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的種類和污染水平,一、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的種類環(huán)境內(nèi)分泌干擾物按其來源可分為天然的、人工合成的以及在生產(chǎn)和生活活動中產(chǎn)生的污染物。天然的如人和動物體內(nèi)存在的雌激素、植物雌激素和真菌雌激素；人工合成的激素樣活性物質(zhì)絕大多數(shù)是環(huán)境化學(xué)物質(zhì)。目前研究較多的是以2，3，7，8TCDD為代表的二噁英類化合物。,23,二、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的污染水平環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的化學(xué)結(jié)構(gòu)一般很穩(wěn)定，不易被生物降解，可通過食物鏈富集。目前認(rèn)為，排放到大氣環(huán)境中的二噁英類多吸附在顆粒物上，沉降到水體和土壤，然后通過食物鏈富集作用后進(jìn)入人體。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物廣泛存在于各種環(huán)境介質(zhì)中。調(diào)查顯示，目前環(huán)境中的二噁英類90來源于城市和工業(yè)垃圾焚燒。,24,環(huán)境激素代表物二噁英,二噁英DIOXIN是指具有相似結(jié)構(gòu)和理化特性的一組多氯取代的平面芳烴類化合物，屬氯代含氧三環(huán)芳烴化合物，它主要來源于以下兩個途徑其一是固體廢棄物的不完全燃燒。其二是含氯化合物的生產(chǎn)和使用。,25,生物化學(xué)研究認(rèn)為二噁英具有類似人體激素的作用，二噁英可以通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過調(diào)控基因活性，調(diào)節(jié)機(jī)體的生長發(fā)育和自我調(diào)節(jié)過程。任何一個二噁英分子能與細(xì)胞內(nèi)的特殊蛋白質(zhì)受體結(jié)合成復(fù)合物，這一復(fù)合物能進(jìn)入細(xì)胞核，作用于DNA，影響某些基因的表達(dá)。,26,二噁英的吸收、分布,胃腸道吸收二噁英隨二噁英的溶解度的不同而不同，溶解度大的可完全吸收，而完全不溶解的幾乎不吸收。有些研究發(fā)現(xiàn)吸收與化學(xué)物質(zhì)的劑量有關(guān)，較低劑量吸收相對增加，高劑量時吸收相對減少。二噁英可以經(jīng)肺吸收，二噁英吸收入血液后分布于所有器官，肝和脂肪組織是第一沉積處。低劑量時脂肪組織是主要蓄積場所，高劑量時在肝中蓄積。,27,,二噁英的毒性,（1）急性毒性二噁英急性中毒可致人和動物死亡。二噁英的這種致死作用在中毒幾周后才表現(xiàn)出來，不象其它毒物在幾小時或幾天內(nèi)就能表現(xiàn)出來，故稱其為延遲性致死作用。二噁英急性中毒可致厭食、肌肉脂肪急劇下降，常伴有頭痛、眼睛刺激等癥狀。主要病理變化是腺萎縮、肌肉壞死等。,28,（2）致癌作用動物實驗已經(jīng)表明，TCDD和其類似物具有很強(qiáng)的致癌性，致癌的主要靶器官有肝臟、甲狀腺、肺、皮膚和軟組織。職業(yè)流行病學(xué)研究表明TCDD與人類呼吸系統(tǒng)、肺、胸腺、結(jié)締組織和軟組織、造血系統(tǒng)、肝等幾乎所有的腫瘤有關(guān)，其中以引發(fā)軟組織肉瘤的危險性增加最為顯著。,29,（3）生殖毒害大量動物實驗表明二噁英對生殖系統(tǒng)的毒性主要表現(xiàn)為生殖細(xì)胞毒性、胚胎發(fā)育毒性和致畸性。在二噁英長期暴露會對人類生殖能力產(chǎn)生侵性毒害。在越南戰(zhàn)爭中美軍大量使用含二噁英的“落葉劑”引起了越南人的生育異常和先天畸形，也引起美軍士兵的妻子不育、早產(chǎn)、流產(chǎn)以及畸形兒的產(chǎn)生等現(xiàn)象。,30,（4）對內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的影響二噁英可以降低胰島素水平或使其胰島素受體下調(diào)，引起糖代謝紊亂。另外，它還可以干擾糖尿皮質(zhì)激素、VITA、血脂等，引起一系列代謝紊亂。,31,（5）對免疫系統(tǒng)的影響二噁英可以同時抑制體內(nèi)體液免疫和細(xì)胞免疫，對二噁英最為敏感的是殺傷性T淋巴細(xì)胞，二噁英亦可長期抑制輔助性T細(xì)胞的功能，對骨髓、胸腺、肝臟、肺臟中的淋巴干細(xì)胞、NK細(xì)胞都有毒性作用。免疫系統(tǒng)起著清除病原體細(xì)胞的功能，其功能一旦受損則機(jī)體對感染與腫瘤的易感性增加。,32,（6）氯痤瘡二噁英中毒的重要特征標(biāo)志是“氯痤瘡”，即發(fā)生皮膚增生或角化過度，色素沉著，多汗癥和彈性組織變性等。并以痤瘡的形式出現(xiàn)，并伴隨有胸腺萎縮和廢物綜合疫。,33,二噁英的毒理,人體細(xì)胞含有一種細(xì)胞內(nèi)蛋白，其特性與動物體的芳香烴受體類似。TCDD通過一種可溶性細(xì)胞內(nèi)蛋白而起作用，這種蛋白是依賴配位體的芳香烴受體，與第二個蛋白共同作用形成TCDD蛋白復(fù)合體。這種受體復(fù)合物通過與DNA的特殊作用，對基因進(jìn)行調(diào)控，改變基因表達(dá)，即改變RNA的轉(zhuǎn)錄、從而改變蛋白的翻譯，造成基因遺傳學(xué)上的持久改變。,34,垃圾焚燒產(chǎn)生二噁英,目前被普遍接受的燃燒過程中二噁英排放的來源有3種主要機(jī)理（1）燃料中本身含有的二噁英在燃燒中未被破壞，存在于燃燒后的煙氣中。（2）燃料不完全燃燒產(chǎn)生了一些與二噁英結(jié)構(gòu)相似的環(huán)狀前驅(qū)物（氯代芳香烴），這些前驅(qū)物通過分子的解構(gòu)或重組生成二噁英即所謂的氣相（均相），反應(yīng)生成二噁英。,35,（3）固體性灰表面發(fā)生異相催化反應(yīng)合成二噁英，即飛灰中殘?zhí)?、氧、氫、氯等在飛灰表面催化合成中間產(chǎn)物或二噁英，或氣相中的二噁英前驅(qū)物在飛灰表面催化生成二噁英。,36,二噁英的控制對策,大氣環(huán)境中的二噁英90來源于垃圾焚燒。我國垃圾焚燒的二噁英排放控制對策，應(yīng)從產(chǎn)生到排放進(jìn)行全過程管理，包括源頭控制、提高焚燒工藝技術(shù)、完善煙氣末端處理、加強(qiáng)監(jiān)督管理和定期進(jìn)行二噁英排放監(jiān)測，使其消除或控制在足夠低水平。,第三節(jié)石油的毒性,石油是一種含有多種烴類及少量其他有機(jī)物的復(fù)雜混合物，其物理狀態(tài)包括氣體、揮發(fā)性液體、高沸點液體以及固體。石油污染泛指原油和石油初加工產(chǎn)品及各類油的分解產(chǎn)物所引起的污染。,37,38,本節(jié)主要內(nèi)容,一、石油的危害二、石油餾分及危害,38,石油的危害,石油對水環(huán)境的危害石油對土壤的危害石油對作物的危害,,39,40,石油對水環(huán)境的危害,主要表現(xiàn)為降低水體溶氧，藻類的光合作用受到嚴(yán)重影響；藻類生長不良也影響和制約了海洋動物的生長和繁殖；海面浮油內(nèi)的一些有毒物質(zhì)會進(jìn)入海洋生物的食物鏈；海面浮油可萃取分散于海水中的農(nóng)藥；石油中有些烴類與一些海洋動物的化學(xué)信息外激素相同，或是化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，從而影響這些海洋動物的行為。,40,41,石油對土壤的危害,石油對土壤的污染主要是在勘探、開采、運(yùn)輸以及儲存過程中引起的，石油對土壤的污染多集中在表層。石油類物質(zhì)進(jìn)入土壤，可引起土壤理化性質(zhì)的變化，如堵塞土壤孔隙，改變土壤有機(jī)質(zhì)的組成和結(jié)構(gòu)，引起土壤有機(jī)質(zhì)的碳氮比和碳磷比的變化；引起土壤微生物群落、微生物區(qū)系的變化。,41,42,石油對作物的危害,石油污染對作物生長發(fā)育的不利影響主要表現(xiàn)為（1）發(fā)芽出苗率降低；（2）生育期限推遲，貪青晚熟，結(jié)實率下降；（3）抗倒伏、抗病蟲害的能力降低。,42,43,石油餾分,汽油柴油瀝青,43,44,汽油毒性,汽油為麻醉性毒物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)功能紊亂。汽油經(jīng)呼吸道或皮膚吸收后，能迅速經(jīng)血液循環(huán)并通過血腦屏障，對脂肪和類脂質(zhì)產(chǎn)生極強(qiáng)親合力，使神經(jīng)細(xì)胞類脂質(zhì)代謝平衡失調(diào)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征。