簡介：婦產科護理業(yè)務查房,赤山中心衛(wèi)生院張曉輝2014927,形式,1主持人發(fā)言2責任護士報告病史3責任護士查體4查體評價5責任護士報告護理計劃6補充護理計劃、討論護理計劃7學習相關知識（內容、提問、新知識介紹）8專家點評9主持人總結,主持人發(fā)言,大家好首先歡迎護理部主任張海清參加我們科的護理查房。此次查房的病人是5床，馬秀萍，診斷宮外孕。目的是針對該病的護理計劃進行補充、討論分析，以便完善護理計劃同時進一步提高對該病的護理質量。,責任護士報告病史,患者馬秀萍，女，36歲，漢族，已婚，務農。主訴停經43天不規(guī)則的陰道流血4天，腹部脹痛1天于9月24日上午930步行入院。測血壓100/60MMHG,體溫368℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分。,責任護士報告病史,婦科檢查宮頸光滑，呈淡紫色，質中，抬舉痛（）。宮口見少量血液，子宮前位，壓痛，雙側附件未及明顯包塊及壓痛B超檢查其示宮內外暫未見明顯孕囊聲像，子宮體積大，盆腔內可見中量積液，陰道后穹窿穿刺抽出不凝固血液3ML早孕試驗陽性（）,各項檢查,,,各項檢查,血常規(guī)血紅蛋白126G/L血小板計數(shù)224X10E9/L紅細胞壓積365％白細胞計數(shù)655X10E9/1HCG陽性,治療方案手術治療,于9月24日13001530經與患者及家屬溝通，患者及家屬簽字同意后在連硬麻下行左側輸卵管部分切除右側輸卵管結扎右側輸卵管系膜囊腫剝除術,責任護士查體,以上是患者入院到目前的情況。下面到病房進行床旁體檢。馬姐您好我是您的責任護士王英，今天由我來為您做一次全面的檢查，請您配合好嗎1生命體征檢查體溫368℃、脈搏75次/分、呼吸19次/分、血壓110/70MMHG2意識狀態(tài)神志清楚3營養(yǎng)狀態(tài)與體位良好、自動體位4?？茩z查視診口唇無紫紺，全身皮膚鞏膜未見黃染，雙下肢無水腫。觸診頸軟，頸靜脈無怒張，胸部無畸形，心前區(qū)未觸及震顫，腹部切口敷料干燥，無滲液，切口引流管通暢，引流出淡紅色血性液體2ML，肝脾未觸及，叩診心界無擴大，腎區(qū)無叩痛。聽診雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音，心率齊75次/分。,查體評價,責任護士王英整個體格檢查的操作過程沒有按照操作規(guī)范執(zhí)行。1未自我介紹2未詢問病史3量血壓的操作不規(guī)范（血壓計、心臟、肱動脈未處于同一水平線4測量結果未告知病人,,1有感染的危險與手術有關2有皮膚破損的危險與臥床有關3情緒緊張與擔心手術生命安危有關4疼痛與手術致組織損傷有關,護理問題,,護理問題,護理問題一、潛在并發(fā)癥感染,護理目標避免術后切口感染護理措施1嚴格執(zhí)行無菌操作，病房不定期紫外線消毒2保持切口敷料清潔干燥，切口采取微波治療護理評價住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。,護理計劃二、與皮膚受損有關,護理目標無壓瘡發(fā)生護理措施1做好患者術后的壓瘡的護理評估2術后平臥6小時后勤翻身，每1小時一次。術后第二天可下床輕微活動護理評價住院期間皮膚完好,護理計劃三、情緒緊張,護理目標增加患者的舒適感，緩解心情護理措施（1）主動介紹醫(yī)院環(huán)境，主治醫(yī)生，責任護士，護士長，減輕病人的陌生感（2）簡潔明了的向病人講述病情和治療計劃，宮外孕及手術的相關知識，增強病人的自我保護意識。（3）鼓勵家屬陪護，增加安全感護理評價患者焦慮恐懼心情減輕，舒適感增加,護理計劃四、疼痛,護理目標疼痛減輕護理措施1保持病室環(huán)境安靜、保證充足睡眠2臥床休息，盡量勿搬動病人和按壓下腹部，減少突然改變體位和腹壓的動作，如咳嗽，用力大便等3教會病人放松方法如聽音樂或看電視。護理評價患者疼痛減輕，精神睡眠均可。,,手術治療的護理1、術前護理1）嚴密監(jiān)測病人生命體征、神態(tài)，有無面色蒼白，四肢厥冷，注意保暖，促進血液循環(huán)。積極糾正病人休克情況，做好術前準備。2）立即開放靜脈通路,皮試，交叉配血試驗，做好輸血輸液準備。3）取下病人的首飾，發(fā)夾及貴重物品，指導病人穿好手術衣褲，戴好帽子。4）心理護理簡潔明了的向病人講述手術的相關知識，減少和消除病人緊張和焦慮的心理。,,術后護理1）體位指導病人去枕臥位6小時，2小時后可以翻身。頭偏向一側，以免嘔吐物嗆入氣管，引起吸入性肺炎或窒息。2）飲食護理6小時后，肛門排氣前，指導病人可進食流質，如開水，米湯、藕粉等?？蛇M食蘿卜湯促進排氣。排氣后可進半流質，多吃粗纖維食物，保持大便通暢。術后2日予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，可進普食。,,1，指導術后3個月禁止同房，禁盆浴，保持良好的衛(wèi)生習慣，勤洗浴勤換衣，性伴侶穩(wěn)定，注意避孕發(fā)生盆腔炎后要徹底治療。2，有宮外孕病史的患者，再次宮外孕的可能性增加，下次妊娠后要及時就醫(yī)，不要輕易終止妊娠。,出院宣教,補充護理計劃,護師劉娜補充護理計劃1、疼痛護理要鼓勵家屬參與，多關心病人，陪病人聊天以分散其注意力2、要做好術后宣教向病人介紹宮外孕的基本知識。使患者知曉宮外孕的臨床表現(xiàn)及宮外孕復發(fā)幾率，能依照我們的指導配合治療。,補充護理計劃,護師李希補充護理計劃因為患者放置了腹腔引流管，切口感染的幾率會增多。所以我們護理措施要加強1）切口護理術后觀察切口有無滲血，每日消毒換藥，保持切口清潔干燥，防止感染。2）尿管護理注意觀察和記錄尿量及尿液性質，如尿色鮮紅，有損傷輸卵管及膀胱的可能，尿量過少，應檢查有無打折或堵塞。出現(xiàn)問題或原因不明時，及時通知醫(yī)生。術后一日晨拔除尿管。3）腹腔引流管的護理注意觀察引流液的顏色，性質及量，如有異常要及時通知醫(yī)生,補充護理問題,護師黃寒珍補充護理計劃認知度不全患者對本病的知識缺乏，我們要耐心向病人解釋宮外孕的臨床表現(xiàn)及預后，讓病人知曉宮外孕復發(fā)的幾率（即使輸卵管結扎了也有懷孕的可能），如有懷孕的跡象，及時到醫(yī)院檢查。,討論護理計劃,護士長張曉輝補充發(fā)言1、我認為疼痛應該放在第一，因為患者入院首先就是腹痛2、還有一個手術病人我們不能忽視的護理問題自理能力缺陷護理目標病人基本生活得到滿足護理措施1加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的需要，將呼叫器放到床頭伸手可及處，以便有事及時呼叫2將日常用品放在床頭柜伸手可及處，以便拿取3家屬不在時協(xié)助病人洗臉，漱口，進食，使病人可以在床上用餐4教會病人保護輸液通道，以保持輸液通暢。,學習相關知識,請責任護士帶領大家一起學習宮外孕的相關知識。1宮外孕的定義以及臨床表現(xiàn)2宮外孕的相關檢查3宮外孕的鑒別診斷4宮外孕搶救的應急處理,,凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者統(tǒng)稱為異位妊娠，習稱為宮外孕，根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠,卵巢妊娠腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占95以上,什么叫宮外孕,輸卵管炎癥,輸卵管發(fā)育不良或功能不全,受精卵游走,輔助生殖技術的應用,內分泌失調、輸卵管手術,,,囊胚剝脫完整、流血不多,完全流產,病理生理圖,1,停經除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經。約有20～30患者無明顯停經史，或月經僅過期兩三日。,臨床表現(xiàn),,1，腹部檢查輸卵管妊娠流產或破裂者，下腹部有明顯的壓痛和反跳痛，出血多時，叩診有移動性濁音，如出血時間較長，形成血塊，在下腹部可觸及腫塊。2，盆腔檢查輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂者，子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管并輕度壓痛，輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸抬舉痛。3,，超聲診斷B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高。4，妊娠試驗HCG測定是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。此法靈敏度高，測出異位妊娠的陽性率一般為8090，但HCG陰性者不能完全排除異位妊娠。6,后穹隆穿刺后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒?，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷6，腹腔鏡檢查大多情況下，異位妊娠患者經病史、婦科檢查、血Β–HCG測定，B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查，可及時明確診斷，并可同時手術治療。。,相關檢查,,,左宮角妊娠破裂無停經史，出現(xiàn)腹痛伴肛門墜脹感，尿TT陰性可疑排除急性盆腔炎腹痛伴發(fā)熱，血象明顯升高，尿TT陰性抗炎治療有效。黃體破裂出血HCG可疑排除卵巢囊腫蒂扭轉早孕試驗（）B超檢查可排除。急性闌尾炎腹痛主要在麥氏點可以排除。子宮肌瘤紅色樣變性早孕試驗（）可以排除。流產B超顯示可排除。,鑒別診斷,宮外孕應急處理,1立即取平臥位，保暖，給氧，測血壓，脈搏。2迅速建立靜脈通道，給予平衡鹽，遵醫(yī)囑做好術前準備，抽血送檢血交叉，備皮，導尿3嚴密觀察生命體征及神志的變化，記好危重患者護理記錄單4觀察陰道出血及腹痛情況，監(jiān)測HCG值5做好心理護理，由于發(fā)病突然，病情發(fā)展快，患者充滿恐懼感，護士要耐心開導病人，并做好健康宣教。,護理部主任張海清點評,本次查房你們準備的不是很充分，操作也不規(guī)范，護理計劃不是很全面，但是這也是一個全新的開始，希望大家在以后的工作中繼續(xù)努力加強學習，把護理操作規(guī)范落到實處以便更好地護理好病人。,主持人總結,通過這次查房進一步完善了該病的護理計劃，復習了該病的有關知識。從而提高了我們對宮外孕手術的護理質量。,,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。,

