簡介：1抗菌藥物臨床應用管理與專項整治吳永佩衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協會藥事管理專業(yè)委員會2011年08月23日北京2提要抗菌藥物臨床應用現狀2抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容3一、抗菌藥物臨床應用現狀41簡介幾個概念（1）抗生素與抗菌藥物抗生素特指來源于微生物代謝產物及其化學半合成衍生物，在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他生物，并可供臨床應用的一大類藥物，如青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是指對機體內致病的細菌有殺滅或抑制作用的藥物，包括抗生素和人工合成的化學抗菌藥物，如喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類等，不合外用消毒劑5（2）抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物包括用以治療各種病原體細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲、蠕蟲所致感染性疾病的各類各種藥物，包括抗菌藥、抗結核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥等6（3）這次專項整治抗菌藥物含義正在起草制定的抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括抗病毒藥、抗寄生蟲病藥、抗結核病藥、撫麻風病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規(guī)時包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應嚴格控制72抗菌藥物臨床應用現狀（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現青霉素以來，抗感染藥物至今國內外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細菌耐藥性發(fā)展快而嚴重，感染性疾病又面臨嚴重威脅有的細菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫(yī)師、藥師、護士的職責8（2）批準生產、臨床應用抗菌藥品種過多批準生產品種過多約1000個品種有抗菌藥物批準文號＞35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產品＞5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復生產，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號最多的一個藥批準約1070家企業(yè)生產供臨床應用品種約200個臨床實際使用的抗菌藥物品種約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％9（3）2003年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額中國超過總量的14（2538％）其中抗生素占34以上，頭孢菌素近一半國外以降脂藥、抗精神失常藥占多數頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物中國有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國外無抗菌藥物10（4）有的藥批準、生產、使用缺乏科學依據，如氟喹諾酮類國外只有約6種，我國約18種加替沙星對血糖等嚴重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產，而我國卻當作“新藥”批準約100家企業(yè)生產，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經少用或廢棄的，而我國仍然在使用的頭孢尼西頭孢雷特11任意“創(chuàng)造新藥”，如某些抗生素酶抑制劑我國批準五類19種，有的任意配伍組方，如頭孢曲松舒巴坦兩者T12相差很大，為6～8H1H，難起協同作用一代頭孢酶抑制劑有3種一代頭孢抗菌譜主要是G菌，而內酰胺酶抑制劑主要加強產ESBL的G菌作用一代頭孢TMP甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機制不同缺乏嚴格科學依據的還有，如舒巴坦他唑巴坦；頭孢拉啶舒巴坦；美洛西林舒巴坦等12藥品準入門檻過低，低水平重復生產，而產生的非常危險的信號碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競爭嚴重碳青霉烯類不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細菌迅速上升對綠膿桿菌、不動桿菌耐05年前＜10％；09年上升到＞30％對大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現也出現不同程度耐藥13（5）抗菌藥物使用率和使用強度高使用率我國門診為218％我國住院患者為689％國外發(fā)達國家醫(yī)院的報道為25國際平均值約為30％（WHO調查結果）抗菌藥物聯合使用率37P使用強度DDD值（DEFINEDDAILYDOSES，DDDS）DDD值以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標準單位可以計算每一病例或所有病例使用藥物累積DDD值或平均DDD值也可以計算聯合用藥的累積DDD值世界衛(wèi)生組織推薦DDD值為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值15DDD值為抗菌藥物主要適應證的平均每日成人維持劑量、每100或1000名住院患者抗菌藥物消耗的DDD數DDD值提供了一種與藥物價格和配方無關的評價監(jiān)測單位DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATCINDEX對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書16內地與臺灣及歐洲抗菌藥物使用強度比較按照WHO推薦的DDD值日處方約定劑量計算我國2009年801DDD數100人天各醫(yī)院間使用強度相差大，最大1796DDD數100人天，最小357DDDS，兩者相差近5倍我國臺灣2000年2009年27～46DDD數100人天歐洲15個國家，2002年21DDD數100人天瑞士巴塞爾大學醫(yī)院為290～322DDD數100人天法國20062008年為343DDD數100人天17部分三代頭孢抗菌藥，累積DDD數不正常增加（萬個DDD）藥名2006200720082009與06比①頭孢米諾617910209252042905647倍②頭孢地秦503292001215516897336倍③頭孢克肟000151468081151911519倍④頭孢唑肟40995179821410845265倍⑤頭孢西丁689988349181221179倍⑥頭孢地尼7331484259975541031倍18部分頭霉素與碳青霉烯類，累積DDD數異常增加（萬個DDD）藥名2006200720082009與06比①氨曲南8892818589311304127倍②亞胺培南／西司他丁155922293642529534倍③帕尼培南2352874131070455倍④美羅培南169726294683661039倍192009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（1）藥品名累積DDDS（萬）累積DDDS排序左氧氟沙星41331頭孢呋辛（2）36742頭孢替安（2）33733頭孢美唑33064阿奇霉素29285頭孢米諾（3）27816奧硝唑26547頭孢哌酮舒巴坦26518頭孢硫脒（1）21069頭孢吡肟（4）176310莫昔沙星170811202009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（2）藥品名累積DDDS（萬）累積DDDS排序頭孢地秦（3）161912慶大霉素159713頭孢曲松（3）158814頭孢甲肟（3）148615依替米星137516頭孢哌酮他唑巴坦130217甲硝唑氯已定128318頭孢克洛（2）127819氨曲南112320頭孢唑林（1）112221頭孢克肟（3）11032221（6）美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫西林第3阿齊霉素（第7）頭孢氨芐（第19）左氧氟沙星（第15）環(huán)丙沙星（第53）氟康唑（第62）強力霉素（第69）22我國與歐美醫(yī)院抗菌藥物使用品種數統(tǒng)計表品名中國美國英國歐洲日本香港青霉素類26（105）1811201114頭孢霉素類41（76）2513263124其他Β內酰胺類3（7）2氨基糖苷類11（62）76977培南和單環(huán)類7（16）54484四環(huán)素類7（29）45524大環(huán)內酯林可酰胺類15（34）641147喹諾酮類18（54）859106磺胺和呋喃類8（128）53423硝基咪唑類4（14）22222其他13（112）108867合計153（637）906198857823（7）清潔手術切口預防用藥不合理清潔切口不適宜應用，如使用率高06年為969％；07年為974％；08年為973％；09年為967％首次用藥時間不適宜05～2H內用藥只占約13術前2H或術后不適宜用藥占約23用藥時間長71天聯合用藥過多占452％（均值）用藥檔次高，藥價貴，前三位藥為頭孢唑林（有的甚至用五水的，價格高＞13倍）；左氧氟沙星；頭孢哌酮十舒巴坦243抗菌藥物使用中存在問題的思考（1）大量抗菌藥低水平重復生產，良莠難辨，流通領域不規(guī)范競爭嚴重，醫(yī)療機構藥品遴選發(fā)生困難（2）有藥可用與醫(yī)務人員合理用藥知識不足之間產生明顯差距（3）臨床用藥醫(yī)師的強勢，和藥師的弱勢，尚未形成專業(yè)互補、互學良性制約機制（4）民眾合理