,44,45,汽油組分的毒性,有機(jī)鉛化物有機(jī)鉛，特別是四乙基鉛對人中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用表現(xiàn)為腦干神經(jīng)元出現(xiàn)病理學(xué)改變和相關(guān)神經(jīng)的損害。嬰兒是最敏感的人群。甲基叔丁基醚METHYLTERBUTYLETHER，MTBE慢性毒性長期暴露可引起雄鼠慢性腎病和多種類型腫瘤發(fā)生。高濃度暴露可造成生殖毒性，引起腎小管腫瘤增加及肝細(xì)胞腺瘤增加現(xiàn)象。,45,46,柴油,柴油主要是由烷烴、烯烴、環(huán)烷烴、芳香烴、多環(huán)芳烴與少量硫260G/KG、氮12500MG/KG體重，說明石油瀝青經(jīng)消化道毒性屬低毒類物質(zhì)。,51,52,皮膚損害,長期接觸石油瀝青粉塵及其散出的揮發(fā)性氣體，可刺激皮膚、粘膜，其粉塵可堵塞毛孔，從而使皮膚干燥、粗糙、增厚，甚至產(chǎn)生贅生物，或出現(xiàn)皮膚色素沉著。,52,53,慢性毒性,有關(guān)石油瀝青煙慢性吸入毒性的報道很少，這可能與石油瀝青特殊的理化性質(zhì)有關(guān)。,53,54,致突變和致癌作用,石油瀝青有無致突變作用目前還無定論。PASUMIN1989認(rèn)為，石油瀝青的致突變活與其化學(xué)成分性有關(guān)，環(huán)芳烴含量高時，致突變活性強(qiáng)。,54,第四節(jié),溶劑的毒性,55,56,概述,有機(jī)溶劑ORGANICSOLVENTS是指在常溫、常壓下為揮發(fā)性液體，可溶解不溶于水的某些有機(jī)物，其本身也都是有機(jī)化合物。有機(jī)溶劑的沸點低，在常溫下容易揮發(fā)，因而極易通過呼吸道吸入而進(jìn)入人體，然后由肺部空氣中的溶劑向血液和組織中擴(kuò)散。有機(jī)溶劑還可經(jīng)皮膚進(jìn)入人體，經(jīng)常接觸脂溶性的溶劑引起皮膚脫脂或刺激。有些溶劑可以穿過皮膚屏障而吸收進(jìn)入血液，由此而引起人的全身性毒性作用。,56,57,芳香族碳?xì)浠衔锏亩拘?芳香族碳?xì)浠衔镉袡C(jī)溶劑主要是指苯、甲苯、二甲苯等化合物。芳香族碳?xì)溆袡C(jī)溶劑一般具有神經(jīng)毒性和生殖毒性，多具有“三致”作用，有的還具有造血系統(tǒng)毒性。,57,58,苯C6H6,苯的毒性苯具有生殖毒性；苯還有造血系統(tǒng)毒性，苯對造血系統(tǒng)的毒作用主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血和白血病，另外還表現(xiàn)為引起造血微環(huán)境的異常，干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌造血生長因子。此外苯能通過血腦屏障，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制的作用。暴露于高濃度的苯中會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，主要癥狀為頭痛、惡心、激動、麻木等。,58,59,苯的代謝,苯在生物體內(nèi)經(jīng)不同途徑進(jìn)入血液循環(huán)，主要在肝臟內(nèi)代謝。苯在肝內(nèi)通過催化．主要代謝為酚、氫醌、兒苯酚和苯三醇。大部分酚類代謝物可與葡萄醛酸和硫酸結(jié)合經(jīng)尿排出。但部分酚類代謝物可富集于骨髓組織。通過骨髓過氧化物酶進(jìn)一步代謝活化生成苯醌1,4BQ和L,2BQ。BQ可引起細(xì)胞單股DNA斷裂，在細(xì)胞中期抑制細(xì)胞分裂，干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞的生長。,59,60,苯的毒理,苯的酚類代謝物活化產(chǎn)生的自由基與細(xì)胞氧分子、脂質(zhì)、硫基、蛋白質(zhì)相互作用?？僧a(chǎn)生一系列活性氧，這些活性氧可攻擊生物體細(xì)胞大分子，引起脂質(zhì)過氧化、谷胱苷肽耗盡。因此，苯的酚類代謝物，在骨髓內(nèi)的代謝活化形成自由基，對苯引起骨髓毒性起重要作用，也可能是苯致癌性的重要機(jī)理。,60,61,甲苯C6H5CH3,甲苯的代謝甲苯在體內(nèi)的代謝途徑主要為甲苯→苯甲醇→苯甲醛→苯甲酸→馬尿酸。僅有1的甲苯代謝為苯酚。機(jī)體內(nèi)的甲苯排出體外的形式有呼出氣甲苯、尿馬尿酸、甲酚、苯甲酸葡萄糖醛酸結(jié)合物。但GHANTOUS（1990）發(fā)現(xiàn)鼻粘膜處苯甲酸濃度特高，有累積。鼻粘膜很可能為排泄門之一。,61,62,甲苯的毒性,神經(jīng)行為毒作用暴露于高濃度的甲苯中會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，甲苯這方面的毒性比苯強(qiáng)，甲苯的慢性毒性主要表現(xiàn)為神經(jīng)行為毒性。“三致”作用甲苯的胚胎毒性已從動物對照研究中得到明確的證實，宮內(nèi)發(fā)育遲緩是動物實驗中最明顯的效應(yīng)，甲苯在嚙齒類動物可致新生動物骨和腎臟畸形。,62,63,二甲苯C6H5CH32,吸收與分布二甲苯可經(jīng)呼吸道、皮膚及消化道吸收。生產(chǎn)條件下主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。吸收的二甲苯在體內(nèi)分布以脂肪組織和腎上腺中最多，后依次為骨髓、腦、血液、腎和肝。急性毒性工業(yè)用二甲苯三種異構(gòu)體的毒性略有差異，均屬低毒類。神經(jīng)系統(tǒng)的影響二甲苯為一種麻醉劑，長期接觸可使神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。生殖性效應(yīng)二甲苯可通過人、大鼠和小鼠的胎盤。,63,64,含氯碳?xì)浠衔锏亩拘?含氯碳?xì)浠衔锏挠袡C(jī)溶劑主要指氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、四氯化碳、1,2二氯乙烷DCE等，這些化合物在作為脂類、樹脂、橡膠、油漆等的溶劑和萃取劑方面被廣泛應(yīng)用。這類化合物的揮發(fā)性極強(qiáng)，在空氣中能被光解生成氯化氫和光氣。可經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收。急性中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。具有致癌或潛在的致癌作用。,64,65,氯仿CHCL3,氯仿的吸收、分布、排出和代謝氯仿能迅速從肺部吸收并廣泛分布至全身，也可經(jīng)消化道或無損的皮膚吸收。氯仿吸入后大部分以原形從肺排出。部分氯仿可進(jìn)入乳汁，并能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。小部分氯仿在體內(nèi)分解。氯仿的毒性氯仿具高度胚胎毒性，而不是一種高度致畸劑。,65,66,三氯乙烯CHCLCCL2,三氯乙烯的吸收與代謝三氯乙烯主要經(jīng)呼吸道吸收，也較容易經(jīng)皮膚吸收。三氯乙烯在體內(nèi)有一定的蓄積作用，主要蓄積于肝、腦、心臟等器官。三氯乙烯吸收后，可以原形形式自呼出氣中排出，或在體內(nèi)代謝后從尿中排出。三氯乙烯的毒性三氯乙烯急性接觸毒性主要導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，如麻醉感、頭痛、昏迷，甚至腦水腫、死亡。慢性接觸可能損害實質(zhì)器官，主要影響肝、腎和心臟，還能使聽覺受損。,66,67,四氯化碳CCL4,CCL4可以經(jīng)消化道、呼吸和皮膚進(jìn)入體內(nèi)。吸入的CCL4有2035可被人和動物吸收，CCL4在血液中的濃度與腦中的含量接近，脂肪組織蓄積量為血液的820倍。CCL4可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為昏迷、頭痛、神經(jīng)混亂、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等，中毒嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識喪失，甚至死亡。另外CCL4能引起皮炎，對皮膚的刺激作用比苯強(qiáng)。,67,68,CCL4是典型的肝臟毒物通過各種途徑進(jìn)入體內(nèi)后，均可引起肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷，如中心小葉壞死及脂肪變性等。CCL4對肝臟的毒性作用是通過其代謝產(chǎn)生的。