簡介：婦產科手術配合,,第一節(jié)女性生殖器解剖一、內生殖器,陰道（VAGINA）圓韌帶子宮UTERUS闊韌帶主韌帶子宮骶骨韌帶輸卵管FALLOPIANTUBE卵巢OVARY,,,,,,,,,,,,二、鄰近器官,尿道（URETHRA）膀胱（BLADDER）輸尿管URETER乙狀結腸SIGMOID直腸RECTUM,三血管、淋巴、神經,血管卵巢動脈子宮動脈陰道動脈、陰道內動脈,淋巴內生殖器淋巴髂總、髂內、髂外、深部、閉孔淋巴結神經支配內生殖器的神經交感神經和副交感神經,第二節(jié)婦產科手術配合特點,婦產科手術經腹部、陰道、腹部－陰道聯(lián)合3個途徑施行較大的盆腔腫瘤、子宮頸癌等需要廣闊的手術野，需經腹部進行子宮脫垂、膀胱直腸膨出經陰道進行復雜的尿瘺、生殖道畸形等，根據(jù)需要經腹部－陰道聯(lián)合進行,一．婦科手術路徑,二常用腹部切口及應用,下腹中線切口為婦產科常用的切口。在臍恥間中央，切口下段達恥骨上緣下腹橫形切口該切口是最早用于剖腹產術的腹部橫切口，現(xiàn)最常用于婦產科手術下腹斜行切口下腹斜行切口與蘭尾切口基本一致，主要用作盆腔內較大膿腫或闊韌帶膿腫的引流，由此切口放置引流管,三．體位擺放,腹部手術一般取平臥位，但婦科手術多限于盆腔，在盆腔深部操作特別較肥胖的婦女，故在手術時需將頭部放低，取垂頭仰臥位，腸管多可垂向上腹部，使手術野暴露清楚會陰部手術的體位，可采取膀胱截石位,病人手術體位要求,最大限度地保證病人的舒適及安全按手術要求，充分暴露術野，減少不必要的裸露病人肢體不能懸空，須托墊穩(wěn)妥要保證呼吸和血循環(huán)通暢避免神經血管受壓防止身體各部肌肉扭傷,擺放體位時應注意,對身體狀況差的病人，在身體的各重力點（如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等）加海綿墊膀胱截石位，兩腿分開呈90°。兩腿放置于托盤架上，膝關節(jié)彎曲90°，兩腿外展呈夾角90°,手術野消毒,腹部手術手術野皮膚消毒范圍上達劍突，下至恥骨聯(lián)合，外陰及大腿上1/3，旁側達腋中線消毒方法用75酒精棉球脫脂，5％碘伏以切口為中心向周圍上下左右涂擦二遍。陰道、宮頸粘膜用0025％碘伏消毒,四．?？朴镁€,10可吸收縫線（微喬W358）主要用于縫合子宮20可吸收縫線（微喬W9121）主要用于婦科開腹手術縫合腹膜30可吸收縫線（微喬W9120）用于縫合輸卵管及附件40可吸收縫線（微喬W422J）用于手術切口皮內縫合,五．輸液通路,輸液部位上肢的遠端手背靜脈輸液速度通常為6070滴／MIN，依手術情況調節(jié)輸液速度手術中輸入液體的種類通常以等滲液體為主，如林格氏液,第三節(jié)子宮下段剖宮產術（LOWERSEGMENTCESAREANSECTION）,子宮下段剖宮產術為當前產科臨床常規(guī)的剖宮產術式。是于妊娠晚期或臨產后經腹切開子宮下段取出胎兒及其附屬物的手術。妊娠后期的子宮下段是由非孕時的子宮峽部隨妊娠子宮增大而發(fā)展成為7－10CM的部分,適應證,母體方面胎兒方面胎盤臍帶因素,術前準備,手術時機的選擇擇期剖宮產的術前準備提前入院積極治療并發(fā)癥積極促胎兒成熟急診剖宮產術前準備,麻醉與體位,麻醉方式硬膜外麻醉方法簡便、肌肉松弛良好，止痛完全，是首選方法局麻對于胎兒急需娩出或無麻醉條件時采用全身麻醉,體位為防止仰臥位低血壓綜合怔,取左側傾斜15°～20°臥位，對于心臟病、呼吸功能不全者可采用半平臥位,物品準備,無菌包剖腹布包、衣包、皮膚消毒盤、剖宮產包、產鉗備用特殊用品1/0、2/0、4/0微喬可吸收縫線，5ML注射器，20U縮宮素，一次性潔凈袋,手術步驟及配合,1、提前15分鐘洗手、穿手術衣等。鋪好無菌器械桌，并將手術器械分類按使用次序排列于升降臺及器械桌上，與巡回護士詳細核對器械、紗布、鹽水墊、縫針等。做到邊清點，邊檢查器械性能，邊排列,,2、消毒皮膚,消毒方法為用75酒精棉球脫脂，5％碘伏以切口為中心向周圍上下左右涂擦二遍消毒范圍上至劍突、下至大腿上1/3，兩邊至腋中線,3、協(xié)助輔巾,切口四塊消巾二塊中單大洞巾術野兩側貼一次性潔凈袋后再貼手術薄膜，檢查吸引器是否工作正常,4、協(xié)助術者穿手術衣，戴無菌手套,5、腹壁切開,在恥骨聯(lián)合上二橫指作一長約10CM的弧形切口逐層切開進腹。該位置進腹有五層皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜,6、探查,準備無菌鹽水給術者洗手，探查子宮旋轉方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低用腹腔拉鉤暴露子宮下段后腹膜,,7、剪開膀胱返折腹膜,距子宮膀胱腹膜返折2CM處給于兩把組織鉗提起返折腹膜，剪開返折腹膜,用手指向下鈍性分離推開膀胱,用腹腔拉鉤拉開膀胱，即暴露子宮下段肌層,8、切開子宮,21手術刀在子宮下段做橫切口長約3CM，術者雙手食指向左右弧形撕開子宮全層至長度達1012CM此時洗手護士檢查吸引器是否通暢，切破胎膜后用吸引器吸去羊水，并撤除手術野上的所有器械，以防損傷嬰兒,9、娩出胎兒,傳遞兩把直的血管鉗讓醫(yī)生夾住臍帶并剪斷，然后交于臺下醫(yī)生處理。注意保護器械臺及手術野清潔干燥，如鋪巾被羊水打濕要加蓋至少4層的無菌鋪巾,10、娩出胎盤,洗手護士迅速給予催產素20U直接注入子宮肌層,助手以單手按摩促進子宮收縮同時遞給有齒卵圓鉗夾住子宮口兩側，便于止血與縫合檢查胎盤胎膜是否完整，并用海綿鉗夾紗布卷擦拭宮腔，清潔宮腔和檢查是否有殘留胎膜,11、縫合子宮,遞1/0微喬可吸收縫線，中長鑷子全層縫合子宮因子宮是個空腔，故縫子宮時應檢查紗布、紗布墊、縫針等,12、縫合返折腹膜,提起膀胱反折腹膜覆蓋創(chuàng)面，用2/0微喬可吸收縫線連續(xù)縫合檢查子宮及雙側附件有無異常,13、關閉腹腔,洗手護士和巡回護士共同清點器械、紗布、紗布墊數(shù)目無誤腹膜、腹直肌及前鞘用2/0可吸收線縫合，皮下組織用2/0可吸收線縫合洗手護士和巡回護士再次共同清點器械,紗布,紗布墊數(shù)目無誤縫合皮膚遞4/0微喬可吸收縫線皮內縫合皮膚，用碘伏棉球再次消毒皮膚，紗布敷貼覆蓋切口,問題,在子宮下段剖宮產中用什么縫線縫合組織,,子宮1/0微喬可吸收縫線膀胱反折腹膜2/0微喬可吸收縫線腹膜、腹直肌及前鞘2/0微喬可吸收縫線皮下組織2/0微喬可吸收縫線縫合皮膚4/0微喬可吸收縫線,六、手術特點及護理要點,備好嬰兒搶救物品注意無菌操作密切配合手術縫合子宮前的清點,第四節(jié)、異位妊娠,,定義正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內膜。當受精卵于子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠（ECTOPICPREGNANCY）習稱宮外孕,輸卵管妊娠胚胎取出術,一、手術適應癥未曾生育或已生育一側輸卵管或附件已被切除且有生育要求者輸卵管無嚴重病理情況；未破裂或不完全流產型；輸卵管妊娠破裂可修復者,二、術前準備,作普魯卡因、抗生素等過敏試驗，并作好輸液、輸血等準備。危重病者，應先進行必要的救治消毒腹壁前先導尿，并留置導尿管,三．麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉四．體位一般取平臥位五．物品準備無菌包剖腹布包、衣包、皮膚消毒盤、蘭尾器械包,,手術步驟及配合,進腹同子宮下段剖宮產探查腹腔，用負壓吸出腹腔內游離血及血塊，遞無齒卵圓鉗尋找患側輸卵管,手術步驟及配合,遞刀切開患側輸卵管，鉗出胚胎及血塊后嚴密止血，用3／0可吸收縫線縫合輸卵管的肌層及系膜。胚胎取出后放在彎盆中留做標本探查對側輸卵管無異常后用大量溫的生理鹽水沖洗腹腔后常規(guī)關腹，關腹步驟同剖宮產,手術特點及護理要點,宮外孕時妊娠組織破裂易致失血性休克有效循環(huán)血量減少進人手術室應立即采用面罩給氧每分鐘4一6L的流量給予氧吸入因休克體溫下降和畏寒等現(xiàn)象，應適當?shù)谋Ｅ?對清醒的患者對于意識清楚的患者，護士要做好心理護理做好自體血的回輸準備,第五節(jié)子宮肌瘤,女性生殖器最常見的良性腫瘤，是人體最常見的腫瘤。由平滑肌和少量纖維結締組織組成。多見于3050歲婦女，以4050歲最多見，20歲以下少見。35歲以上婦女約20％有子宮肌瘤,二、術前準備,作普魯卡因、抗生素等過敏試驗，并作好輸液、輸血等準備。危重病者，應先進行必要的救治消毒腹壁前先導尿，并留置導尿管,三．麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉四．體位一般取平臥位五．物品準備無菌包、剖腹布包、衣包、皮膚消毒盤、子宮包,六、手術步驟及配合,腹壁切開在恥骨聯(lián)合上二橫指作一長約10CM的弧形切口逐層切開進腹。