用藥觀念薄弱，須加強宣傳教育（5）補償機制不到位（6）對企業(yè)和醫(yī)藥代表促銷活動須規(guī)范（7）某些醫(yī)務人員用藥與個人或科室利益掛鉤25二抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容261目的加強抗菌藥臨床應用管理，優(yōu)化用藥結構，規(guī)范臨床應用行為，提高用藥水平，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全2組織管理與職責衛(wèi)生部制定整治方案與組織實施，及督導檢查各省級衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)專項整治方案、組織實施、督促實現各項指標醫(yī)療機構落實各項整治措施，實現抗菌藥合理應用各項指標醫(yī)療機構應建立抗菌藥管理制度和監(jiān)督管理制度在PATC下設立“抗菌藥物管理組”273加強應用管理與專項整治重點內容（1）明確抗菌藥應用管理責任制醫(yī)療機構負責人是抗菌藥臨床應用第一責任人實行各級責任制，層層簽訂責任狀，明確控制指標作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評先進、評優(yōu)秀指標納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系28（2）各醫(yī)療機構要對院、科兩級抗菌藥臨床應用基本情況調查，摸清情況，并應成為常規(guī)藥品占本機構總收入百分率，抗菌藥占藥品總收入百分率各抗菌藥品種、品規(guī)用藥量與金額累積DDD值排序前10位抗菌藥品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強度（DDDS）門診抗菌藥物使用品種、占處方百分率潔凈手術切口和介入治療抗菌藥物使用率29（3）建立抗菌藥臨床應用技術支撐體系二級以上醫(yī)院要設置感染性疾病科，配備感染專科醫(yī)師二級以上醫(yī)院要設置臨床微生物室，配備臨床微生物專業(yè)技術人員配備專職抗感染用藥臨床藥師以上三類人員是抗感染藥物治療的專業(yè)人士，其職責為醫(yī)務人員提供抗菌藥合理用藥知識培訓對抗菌藥臨床應用進行技術指導參與抗菌藥臨床應用管理30衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要加強對技術支撐體系的支持力度要加強對三個專業(yè)學科建設支持建立三個專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度充分發(fā)揮三個專業(yè)技術人員在抗菌藥物治療中作用發(fā)揮其在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用31（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師要經抗菌藥培訓和考核，合格后才授予相應級別的抗菌藥處方權醫(yī)療機構應明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權限，應嚴格加強管理建立分級管理品種遴選制度抗菌藥分為三級管理，即“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”32抗菌藥物分級管理原則非限制使用長期臨床應用證明安全性、有效性確切；對細菌耐藥性低；藥價較低限制使用與非限制使用抗菌藥比，安全性較差、不良反應較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對較易耐藥特殊使用需倍加保護品種；不良反應明顯、嚴重品種；新上市品種；不優(yōu)于現用品種；安全性或療效資料尚較少；價格昂貴33分級管理目錄由衛(wèi)生行政部門公布目前計劃由各省衛(wèi)生行政部門制定公布應向衛(wèi)生部備案若有明顯不適宜品種入圍或者分級明顯不當，衛(wèi)生行政部門應當進行干預，如三個目錄內未列入，有嚴重毒副反應、國際上已淘汰或已基本不用的品種分級明顯不當，如應屬特殊使用級品種，列入限制使用級、甚至列入非限制使用級違規(guī)列入的品種34（5）加強抗菌藥物臨床應用管理與相關指標控制問題關于臨床應用管理辦法征求意見稿第十九條和原稿第二十九條有關“控制指標”問題有的說“控制指標”都不要、都刪除了還有的說“抗菌藥物整治”明顯寬松了上述認識是不對的，理解有誤，都未刪除、一點未放寬，而是移至于“專項整治方案”內，更體現實事求是的精神，更為科學合理35將有關“控制指標”都移至“專項整治方案”內更加科學合理因有關“控制指標”應依據每年整治工作進展情況，每年都可能有所調整調高或調低但作為部長令公布的抗菌藥物臨床應用管理辦法是不宜隨意改動的，否則有損嚴肅性和權威性并在這次抗菌藥物臨床應用管理辦法征求意見稿第三十四條規(guī)定，醫(yī)療機構應建立本機構臨床應用情況排名、公示和報告制度，對臨床科及醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況然行排名并予以公示362011年專項整治方案規(guī)定應首先對現用抗菌藥進行全面清理、清退有安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差、違規(guī)促銷等品種限制品種（按通用名）三級醫(yī)院原則上不超過50種，二級35種兒科品種若臨床治療確實需要，可申請增加品種，但應報衛(wèi)生行政部門核準372011年整治方案限制品規(guī)數（按通用名）注射和口服劑型各遴選＜2個品規(guī)三、四代頭孢及其復方制劑口服＜5個品規(guī)，注射＜8個品規(guī)碳青霉烯類注射＜3個品規(guī)氟喹諾酮類口服和注射各＜4個品規(guī)深部抗真菌5個品規(guī)，估計難度較大在三好一滿意量化指標里已改為5個品種兒科用藥若臨床治療確實需要，可申請增加品規(guī)，但應經衛(wèi)生行政部門核準38（6）2011年專項整治方案規(guī)定抗菌藥物使用率和使用強度（原稿第二十九條移來）控制使用率住院患者＜60％門診按處方比例＜20％控制使用強度累積DDD值力爭控制在40個，有難度關鍵是預防用藥要規(guī)范預防用藥用法用量要合理，選藥要適宜39潔凈切口預防用藥原則首先應加強手術室建設與管理，尤其是無菌概念預防用藥目的要明確，選用要合理預防術后切口感染，應針對金葡菌選藥；術后部位或全身感染，應依據具體手術而定，結腸、直腸術應首選大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥使用率力爭控制30％問題，難度較大給藥時間控制在術前05～2小時內有高危因素潔凈切口應給予預防用藥使用時間一般不超過24小時、少數48小時對高危因素手術度有管理規(guī)定和預防用藥指南40（7）抗菌藥物品種評價與遴選分級管理屬行政管理層面；品種遴選屬技術管理遴選品種依據主要從國家基本藥品目錄（基層版）；中國國家處方集；國家醫(yī)保報銷目錄中遴選充分評價每個抗菌藥物的藥動、藥效特點充分評價抗菌藥物臨床安全性、ADR充分評價抗菌藥物臨床療效充分評價抗菌藥物耐藥趨勢是臨床治療必需的抗菌藥物品種遴選應當遵循安全、有效、經濟的原則41（8）加強應用管理，嚴格按有關法規(guī)的相關規(guī)定執(zhí)行落實落實法律、規(guī)章和技術規(guī)范法律藥品管理法規(guī)章與法規(guī)性文件處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管規(guī)定、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）技術規(guī)范抗菌藥物臨床應用指導原則、中國國家處方集要嚴格按即將公布的抗菌藥物臨床應用管理辦法執(zhí)行落實42（9）加強抗菌藥物采購管理醫(yī)院制定的“藥品處方集”“基本藥品供應目錄”應報相關衛(wèi)生行政部門備案超過“供應目錄”外品種、品規(guī)要說明理由，報備案的相關衛(wèi)生行政部門審核后，由省級衛(wèi)生行政部門核準抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或部門不得從事采購、調劑活動臨床上不得使用非藥學部門采購供應的藥品醫(yī)療機構要加強對生產、經營促銷活動監(jiān)管43因特殊治療需求，可啟動臨床采購程序由需要臨床科提出→經PATC抗菌藥物組討論同意→由藥學部門一次購入使用但啟動臨床采購程序，每個品種不得超過5次／年→否則應調整目錄，但品種、品規(guī)總數不得增加抗菌藥物品種或品規(guī)的調整周期原則上不少于一年清退或更換的品種、品規(guī)原則上一年內不得重新進入供應目錄臨時采購情況，每半年向衛(wèi)生行政部門備案44（10）應開展抗菌藥物臨床應用評估與監(jiān)測開展臨床應用監(jiān)測，應積極應用信息系統(tǒng)采集各項用藥信息評估臨床應用適宜性實施專項處方點評，分析臨床使用趨勢向衛(wèi)生部臨床應用監(jiān)測網報告本院應用相關信息對出現的異?