在線粒體混合功能氧化酶的作用下，CCL4可產(chǎn)生游離基，從而啟動脂質(zhì)過氧比作用，破壞肝細(xì)胞器（細(xì)胞膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、溶酶體和細(xì)胞核），最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。,68,69,CCL4對臭氧層的影響CCL4的化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，揮發(fā)到大氣中的CCL4在通過大氣對流層時，幾乎不被對流層中的OH氧化，進(jìn)而到達(dá)平流層，在平流層通過光解作用產(chǎn)生上氯原子，從而引起臭氧層的破壞。,69,70,1,2二氯乙烷CH2CLCH2CL,吸收和代謝1,2二氯乙烷易經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收并快速分布到全身，特別是脂肪豐富的器官。體內(nèi)代謝途徑包括經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝生成2氯乙醇和2氯乙醛；與谷胱苷肽結(jié)合生成S2氯乙基谷胱苷肽，之后經(jīng)非酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)化成谷胱苷肽環(huán)硫離子，此離子可與水結(jié)合生成S2羥乙基谷胱苷肽或與琉基化合物如谷胱苷肽結(jié)合生成乙烯雙谷胱苷肽，或與DNA結(jié)合生成加合物。,70,71,毒性1,2二氯乙烷的急性毒性相對較低，隨染毒時間延長，毒性增大。動物實驗表明1,2二氯乙烷可引起實驗動物部分器官腫瘤發(fā)生率明顯增加，經(jīng)消化道染毒時，腫瘤發(fā)生的種類和頻率高于經(jīng)呼吸道和經(jīng)皮染毒。,71,72,第五節(jié)物理因素,一電離輻射二電磁輻射三噪音污染,72,73,電離輻射,通過物質(zhì)時能直接或間接地產(chǎn)生離子的任何電磁輻射或微粒，稱之為電離輻射IONIZINGRADIATION。直接電離DIRECTLYIONIZING由帶電荷離子構(gòu)成的電離輻射,如Α和Β粒子引起的電離；間接電離INDIRECTLYIONIZING不帶電荷離子構(gòu)成的電離輻射，如X射線和Γ射線；不帶電中子與原子核碰撞形成反沖核也能造成電子電離。,73,74,電離輻射的危害,當(dāng)機(jī)體受到高劑量輻射時，產(chǎn)生的自由基可誘發(fā)一系列自由基的鏈?zhǔn)竭B鎖反應(yīng)，從而導(dǎo)致細(xì)胞生物膜、DNA和蛋白質(zhì)大分子以及一系列小分子的糖脂損傷，直接影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，使組織器官處于強(qiáng)烈的應(yīng)激或損傷、非凋亡性死亡狀態(tài)。,74,75,電離輻射的危害,電離輻射引起的DNA損傷中包括兩種機(jī)制（1）帶電粒子與DNA分子的直接作用；（2）通過自由基的間接作用，即在最靠近DNA處由于其它分子尤其是水分子電離形成的自由基向DNA擴(kuò)散，并將其能量轉(zhuǎn)移給DNA，結(jié)果使該大分子產(chǎn)生化學(xué)變化。,76,電磁輻射,隨著廣播、電視、通信及電力事業(yè)的迅猛發(fā)展，信息傳輸、通信工具、計算機(jī)和各種家用電器大量進(jìn)入我們的生活，人類在享受現(xiàn)代化帶來方便舒適的同時，也給我們的生存環(huán)境帶來了一種新的污染電磁污染。電磁污染是繼水質(zhì)污染、大氣污染、噪聲污染之后的第四大污染，是一種看不見、摸不著、聞不到，卻又是無處不在的污染。,76,77,電磁污染來源,電磁污染來源非常廣泛，如雷達(dá)系統(tǒng)、電視和廣播發(fā)射系統(tǒng)、射頻感應(yīng)及介質(zhì)加熱設(shè)備、射頻及微波醫(yī)療設(shè)備、各種電加工設(shè)備、通信發(fā)射臺站、衛(wèi)星地球通信站、大型電力發(fā)電站、輸變電設(shè)備、高壓及超高壓輸電線、地鐵列車、電氣火車以及大多數(shù)家用電器等都可以產(chǎn)生各種形式、不同頻率、不同強(qiáng)度的電磁輻射。,77,78,電磁輻射對人體的傷害,電磁輻射對人體的傷害有兩種形式，一種是熱效應(yīng)，一種是非熱效應(yīng)。熱效應(yīng)是電磁波輻射到生物體中，電磁能轉(zhuǎn)化為作用于人體的熱量，使生物體體溫升高，呼吸和心率加速等生理和病理變化；非熱效應(yīng)是人體吸收電磁輻射后產(chǎn)生體溫升高的熱作用以外的生理生化改變的過程。,78,79,電磁輻射的危害,主要表現(xiàn)在以下幾個方面使癌癥發(fā)病率升高損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起心血管系統(tǒng)失調(diào)損傷眼睛影響男性睪丸功能和生殖能力影響遺傳,79,80,噪音的污染,目前認(rèn)為，凡是不需要的、使人厭煩的、起干擾作用的聲音統(tǒng)稱噪聲，如汽車的喇叭聲，機(jī)器的轟隆、尖叫聲，機(jī)械的撞擊聲，集市的喧鬧聲等。,80,81,噪音的危害,損傷聽力損害視力損害心血管損傷神經(jīng)系統(tǒng)對消化系統(tǒng)的影響損害女性生理機(jī)能危害兒童身心健康,81,修改之處（1）對課件的格式進(jìn)行了調(diào)整（2）增加了垃圾焚燒產(chǎn)生二噁英的機(jī)理和控制方法,

簡介：癲癇HTTP//DXLTAAACOMHTTP//WWWDXKMJHCOMHTTP//DXXBAIXINGCOMHTTP//WWWSHUGUANG110COM昆明軍海癲癇醫(yī)院400電話4000059826鄭州軍海癲癇病醫(yī)院400電話4000059738–大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運(yùn)動、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。發(fā)病率約占人群的05。,HTTP//DXBPSZXCOM/GUIYDX,貴陽治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/NANNDX,南寧治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/WLMQDX,烏魯木齊治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/HANGZDX,杭州治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/LASADX,拉薩治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/NANCDX,南昌治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/GUANGDONGDX,廣東治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/GUANGZHOUDX,廣州治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/CHANGSHADX,長沙治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/SHENYANGDX,沈陽治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/YANGJIAOFENG,羊角風(fēng)醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/YANGDIANFENG,羊癲瘋有什么癥狀HTTP//DXBPSZXCOM/YANGGAOFENG,羊羔瘋治療最好的醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM,癲癇病的最新治療方法HTTP//DXBPSZXCOM,癲癇病?？