進腹皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜探查了解子宮、附件及其病變，明確腫瘤大小,部位，有無粘連,以及與周圍臟器的關系；以鹽水紗布墊開腸管，置入拉勾充分暴露手術野,離斷圓韌帶用兩把大彎血管鉗鉗夾宮角將子宮牽出切口外。大彎血管鉗在距宮角1CM處鉗夾圓韌帶，用刀切斷，斷端用7絲線縫扎處理附件鉗夾輸卵管及卵巢固有韌帶，切斷，用7絲線縫扎兩道（或是縫扎一道，再用4結扎）,,,暴露子宮下段沿子宮兩側打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織間隙，向下分離膀胱，達子宮峽部，再沿子宮兩側剪開闊韌帶后葉至子宮峽部處理子宮血管分離兩側宮頸組織，暴露子宮下段，用血管鉗鉗夾子宮動脈，用7線縫扎兩道，再用4線結扎,,,切除子宮體拉開膀胱，暴露子宮峽部，周圍墊好濕紗布墊。在峽部做一環(huán)形切口，貫穿宮頸粘膜層，準備組織鉗鉗夾宮頸。用5碘伏消毒宮頸殘端。用1－0可吸收縫線縫合宮頸殘端,縫合腹膜用2－0可吸收縫線縫合膀胱子宮反折腹膜腹膜、腹直肌及前鞘可用剩余的2－0可吸收縫線或4絲線縫合，皮下組織用1絲線縫合，皮膚用4－0可吸收線縫合,七．手術特點及護理要點,子宮位于盆腔，鄰近膀胱、直腸、輸尿管，操作不當則易損傷這些器官，一旦損傷應立即修補位置較淺的部位結扎時可不用帶線,如皮下出血點用絲線直接結扎。深部組織結扎要用中彎血管鉗帶線，帶線時注意要把線夾在血管鉗的頭端,傳遞過程中所有鉗子的彎部朝上傳遞，略帶彈性得敲擊術者的手組織剪專用于剪組織,不可剪線,術者剪下的線頭洗手護土要及時收回,放于專用收集袋內切開陰道之前，周圍組織要墊好紗布墊，以免陰道內分泌物溢出，污染手術野。凡與宮頸接觸過的器械、物品均視為污染，放在污染盤內，實行隔離，包括切宮頸的刀、鉗夾的組織鉗、縫合宮頸的縫針、持針器、紗布等,將切下的子宮標本放于彎盤內，妥善保管，術畢交給術者送病理檢查，切不可遺失，特別是一些小的標本，術中拿下的組織不要輕易扔掉，問清術者是否要送病理檢查用于消毒的碘酊、酒精棉球要清點數(shù)目，用后視為污染處理,第六節(jié)廣泛全子宮切除,手術范圍高位結扎骨盆漏斗韌帶沿盆側壁切除闊韌帶及圓韌帶切除子宮骶骨韌帶及主韌帶在2CM以上切除陰道長度至少3CM清除髂總、骼外、髂內、腹股溝深部、閉孔淋巴結,【子宮次全切除術手術范圍】距子宮附著點處2CM切斷左右側圓韌帶在輸卵管峽部切斷輸卵管及卵巢固有韌帶平子宮內口切除子宮體【子宮全切除術手術范圍】切除子宮體＋子宮頸,,術前準備術前訪視介紹相關事宜病人準備皮膚準備、禁食、禁飲、插導尿管用物準備特殊儀器特殊器械特殊一次性醫(yī)用耗材,麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉體位平臥位頭低腳高位手術切口下腹橫形切口,手術步驟及配合,消毒皮膚至腹腔探查同子宮次全切術暴露術野切口兩側用半濕大鹽水墊保護，用大彎血管鉗鉗夾子宮角兩側做牽引。長鑷鉗夾全濕大鹽水墊填塞腸曲輕輕往上推送，安置腹部三葉拉勾，使手術野得以充分暴露。搖床15°使頭低腳高,切斷圓韌帶遞2把大彎血管鉗于圓韌帶中外1/3交界外夾住、遞組織剪剪斷，10針線縫扎，遠端留一長線作牽引切斷卵巢動、靜脈提起圓韌帶近端及附件，伸展骨盆漏斗韌帶，剪刀剪開闊韌帶的前葉并剪開膀胱反折腹膜及推下膀胱，30針線線固定前腹膜顯露出卵巢動靜脈切斷卵巢動、靜脈，2把血管鉗夾住動、靜脈，剪斷，10絲線結扎或縫扎,清除淋巴結清除髂總、骼外、腹股溝深部淋巴結及髂內淋巴結、閉孔淋巴結，遞膽管鉗分離淋巴結及脂肪組織，20帶線結扎小的分支縫扎，取下的淋巴結分組放于專用標本袋中并妥善保存分離、切斷子宮動脈、靜脈遞組織剪分離子宮動脈后，離開髂內動脈1CM處遞2把血管鉗夾在子宮動脈上。遞剪刀剪斷10絲線帶線結，遠端兩道、近端一道結扎,切斷雙側子宮骶骨韌帶遞眼瞼拉勾將輸尿管向外拉開，充分暴露子宮骶骨韌帶，遞2把大彎血管鉗近盆壁處鉗夾、組織剪剪斷，10針線縫扎切斷雙側主韌帶用眼瞼拉勾向外拉開輸尿管，雙側主韌帶韌帶充分共露，近盆壁處遞2把大彎血管鉗鉗夾、遞組織剪剪斷，用10針線縫扎,切斷、縫扎陰道旁組織遞2把大彎血管鉗鉗夾陰道旁組織，在鉗夾、切斷、縫合前均須檢查有無損傷膀胱及輸尿管，遞10針線貫穿縫合暴露陰道組織遞2把直角血管鉗左右各一鉗夾宮頸口方3～4CM處的陰道壁，為防止癌細胞脫落于盆腔內，遞23刀在直角血管鉗的下方切開陰道，取下整個標本,縫合陰道殘端遞組織鉗提拉陰道切緣，斷端遞5碘伏棉球消毒2次，10微喬針線縫合陰道殘端。2根盆腔腹膜外引流管，至陰道引流縫合盆腔腹膜遞20微喬針線縫合盆腔腹膜,手術特點及配合要點,嚴格執(zhí)行核對制度手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士在麻醉前、手術切皮前、手術結束時根據(jù)手術安全核查表的各項內容認真核對并簽名選擇合適靜脈靜脈一般建立在上肢，并將上肢支出以利于觀察；擺放體位后應嚴密觀察輸液體情況，根據(jù)病情調節(jié)輸液速度,嚴格執(zhí)行清點制度在縫合盆腔腹膜時，巡回護士應與洗手護士及時清點紗布、紗布墊、縫針﹑棉球等，以免遺漏于腹腔內，做到心中有數(shù)。用于消毒的碘伏棉球要清點數(shù)目，用后視為污染處理做好污染手術處理環(huán)切陰道之前，周圍組織要墊好紗布墊，以免陰道內分泌物溢出，污染手術野。凡與陰道接觸過的器械、物品均視為污染，放在無菌臺污染區(qū)的腰子盤中，不可再次使用。其中包括切陰道的刀、鉗夾的組織鉗、縫合陰道的縫針、持針器、紗布等，不可與未污染的器械混放,遵循無瘤操作原則遵循由遠及近的順序探查體腔相對區(qū)分“有瘤區(qū)”及“無瘤區(qū)，瘤體放入指定的容器用43℃無菌蒸餾水，關腹時更換腫瘤接觸過的器械嚴密觀察病情變化手術術中出血較多，如廣泛全子宮切除術中分離主韌帶和輸尿管時，易發(fā)生盆底靜脈出血，此時巡回護士應密切觀察病人各項生命體征，保持靜脈管道的通暢,,,謝謝,

簡介：婦產科手術前后的護理,中山大學附屬第一醫(yī)院婦產科欒小燕,手術的種類,腹式廣泛、次廣泛、全宮陰式腔鏡,腹式全宮切除手術（包括附件切除術）,術前術后護理常規(guī),術前護理,1、做好解釋工作手術方式、麻醉方式2、長期醫(yī)囑停3、臨時醫(yī)囑手術名稱、備皮、洗臍、配血、灌腸、禁食、安定5MG20時服、術前停留尿管4、晚餐半流飲食，20時后禁食,術晨護理,1、6時測體溫、脈搏、呼吸、血壓2、物品保管及假牙處理3、陰道抹洗、宮頸涂龍膽紫或美蘭4、停留尿管,術前護理,5、檢查臍部6、術前用藥ATROPINE05MG/LUMINAL01輪椅推病人到手術室7、書寫護理記錄8、病床單位準備,術后護理,1、交班手術過程2、根據(jù)麻醉方式予以護理3、生命體征、傷口、陰道流血4、管道護理、尿量5、術后根據(jù)胃腸功能恢復情況指導飲食6、術后活動指導7、留置尿管48小時，會陰抹洗BID,廣泛全宮切除術及盆腔淋巴清掃術,術前術后護理,術前護理,1、按腹式全宮切除術前護理2、術前2－3天服抗菌素3、術前一天中午半流，晚餐流質，20時后禁食4、術前一天下午16時、20時用肥皂水灌腸5、術晨停留尿管、陰道塞紗,術后護理,1、按腹式全宮切除術后護理2、注意腹腔引流管通暢及引流的量及顏色3、留置尿管35天4、注意術后有無尿漏發(fā)生5、做好口腔、皮膚清潔護理，防止肺部感染和褥瘡等并發(fā)癥,陰式全宮切除術（包括陰道前后壁修補術等陰式手術）,術前術后護理,術前護理,1、按腹式全宮切除術前護理2、15000高錳酸鉀溶液坐浴3天3、抹洗陰道BID3天4、術前剃陰毛5、術前一天午餐半流，晚餐流質，晚8時后禁食6、術前一天16時、20時用肥皂水灌腸7、術前囑病人排空小便，術前用藥，輪椅送病人到手術室,術后護理,1、按腹式全宮切除術后護理2、術后停留尿管25天3、觀察會陰傷口，陰道紗條24小時由醫(yī)生取出4、保持會陰清潔，禁陰道沖洗5、術后第一天進流質，第二天半流，第三天酌情改普食6、術后5天會陰傷口拆線,腹腔鏡檢查術,術前術后護理,適應癥,生殖器發(fā)育畸形腫瘤與炎癥異位妊娠子宮內膜異位癥子宮穿孔不孕癥,術前護理,1、術前一天備皮、配血、洗臍、番瀉葉2、術前一天晚20時后禁食3、異位妊娠禁服瀉藥、灌腸3、術晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓4、進腹腔鏡室前排空膀胱5、執(zhí)行術前用藥,術后護理,1、測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度2、觀察腹痛、嘔吐情況，肩痛、上肢不適，一般是殘留腹內氣體刺激膈肌所致。3、觀察傷口有無滲血4、術后4小時自解小便5、術后6小時流質,剖宮產術,術前術后護理,術前護理,1、通知孕婦手術時間，根據(jù)病情交代注意事項2、皮膚準備3、術前6小時禁食4、術晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓，聽胎心音，取下活動假牙5、術前肌注海俄辛03MG6、停留尿管,術時護理,1、測量血壓、脈搏、呼吸并記錄2、取出胎兒后，即加催產素20單位于補液內，加速滴入，以加強宮縮，減少出血3、新生兒按常規(guī)護理4、觀察一小時，宮縮好，血壓、脈搏平穩(wěn)，方可轉愛嬰?yún)^(qū),術后護理,1、接手術病人，聽取術中情況的交班2、全麻專人看護至清醒3、測血壓、脈搏、呼吸，4次平穩(wěn)后每小時測一次，兩次平穩(wěn)后停止，異常者根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測至正常4、觀察腹部傷口、陰道流血情況5、停留尿管24小時，鼓勵早期活動,術后護理,6、飲食術后6小時流質，半流，普食7、術后當天做好乳頭清潔，協(xié)助哺乳8、術后第5天可拆除切口縫線9、褥汗夜間睡眠和初醒時明顯，1周內自然好轉。,惡露,血性惡露3～4天漿液惡露10天白色惡露3周,小結,謝謝,