，F象進行調查與干預使用量異常增長、要注意用藥量排名前10位不規(guī)范采用“藥品未注冊用法”頻繁超適應證、超給藥途徑、超劑量用藥，而造成嚴重不良反應要監(jiān)管企業(yè)在醫(yī)療機構違規(guī)銷售45（11）加強微生物標本檢測與細菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院都要開展此項工作標本送檢率＞30％，要控制標本質量定期發(fā)布細菌耐藥監(jiān)測狀況向衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網報告本院耐藥監(jiān)測信息（12）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、和藥師要進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓與考核考核合格后，授予相應抗菌藥物處方權或者調劑資格46（13）落實抗菌藥物處方點評制度按處方管理辦法和醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行）執(zhí)行落實對25％醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑、每位醫(yī)師50張份進行處方點評（有難度），可按專項處方點評處理；但應每月應抽查5～10名醫(yī)師、30張?zhí)幏交?0份出院病歷每月處方點評結果對合理使用前10名的醫(yī)師，向全院公示表彰對不合理使用前10名的醫(yī)師，在全院通報批評點評結果作為科室和個人績效考核重要依據47處方點評主要應由調劑藥師承擔，因處方點評中發(fā)現的不足，正反映了調劑藥師工作的缺陷對醫(yī)師超常處方處罰規(guī)定超常處方3次以上，且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方，且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權48藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥處方或醫(yī)囑；或者發(fā)現處方不適宜、超常處方未進行干預的，取消調劑資格調劑藥師應開展用藥交待、指導安全用藥，失職者應承擔相應責任藥師在調劑和采購供應工作中有很強技術問題，以往沒有強調，藥師專業(yè)技術作用未發(fā)揮企業(yè)承包藥庫、采購供應、或門診調劑是不符合相關藥事管理法律、法規(guī)有關規(guī)定的49超常處方的含義與范圍超常處方主要是指無正當理由、超出一般常規(guī)性用藥的異常用藥現象包括無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威科學證據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤等未審核處方或雖發(fā)現超常處方，但未進行干預，造成患者傷害；對某些特殊用藥或特殊群體未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受傷害的50（14）要建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網各省級衛(wèi)生行政部門都應建立臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網把本省兩網相關監(jiān)測數據，向相對應的全國兩網報吿，并互通相關信息與成功的監(jiān)測經驗定期公布本省、自治區(qū)、直轄市抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況督促和指導合理應用抗菌藥物。51（15）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序對于未達到相關目標要求、并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報52（16）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對不合理應用的醫(yī)師、藥師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構，應視其情況、依法規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、調劑資格、降級使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任對不合理用藥的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷其主任行政職務對不合理用藥的醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應當視其情況給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構負責人責任534專項治理方式（1）自查自糾強調持續(xù)自查與改進（2）督導檢查專項檢查省級衛(wèi)生行政部門按衛(wèi)生部統(tǒng)一部署與要求，組織專項檢查重點抽查衛(wèi)生部組織全國部分醫(yī)院進行重點檢查整改和必要的處理（3）總結交流11月底前各省總結；部召開工作會議，部署2012年專項整治工作54抗菌藥物臨床應用管理和專項整治的成效，與促進藥物的合理使用必須依賴于廣大醫(yī)務人員，希大家共同努力，我國醫(yī)藥衛(wèi)生界再為子孫后代做一件有特殊意義的好事55謝謝

簡介：醫(yī)學基礎生物醫(yī)學工程專業(yè)生物工程專業(yè)1緒論醫(yī)學的概況“醫(yī)學是研究如何維持健康及預防、減輕、治療疾病的科學，以及為上述目的而采用的技術。”（簡明大不列顛百科全書）“醫(yī)學是認識、保持和增強人體健康，預防和治療疾病，促進機體康復的科學知識體系和實踐活動?！保ㄖ袊倏拼筠o典1990）“單就臨床工作而言，現代醫(yī)學看來更接近于一門技藝，而不是科學。提高臨床技藝的科學性，是今后研究的一項主要目標。”（希氏內科學第15版中譯本）醫(yī)學的科學性植根于生物學、數理科學、化學等學科的進步。在19世紀前這些學科的成果被大量地用于醫(yī)學以前，醫(yī)學臨床實踐基本依賴于醫(yī)生的經驗。有人否認這一階段醫(yī)學的科學性。這一觀點的代表是OSLER氏編寫的醫(yī)學教科書（1892）。1醫(yī)學的定義生物醫(yī)學工程是應用生命科學、工程學、數理科學等現代科學提高臨床技藝的科學性的一門邊緣學科。醫(yī)學科學的自然科學屬性與社會科學屬性醫(yī)學的社會科學屬性取決于（1）人的社會屬性；（2）社會體制及意識形態(tài)參與的對醫(yī)學資源的分配以及對醫(yī)學科學進步的影響；（3）醫(yī)學科學與社會學的交叉醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學辯證法、醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生經濟學。2現代醫(yī)學的歷史演變及發(fā)展趨勢古代西方醫(yī)學的歷史特點巫醫(yī)時代醫(yī)學巫術和迷信的影響，醫(yī)療成為巫師和祭司的職責。在古希臘有供奉醫(yī)神埃斯克萊彼（ULAAPIUS）的神廟醫(yī)學。古希臘醫(yī)學在初步解剖觀察的基礎上，醫(yī)學與哲學的高度結合，在中世紀受極端宗教思想的影響?！八脑貙W說”氣（冷）、火（熱）、土（干）、水（濕）和“原子論”希波克拉底（HIPPOCRATES，公元前459377）認為機體中存在四種體液（血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁）。疾病的本質是四種體液比例失調。體液學說德謨克利特（DEMOCRITUS，公元前470380）認為疾病是由身體密度改變引起的。阿斯克列匹阿德（LEPIADES，公元前12856）根據上述觀點認為人體是由極小的原子顆粒組成的，原子之間的位置和摩擦將影響到人體密度從而決定人體的健康狀態(tài)。固體病理學說。亞里士多德（ARISTOTLE，公元前384322）對生命現象解釋的靈氣學說植物生長發(fā)育（自然靈氣）；動物生長發(fā)育、運動（自然靈氣活力靈氣）；人生長發(fā)育、運動、思維（自然靈氣、活力靈氣、理性靈氣）。生物界由此分為三個等級蓋倫（GALEN，公元130200）在希波克拉底的體液學說和亞里士多德靈氣學說的基礎上提出了他的人體體系學說，為人體生理學的發(fā)展奠定了初步基礎。食物經消化吸收（無用部分在脾臟生成黑色膽汁）有用成分在肝臟生成自然靈氣隨靜脈血運行至右心穿過隔膜進入左心吸收空氣從肺進入人體的活力靈氣成鮮紅的動脈血自然靈氣和活力靈氣在大腦下部細血管網生成理性靈氣運行至全身。蓋倫的理論中血液是單向運行，不構成血液循環(huán)。是中世紀占統(tǒng)治地位的醫(yī)學理論。（2）近代西方醫(yī)學的形成始于1417世紀文藝復興時期對極端宗教思想的批判。A在醫(yī)學方法論方面，巴拉塞爾薩斯（PARACELSUS約14961541）首先否定ARISTOTLE的靈氣學說和GAILEN的醫(yī)學體系。發(fā)展了化學元素學說化學元素是整個有機界的基礎，人體各臟器是由硫磺、食鹽及水銀三元素組成。疾病是由體液化學成分（首先是消化液和血液）改變所致。但同時，PARACELSUS又認為非物質的生命力是調節(jié)生命活動的主要源泉，也是疾病的最終原因。迪卡爾（DESCARTES15961650）和拉美特利（LAMETTRIE，17091751）人體運動完全遵從機械規(guī)律。拉美特利還匿名發(fā)表了人是機器。B在解剖學方面，維薩里（VESALIUS，15141564）通過尸體解剖，發(fā)表了人體的構造并指出GAILEN解剖學兩百多處謬誤，成為現代解剖學的奠基人。C在生理學方面，哈維（HARVEY15981657）通過計算指出GAILEN有關血液運輸理論的錯誤并提出了血液循環(huán)的觀點，發(fā)表了論心臟與血液的運動，奠定了現代生理學的基礎。HARVEY的理論是在顯微鏡尚未發(fā)現的情況下提出的，其研究方法值得生物力學借鑒。貝爾納（BERNARD，18131878）在實驗生理學方面做出了奠基性的工作，并提出了內環(huán)境（INTERNALENVIRONMENT）的重要概念。D細胞學說的確立施萊登（SCHRDEN，18101885）和施旺（SCHWAN，18101882）E在遺傳學方面，孟德爾（MENDEL）于1865年創(chuàng)立了遺傳學說，摩爾根（MGAN）于1910年提出了基因學說。到1944年艾弗瑞（AVERY）通過證明了DNA是攜帶遺傳信息的基因物質。F在病理學方面，莫干尼（MGAGNI，16821771）在解剖學家所闡明的疾病的定位和原因中描述了器官的病變，將疾病歸結為器官形態(tài)學的改變，確立了器官病理學。畢夏（BITHAT，17711802）把人體區(qū)分為21種組織，并進一步描述了患病時器官組織的形態(tài)學改變，確立了組織病理學。在細胞學說確立后，魏爾嘯（VIRCHOW，18211902）第一個獲得疾病時組織細胞形態(tài)學變化的大量形態(tài)學資料，認為疾病的本質在于特定細胞的損傷。創(chuàng)立了細胞病理學。G在病原學方面，巴斯德（PASTEUR，18221895）奠定了現代微生物學和免疫學的基礎。郭霍（KOCH，18431910）發(fā)明了用固體培養(yǎng)基的細菌純培養(yǎng)法并發(fā)現結核桿菌和霍亂菌。結核菌感染的郭霍氏現象。H在治療學方面，埃利希（EHRLICH）于1910年采用砷凡鈉治療梅毒，開創(chuàng)了化學療法。