漆t(yī)院,HTTP//DXBPSZXCOM/GUIYDX,貴陽治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/NANNDX,南寧治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/WLMQDX,烏魯木齊治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/HANGZDX,杭州治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/LASADX,拉薩治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/NANCDX,南昌治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/GUANGDONGDX,廣東治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/GUANGZHOUDX,廣州治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/CHANGSHADX,長沙治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/SHENYANGDX,沈陽治療癲癇醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/YANGJIAOFENG,羊角風(fēng)醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM/YANGDIANFENG,羊癲瘋有什么癥狀HTTP//DXBPSZXCOM/YANGGAOFENG,羊羔瘋治療最好的醫(yī)院HTTP//DXBPSZXCOM,癲癇病的最新治療方法HTTP//DXBPSZXCOM,癲癇病?？漆t(yī)院,根據(jù)發(fā)作時的癥狀主要分為以下幾種類型,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識喪失。,局限性發(fā)作,（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對側(cè)則可出現(xiàn)意識消失，全身抽搐。（2）綜合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動性發(fā)作）主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識模糊，伴有無意識動作，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，也稱先兆。,全身性發(fā)作,1、失神性發(fā)作分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識喪失，動作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。非典型者意識喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）病人突然意識喪失，先出現(xiàn)全身強(qiáng)直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣攣性發(fā)作突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。,抗癲癇藥物的作用方式,藥物作用,抑制放電,穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）,,,用藥目的減少或防止發(fā)作。需長期服藥。,常用抗癲癇藥,抗癲癇藥（ANTIEPILEPTICDRUGS）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。,9,苯妥英鈉（PHENYTOINSODIUM）,又名大侖丁DILANTIN，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。,10,【藥理作用及臨床用途】,抗癲癇在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。,大發(fā)作（強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作首選。小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。,由于作用緩慢，對癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。,11,治療外周神經(jīng)痛對三叉神經(jīng)痛療效較好，服藥后12天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失；對舌咽神經(jīng)痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜有關(guān)?？剐穆墒СＥc影響心肌細(xì)胞膜的電生理特性有關(guān)，見第22章。治療室性心律失常。,12,【作用機(jī)制】,1、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯NA通道，抑制NA內(nèi)流，導(dǎo)致動作電位不易產(chǎn)生）,13,①阻斷電壓依賴性鈉通道使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興奮性。（主要機(jī)制）②阻斷電壓依賴性鈣通道阻斷L型和N型鈣通道，抑制CA2內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對T型無作用（失神發(fā)作無效）。,膜穩(wěn)定作用,14,PO吸收慢而不規(guī)則（約6～10天起效），刺激性強(qiáng)，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。血漿蛋白結(jié)合率高（85％～90％）。肝臟代謝，約5原形由腎臟排泄。T1/2與血藥濃度相關(guān)。低于10ΜG/ML時，按恒比消除，T1/2約20小時，超過此濃度按恒量消除，T1/2達(dá)60小時。,【體內(nèi)過程】,15,【不良反應(yīng)】,1局部刺激堿性強(qiáng)，刺激性大，不肌注?？诜碳の改c道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時應(yīng)選用較粗大的血管。,16,2與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。過量致急性中毒，影響小腦前庭功能。10UG/ML有效控制20UG/ML眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等＞40UG/ML精神錯亂＞50UG/ML昏睡、昏迷,【不良反應(yīng)】,17,3慢性毒性反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生長期應(yīng)用發(fā)生率20，為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果?？诜C可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)久用葉酸缺乏→巨細(xì)胞性貧血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原酶）。甲酰四氫葉酸預(yù)防。（4）骨骼系統(tǒng)加速VITD代謝，長期應(yīng)用可致低血鈣。必要時應(yīng)用VITD預(yù)防。（5）其它反應(yīng)偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。,【不良反應(yīng)】,18,4過敏反應(yīng)及肝功異常皮疹、粒C↓、再障、肝損（25），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5致畸反應(yīng)孕婦服用可偶致畸胎。如小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合征”。,【不良反應(yīng)】,19,【藥物相互作用】,與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速皮質(zhì)類固醇、避孕藥等的代謝。,20,苯巴比妥PHENOBARBITAL,抗癲癇作用的機(jī)制與加強(qiáng)中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)。選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，阻止放電向周圍腦組織的擴(kuò)散。,21,苯巴比妥，又名魯米那LUMINAL對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好，對單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運(yùn)動性發(fā)作有效，對小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點起效快，療效好，毒性低，價格低廉。