簡介：婦產科學總論,北京協(xié)和醫(yī)院婦產科郎景和,內容,序（歷史）婦產科學的定義與名稱婦產科學的內容與范圍婦科與產科婦產科學的特點學婦產科，做婦產科醫(yī)生,助產士去接生（1811年）產科醫(yī)生之始風雨之夜，病家焦急驚恐，產婆沉穩(wěn)自信。她右手提著馬燈，左手攥著酒瓶并不是為了消毒，而是為了讓人清醒。神圣、令人尊崇的出診,,,盆腔檢查（1822年）婦科檢查之始病人很美麗，醫(yī)生很“紳士”。婦科檢查不可以在暴露的情況下進行，這種禮貌和避嫌又有何益與中國古代系線切脈似有異曲同工。,,,剖腹取子（1549年）剖腹取子之肇始在于母親死后迅速取出尚能存活的胎兒。雖然現(xiàn)今仍將剖宮產稱為CAESAREANSECTION，但凱撒絕不是如此出生的第一個剖宮產兒，因為當凱撒45歲時，其母還健在。從上圖，你可否感覺到醫(yī)學的洪荒時代,CESARENSECTIONJULIASCAESAR100BC古羅馬法典（700BCCS16世紀、19世紀末）母親死后510分鐘,產褥感染,1843HOLMES,OW感染來自接生醫(yī)生和助產士1847SEMMELWEISSIP18181865“革命醫(yī)生”產道損傷、接生者漂白粉溶液洗手1011864PASTEURLI消毒法,1948中國南京產婦死亡率13,50產褥感染全國產婦死亡30萬,新生兒破傷風15萬,,細胞學之父巴巴尼古拉（18831962）,1978年5月18日美國發(fā)行的紀念郵票，以紀念這位偉大的醫(yī)生。他使宮頸癌得以早期診斷，拯救了千百萬婦女的生命，也警示人們對子宮頸癌的關注。,婦產科學的定義,研究婦女特有的解剖、生理和疾病的診斷、預防和處理的一門學科是醫(yī)學的重要組成部分又有新的分野和基礎及臨床的其他學科有密切關系母子統(tǒng)一的管理是產科學的新觀念計劃生育是基本國策,婦產科學的名稱,產科學婦科學圍產醫(yī)學婦科腫瘤學女性生殖內分泌學遺傳學母子醫(yī)學新生兒學生殖健康,OBSTETRICSGYNECOLOGYPERINATOLOGYGYNECOLOGICONCOLOGYFEMALEREPRODUCTIVEENDOCRINOLOGYGENETICSMATERNALFETALMEDICINENEONATOLOGYREPRODUCTIONHEALTH,婦產科學的內容與范圍,婦產科學,產科學,,,,生理產科病理產科新生兒科,,,畸形炎癥損傷腫瘤內分泌其他（內異癥）與生殖有關的問題（THERAPEUTICABORTIONECTOPICPREGNANCY,,,計劃生育,藥、具、絕育、不孕、醫(yī)學助孕,普查普治月經期、婚前檢查、圍產、更年期防癌流調勞動保護,婦科學,婦女保健,優(yōu)生學（EUGENICS,SCIENCEOFTHEPRODUCTIONOFHEALTHOFFSPRINGWITHTHEAIMOFIMPROVINGTHEHUMANRACE,,遺傳咨詢（GENETICCOUNSELING產前診斷PRENATALDIAGNOSIS新生兒學,母嬰保健法1995,6,1,提高出生人口素質婚前保健孕期保健產前質量產時保健產科質量新生兒篩查智力殘疾人25產時問題,生殖健康,在體格，精神和社會的完整健康狀態(tài)下，完成生殖全過程，而不僅僅在于沒有疾病和不適它應包括具有生殖，調節(jié)生育和享受性生活的能力，成功地懷孕、分娩及胎嬰健康發(fā)育成長；生育調節(jié)和性活動過程應有安全性,黃帝內經素問上古天真論中曾有以下的闡述“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！?婦科產科,炎癥損傷（脫垂）腫瘤（GTD）SHEEHANS,,一些婦科疾病是產科問題的繼續(xù),,產科感染,,產科損傷,,妊娠之后,產科出血,,婦科產科,,一些婦科問題引起產科疾病,不孕,習慣性流產,妊娠分娩問題,,內分泌失調炎癥（PID）,宮頸損傷,,生殖道畸形腫瘤,,婦產科學的特點,與其他學科的密切關系內科、外科、兒科婦產科與人的整體性及相互關系和影響理論思考與外科操作動腦動手更強調預防為主孕期保健“二病”防治，防癌普查女性特點解剖、生理、病理、心理社會性生育、性罪錯、性受害,學婦產科做婦產科醫(yī)生,,,女性特點、疾病特征診斷方法、處理原則,基本理論,基本操作,,,無菌觀念、外科技術,EMOTIONALPROBLEMS,關心病人、愛護病人,婦產科男醫(yī)生,,婦產科男醫(yī)生,FROMMMEDVEDHOSPITAL,,THEREARETWOKINDSOFMENWHOGOINTOOBSTETRICSGYNECOLOGYSOMEOFTHEMHAVEAPARTICULARSENSITIVITYANDCARINGFORWOMENBUTTHENTHEREAREOTHERSWHODOITPRECISELYBECAUSEIT’SDIFFICULTFORTHEMDOIDENTIFYWITHFEMALEPATIENTSINOTHERWORDS,EVERYDISEASESHETREATSISADISEASEORAPROCESSTHATCOULDNEVERHAPPENTOHIMWHENHE’SHELPINGAWOMENTHROUGHAPAINFULLABOR,DETACHEDSTANCEBECAUSEHEKNOWSHE’LLNEVERBESICKTHATWAY有兩種男人做了婦產科，有些是對婦女有一種特殊的敏感和關心。而另一些則十分謹慎，因為要判斷女病人是很困難的。換言之，他們處理的每個疾病、或操作，都不會發(fā)生在他們自身。當他幫助病人度過分娩陣痛、卵巢癌、乳癌的時候，可能存在一定的隔距，因為他知道他是決不會蹈此復輒的。。,FROMPROFESSORLANG,Q我想提一個比較敏感的問題，做婦產科醫(yī)生，接觸的是女性特殊部位。作為男性，是否經受特別的考驗A這個問題還從未有人問過我。在生活中，我是一個和常人一樣的男子。當我穿上白衣，就進入了特殊的角色。我是一名醫(yī)生，我會忘記我的性別，或者說，我成了中性人。白衣有效地屏蔽了世俗的觀念，使我專心致志地面對病人。白衣對我有象征的意義，是一身進入工作狀態(tài)的盔甲。當然，還有一些特別需要注意的規(guī)矩，比如，為病人檢查的時候，必須有其他女醫(yī)務人員在場；從來不同病人開玩笑，哪怕彼此再熟，也要矜持把握。對于女性的生殖系統(tǒng)，當我工作的時候，只把它看作是一個器官，僅此而已。這對一個敬業(yè)的訓練有素的醫(yī)生來說，不是很困難的事。就像一個口腔科醫(yī)生，讓女病人張開嘴，想看的只是她的牙齒，而不是要和她接吻。這些年來，我看過無數(shù)的病人，年輕的年老的，好看的丑陋的，妙齡的少女或是白發(fā)蒼蒼的老媼在我眼里，她們都是一樣的，都是我的病人。,婦產科男醫(yī)生,INTERESTSKNOWEVERYTHING,BUTDONOTHINGSURGEONSKNOWNOTHING,BUTDOEVERYTHINGPATHOLOGISTSKNOWEVERYTHINGANDDOEVERYTHING,BUTTOOLATETHESURGEONISMOREOFAGAMBLETHANTHEMEDICALMAN,THEEND,

簡介：,,,妊娠合并心臟病HEARTDISEASEINPREGNANCY,1,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,2,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,3,妊娠引起的生理改變（1）PHYSIOLOGICCHANGESINPREGNANCY,妊娠期血容量增加3045心排出量增加3050心率加快1015次/分心臟向左向上移位→出入心臟大血管扭曲周圍血管阻力下降血液高凝狀態(tài)分娩期全身循環(huán)血量增多周圍循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加回心血量急劇減少產褥期產后3日內血容量再次增加,4,妊娠、分娩及產褥期對心臟的影響,妊娠合并心血管疾病,5,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,6,妊娠合并心臟病的種類,先心病風濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病圍生期心肌病等,妊娠合并心血管疾病,7,流行病學EPIDEMIOLOGY,發(fā)生率14孕產婦死亡順位中第23位非直接產科死因中第1位種類先心病3650風心病28圍產性心肌病，心肌炎，缺血性心臟病，妊高癥性心臟病等占一定比例,8,先天性心臟病,左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉,無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（MARFAN）右→左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,9,風濕性心臟病,二尖瓣狹窄MITRALVALVESTENOSIS,MS,MVS妊娠期血容量↑，分娩及產褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫二尖瓣關閉不全MITRALINSUFFICIENCY,MI單純MI能耐受妊娠、分娩及產褥,妊娠合并心血管疾病,10,風濕性心臟病,主動脈瓣狹窄AORTICVALVESTENOSIS,AS,AVS重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