弗來明（FLEMING）發(fā)現了青霉素，開創(chuàng)了抗感染治療的新時代。麻醉術、外科消毒術及輸血術的成熟確立了現代外科學。這也標志著現代治療學的確立。3現代醫(yī)學的特點及發(fā)展趨勢A向微觀層次的高度深入與學科的高度分化。疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及藥物的作用、毒理都需要在細胞、亞細胞乃至分子層次的研究，才能達成對機理規(guī)律的認識。分子生物學已經滲透到醫(yī)學的各分支學科。B向宏觀層次的高度綜合。既是從整體上認識人體健康與疾病過程的需要，也是醫(yī)學本身發(fā)展的內在規(guī)律與社會發(fā)展的要求。這些發(fā)展趨勢都要求醫(yī)學學科在高度分化的基礎上高度綜合。C醫(yī)學與其他自然科學的交叉滲透與結合更加密切，定量認識和定量研究將占據越來越重要的地位。近代醫(yī)學科學的重大進展幾乎是物理學、化學、生物學、計算機科學及工程技術向醫(yī)學滲透的結果。而醫(yī)學科學提出的重大問題幾乎無一例外地是由醫(yī)學科學與其他科學相結合解決的。生物醫(yī)學工程學是醫(yī)學科學與其他自然科學交叉結合的橋梁。本世紀醫(yī)學可能發(fā)展的方向及取得突破的領域1）人類遺傳密碼的完全破譯。這是人類基因框架圖（人類基因組計劃）完成后的重大任務。2）蛋白質工程及蛋白質組學將成為細胞生物學的中心內容。有望從此取得對細胞結構與機能的突破性認識。3）細胞工程與細胞治療、組織工程與組織替代治療。組織工程不僅具有重要的應用前景，它對細胞環(huán)境相互作用的闡釋以及對組織結構和機能關系的研究將極大地促進醫(yī)學其他領域的進展。4）伴隨醫(yī)學模式的轉變，社會醫(yī)學和心理醫(yī)學將更加迅速地發(fā)展。“HEALTHISASTATEOFCOMPLETEPHYSICALMENTALSOCIALWELLBEINGNOTMERELYTHEABSENCEOFDISEASEINFIRMITY”（WHO憲章，1948）5）以計算機科學為強大工具的腦科學和認知科學將獲得重要進展。6）信息科學與醫(yī)學結合產生的生物醫(yī)學信息學有可能使醫(yī)學的面貌及醫(yī)生的工作方式產生根本的改變。如遠程醫(yī)療的建立將極大地促進家庭醫(yī)療和急救醫(yī)學的進步。4現代醫(yī)學科學的分類醫(yī)學科學基礎醫(yī)學應用醫(yī)學醫(yī)學工程技術理論醫(yī)學社會醫(yī)學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學情報學、醫(yī)學文獻學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學邏輯學、醫(yī)學經濟學、醫(yī)學史、醫(yī)學未來學、醫(yī)學教育學形態(tài)學科人體解剖學、組織學、胚胎學功能科學生理學、生物化學、免疫學病原學醫(yī)學微生物學、人體寄生蟲學臨床醫(yī)學內科學、外科學、婦科學預防醫(yī)學勞動衛(wèi)生學、環(huán)境醫(yī)學、流行病學本課程的安排緒論醫(yī)學概論起源及中醫(yī)學簡介細胞生理及細胞與組織損傷修復炎癥與腫瘤血液及局部血液循環(huán)障礙5中醫(yī)基本理論簡介一、何謂中醫(yī)學中醫(yī)學是研究人體生理、病理以及疾病診斷和防治的一門傳統(tǒng)醫(yī)學。二、中醫(yī)四大經典著作簡介1、黃帝內經成書年代春秋戰(zhàn)國時代（非一時所作）作者假托黃帝作（實際上非一人之手筆）內容包括黃帝內經素問和黃帝內經靈樞兩部分，共18卷，162篇。其可謂上及天文，下及地理，中及人事的一部百科全書。它從整體觀念出發(fā)，運用樸素的唯物論和辨證法思想對人體生理、病理、疾病診斷、治療、預防等方法作了較系統(tǒng)全面的論述，奠定了中醫(yī)學的理論基礎，兩千年來一直有效地指導著臨床實踐。2、難經成書年代秦漢時期作者扁鵲（秦越人）內容醫(yī)學理論專著，內經之輔翼，涉及生理、病理、經絡、針灸、診斷、治療等，不少方面充實了內經的內容。3、傷寒雜病論成書年代東漢末年作者張仲景內容繼承了黃帝內經的學術思想，并應用于臨床實踐，使理論與實踐密切結合起來，創(chuàng)立了理、法、方、藥一整套診治原則，可謂我國第一部中醫(yī)臨床專著。后經晉代王叔和整理為傷寒論和金匱要略方論兩部著作。傷寒論重點論述了外感病及外感引起的變證，載方113首。金匱要略方論重點論述了內科雜病，載方262首。4、神農本草經成書年代兩漢時期（實際非一時所作）作者假托神農作（實際非一人之手筆）內容簡要而完備地記述了藥學的基礎理論，如四氣五味、藥物毒性、配伍方法、服藥方法、功能和作用等。所記載的藥物療效大多樸實有效，習用至今。如黃連治痢、麻黃定喘、大黃通便等。并記載了丸、散、膏、丹、酒等劑型及服用方法。是我國現存最早的一部藥學專著。三、金元四大家簡介1、劉完素發(fā)展了內經病機和運氣學說，提出“火熱論”，治療主張以寒涼為主，被后世稱為“寒涼派”。2、張從正提出凡病皆因“邪”而生，“邪去則正安”，主張以祛邪為主，反對濫用補藥，被后世稱為“攻下派”。3、李東垣提出“內傷脾胃，百病由生”治療主張補脾胃為主，被后世稱為“補土派”或“脾胃派”。4、朱丹溪結合江南地土特點，倡導“陽常有余，陰常不足”治療主張滋陰為主，被后世稱為“滋陰派”。四、中醫(yī)理論體系的主要特點（一）整體觀念整體指的是統(tǒng)一性、完整性和聯系性。整體觀念就是強調在觀察分析和研究處理問題時，須注重事物本身所存在的統(tǒng)一性、完整性和聯系性。1、人是一個有機整體（體現在五個方面）（1）就形體結構而言中醫(yī)學認為人體是由若干臟器、組織和器官通過經絡連屬，經脈溝通，構成一個以五臟為中心的有機整體（五臟、六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸）。（2）就基本物質而言組成各臟腑器官組織并維持其機能活動的物質是同一的，即精氣血津液，這些物質分布并運行全身以完成統(tǒng)一的機能活動。（3）就機能活動而言組織結構上的整體性和基本物質的統(tǒng)一性，決定了各種不同機能活動之間密切的聯系性。4分析病理機制的整體觀5治療上的整體觀2、人與外界環(huán)境的統(tǒng)一性（1）一年四季氣候的變化（2）一天內晝夜的變化也影響人體（3）地理環(huán)境對人體的影響（4）社會環(huán)境的影響（5）中醫(yī)治療學上的重要原則因時、因地、因人制宜。（二）恒動觀念恒動就是不停頓的運動、變化和發(fā)展。恒動觀念是指在分析研究生命、健康和疾病等醫(yī)學問題時，應持有運動的、變化的、發(fā)展的觀點，而不拘泥一成不變的、靜止的、僵化的觀點。1、自然界一切物質都處于永恒而無休止的運動中。2、人維持自身生命活動也有賴于恒動不休（體現在以下幾方面）。（1）人體所需基本物質氣血津液是處于恒動不休的（2）五臟六腑的功能特性都建立在臟腑之氣的運動變化上（3）人體生命活動的規(guī)律處于生長壯老已的不斷變化過程。（4）人體病理處于不斷變化中（5）疾病的治療（三）辨證論治1、辨證（1）癥、病與證的區(qū)別癥即癥狀，如頭痛、腹痛等?？捎刹煌牟∫蛞?，基本性質可以完全不同。病即疾病的全過程。證有“證據”、“證候”之意，是指機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段多方面病理特性的概括。（2）辨證的概念辨證就是將四診（望、聞、問、切）所收集的內容（癥狀和體征），在中醫(yī)理論指導下，通過分析、綜合、辨清疾病的病因、病位、病變性質以及邪正之間的關系等，概括、判斷為某種性質的證。2、論治論治就是根據辨證的結果，選擇和確立相應的治療原則和方法的過程，也就是研究和實施治療的過程。3、辨證與論治的關系辨證是論治的前提和依據，論治是解決疾病的手段，是辨證的最終目的，對辨證是否正確的檢驗。辨證論治是中醫(yī)理論與實踐相結合的體現。辨證論治的過程，實際上是認識疾病和解決疾病的過程。4、辨證論治與“對癥治療”、“辨病治療”的關系（1）同病異治即同一種疾病的不同階段，可出現不同的證候，其治療方法也不同。（2）異病同治即不同的疾病在其發(fā)展過程中可出現同一證候，便可采用同一治療方法。由此可見，中醫(yī)治病不是著眼于“病”的異同，而是著眼于“證”的區(qū)別。即“證同治也同”，“證異治也異”，這就是辨證論治的精神實質。陰陽學說陰陽學說是研究自然界事物發(fā)生、發(fā)展與變化規(guī)律的宇宙觀和認識論，是我國古代樸素的唯物論和辨證法思想。五、陰陽五行學說一陰陽學說的主要內容（一）陰陽的產生及其基本概念陰陽是對自然界相關事物或現象對立雙方屬性的概括。（二）陰陽的特征日、白晝、運動、晴天、明亮、熱、溫、火、外、上、興奮等為陽月、黑夜、靜止、陰天、黑暗、寒、涼、水、內、下、抑制等為陰（三）陰陽的相關性、普遍性、相對性和可分性陰陽的相關性指用陰陽所分析的事物或現象，應該是在同一范圍、同一層次或同一交點的，即相關基礎上的。陰陽的普遍性凡屬于相關的事物或現象，都可以用陰陽對各自的屬性加以概括分析陰陽的相對性指事物或現象的陰陽屬性不是一成不變的，在一定的條件下可以轉化陰陽的可分性指陰或陽之中可再分陰陽（四）陰陽之間的相互關系1、陰陽的對立制約（陰陽的對立制約具有兩層含義）（1）陰陽屬性都是對立的、矛盾的如天與地、上與下、動與靜、升與降、明與暗、寒與熱、水與火等。（2）在屬性相對立的基礎上，陰陽還存在著相互制約的特性，2、陰陽的互根互用（1）陰陽互根是指陰陽任何一方都不能脫離另一方而單獨存在。（2）陰陽互用是指陰陽的相互滋生、相互促進過程。3、陰陽的消長平衡陰陽的相互對立制約，互根互用不是處于靜止不變的狀態(tài)，而是始終處于不斷的運動變化中，主要表現為陰消陽長陽消陰長陰陽皆消皆長如氣與血的關系）4、陰陽的相互轉化陰陽的轉化，是在一定條件下，陰陽可以各自向其對立面轉化。陰陽的轉化，主要是指事物總的陰陽屬性的改變。二陰陽學說在中醫(yī)學中的應用（一）說明人體的組織結構（二）說明人體的生理功能（三）說明人體的病理變化（四）用于疾病的診斷（五）用于疾病的治療（一）說明人體的組織結構就大體部位來說，上部為陽，下部為陰；體表為陽，體內為陰；外側為陽，內側為陰。就體內臟腑來說，六腑屬陽，五臟屬陰；上部的心肺屬陽，下部的肝腎屬陰；具體到每一臟又有陰陽之分，如心有心陰、心陽，腎有腎陰、腎陽等?？傊梭w上下、內外各組織結構之間，以及每一組織結構本身，雖然關系復雜，但都可以用陰陽來概括說明，正如素問寶命全形論曰“人生有形，不離陰陽”。