缺點中樞抑制明顯,22,撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運(yùn)動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。,,撲米酮PRIMIDONE,23,卡馬西平CARBAMAZEPINE,又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對躁狂抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。,24,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,1抗癲癇作用廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效,25,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,2抗躁狂抑郁作用鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。3抗中樞性疼痛優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)。4抗利尿促進(jìn)抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。,26,阻滯NA＋通道，提高放電興奮閾值，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；增強(qiáng)GABA在突觸后的作用,【作用機(jī)制】,27,常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細(xì)胞減少及血小板減少。嚴(yán)重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。,【不良反應(yīng)】,28,乙琥胺ETHOSUXIMIDE,失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少。對其他癲癇無效。機(jī)制①抑制T型鈣通道，從而抑制3HZ異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時還可抑制NAKATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)再障。,29,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,早年作有機(jī)溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數(shù)動物驚厥模型都有效。,30,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,廣譜抗癲癇藥是大發(fā)作合并小發(fā)作時的首選藥大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效,31,機(jī)制1增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功能。①增強(qiáng)脫羧酶活性，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸GABA琥珀酸半醛②提高突觸后膜對GABA的敏感性③穩(wěn)定細(xì)胞膜抑制NA通道，阻斷T型CA2通道。,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,,,32,較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年發(fā)現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,【不良反應(yīng)】,33,苯二氮卓類,1地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點。靜注偶致呼吸抑制。2氯硝西泮是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3硝西泮主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,34,氟桂利嗪（FLUNARIZINE鈣拮藥；各型癲癇，尤大發(fā)作、局限性發(fā)作，安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（ANTIEPILEPSIRIN廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT，少肝、腎、造血毒性,35,拉莫三嗪LAMOTRIGINE）,似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDCNA－阻止放電用于成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇。,36,托吡酯TOPIRAMATE1995新藥廣譜局限性發(fā)作和大發(fā)作動物致癌孕婦慎用,37,抗癲癇藥應(yīng)用注意,1根據(jù)發(fā)作類型選藥,單純局限性發(fā)作,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,失神發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥,38,2、是否聯(lián)合用藥3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥，過渡式換藥；4、定期查血象、肝功；5、致畸、死胎,抗癲癇藥應(yīng)用注意,39,抗驚厥藥ANTICONVULSIONDRUGS,驚厥CONVULSION是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮，呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。常用藥物巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。,40,硫酸鎂（MAGNESIUMSULFATE,特點給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1口服下瀉、利膽瀉藥（驅(qū)蟲、排毒）十二指腸膽汁引流；2注射抗驚厥、降壓、中樞抑制主要用于子癇（首選）、破傷風(fēng)等引起的驚厥及高血壓危象等。3局部外用50高滲溶液濕敷消炎消腫。,41,作用機(jī)制神經(jīng)化學(xué)傳遞和骨骼肌收縮均需CA2參與。MG2與CA2由于化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性地競爭CA2受點，拮抗CA2的作用，抑制神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和骨骼肌收縮，從而使肌肉松弛（主要減少了ACH的釋放。作用于血管平滑肌，導(dǎo)致血壓下降。同時作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起感覺和意識消失。,42,不良反應(yīng)及防治靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運(yùn)動中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。腱反射消失常為呼吸抑制的先兆，因此，連續(xù)用藥時應(yīng)經(jīng)常檢查腱反射。中毒解救鈣劑，IV慢注。,