動脈瓣關閉不全AORTICINSUFFICIENCY,AI重型AI可發(fā)生LHF，易合并細菌性心內膜炎BACTERIALENDOCARDITIS,BE,妊娠合并心血管疾病,11,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病心肌供血不足，心肌間質水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF,妊娠合并心血管疾病,12,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要病因消除后多能恢復,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,13,圍生期心肌病PERIPARTUMCARDIOMYOPATHY,PPCM,既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產后6個月內的擴張型心肌病臨床呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG心律失常、左室肥厚、ST段、T波異常一部分因HF、PI、心律失常而死亡病因尚不十分清楚,妊娠合并心血管疾病,14,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,15,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性,妊娠合并心血管疾病,16,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,17,診斷,病史癥狀體征輔助檢查,妊娠合并心血管疾病,18,體征及輔助檢查,舒張期雜音DM或Ⅲ級以上收縮期雜音SM嚴重心率失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律DIASTOLICGALLOP,DGXRAY心界擴大ECG心肌受累、心律失常UCG,妊娠合并心血管疾病,19,心功能代償分級（NYHA分級）,根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級一般活動無受限Ⅱ級一般活動稍受限Ⅲ級一般活動明顯受限Ⅳ級失代償、不能進行任何活動,根據(jù)客觀檢查分A～D級A級無心血管病的客觀依據(jù)B級客觀上屬輕度心血管病患者C級屬中度心血管病者D級屬重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,20,早期心衰的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難NOCTURNALPAROXYSMALDYSPNEA肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,妊娠合并心血管疾病,21,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,22,處理（MANAGEMENT）,妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術問題,妊娠合并心血管疾病,23,不宜妊娠或盡早終止者,心功能Ⅲ～Ⅳ級者孕早期及時終止妊娠孕晚期心衰控制后行選擇性剖宮產治療心衰同時剖宮產以往有過HF者PAH，重度AVS，ⅢoAVB，AF、AF，舒張期奔馬律紫紺型心臟病活動性風濕或細菌性心內膜炎者,妊娠合并心血管疾病,24,妊娠期處理,定期產前檢查心衰的早期預防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因感染、貧血、預防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療,妊娠合并心血管疾病,25,左心衰的緊急處理,一般治療半臥位或坐位，高流量或加壓給氧，強心劑孕婦對洋地黃制劑耐受差，不主張長期預防給藥，妊娠足月嚴密觀察以防中毒；可通過胎盤，未見到胎兒有中毒現(xiàn)象利尿劑不宜長期使用，可致胎兒電解質紊亂，新生兒黃疸，血小板減少血管擴張劑酚妥拉明肼苯噠嗪心痛定鎮(zhèn)靜嗎啡,松弛支氣管平滑肌，降低肺循環(huán)壓力；10MG皮下注射；對咯血肺水腫早期應用效果尤佳手術單純性二尖瓣狹窄可行經皮球囊導管二尖瓣成行術或二尖瓣閉式交界分離術,26,,妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響,診斷處置防治進展,27,心衰的預防,妊娠期定期產檢20周前2周1次,20周后1周1次心功能評估（妊娠早期心功能ⅠⅡ級，40發(fā)展為心衰充分休息控制體重（小于10KG）合理飲食高蛋白，高維生素，低鹽，低脂預防及早糾正各種妨礙心功能因素貧血，上呼吸道感染，心律失常，妊高癥住院指征出現(xiàn)任何合并癥早期心衰及心力衰竭者3638周提前入院,28,有關分娩方式的選擇,陰式分娩心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產,妊娠合并心血管疾病,29,分娩中的處理,第一產程應用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭04MG5GS20MLIV慢速；產程開始給抗生素至產后一周。,妊娠合并心血管疾病,30,分娩中的處理,第二產程會陰側切，陰式助產，縮短第二產程；第三產程禁用麥角，以防靜脈壓↑；產后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。,妊娠合并心血管疾病,31,產褥期,●產后3日是發(fā)生心衰的危險時期，大部分死亡病歷在此期發(fā)生●廣譜抗生素預防感染至少一周●心功能ⅢⅣ級不能哺乳●預防產后出血，貧血，血栓形成●避孕指導，必要時產后絕育,32,妊娠合并急性病毒性肝炎PREGNANCYWITHACUTEVIRALHEPATITIS,33,心臟手術問題,一般不主張在孕期手術盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術是十分危險的抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險,妊娠合并心血管疾病,34,急性病毒性肝炎,,35,,病例妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診?？紤]哪些,妊娠合并急性病毒性肝炎,36,急性病毒性肝炎,種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷,處置預防進展,妊娠合并急性病毒性肝炎,37,肝炎種類,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,己肝庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,38,妊娠時肝功變化,血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素,血清轉氨酶凝血因子BSP試驗,妊娠合并急性病毒性肝炎,39,妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）,不增加對肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,40,妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）,妊娠早、中期妊娠反應加重流產、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關,妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產后出血的發(fā)生率較高,妊娠合并急性病毒性肝炎,41,肝炎病毒的垂直傳播以乙肝為主,宮內傳播產時傳播產后傳播父嬰傳播,妊娠合并急性病毒性肝炎,42,診斷,流行病學病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查妊娠合并肝炎的類型,妊娠合并急性病毒性肝炎,43,病毒血清學檢查,抗HAVIGM抗HAVIGGHBSAGHBSAB,抗HBCIGMHBEAGHBEAB,妊娠合并急性病毒性肝炎,44,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎慢性活動性肝炎急性重癥肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,45,診斷（重肝診斷要點）,黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng),腎功衰竭凝血功能障礙實驗室檢查,妊娠合并急性病毒性肝炎,46,鑒別診斷,妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害,妊娠合并急性病毒性肝炎,47,處置,原則休息營養(yǎng)保肝對癥重肝處理要點保肝，預防腦病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,48,產科處置,,49,預防,乙肝的預防加強宣教圍產保健免疫預防,丙肝的預防管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,50,,,,,,,新生兒出生后,足月兒,12H內肌注HBIG，3針方案,,,,乙肝,3針方案,,,無需隨訪,712月齡隨訪,,非乙肝,,,,,,,正規(guī)預防后新生兒保護率,“小三陽”98100“大三陽”8595,,,,經過正規(guī)預防后的新生兒均可母乳喂養(yǎng),最新進展,應用聚合酶連反應監(jiān)測乙肝病毒宮內感染,妊娠合并急性病毒性肝炎,56,妊娠合并糖尿病PREGNANCYWITHDIABETESMELLITUS,57,概念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。