（二）說明人體的生理功能人體正常的生理活動，是陰陽兩個方面保持著對立統(tǒng)一的協調關系的結果。在異常情況下，如果陰陽不能相互為用而分離，人的生命活動也就停止了，正如素問生氣通天論曰“生之本，本于陰陽”。（三）說明人體的病理變化陰陽能概括復雜多變的病理變化，并能用陰陽的相互關系來加以說明。1、陰陽偏盛陽邪致病→為陽盛傷陰的實熱證陰邪致病→為陰盛傷陽的實寒證2、陰陽偏衰陽虛不能制陰→為陽虛陰盛的虛寒證陰虛不能制陽→為陰虛陽盛的虛熱證3、陰陽互損陰損及陽致陰陽兩虛陽損及陰致陰陽兩虛4、陰陽轉化陽證在一定條件下轉化為陰證（四）用于疾病的診斷由于疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的內在原因是陰陽失調，所以任何疾病盡管其臨床表現錯綜復雜，千變萬化，都可用陰陽來加以概括說明。1、診法只要分清陰陽，就能執(zhí)簡馭繁，抓住本質。望診色澤鮮明屬陽色澤晦暗屬陰聞診聲音洪亮屬陽聲音低微斷續(xù)屬陰切診脈浮、數、大、滑、實屬陽脈沉、遲、小、澀、虛屬陰2、陰陽為八綱的總綱陰陽兩綱是八條辨證綱領的總綱。表證、熱證、實證屬陽證里證、寒證、虛證屬陰證（五）用于疾病的治療1、確定治療原則損其有余“熱者寒之”、“寒者熱之”補其不足2、歸納藥物的性能歸納藥性寒、熱、溫、涼四性。寒涼屬陰；溫熱屬陽分析五味辛甘酸苦喊淡等。辛甘淡屬陽，酸苦喊屬陰。五行學說五行學說是戰(zhàn)國至兩漢時期很有影響的哲學思想。這一學說滲透進中醫(yī)學，便成為中醫(yī)學家認識生命的一大方法。一五行學說的主要內容（一）基本概念（二）五行的特性（三）事物的五行歸類（四）五行的生克關系（五）五行的乘侮（一）基本概念1、五行的產生及其基本概念五行是指木、火、土、金、水五種物質及與之相關的不同事物之間的聯系和變化。2、五行學說的形成及其基本概念五行學說是我國古代的唯物主義哲學思想，是古人用以解釋世界和探求自然規(guī)律的一種唯物觀和方法論。（二）五行的特性木的特性“木曰曲直”。具有生長、升發(fā)、條達、舒暢等特性?；鸬奶匦浴盎鹪谎咨稀薄＞哂袦責?、升騰等特性土的特性“土爰稼穡”。具有生化、承載、受納特性金的特性“金曰從革”。具有肅殺、潛降、收斂這類特性水的特性“水曰潤下”。具有寒涼、滋潤、向下、靜藏等特性（三）事物的五行歸類1、直接歸類2、間接推衍木火土金水肝心脾肺腎膽小腸胃大腸膀胱生長化收藏風暑濕燥寒青赤黃白黑酸苦甜辛咸五行五臟五腑五化五氣五色五味（四）五行的生克關系1、五行相生五行相生是五行中的一行事物對另一行事物有著促進、助長和滋生的作用。相生順序是木→火→土→金→水→木2、五行相克五行相克是五行中一行事物對另一行事物具有抑制、約束、消弱的作用。相克次序為木→土→水→火→金→木3、生克制化五行相生和相克是同時存在、相互聯系的。這種聯系體現為“生中有克”和“克中有生”。只有這樣，自然界才能維持協調有序，人也能維護其生理穩(wěn)態(tài)，這被稱作“生克制化”。（五）五行的乘侮1、相乘即乘虛相侵的意思，也就是說五行中的一行事物對另一行事物過度克制。其次序同相克次序。2、相侮就是恃強凌弱，也就是五行中的一行事物對另一行事物的反克。其次序與相克次序相反。二五行學說在中醫(yī)學中的應用（一）解釋生理現象（二）解釋病理傳變（三）指導診斷疾病（四）指導臨床治療（一）解釋生理現象1、說明五臟的生理特性肝（肝系統(tǒng)）屬木；心（心系統(tǒng)）屬火；脾（脾系統(tǒng)）屬土；肺（肺系統(tǒng)）屬金；腎（腎系統(tǒng)）屬水。2、解釋五臟的相互關系（1）五臟相互滋生的關系腎水之精養(yǎng)肝，肝木藏血以養(yǎng)心，心火之熱溫脾，脾土之谷充肺，肺金清肅下行助腎水。（2）臟腑相互制約的關系脾土之運化制約腎水之泛濫，腎水滋潤防心火亢盛，心火陽熱制約肺金清肅太過，肺金清肅、收斂制約肝木，肝木條達制約脾土。（二）解釋病理傳變用五行學說說明臟腑間病理的相互影響。1、相生關系的傳變（1）“母病及子”，如水不涵木。（2）“子病及母”（“子盜母氣”），如心病及肝致心肝火旺、心肝血虛2、相克關系的傳變（1）以相乘關系說明病理影響如肝的功能過強致肝氣橫逆犯脾胃。（2）以相侮關系說明病理影響肝的功能過強肝火犯肺。（三）指導診斷疾病人體是一個有機整體，內臟有病，可以反映到體表，通過外表的面色、聲音、口味、脈象等反映可作為診斷疾病的依據。五臟、五色、五音、五味、脈象的變化，在五行分類歸屬上有一定的聯系，所以可以根據四診所得的資料，聯系五行所屬及生、克、乘、侮的變化規(guī)律來推斷病情。如面色青，喜食酸，脈弦可以診斷為肝病。（四）指導臨床治療1、指導控制疾病的傳變“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”。（難經七十七難）。這是因為木旺每易乘土。2、根據相生規(guī)律確定治則治法（1）根據相生規(guī)律確定治療原則虛則補其母（用于母子兩臟虛弱證）實則瀉其子（用于母子兩臟俱實證）（2）根據相生規(guī)律確定治法虛則補其母的具體治法滋水涵木（滋腎陰以養(yǎng)肝陰）培土生金（即補脾土以益肺氣）金水相生（即補肺滋腎）益火補土（即溫陽健脾）實則瀉其子的具體治法肝旺瀉心法（清心火以瀉肝火旺）腎實瀉肝法（腎多虛證而無實證，故少用）3、據相克規(guī)律確定治療原則治法抑強扶弱，具體治法有抑木扶土法（抑肝平肝和胃健脾）培土制水法（溫運脾陽治腎病水）佐金平木法（瀉肝清肺）瀉南補北法（瀉心火補腎水）中醫(yī)學認為，人體是以心為主宰，五臟為中心，結合六腑、奇恒之腑、精氣血津液、形體官竅、經絡共同構成一個有機整體。臟腑、精氣血津液、形體官竅的生理功能相互協調，相互為用，以維系體內外環(huán)境的相對平衡和穩(wěn)定，維持人體的正常生命活動。六、中醫(yī)學對正常人體的認識臟腑臟腑，是內臟的總稱。五臟即心、肝、脾、肺、腎，為實質性臟器。共同生理功能化生和貯藏精氣。特點藏精氣而不瀉，故滿而不能實。六腑即膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱為中空管腔性臟器。共同生理功能受盛和傳化水谷。特點傳化物而不藏，故實而不能滿。奇恒之腑即腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，為空管腔性臟器而屬腑，但生理功能卻又“藏而不瀉”類似五臟，故為奇恒之腑。在臟腑中，五臟是生命活動的中心，臟腑在生理功能上相互制約，相互依存，相互為用，形成一個非常協調統(tǒng)一的整體。一五臟的主要生理功能與系統(tǒng)連屬（一）心1、心的主要生理功能（1）心主血脈是指心氣推動血液循行于脈中，周流全身的作用。血液在脈管中正常運行，主要依賴心氣的推動；心氣充沛，血液充盈，脈道通利，血行流暢，則面色紅潤光澤，舌淡紅，脈象和緩有力。（2）心主神志（又稱心藏神）神有廣義與狹義之分廣義的神指人體生命活動及其外在表現。狹義的神指人的精神、意識、思維活動的功能。心主神志體現在兩個方面①心主宰五臟六腑的生理活動即在心的主宰和調節(jié)下，彼此協調，才能共同完成整體的生命活動。②主人的精神意識思維活動心主神志功能正常，則神志清晰，思維敏捷，精神充沛；心的氣血不足，則人的精神意識思維活動異常。2、系統(tǒng)連屬（1）心在志為喜（2）心在液為汗（3）心在體合脈，其華在面（4）開竅于舌（二）肺1、肺的主要生理功能（1）主氣，司呼吸肺主氣包括一身之氣和呼吸之氣。主一身之氣是指肺有主持、調節(jié)全身之氣的作用。①體現在氣的生成方面特別是宗氣的生成，主要是依靠肺吸入的清氣和脾胃運化的水谷精氣結合而成。②體現在調節(jié)氣的運行方面，肺有節(jié)律的呼吸運動和調節(jié)全身之氣的升、降、出、入運動。主呼吸之氣是指肺是體內外氣體交換的場所。肺司呼吸，指肺有呼吸功能，有賴于肺的宣降運動。肺正是通過呼吸功能完成主氣的作用。肺司呼吸功能正常，呼吸均勻有節(jié)律。肺司呼吸功能失常，可見咳嗽、氣喘等癥狀。肺司呼吸功能喪失，生命告終。（2）通調水道“通”是疏通，“調”即調節(jié)，通調水道是指肺對水液代謝起著輸通和調節(jié)作用。肺通過宣發(fā)，將津液和水谷精微向上向外布散全身，并還主司汗液的排泄；肺通過肅降，將津液向下向內布散，可使多余的水液下輸膀胱，經腎的氣化作用，排出體外。從而保持水液代謝的正常進行。故有“肺主行水”，“肺為水之上源”之說。（3）朝百脈，主治節(jié)肺朝百脈，是指全身的血液都會聚于肺，經肺的呼吸進行體內外清濁之氣的交換，再將富含清氣的血液通過百脈輸送到全身。肺朝百脈的作用，是助心行血。治節(jié)，即治理調節(jié)。肺主治節(jié)是指肺具有治理調節(jié)全身臟腑及其功能的作用。體現在四個方面①肺主呼吸，人體的呼吸運動是有節(jié)律地一呼一吸；②治理和調節(jié)全身的氣機，即是調節(jié)氣的升降出入的運動；③輔助心臟，推動和調節(jié)血液的運行；④肺的宣發(fā)和肅降，治理和調節(jié)津液的輸布、運行和排泄。2、系統(tǒng)連屬（1）肺在志為悲憂（2）肺在液為涕（3）肺在體合皮，其華在毛（4）肺在竅為鼻（三）脾1、脾的主要生理功能（1）脾主運化運即轉運、輸送；化即消化、吸收。脾主運化，是指脾具有把水谷變化成為精微物質，并將其轉輸到全身的生理功能。①運化水谷，是指脾對飲食物的消化、吸收和輸布作用。水谷精微，是人出生后維持生命活動所需營養(yǎng)物質的主要來源，也是生成氣血的主要物質基礎。所以說“脾為后天之本，氣血化生之源”。②運化水濕（亦稱運化水液）是指脾對水液的吸收、轉輸和排泄作用。（2）脾主升清升即上升之意；升清是指脾的運化特點以上升為主；脾主升清是指水谷精微借脾氣之上升而輸于心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身；頭目得水谷精微的滋養(yǎng)，才能耳聰目明，所以脾以升為健。脾氣的升舉對防止人體內臟下垂有一定作用。（3）