簡介：急性中毒,韓國電影ADDICTED,,POISONINGTOXICOSIS,烏克蘭尤先科二惡英中毒,定義,當(dāng)某種物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，對組織器官發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用，影響機(jī)體的正常生理功能，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物。工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物毒物進(jìn)入人體后，損害人體某些組織或器官的生理功能或組織結(jié)構(gòu)，從而引起一系列癥狀體征，稱為中毒。大量或毒性較劇的毒物突然進(jìn)入人體，迅速引起癥狀，甚至危及生命稱為急性中毒。,中毒途徑,,,急性中毒病因,職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)、用藥過量、自殺或謀害,懷疑被人投毒陜西一家人六天兩次中毒,2002914，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒,20041031，江蘇海陵100人油條中毒,,沼氣井下中毒身亡,陜西化紙池“熏”死3人2暈迷,,貴州燃煤氟中毒,氟骨病氟斑牙,化裝品中毒,魚膽中毒,,毒物的吸收、代謝和排出,→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁,,中毒機(jī)理,局部刺激、腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能受體競爭,中毒評估,健康史職業(yè)史中毒史臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查心理、社會狀況,臨床表現(xiàn),皮膚粘膜灼傷、紫紺、黃疸眼癥狀瞳孔散大如阿托品、瞳孔縮小如有機(jī)磷農(nóng)藥、視神經(jīng)炎如甲醇中毒。神經(jīng)昏迷、譫妄、肌纖維顫動、驚厥、癱瘓、精神失常。呼吸呼吸氣味有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味、呼吸加快或減慢、肺水腫。循環(huán)心律失常、心搏驟停、休克。泌尿急性腎功能衰竭。血液溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血。發(fā)熱阿托品、棉酚等。,急性中毒急救原則,立即終止接觸毒物吸入性接觸性清除尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物的排出特殊解毒劑的應(yīng)用對癥治療,清除尚未吸收的毒物,催吐飲溫水300500ML后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐。洗胃服毒6小時內(nèi)均應(yīng)洗胃，但驚厥、服用強(qiáng)腐蝕劑、原有食管靜脈曲張或上消大出血者禁忌洗胃導(dǎo)瀉硫酸鎂、硫酸鈉,洗胃,方法催吐洗胃、胃管洗胃、機(jī)器洗胃、切開洗胃洗胃液保護(hù)劑腐蝕性的強(qiáng)酸強(qiáng)堿用牛奶、蛋清溶劑脂溶性毒物如汽油、煤油用液體石臘溶解吸附劑活性炭是廣譜解毒劑，除氟化物以外解毒劑15000高錳酸鉀對硫磷禁用、2碳酸氫鈉敵百蟲禁用中和劑強(qiáng)酸用弱堿，強(qiáng)堿用弱酸沉淀劑乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣，生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀，茶葉水含鞣酸，沉淀重金屬及生物堿等。,促進(jìn)已吸收毒物的排出,利尿大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；堿化尿液。用50葡萄糖4060ML。吸氧一氧化碳中毒時吸氧可加速排出。透析腹膜透析、血液透析、血液灌流。血液或血漿置換常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。,特殊解毒劑的應(yīng)用,金屬解毒劑依地酸二鈉鈣→鉛中毒，二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑美藍(lán)→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒氰化物解毒劑亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，美藍(lán)＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼→苯二氮,對癥治療,對被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對癥治療。循環(huán)衰竭升壓藥心衰洋地黃制劑驚厥苯巴比妥鈉腦水腫甘露醇安眠藥中毒中樞抑制美解眠。,中毒護(hù)理,一般護(hù)理飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、對癥護(hù)理、心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理健康教育普及防毒知識不吃有毒或變質(zhì)食品生產(chǎn)及使用毒物部門要嚴(yán)格管理,急救示意,長春大學(xué)140名學(xué)生蛋炒飯中毒,蘑菇中毒,,,,四季豆中毒,2001年9月吉林6362名學(xué)生豆奶中毒,自制豆腐乳毒倒陜西寶雞岐山縣農(nóng)民王錄社一家12口，肉毒桿菌奪走四條命,,,廣州撥款60萬元搶救假酒中毒,,,貴州金沙53名學(xué)生早餐中毒,貴州“滿月酒”毒倒百人,空心菜毒翻湖南66民工初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒AOPP,屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜均有毒，多呈油狀或結(jié)晶狀，有大蒜樣臭味。,,分類劇毒LD50＜10MG/KG，甲拌磷3911、內(nèi)吸磷1059、對硫磷1605、八甲磷高毒LD50＜10100MG/KG，甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中毒LD50＜1001000MG/KG，敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒LD50＜10005000MG/KG，馬拉硫磷4049。,病因,生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng)生活性中毒服毒自殺、誤服農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物、水果等。生產(chǎn)過程中毒應(yīng)用殺蟲劑過程中毒,中毒途徑,皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。,毒物的吸收和代謝,吸收皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。代謝分解與氧化肝，氧化后毒性增強(qiáng)，分解后毒性降低。對硫磷氧化成對氧磷毒性增強(qiáng)300倍，內(nèi)吸磷氧化成亞楓毒性增強(qiáng)5倍。排泄腎臟、糞便、呼氣、出汗,中毒機(jī)制,毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶72小時老化，不易復(fù)能。,病情評估,病史接觸史、誤服史、有的隱瞞服農(nóng)藥史，詢問陪伴人員。潛伏期經(jīng)皮膚吸收多在2～6小時后出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等，呼吸道吸入或口服后多510分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；吸入者視物模糊、呼吸困難等。,主要臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等?？捎冒⑼衅穼?。煙堿樣癥狀骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。,,中樞神經(jīng)癥狀頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸抑制致呼吸停止。植物神經(jīng)癥狀血壓升高、心率加快，病情進(jìn)展時出現(xiàn)心率減慢、心律失常。,次要臨床表現(xiàn),中毒后“反跳”中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病,中毒分級,輕度中毒有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50～70。中度中毒上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。血膽堿酯酶活性30～50。重度中毒除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30以下。