℅ESTATIONALDIABETESMELLITUS,GDM）妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠合并糖尿病,58,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學,在美國的發(fā)生率為2～5我國的發(fā)生率為1～5，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視,妊娠合并糖尿病,59,妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10胎兒從母體獲取葡萄胎增加孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用,妊娠合并糖尿病,60,妊娠期糖代謝的特點,到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM,妊娠合并糖尿病,61,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率達1530合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染,妊娠合并糖尿病,62,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產、產道損傷、手術產的機率增高，產程長易發(fā)生易發(fā)生產后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33～69,妊娠合并糖尿病,63,妊娠期糖尿病對胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達2542胎兒生長受限（FETALGROWTHRESTRICTIONFGR）的發(fā)生率為21易發(fā)生流產和早產胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,妊娠合并糖尿病,64,妊娠期糖尿病對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒易發(fā)生低血糖,妊娠合并糖尿病,65,診斷,診斷依據(jù)（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查,妊娠合并糖尿病,66,病史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產史，死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,妊娠合并糖尿病,67,臨床表現(xiàn),應警惕糖尿病的可能。妊娠期有“三多”癥狀即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者,妊娠合并糖尿病,68,實驗室檢查,尿糖測定空腹血糖測定空腹血糖≥51MMOL/L者，可診斷為糖尿病,妊娠合并糖尿病,69,實驗室檢查,糖篩查試驗50G糖篩查，1小時血糖值≥78MMOL/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗OGTT75G糖耐量試驗任何一點血糖值達到或超過標準即診斷具有高危因素者，首次OGTT正常，必要時晚孕期重復,妊娠合并糖尿病,70,,OGTT診斷標準空腹血糖51MMOL/L服糖后1小時血糖100MMOL/L服糖后2小時血糖85MMOL/L,71,處理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準空腹血糖控制在3353MMOL/L餐前30MIN3353MMOL/L餐后2H4467MMOL/L夜間4467MMOL/L尿酮體（－）,妊娠合并糖尿病,72,基本治療方案,糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療,妊娠合并糖尿病,73,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限GDM患者經飲食治療35天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療,妊娠合并糖尿病,74,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇,妊娠合并糖尿病,75,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量,妊娠合并糖尿病,76,妊娠不同時期機體對胰島素需求不同,隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加妊娠3236周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠,妊娠合并糖尿病,77,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應用小劑量正規(guī)胰島素01U/KGH靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次血糖＞139MMOL/L應將胰島素加入生理鹽水當血糖≤139MMOL/L，開始用5葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉陰后可改為皮下注射,妊娠合并糖尿病,78,孕期母兒監(jiān)護,妊娠早期應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發(fā)生低血糖每周檢查一次直至妊娠第10周妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整,妊娠合并糖尿病,79,孕期母兒監(jiān)護,妊娠32周以后應每周檢查一次注意血壓、水腫、尿蛋白情況注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院,妊娠合并糖尿病,80,分娩期處理,分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理,妊娠合并糖尿病,81,分娩時機的選擇,原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產期（3839周）后終止妊娠提前終止妊娠的指征血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫,妊娠合并糖尿病,82,分娩方式的選擇,糖尿病本身并不是剖宮產的絕對指征剖宮產的指征巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a科指征者，應行剖宮產對于糖尿病病程大于10年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產史的孕婦，應放寬剖宮產指征,妊娠合并糖尿病,83,分娩期處理（一般處理）,注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當飲食嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護,妊娠合并糖尿病,84,陰道分娩,臨產后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素,妊娠合并糖尿病,85,陰道分娩,產程中一般應該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度根據(jù)產程中測定的血糖值調整靜脈輸液速度血糖大于78MMOL/L時監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦應在12H內結束分娩，產程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險,妊娠合并糖尿病,86,剖宮產,在手術前一天停止應用晚餐前長效胰島素，手術日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注一般按34G葡萄糖1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每34H測血糖一次，使其維持在5060MMOL/L,妊娠合并糖尿病,87,剖宮產,手術中輸液種類按產時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術中血糖控制在667100MMOL/L,妊娠合并糖尿病,88,產褥期胰島素的使用,產褥期隨著胎盤排出，體內抗胰島素物質迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量應減少至分娩前的1/31/2，并根據(jù)產后空腹血糖值調整用量多數(shù)在產后12周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平于產后6周12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產前漏診的糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,89,新生兒出生時處理,新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定無論出生時狀況如何，都應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液,妊娠合并糖尿病,90,謝謝聆聽,91,