簡介：中國藥店的經營現狀與發(fā)展方向內容中國醫(yī)藥行業(yè)概述中國藥店品存在的問題中國藥店贏利模式解析中國藥店發(fā)展方向中國藥品市場總體行業(yè)回顧市場規(guī)模與趨勢中國藥品市場（包括醫(yī)院和藥店）2010年規(guī)模為6720億人民幣，同比增長153，已超過日本，成為僅次于美國的全球第二大藥品市場增長率224按零售價格計算百億RMB增長率161增長率153來源衛(wèi)生部統(tǒng)計數據與斯邁馳零售監(jiān)測數據市場增長與工業(yè)出貨整張市場增長與工業(yè)出貨增長趨勢一致，但由于庫存的原因，出貨的增長快于市場的增長。2010年工業(yè)庫存大幅增加。GROWTH224GROWTH168來源中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會醫(yī)藥工業(yè)統(tǒng)計數據，衛(wèi)生部統(tǒng)計數據，斯邁馳監(jiān)測數據同比增長190同比增長87同比增長102醫(yī)藥市場各渠道規(guī)模與趨勢2010年中國藥品市場由醫(yī)院帶動增長率均兩倍于藥店市場的增長按零售價格計算百億RMB中國藥品市場各渠道占比（％）藥店份額持續(xù)下降，醫(yī)院份額大幅增長中國藥店規(guī)模與結構中國藥品零售市場持續(xù)增長2010中國藥店市場容量為1830億人民幣包括非藥品），比2009年同期增長106，增長率仍沒有恢復到2007年的水平146GROWTH97銷售額百萬RMBGROWTH12531461650204060801001201401601802007200820091832010GROWTH106藥店銷售結構與增長2010年，全國零售藥店藥品銷售規(guī)模達到1408億元，同比增長102％，藥店的銷售增長主要由非藥品帶動非藥品品類總銷售419億元，比2009年增長125藥品非藥品單位億元GROWTH113GROWTH125GROWTH50GROWTH3GROWTH125GROWTH100全國藥店非藥品品類大類構成200820092010藥店經營的非藥品類別中，保健品、醫(yī)療器械和化妝品三類占比較大的比重；2010年，保健品占藥店非藥品銷售額的54％，醫(yī)療器械占208；化妝品占藥店非藥品銷售額的比重持續(xù)下降，從2007年的12％下降到89％2010中國藥店業(yè)態(tài)結構23前100家連鎖直營門店數前100家連鎖直營店銷售額125行業(yè)集中度中國藥店存在的主要問題中國藥店主要問題政策問題多變的醫(yī)改政策醫(yī)保政策模式問題客流與需求專業(yè)化多元化費用結構技術問題商品管理（品類管理）營運管理（時間管理）物流、配送會員管理營銷（促銷管理）中國藥店經營模式傳統(tǒng)藥店平價藥店（小型化）一種營銷手段超市無平價價格競爭常態(tài)化直營與加盟體系專業(yè)藥房（診所、會所、新特藥新特藥房、會所診所草藥店增值服務會員服務醫(yī)保投標廣告產品多元化保健、藥妝、個人護理、日配、生鮮、傳統(tǒng)藥店增值服務會員管理現狀會員很多，但有效會員少；缺乏對有效會員的消費行為分析；會員打折活動多，會員服務少；沒有會員管理會員分層會員健康管理會員疾病干預會員管理手段“13”模式的應用會員管理手段“13”模式的應用會員管理手段“13”模式的應用傳統(tǒng)藥店增值服務醫(yī)保投標社保、醫(yī)保局單位保險（鐵路等）保險公司（最新規(guī)定）傳統(tǒng)藥店增值服務廣告產品代理產品包報紙版面電視廣告網上藥店北京金象北京京衛(wèi)東莞劍客網沈陽盛生（由北京紅孩子收購）美國藥店業(yè)態(tài)銷售（百萬元）ESI–主要指標雇員11000全美協議藥房59200宅送4120萬處方協議藥師39億張?zhí)幏叫绿厮?600萬處方普藥處方占比61108年銷售額222億美金網上藥店醫(yī)院藥房托管社區(qū)醫(yī)院托管（武漢）二、三甲醫(yī)院托管（南京、山西）利益分配（國家、單位、個人）美國藥店店型多元化中國藥店戰(zhàn)略轉型藥店非藥品引進失敗原因以及關鍵點分析鞏固客流同業(yè)競爭的手段（零和游戲），而非創(chuàng)造需求缺乏營銷技巧缺乏零售技術采購技術信息技術庫存管理2008年美國藥店美國藥店業(yè)態(tài)變化中國連鎖藥店的出路多元化產品多元業(yè)態(tài)多元服務多元投資多元專業(yè)化專業(yè)知識服務體系歷練零售技術，提高競爭力商品管理（品類管理）營運管理（時間管理）物流、配送會員管理營銷（促銷管理）謝謝任光會13922191460中國藥品零售研究中心介紹中心宗旨中心為中國醫(yī)藥企業(yè)協會的二級分會引進推廣最先進的零售技術，幫助中國藥店提高管理水平進行行業(yè)研究，反映行業(yè)狀況，與政策制訂者進行有效溝通在公正公平的環(huán)境下，為中國消費者的健康、廣大藥店工作者和整個行業(yè)創(chuàng)造價值。提高管理水平、交流經營經驗、和與政府溝通的平臺中心機構零售技術推廣委員會藥店管理學院非藥品營銷與采購中心中國連鎖藥店雜志社中心服務范圍行業(yè)研究商務部“中國藥店行業(yè)規(guī)劃”社區(qū)醫(yī)療改革對藥店的影響（2009年研究項目）藥店行業(yè)年度報告（藥店數量、銷售額、集中程度、連鎖發(fā)展狀況、等等藥店購物者研究（已完成上海、廣州二城市08年度研究報告）以上研究結果將在中心主辦的“中國連鎖藥店”中定期發(fā)布會議與交流全國連鎖藥店戰(zhàn)略管理論壇中國醫(yī)藥行業(yè)年會日本、英國、臺灣、美國藥店交流市場分析中國年度藥品市場分析與預測（市場分析與預測醫(yī)院、藥店、商業(yè)；政策分析與預測；藥品微觀市場研究報告）中國30城市藥店品類發(fā)展指數（基于40城市4500家藥店數據）主要城市主要品牌藥店銷售市場綜述中心服務范圍藥店培訓八大系列采購、營運、營銷管理、門店開發(fā)、防損、人力資源、財務管理、戰(zhàn)略決策十個層級店員、采購、店長、防損、營銷、開發(fā)、顧客服務、人力資源、財務、總經理四大層次基礎課程、中級課程、高級課程、提高班三大階梯素質篇、技能篇、戰(zhàn)略篇四大類型公開課、訓練營、企業(yè)內訓、學歷教育（藥店品類管理師、健康保健師）藥店咨詢平臺戰(zhàn)略轉型咨詢藥店全面預算管理品類管理咨詢（產品分類、優(yōu)化、品線設計，等等）藥店標準化流程設計中心服務范圍差異性商品藥店營銷與采購平臺非藥品品類與產品優(yōu)化非藥品經營診斷非藥品營銷樣本店建設非藥品銷售（供應商、價格，等）信息共享非藥品聯合采購藥店技術平臺管理系統(tǒng)（加拿大WR第三代管理信息系統(tǒng)與分析平臺）藥店會員管理系統(tǒng)PBM項目）電子貨架實施（美國JDA電子貨架軟件中國獨家軟件實施代理）中心服務范圍中心主要合作單位中國連鎖經營協會超市周刊中國連鎖中國連鎖藥店雜志斯邁馳醫(yī)藥信息咨詢有限公司五方銳達（北京）零售技術有限公司（WRRETAILMANAGEMENTTECHNOLOGIESINCJDA軟件公司中心專家徐鳴預算管理專家，十一年零售實踐經驗，先后擔任家樂福、易初蓮花、物美、華潤萬家等企業(yè)高級管理職務，對經營預算制定、商品管理、數據分析有豐富的實踐經驗和深入的研究。黃靜十余年內外資零售企業(yè)專業(yè)采購工作經歷，賣場后臺系統(tǒng)設計專家，零供關系課題研究者，國資委商業(yè)技能鑒定中心賣場管理師職業(yè)標準起草人。羅秋惠樂購高級商品品類經理，對商品管理有著非常豐富的一線經驗，尤其擅長分析及處理品類管理在實踐應用中的問題。陳靜陽家樂福、華潤萬佳國內外大型知名企業(yè)等國際渠道經理、高級商品經理、商品處長、采購總監(jiān)、總經理等職。中心專家馮躍華物美商超門店運營部總監(jiān)；物美便利超市副總經理；７11北京地區(qū)門店部主管；北京醫(yī)保中洋連鎖藥店總經理；中國藥品零售研究中心資深培訓師徐薇資深財務管理顧問，資深講師，曾任國內多家大型連鎖超市財務部總監(jiān)，六年財務咨詢、經驗，對大型連鎖零售業(yè)財務管理具有深入研究，十一年連鎖零售財務管理經驗。李晶資深人力資源專家，長期從事企業(yè)管理和人力資源開發(fā)工作，擁有大型國企和外資企業(yè)工作經驗，培養(yǎng)了連鎖店鋪的大量人才。衡虹中國人民大學經濟學學士、北京大學心理學碩士。長期從事企業(yè)管理和人力資源開發(fā)工作，擁有大型國企和外資企業(yè)工作經驗。作為籌備者之一參與組建華糖洋華堂商業(yè)有限公司創(chuàng)立人力資源管理體系，培養(yǎng)了連鎖店鋪的大量人才。擔任中央電視臺特約人力資源專家，商務時間點評專家，中央教育臺職場嘉賓，是中國職業(yè)經濟人研究中心專家委員會副主任委員，中國企業(yè)家聯合會顧問，北京勞動爭議委員會理事，北京高校就業(yè)指導中心專家。中心專家葉惠娟人力資源咨詢顧問和培訓已經十年了對零售企業(yè)組織架構設計及績效考核體系及薪酬體系設計等及有著非常豐富的經驗靳文龍十余年內外資零售企業(yè)信息和運營工作經歷，熟諳沃爾瑪營運系統(tǒng)和第三代管理信息系統(tǒng)。王曉方美國新澤西州森坦那瑞大學MBA，曾任北京物美商業(yè)集團采購物流部總監(jiān)、北京華普超市采購部總經理兼總經理助理，有在國際大型連鎖零售超市（CARREFOURCTAMAKRO）從事商品采購和經營管理的經歷。有從事連鎖零售經營和管理近十年的實戰(zhàn)經驗，在供應鏈建設和超市營銷方面有深入的見解，是業(yè)內資深專業(yè)人士，曾多次深入企業(yè)進行技術交流、技能傳授和經營診斷及管理升級。MRSSUSAN現任零售上市公司品類總監(jiān)，十余年的品類實踐經驗，對零售企業(yè)的品類管理，商品管理有著非常豐富的一線經驗，把豐富的操作理論與本土實踐相結合，真正解決品類管理中的實操問題。中心專家張志偉曾在麥當勞、物美集團任高級管理職務，負責所服務公司的店鋪日常運營管理、培訓、ISO9001內審工作，從事零售業(yè)多年，在店鋪營運、稽核、改造、培訓方面積累了非常豐富的經驗?？聵s珍臺灣流通業(yè)協會項目顧問曾先后擔任臺灣松青超市店長、開發(fā)部經理；中國生產力中心執(zhí)行顧問。專長于立地開發(fā)，店鋪設計規(guī)劃；超市便利店經營，連鎖店規(guī)劃；商業(yè)區(qū)整體規(guī)劃設計、改造，具有豐富的店鋪管理經驗。胡立文知名便利企業(yè)副總經理、便利店領域知名專家，對便利店的全方位運營及管理有著非常豐富的一線實踐經驗。其熱情澎湃的講課風格，清晰嚴密的講課思路，以及極具實操性的講課內容，全面激發(fā)了學員的共鳴，是連鎖便利店領域內理論與實踐的復合型專家。鐘升中國連鎖經營協會信息委員會專家組成員。曾任香港百佳超級市場（深圳）有限公司，沃爾瑪中國有限公司高級經理。多次組織策劃過大型超市及百貨大樓的籌辦建設、熟悉各種業(yè)態(tài)的經營特點。對國內零售企業(yè)的經營成敗有比較全面的了解，并且為國內一些單位進行市場調研，管理培訓。為企業(yè)創(chuàng)造了良好的經濟效益，對于零售業(yè)的全面綜合管理、商場自動化的運用積累了豐富的工作經驗。