,實驗室檢查,全血膽堿酯酶CHE活力測定診斷中毒程度羥胺比色法羥肟酸鐵比色法、DTNB比色法硫代膽堿A硝基苯甲酸法、檢壓法、PH法BTB紙片法、全血膽堿酯酶快速測定盒比色法尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定對硫磷、甲基對硫磷中毒尿中排出對硝基酚敵百蟲中毒尿中排出三氯乙醇,救治原則,迅速清除毒物解毒劑對癥治療，吸氧,特效解毒劑抗膽堿藥阿托品,能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制。用藥原則早期、適量、快速、反復(fù)給藥阿托品化瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速100120、肺部濕啰音消失。,抗膽堿藥長效托寧,長效托寧鹽酸戊乙奎醚使用簡便、安全、長效和療效確實。特異性強(qiáng)、作用時間長和毒副作用小。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為10～20MG、20～40MG和40～60MG，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。,膽堿酯酶復(fù)能劑,解磷定PAMⅠ、氯磷定PAMCL雙復(fù)磷DMO4、雙解磷TMB4解磷定、氯磷定對1605、1059、甲胺磷、甲拌磷療效顯蓍；雙復(fù)磷對敵百蟲、敵敵畏較好煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑≤72小時，因膽堿酯酶老化，復(fù)能劑不起作用。,解磷注射液,含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液。起作用快，作用時間長。由苯那辛抗膽堿藥和氯磷定等組成的復(fù)合劑肌注，輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，加用氯磷定05G；重度中毒2～3支，加用氯磷定075～10G。用藥后1小時可重復(fù)半量。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活性60以上，停藥觀察。,應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理,阿托品中毒,注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔、體溫、心率，防止阿托品用量過大引起阿托品中毒中毒表現(xiàn)為興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、高熱、心動過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。立即停藥，可用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗。避免過早停用或急于減量，以防出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象阿托品依賴較長時間大劑量應(yīng)用可引起，表現(xiàn)為阿托品減量或停用時出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象。一旦發(fā)生，應(yīng)逐漸減量至停藥。654山茛菪堿和703樟柳堿藥理與阿托品相似。,應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理,注意事項早期使用、首次足量CHE活性50～60、合并用藥、注意配伍禁忌、防止藥液外漏解磷定不宜肌注、注意副反應(yīng)、密切觀察，防止中毒肌肉震顫、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，用大量維C及補(bǔ)液來解毒及排泄，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。,應(yīng)用解磷注射液的觀察與護(hù)理,用藥后1小時可重復(fù)半量。觀察不良反應(yīng)口干、面紅、瞳孔擴(kuò)大、心率增快等過量或誤用可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁不安、尿潴留,一般護(hù)理,維持有效通氣功能保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣做好護(hù)理記錄收集資料及護(hù)理查體口腔護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理健康教育,預(yù)防控制有機(jī)磷中毒,加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。改進(jìn)生產(chǎn)工藝及施藥器械，生產(chǎn)過程應(yīng)盡可能密閉化、自動化，并加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，杜絕跑、冒、滴、漏。施藥要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和法規(guī)，穿長袖衣、長褲和膠靴，戴膠皮手套，合理配制施藥濃度。要在上風(fēng)向側(cè)噴灑農(nóng)藥，同時要隔行噴藥。噴藥時不吃東西，不吸煙。施藥結(jié)束后要及時換洗衣服，清洗被污染的皮膚和頭發(fā)。,有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念,“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用“二個點”復(fù)能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50～60抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化“二個維持量”酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量,

簡介：從國際癌痛治療指南看經(jīng)皮阿片藥物的選擇,內(nèi)部資料，僅供醫(yī)療保健專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及對外傳播,DURO20140304A,WHO及NCCN均提出個體化鎮(zhèn)痛治療,WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則強(qiáng)調(diào)“個體化鎮(zhèn)痛”原則,NCCN成人癌痛指南指出鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是改善舒適度和功能為使患者感覺最為舒適，也可采用其他給藥途徑（靜脈、皮下、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、直腸）,,目錄,阿片藥物各種給藥途徑的優(yōu)缺點分析癌痛指南對于換用芬太尼透皮貼劑的指征解析芬太尼透皮貼劑優(yōu)勢病人總結(jié),阿片藥物不同給藥途徑的比較,EAPC2012患者更偏好使用透皮貼劑鎮(zhèn)痛,透皮芬太尼與其他阿片類藥物對于中重度癌痛療效無區(qū)別，然而透皮貼劑對于伴便秘患者有優(yōu)勢，且患者更偏好透皮給藥。,,透皮貼劑是目前廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)給藥方式,除口服途徑給藥外，其他無創(chuàng)性途徑給藥的應(yīng)用日趨廣泛，如芬太尼透皮貼劑。若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，可以首選芬太尼透皮貼劑或其它直腸栓劑等。麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化臨床應(yīng)用和管理,衛(wèi)生部2007年8月頒布，為各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)教材編寫中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主編徐建國于世英,NCCN2012成人癌痛指南關(guān)于鎮(zhèn)痛給藥方式的建議,,,,一般而言，阿片類藥物以口服給藥途徑最常見；然而，有指征時，為使患者感覺最為舒適，也可采用其他途徑（靜脈、皮下、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、直腸）。