簡介：主要內容,分類,,,,,,,,,產科,婦科,婦產內分泌科,,門診,婦產內分泌科,一、概述,總共床位數(shù)180張，還擁有一個現(xiàn)代化的產房，面積300余平方米。我院婦產科年門診量約25萬人次，住院患者約為每年10000余人?？梢蚤_展婦產科常見疾病診斷、治療，已熟練的開展了各種宮腔鏡和腹腔鏡檢查及手術治療，目前腔鏡手術已成為我科特色，已經取代了95以上的傳統(tǒng)開腹手術，學科梯隊齊全，2008年我科首次為先天無陰道患者實施了“腹腔鏡下腹膜代陰道成形術”。近年來我科室已常規(guī)開展此類手術，并對該術式進行改良，改良后的腹腔鏡輔助經陰道腹膜代陰道成形術”術式更安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、康復快、效果好等優(yōu)點，既減少了出血又降低了直腸、膀胱損傷的風險。2011年我科開展了深圳市首例“經陰道子宮下段切開取胚術子宮缺陷修補術”治療剖宮產瘢痕妊娠，現(xiàn)已成功完成100余例，該手術作為一種全新的手術方式，為剖宮產瘢痕妊娠患者提供了一種全新的安全、有效、微創(chuàng)、經濟的治療方式。目前我科室普通婦科組并常規(guī)開展經閉孔無張力性尿道懸吊術；腹腔鏡、宮腔鏡、膀胱鏡聯(lián)合膀胱切開子宮膀胱異物取出、腹腔鏡下腹膜代陰道成形術、腹腔鏡輸卵管復通術＋輸卵管通液術、輸卵管顯微外科端端吻合術、非脫垂子宮陰式全子宮切除術、腹腔鏡下全子宮切除術，腹腔鏡廣泛子宮切除盆腔及腹主淋巴結清掃。子宮或陰道脫垂婦科腹腔鏡骶骨懸吊術。,一、概述,我院產科是一支技術精干的醫(yī)療隊伍，特別擅長于各種產科合并癥、并發(fā)癥及難產的診斷和處理。我院產科依托醫(yī)院各臨床科室及ICU的綜合實力，對各種產科疑難重癥、內外科合并癥及高危妊娠的處理，均具備有良好的條件。針對產科各種急危重癥，成立了一支以產科醫(yī)師為主力，包括心內科、呼吸內科、麻醉科、普外科、超聲科、新生兒科醫(yī)師在內的急危重癥孕產婦搶救小組，24小時隨時待命，能夠在最短的時間內使危重病人得到全面、及時的搶救。近三年來搶救危重孕產婦百余例，搶救成功率高，無醫(yī)療事故發(fā)生。產科開展病理性產科，搶救重癥羊水栓塞患者3例成功，每年分娩量6000例左右。,二婦產內分泌科收治的病種,1、自然流產（先兆流產、難免流產、不全流產、完全流產、稽留流產、復發(fā)性流產）2、人工流產3、妊娠劇吐4、宮腔粘連5、子宮縱隔6、子宮內膜息肉7、不孕癥8、功能失調性子宮出血9、宮頸贅生物10、宮頸上皮內瘤樣變11、宮內節(jié)育器嵌頓,,三技術,（一）宮腔鏡手術1、子宮異常出血2、子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤3、宮內節(jié)育器嵌頓、異位4、宮腔粘連5、子宮畸形（子宮中隔）6、雙側輸卵管間質部插管通液術（二）清宮術、診刮術1、稽留流產2、功能失調性子宮出血,三技術,三技術,三技術,,三技術,,,,三技術,（三）新式微創(chuàng)手術1、子宮脫垂陰式子宮切除2、壓力性尿失禁TVTO3子宮或陰道脫垂婦科腹腔鏡骶骨懸吊術,三技術,盆腔臟器脫垂,膀胱脫垂,子宮/穹窿脫垂,直腸脫垂,三技術,,四、學習安排及規(guī)章制度,教學查房每周一次，由指導老師擔任，管理小組成員督導。實習醫(yī)師必須參加所有的教學查房，有事必須先向帶教老師請假。根據(jù)教學查房內容安排事先系統(tǒng)復習與該病例有關的基本理論、基礎知識和基本技能。床位培訓醫(yī)師匯報患者病史及各項檢查結果。認真進行病例分析，主動答問、積極參與討論。結束后認真填寫教學查房記錄。,四、學習安排及規(guī)章制度,小講課主要內容大課中未講授的常見病的診斷、治療，以及操作技能等方面。教學管理小組成員督導。主要形式PPT、床旁帶教講課教師對該方面有深入研究的主治以上的醫(yī)師。時間每周1次。地點醫(yī)生辦公室可向教學秘書提出自己感興趣的內容，由科室另行安排小講課。,四、學習安排及規(guī)章制度,病例討論主要內容講授的少見病的診斷、治療，以及操作技能等方面。臨床上經驗體會。主要形式PPT、病例講課教師對該方面有深入研究的主治以上的醫(yī)師。時間每2周1次。地點示教室提前17天通知病例號及討論內容。,四、安排及規(guī)章制度,規(guī)章制度按照科室要求分管病床的醫(yī)療工作。實習、住培醫(yī)師上班時間800，下班時間500，住培醫(yī)師要求隨指導老師值夜班，請假必須憑科教處簽字假條，12天向帶教老師及教學秘書請假，2日以上必須向科教科請假。每日最少兩次查房。在上級醫(yī)師指導下書寫病史記錄，認真填寫會診單、檢查申請單，各種檢查報告要及時按規(guī)定貼上，保證病史的完整清晰。手術患者及重癥病人進行X線、心電圖、超聲等檢查時，應陪送照料。,四、學習安排及規(guī)章制度,值班制度應服從科室安排值班，不得擅自換班。實習、住培醫(yī)師應積極深入病房，觀察危重病人病情，發(fā)現(xiàn)情況及時向上級醫(yī)師反應，不得擅自處理。交班時應聲音洪亮，吐詞清晰，重點突出，重點針對新病人、危重病人及死亡病人交班，交班后再由上級醫(yī)師進行補充。如因床位原因，值班晚上十時，次日不補休。男醫(yī)師不能單獨檢查病人，必須要女性在場，保護病人隱私。,出科考核,,理論考核,,臨床技能綜合考核,,病歷及醫(yī)療文件書寫,,D,平時成績,主要形式試卷紙質版結合培訓大綱要求，與本科室相關疾病的診斷、治療及進展情況，須結合病例進行深入分析。,出科考核,,理論考核,,,病歷及醫(yī)療文件書寫,,D,平時成績,主要形式婦產科常見操作及手術。具體見培養(yǎng)手冊,

簡介：婦產科哪些疾病可能需要輸血制品,,婦科,宮外孕合并失血性休克或中重度貧血功能失調性子宮出血子宮肌瘤（尤其粘膜下肌瘤）子宮、宮頸及卵巢惡性腫瘤原因不明的反復自然流產,產科,前置胎盤胎盤早剝死胎妊娠合并癥妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP妊娠合并肝病妊娠期急性脂肪肝（AFLP）產后出血,婦產科臨床用血特點,妊娠期用血需考慮對母嬰雙方的影響妊娠合并癥的輸血產科出血與DIC胎兒宮內輸血反復自然流產的免疫治療,血制品分類,成分血全血制劑,何為成分輸血,成分輸血就是把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應制品。成分輸血是由GIBSON于1959年首先提出來的。60年代末逐漸發(fā)展起來，70年代中期全世界廣泛風行。進入80年代發(fā)達國家的成分輸血比例達95以上。到了90年代，發(fā)達國家的成分輸血比例幾乎達到100，很少使用全血。,婦產科常用血制品,紅細胞制品血小板制品血漿制品血漿衍生物,紅細胞制品使用最多且最重要,婦產科常用的有紅細胞懸液是由已移出大部分血漿的濃縮紅細胞內加入適量的保存液構成；具有血液的最主要功能,即輸送氧氣,故適用于婦產科的各種急性失血。,紅細胞制品,少白細胞的紅細胞下列患者糾正貧血時需考慮輸注少白細胞的紅細胞①曾反復輸血或妊娠時已產生白細胞抗體者②不明原因的輸血反應③需要反復輸血者④孕母為RH,胎兒為RH,胎兒發(fā)生同種免疫性溶血病時,可采用少白細胞的紅細胞進行宮內胎兒輸血。,紅細胞制品,洗滌紅細胞是用生理鹽水反復離心洗滌紅細胞或自動連續(xù)洗滌法盡可能移除血液中的白細胞和殘余血漿,再以生理鹽水稀釋的紅細胞懸液,其紅細胞壓積為070適應癥主要用于對血漿蛋白過敏的患者。,血小板制品,主要制品有富含血小板血漿濃縮血小板少白細胞血小板,血小板制品,輸注血小板的適應癥一）治療性血小板輸注1、血小板生成減少見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭，如妊娠合并再生障礙性貧血；2、血小板功能異常主要見于藥物、肝病、尿毒癥等，如妊娠合并肝?。?、血小板稀釋性減少見于大量輸血病人。,血小板制品,二）預防性血小板輸注1、血小板＜20109/L，有發(fā)熱或感染要輸；2、血小板＜5109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內出血3、手術前應將血小板提升至50109/L（腰麻）或100109/L（硬外麻）。,血小板制品,以妊娠合并ITP為例,闡述血小板的合理應用ITP是育齡期婦女常見的自身免疫性疾病；ITP患者血漿中血小板抗體PAIGG和PAIGM水平升高,其嬰兒血小板減少癥的罹患率較高。,血小板制品,妊娠合并ITP治療無癥狀則不需治療即將臨盆或手術者，需適當提高血小板水平，可采用IVIG（靜脈用免疫球蛋白）400MG/KG/D,連用5天糖皮質激素潑尼松1MG/KG/D,當血小板計數(shù)升高時,可逐漸減至維持劑量,維持劑量須保證血小板計數(shù)大約為50109/L的水平有出血傾向，應輸血小板對癥治療，指征同前,血漿制品,新鮮冰凍血漿（FFP）該制品是取新鮮全血于6～8小時內離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200ML、100ML、50ML的不同規(guī)格。