中心專家張艷婷法國普瓦提埃大學MBA畢業(yè)，曾受過法國超市界知名專家MRLHERMIEMRFADY的指導，在法國家樂福超市集團工作多年，曾在多家大型超市做過店長、管理培訓、企業(yè)問題診斷、內部改造調整、新店籌備、策劃等工作，具有多年外國超市工作及國內外大中型超市管理的實戰(zhàn)性經驗。陳立平首都對外經貿大學教授，留日零售專業(yè)博士，日本愛知大學研究生院客座研究員、日本商業(yè)學會會員，從事零售業(yè)研究多年，為多家超市企業(yè)做過診斷，在布局、商品陳列、促銷等方面有較深的見解。陳教授在消費者購買行為及零售業(yè)營銷方面深有研究。石晶6年沃爾瑪外企經驗，2年合資企業(yè)的高級經理管理經驗，接受過全面的超市營運管理，質量體系的系統(tǒng)培訓及采購經理專業(yè)知識培訓，親自參與了多家新店的開店籌建工作，經歷了零售圈中三大重要部門的工作轉換，善長于零售市場項目策劃，管理體系建設及零售業(yè)的戰(zhàn)略分析與戰(zhàn)略規(guī)劃。中心專家劉洪濤近18年的零售從業(yè)經驗、近14年的超市行業(yè)以及相關行業(yè)經驗。曾先后擔任過北京物美集團公司開店經理、門店店長以及華普超市公司開店經理、營運總監(jiān)協理、區(qū)域總經理（同時兼任區(qū)域采購經理）、門店店長等重要職務，主導或參與的開店項目多達30家，多家國內著名零售企業(yè)的內訓以及顧問指導項目，擅長及精通企業(yè)人力資源架構搭建、企業(yè)制度建設、新店籌備、市場調研、舊店改造、運營管理及VI導入等工作。黃朝東具有三十年零售業(yè)經營管理及企業(yè)顧問經驗。曾任職于沃爾瑪西區(qū)事業(yè)部總經理，好又多華東事業(yè)部營運區(qū)總經理等職，尤其擅長市場調研、客戶管理、采購系統(tǒng)管理、流程梳理優(yōu)化，尤其在零售賣場開店管理、價格策略與競爭因應、行銷企劃活動、企業(yè)顧問診斷等方面，有深入的研究和豐富的實戰(zhàn)業(yè)績。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會中國藥品零售研究中心廣州地址SUITE130413FGRTOWERNO228TIANHEROADGUANGZHOU510620TEL862085505009北京地址北京市西直門北大街甲４３號金運大廈B座903室，郵編100082電話861082214210

簡介：主要內容重癥醫(yī)學的概念24重癥醫(yī)學科的作用與功能3重癥醫(yī)學歷史1重癥醫(yī)學科的規(guī)模建制、人員配備35重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀重癥醫(yī)學發(fā)展方向、展望6重癥醫(yī)學的歷史南丁格爾提燈女神ICU雛形重癥醫(yī)學的歷史1958年美國巴爾地摩城市醫(yī)院建立了第一個現代規(guī)范的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本變革1970年美國危重病醫(yī)學會宣告成立，標志著危重病醫(yī)學作為一門新型學科的出現80年代末，國內許多大醫(yī)院相繼建立了ICU重癥醫(yī)學的學科發(fā)展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學術思想面臨巨大挑戰(zhàn)2003年SARS期間，ICU發(fā)揮了重要的作用2005年3月18日，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立2008年四川汶川地震，溫家寶總理前往華西醫(yī)院ICU慰問傷員2008年7月4日，國家對重癥醫(yī)學學科進行了認定，重癥醫(yī)學學科代碼被國家標準化管理委員會批準并且實施，在學科分類的國家標準中有了重癥醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的二級學科。2009年1月19日，衛(wèi)生部頒布了關于醫(yī)療機構診療科目名錄中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知，要求在醫(yī)療機構中增加“重癥醫(yī)學科”為一級診療科目。山西省醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會于201079在山西太原成立重癥醫(yī)學的概念重癥醫(yī)學（CRITICALCAREMEDICINE，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。ICU的概念重癥加強治療病房（INTENSIVECAREUNIT，ICU）是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它對因各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥醫(yī)學是獨立的醫(yī)學專業(yè)以重癥醫(yī)學為理論基礎有完善的專業(yè)梯隊臨床工作有連續(xù)的、動態(tài)、滴定式的特點以器官功能支持為特點ICU則是一個能夠運用其儀器、人力及知識而達到此目的的治療場所重癥醫(yī)學科的作用與功能承擔醫(yī)院各科危重病人的搶救工作；作為醫(yī)院各科開展高風險治療項目的后盾，為各科的高風險工作和新項目提供保駕和支持；彌補各科醫(yī)療工作中出現的過失，作為病人和各科室之間的緩沖帶，調節(jié)醫(yī)患關系，將病人和醫(yī)院的損失降到最低限度重癥醫(yī)學科的作用與功能ICU工作的順暢運行對全院各臨床和輔診科室的工作也提出了更高的要求，有利于促進各科醫(yī)療水平的提高，對醫(yī)院相關科室的進步起推動作用。ICU代表醫(yī)院護理的最高水平，ICU的基本理論代表了內外科總論和病理生理的最新進展，ICU應作為訓練內外科高年住院醫(yī)師和低年主治醫(yī)師的基本功和培養(yǎng)各科護理骨干的基地。ICU是醫(yī)院處理重癥能力的標志ICU對應各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危機生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室重癥醫(yī)學科的作用與功能重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現代化醫(yī)院的重要標志學科建設和ICU組織與管理，應該符合國家有關標準重癥醫(yī)學科的作用與功能ICU與危重病救治GETHIBAUL顯示了麻省總醫(yī)院18張病床的MICU收治的6680個患者（1997719827）死亡率為79，同期醫(yī)院總死亡率為13ICU標準生命支持下，腦定位損害患者只有4嚴重殘廢和2成為植物狀態(tài)，而通常的治療支持分別為10和20估計心臟停跳515分鐘的患者中，在ICU中可有15得到較好的大腦康復，而通常的治療中五分鐘或稍長的心臟停跳即可導致大腦損害或死亡ICU與危重病救治有專門訓練的專業(yè)醫(yī)師指導下監(jiān)護治療的ICU，SEPTICSHOCK的死亡率從74減少到23REYNOLDSCOLLCAQUES有全職監(jiān)護專門人員的ICU死亡率減少52BROWNSULLIVAN重癥醫(yī)學科的規(guī)模建制、人員配備我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥醫(yī)學科，重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，直屬醫(yī)院職能部門直接領導。ICU必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。ICU的病床數量根據醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務病床數或醫(yī)院病床總數的28為宜，可根據實際需要適當增加。從醫(yī)療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以6575為宜，超過80則表明ICU的床位數不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應該擴大規(guī)模。重癥醫(yī)學科的規(guī)模建制、人員配備ICU的組成ICU現有以下3個主體部分構成（１）訓練有素的醫(yī)師和護士（２）先進的監(jiān)測技術和監(jiān)測系統(tǒng)（３）正確的學術思想和準確的高技術治療措施重癥醫(yī)學科的規(guī)模建制、人員配備醫(yī)生醫(yī)生的數量大致應與床位數相等基于ICU即是發(fā)展重癥醫(yī)學的基地，又是普及重癥醫(yī)學的基地的認識，ICU可安排高年住院醫(yī)師和實習醫(yī)師輪轉，一方面解決ICU的醫(yī)生不足問題，更主要的是提高他們的醫(yī)療水平和增長重癥醫(yī)學知識，從而提高全院的醫(yī)療水平。重癥醫(yī)學科的人員配備重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。ICU醫(yī)師應經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學相關理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學知識、ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。重癥醫(yī)學科醫(yī)師應掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能（1）復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。重癥醫(yī)學科醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術；（4）纖維支氣管鏡技術；（5）深靜脈及動脈置管技術；（6）血流動力學監(jiān)測技術；（7）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）持續(xù)血液凈化技術；（11）疾病危重程度評估方法。