,NCCN指南指出,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,,不良反應(yīng),,芬太尼透皮貼劑較少引發(fā)消化道不良反應(yīng)2,研究表明1,2，芬太尼中樞與胃腸道分布比例較高111,在有效鎮(zhèn)痛治療窗內(nèi)，最大程度減少了消化道不良反應(yīng),1、JPAINSYMPTOMMANAGE199815253–2582于翠萍中國處方藥200808007403,芬太尼透皮貼劑,口服阿片類藥物,Μ受體（中樞）,鎮(zhèn)痛,Μ受體（消化道）,胃排空延遲,抑制小腸推進(jìn)功能,抑制大腸推進(jìn)功能,惡心/嘔吐,藥物吸收延遲,便秘/腹脹,療效,1,34,1,11,對于阿片引起的消化道不良反應(yīng)，指南通常推薦減少藥物劑量導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不充分,NCCN指南推薦，對于阿片藥物引發(fā)的消化道不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘，需要通過其他治療方式限制減少阿片用量1,1、NCCNGUIDELINESVERSION22013ADULTCANCERPAIN2、OPIOIDMANAG20117427786,美國一項針對伴中重度急痛的患者的鎮(zhèn)痛隨訪調(diào)查，共納入50869例患者，其中10925例患者使用阿片藥物鎮(zhèn)痛并伴隨至少一種消化道癥狀（惡心嘔吐或便秘）為控制消化道癥狀，許多患者停止使用阿片（13）或減少用藥劑量16，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不充分2,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,NCCN指南推薦,給予緩瀉劑治療加用其他鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片藥物總量如果便秘持續(xù)，可考慮轉(zhuǎn)換成芬太尼,NCCN2013V2ADULTCANCERPAIN,CONSULTPHARM2004192118132,全部患者使用羥考酮緩釋片便秘發(fā)生風(fēng)險是芬太尼透皮貼劑的255倍老年患者使用羥考酮緩釋片便秘發(fā)生風(fēng)險是芬太尼透皮貼劑的733倍,芬太尼透皮貼劑發(fā)生便秘的風(fēng)險顯著低于羥考酮,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,EAPC阿片藥物治療指南推薦,,當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時，建議轉(zhuǎn)換阿片類藥物，改變給藥途徑（例如從口服給藥改為透皮給藥或胃腸外給藥），或減少藥物劑量,LANCETONCOL201213E58–68,研究表明，芬太尼透皮貼劑的惡心發(fā)生率低于控釋嗎啡及控釋羥考酮,一項日本回顧性研究比較了長效阿片類藥物的惡心發(fā)生率,惡心發(fā)生率,TDF芬太尼透皮貼劑151例；CRO奧施康定196例；CRM緩釋嗎啡66例,JOPIOIDMANAG2010664314,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,芬太尼透皮貼劑推薦用于不能口服的患者,對于無法吞咽的癌痛患者，芬太尼透皮貼劑是推薦的無創(chuàng)阿片藥物,對于無法口服的患者，優(yōu)選透皮貼劑,對于無法口服的患者，透皮貼劑是一種無創(chuàng)選擇，其優(yōu)勢可表現(xiàn)為以下方面,使用簡便無首過效應(yīng)可保持連續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度貼劑相關(guān)不良反應(yīng)少且易處理,癌癥三級止痛階梯療法指導(dǎo)原則CANCERCONTROL2000MARAPR7213241,WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則指出，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)首選無創(chuàng)1,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,患者類型及治療目標(biāo),患者類型伴有吞咽困難的癌痛患者腫瘤所致的吞咽困難，如食道癌、口腔癌、鼻咽癌因卒中、禁食、厭食、意識減退等其他原因造成的吞咽困難治療目標(biāo)用合適的途徑給予充分鎮(zhèn)痛，改善生活質(zhì)量,1、中華護(hù)理雜志20134887607632、北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版）20124,腫瘤所致無法口服,其他原因?qū)е虏粺o法口服,原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶所致局部食道狹窄或梗阻全身進(jìn)食困難抗腫瘤治療所致化療黏膜炎/潰瘍放療局部放射性損傷,認(rèn)知受影響導(dǎo)致進(jìn)食困難或氣道誤吸卒中后患者阿爾茲海默病需要禁食的患者,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,芬太尼透皮貼劑有效治療放射性口腔黏膜炎疼痛,66例經(jīng)病理確診為鼻咽癌，在放療過程中出現(xiàn)急性放射性口腔黏膜炎所致中、重度疼痛患者，隨機(jī)分為治療組（芬太尼透皮貼劑＋常規(guī)治療）和對照組（常規(guī)治療）各33例。觀察兩組患者放療中及結(jié)束后鎮(zhèn)痛作用、生活質(zhì)量評分和不良反應(yīng)。結(jié)果疼痛緩解有效率治療組為88，而對照組為33,程晶等，腫瘤防治研究2008年第35卷第6期,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,指南推薦,NCCN2013版姑息治療指南阿片類藥物的給藥方式可按需使用透皮方式、皮下注射、靜脈注射,芬太尼透皮貼劑可顯著改善伴腸梗阻的癌痛患者的疼痛評分及生活質(zhì)量,一項研究納入了37例伴腸梗阻的晚期癌痛患者，疼痛強(qiáng)度均達(dá)到中重度疼痛。給予芬太尼透皮貼劑后觀察患者的疼痛評分及生活質(zhì)量改善,中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志CHINESEJOURNALOFPAINMEDICINE2013,19,3,指南關(guān)于癌癥患者選擇芬太尼透皮貼劑的常見指征,吞咽困難口腔黏膜炎惡性腸梗阻肝腎功能不全,無法口服或口服阿片禁忌,便秘惡心、嘔吐,口服阿片藥物吸收不佳,鎮(zhèn)痛治療需要兼顧安全性,NCCN指南指出“選擇鎮(zhèn)痛治療應(yīng)盡可能達(dá)到療效最佳的同時不良反應(yīng)最少。”,NCCNGUIDELINESVERSION22013ADULTCANCERPAIN,芬太尼代謝產(chǎn)物無代謝活性,DRUGMETABDISPOS19982617377OXYCONTINPISTAMFORD,CTPURDUEPHARMALP2007DURAGESICFENTANYLTRANSDERMALSYSTEMPACKAGEINSERTTITUSVILLE,NJJANSSENPHARMACEUTICALS,INC2008FLOCKHARTDADRUGINTERACTIONSCYTOCHROMEP450DRUGINTERACTIONTABLEINDIANAUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINEACCESSEDMARCH5,2009,芬太尼透皮貼劑對肝腎功能無影響，并顯著改善患者的生活質(zhì)量,一項研究將晚期癌癥伴肝腎功能受損的慢性持續(xù)性中重度疼痛患者98例隨機(jī)分為兩組，芬太尼組（試驗組，56例使用芬太尼透皮貼劑），嗎啡組（對照組，42例使用硫酸嗎啡控釋片）研究結(jié)果,芬太尼組治療前后肌酐、肌酐清除率、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞005），而嗎啡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜005）兩組患者食欲、精神、睡眠、疲乏、日常生活、面部表情指標(biāo)較治療前有改善（均P＜005），芬太尼組精神狀況改善較明顯（P＜005）,江金華等第13屆全國肺癌學(xué)術(shù)大會論文匯編,總結(jié),芬太尼透皮貼劑實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和其他癥狀控制的平衡，給患者提供充分的舒適，全面提高患者生活質(zhì)量。,