重癥醫(yī)學科的人員配備護士的數量應根據護理量確定，護理量則根據病人的輕重程度，一般分為以下四類第一類高危病人，每日護理量在2448小時（即每個病人需要12名護士護理，床邊不能離開人），這樣的病人至少有一個臟器的衰竭，生命垂危，國外稱為CRITICALILLNESS第二類病重病人，每日護理量約816小時，是一些術后高危，病情較重，有臟器功能不全的病人，對其護理稱為HIGHCARE。第三類一般病人，日護理量約48小時，稱為INTERMITTENTCARE。第四類自理病人，日護理量在4小時以下，稱為SELFCARE。ICU一般只收治第一、二類病人，而CCU收治第一、二、三類病人。ICU護士的篩選是十分嚴格的，危重患者多病情變化快，隨時有危及生命的可能，而24H能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士。重癥醫(yī)學科的人員配備ICU護士應當是技術全面、應變工作能力強，在臨床實踐及護理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護人員。重癥醫(yī)學科的人員配備ICU護士與病人的數字比例為2～3L。目前，國內現有的ICU護士無專業(yè)證書，待遇方面也無相應改變，這與國際危重病護理學的發(fā)展要求有差距的。在歐洲，英國護士從專科學校畢業(yè)后再須進行6～12個月的ICU專業(yè)訓練；瑞典是1年，奧地利是9個月，丹麥是1年半結業(yè)者授予ICU護士證書，待遇方面優(yōu)于普通病室護士。重癥醫(yī)學科的人員配備“平均每一位病人在每一時刻有一名護士”床位與護士之比約為1比335ICU護士配備不足的后果不得不強制性空床，減少收容量；降低收治病人的質量；降低治療和護理質量；發(fā)生事故；護士長期積勞成疾，或不愿在ICU工作。重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀中國醫(yī)療機構的重癥監(jiān)測病房ICU發(fā)展起步較晚，1960年一些站在醫(yī)學發(fā)展前沿的學科帶頭人提出相應建議。1970年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元，已經逐漸開始實現將危重患者集中在專門設立的區(qū)域或病房內集中管理的發(fā)展模式。1982年在曾憲九教授的指導下，陳德昌教授在中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院建立了國內第一張現代意義的ICU病床。1984年北京協和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科（危重病醫(yī)學科）。隨著經濟的發(fā)展及衛(wèi)生部頒布的三級醫(yī)院等級評審標準的出臺，極大地促進了中國危重病醫(yī)學的發(fā)展，國內大醫(yī)院相繼建立了ICU重癥醫(yī)學作為一門新興的醫(yī)學學科、ICU作為一個獨立的醫(yī)療單元，已成為現代化醫(yī)院的重要標志，也是衡量一個醫(yī)院整體水平的指標之一。我國ICU起步晚，發(fā)展水平參差不齊，有的ICU僅僅是作為醫(yī)院評級的擺設重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀ICU人才現狀過去十年，我國重癥醫(yī)學發(fā)展迅速ICU醫(yī)生必須具有多學科綜合知識的背景目前幾乎所有的醫(yī)學院校都未開設重癥醫(yī)學專業(yè)或只講授少量有關重癥醫(yī)學的知識從事重癥醫(yī)學工作的醫(yī)務人員都是“自學成才”我國ICU操作規(guī)范和診療指南更需普及提高急需加強ICU醫(yī)生培養(yǎng)重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀ICU的醫(yī)師、護士，與相關專業(yè)的關系從事ICU的醫(yī)師和護士在學術和專業(yè)素質水平上，依然存在較大的差距ICU與相關專科的關系各科考慮自己的經濟利益，而且外科、內科等?？圃趯W科建設和臨床醫(yī)療方面，將危重病醫(yī)學與之對立，造成條塊分割，阻礙了為重患者轉入ICU治療重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀ICU的規(guī)模與醫(yī)療耗資臨床設置一般性綜合醫(yī)院占全院總床位的12發(fā)達國家占全院總床位的5ICU的醫(yī)療耗資美國的ICU床總數平均為總醫(yī)院病床數的8但醫(yī)療費用耗資為醫(yī)院總數的28重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀ICU的需求在增加19852000年，在全美醫(yī)院數目和總床位數下降的大背景下CM床位增加261（6930087400）日花費增加126（＄1815＄2674D）總花費增加1904（＄191＄555億）重癥醫(yī)學的發(fā)展現狀我院重癥醫(yī)學科目前的情況360度島式平臺空氣凈化處理病房人性化與規(guī)范設計多功能綜合應用傳統(tǒng)ICU設計我院重癥醫(yī)學科目前的情況床位12張8張床位為開放式的，1間負壓病房，2間正壓病房，1間VIP病房。負壓病房的適合收治有傳染性的感染性疾病的病人；正壓病房收治移植術后和免疫功能低下的病人；VIP病房收治需精心治療和護理的重要病人，即“VIP，VERYIMPTANTPERSON”。重癥醫(yī)學科的收治范圍１、急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ＩＣＵ的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者。２、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ＩＣＵ嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。３、在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過ＩＣＵ的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。４、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ＩＣＵ的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ＩＣＵ的收治范圍。重癥醫(yī)學科收治適應癥⑴各種類型循環(huán)衰竭；⑵嚴重感染；⑶急性大出血及嚴重多發(fā)創(chuàng)傷；⑷多臟器功能衰竭（MOF）；⑸各種高危手術及術后重癥（尤其是有合并者）；⑹急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；重癥醫(yī)學科收治適應癥⑺嚴重酸堿、水電解質紊亂及重癥代謝障礙；⑻急性意識障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人；⑼急性中毒及藥物過量；⑽破傷風；⑾重癥肌無力危象；⑿臟器及骨髓移植；⒀其他經短期強化治療可望恢復的危重病人。重癥醫(yī)學科非適應癥⑴腦死亡；⑵急性傳染??；⑶無急性發(fā)作的慢性疾患；⑷惡性腫瘤晚期；⑸老齡自然死亡過程；⑹其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人。重癥醫(yī)學科病人來源急診病人急診科ICU病房手術室（重大手術、嚴重創(chuàng)傷等）外院重癥病房院內病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內科兒科產科外科急診病人急診科ICU病房手術室（重大手術、嚴重創(chuàng)傷等）急診病人急診科重癥醫(yī)學的發(fā)展方向展望人類社會的發(fā)展，科學技術的進步，醫(yī)學亦正在飛速發(fā)展，由此也引起了疾病組成的變遷和醫(yī)學框架的改變重癥醫(yī)學是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科邊緣性學科重癥醫(yī)學是多學科交叉、滲透、發(fā)展的結果休克循環(huán)、腎臟與呼吸腦梗塞腦與循環(huán)、腎臟ARDS肺與循環(huán)重癥醫(yī)學的發(fā)展方向展望重癥醫(yī)學朝陽醫(yī)學臨床處理對象為危重但救治有可能好轉或痊愈的患者生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內重要器官功能任何微小改變，即可導致機體器官系統(tǒng)不可逆轉功能損害或死亡需要進行某種特殊治療的病人，如MV、CRRT、IABP等“可塑性”重癥醫(yī)學科的意義適應不斷發(fā)展的危重癥監(jiān)護工作的需要以最迅速反應適合不同的緊急的，甚至是特殊的搶救工作要求有效的降低ICU費用的開支在“較短的時間”內，以最“較簡單的改變”就能提供方便的環(huán)境極大的提供監(jiān)護病房的空間，發(fā)掘固有醫(yī)務人員的潛力和充分的發(fā)揮緊急支持的能力重癥醫(yī)學是目前醫(yī)學界最新學科，ICU已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護”是ICU的精髓，集中處理危重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對ICU發(fā)展有十分重要的意義。重癥醫(yī)學的發(fā)展方向展望ICU發(fā)展極有可能在短期內有下列突破1智能報警2異地監(jiān)測3遠程會診重癥醫(yī)學的發(fā)展方向展望重癥醫(yī)學的發(fā)展正在面臨著重要的機遇。國際學術動態(tài)正在預示著重癥醫(yī)學發(fā)展的巨大潛力。抓住這樣的機遇是我們這一代人義不容辭的責任和義務。同時，我們也應該清醒地看到，不同地區(qū)的ICU建設和水平尚存在著差別。人才梯隊尚待培養(yǎng)，學科發(fā)展尚待加強。重癥醫(yī)學的發(fā)展方向展望重癥醫(yī)學在短期內所積蓄的理論系統(tǒng)、信息來源、醫(yī)療措施、科研方法等基礎是數年前大多數臨床學者們所無法想象的一樣，重癥醫(yī)學的發(fā)展趨勢正預示著其在二十一世紀將出現重大突破。重癥醫(yī)學，機遇與挑戰(zhàn)并存重要的是我們如何去把握重癥醫(yī)學的發(fā)展方向展望

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