普通冰凍血漿普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是前者缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）,血漿制品,輸注FFP的適應癥單個凝血因子缺乏的補充；肝病病人獲得性凝血功能障礙；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ缺乏；免疫缺陷綜合征；血栓性血小板減少性紫癜。補充②中也應該同時輸入VITK④若為肝素過量引起的出血，應用魚精蛋白拮抗（1MG可中和100U肝素），,血漿衍生物,冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纖維蛋白原濃縮劑；因子Ⅷ濃縮劑；凝血酶原復合物；因子Ⅸ濃縮劑；纖維蛋白膠；抗凝血酶ⅢATⅢ濃縮劑,血漿衍生物冷沉淀,冷沉淀是將新鮮冰凍血漿置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物為冷沉淀。冷沉淀含有5種主要成分豐富的凝血因子Ⅷ（每單位40IU以上）；豐富的纖維蛋白原（每單位75MG以上）；血管性血友病因子（VWF）；纖維結合蛋白；凝血因子XⅢ。,血漿衍生物冷沉淀,婦產科用途產婦出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥婦女出現(xiàn)大出血或合并DIC妊娠合并先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥；妊娠合并血管性血友病妊娠合并因子XⅢ缺乏癥,血漿衍生物白蛋白,白蛋白是使用最多的血漿衍生物常用于婦科癌癥患者以治療低蛋白血癥,消除營養(yǎng)性水腫和減輕腹水；用于妊高征患者“血液濃縮”的擴容治療；婦產科手術大出血時亦應輸注白蛋白。,血漿衍生物丙種球蛋白,丙種球蛋白含IGG,可提高人體非特異性免疫功能。當嚴重細菌或病毒感染不能控制時,可采用靜脈注射免疫球蛋白IVIG進行治療。妊娠合并ITP治療時優(yōu)先選用IVIG,血漿衍生物丙種球蛋白,IVIG用于治療原因不明的反復自然流產妊娠為一種半異體移植,在正常情況下,胎兒所以不被母體排斥,是因為孕婦在妊娠過程中會產生針對丈夫淋巴細胞的抗體,特別是HLADR抗體,這是一種封閉抗體,可保護胎兒不被排斥。原因不明的反復流產可能是因夫妻間組織相容性增大,妊娠時胚胎的父系抗原呈免疫低反應,以致胚胎缺乏HLA抗體的保護而流產。IVIG是含有包括HLA抗體在內的多種抗體,故亦可將其輸注至流產孕婦進行被動免疫以達到保胎的目的。用法用量各異，多為10G/次，妊娠前兩周一次，孕后每月一次，直至妊娠2630周。,,婦產科最危急的用血產科DIC,產科DIC,常見原因感染性流產稽留流產、胎死宮內胎盤早剝羊水栓塞產后出血重度妊娠高血壓綜合癥,產科DIC,發(fā)生機制血管內皮細胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動內源性凝血系統(tǒng)組織嚴重破壞使大量組織因子進入血液，啟動外源性凝血系統(tǒng)血細胞大量破壞，血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用其它促凝物質進入血液,產科DIC,臨床表現(xiàn)出血微血管栓塞引起臟器功能障礙循環(huán)功能休克微血管病性溶血性貧血,產科DIC,實驗室檢查血小板計數(shù)40～80UG/ML血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）陽性，可預測DIC不同階段,產科DIC,以產后出血合并DIC為例全球每年約有30萬產婦因產后出血死亡；美國統(tǒng)計由產科出血致死者占孕產婦死亡者的491﹪；胎兒出生后24H之內產婦失血500ML以上為產后出血；,產后出血,迅速查明出血原因，針對病因治療最為重要。補液擴容應用晶體液或并用膠體液補充血容量，確保組織灌注和供氧。估計失血量在1000ML以上應迅速開放2條靜脈通路，在抽血做配血的同時快速輸入平衡鹽液2000ML45MIN內。擴容是否充足觀察尿量最為簡便尿量應至少＞05ML．KG／H）,產后出血,輸血HB＜70G／L應在擴容的基礎上輸注紅細胞。美國NIH輸血標準HB＜80G／L或HCT＜024且產婦有明顯貧血癥狀或仍有活動性出血應輸紅細胞。多數(shù)產婦年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，如無DIC不必輸注FFP或冷沉淀，也不宜與紅細胞搭配輸注增加輸血風險。若血小板＜20～50109／L且有明顯出血者應輸血小板,產后出血合并DIC,去除產后出血原因是治療DIC的關鍵，病因去除后DIC多能迅速好轉。一旦懷疑DIC應迅速抽血做有關實驗室檢查在等待結果時不要延誤治療,

簡介：子宮肌瘤的介入治療,運城市第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科衛(wèi)毅楠,什么是子宮肌瘤,子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切。簡稱子宮肌瘤。,子宮肌瘤形成的原因,根據(jù)大量臨床觀察和實驗結果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，還有學者認為生長激素（GH）與肌瘤生長亦有關，GH能協(xié)同雌激素促進有絲分裂而促進肌瘤生長，并推測人胎盤催乳素（HPL）也能協(xié)同雌激素促有絲分裂作用，認為妊娠期子宮肌瘤生長加速除與妊娠期高激素環(huán)境有關外，可能HPL也參加了作用。此外卵巢功能、激素代謝均受高級神經中樞的控制調節(jié)，故神經中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。因子宮肌瘤多見于育齡、喪偶及性生活不協(xié)調的婦女。長期性生活失調而引起盆腔慢性充血也可能是誘發(fā)子宮肌瘤的原因之一。,子宮肌瘤的癥狀,癥狀多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關系相對較小?；加卸鄠€漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或月經過多。臨床上常見的癥狀有（1）子宮出血為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)以上的患者。其中以周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經量增多、經期延長或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經周期性的不規(guī)則陰道流血。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。（2）腹部包塊及壓迫癥狀肌瘤逐漸生長，當其使子宮增大超過3個月妊娠子宮大小或為位于宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到包塊，清晨膀胱充盈時更為明顯。包塊呈實性，可活動，無壓痛。肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產生尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤特別是峽部或宮頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。（3）疼痛一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時可產生急性腹痛，肌瘤合并子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥者亦不少見，則可有痛經。（4）白帶增多子宮腔增大，子宮內膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或宮頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞死時，則產生血性或膿性白帶。（5）不孕與流產有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產，對受孕及妊娠結局的影響可能與肌瘤的生長部位、大小及數(shù)目有關。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進入宮腔。肌瘤患者自然流產率高于正常人群，其比約4∶1。（6）貧血由于長期月經過多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴重的貧血多見于黏膜下肌瘤患者。（7）其他極少數(shù)子宮肌瘤患者可產生紅細胞增多癥，低血糖，一般認為與腫瘤產生異位激素有關。,子宮解剖,輔助檢查B超、磁共振,注重文化建設，歷史輝煌。保存了過去民國政要、新中國領導人病例資料。,1超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。2磁共振檢查一般情況下，無需采用磁共振檢查，如果需要鑒別診斷是子宮肌瘤還是子宮肉瘤，磁共振尤其是增強延遲顯像有助于鑒別子宮肌瘤和子宮肉瘤。,子宮肌瘤經常與那些疾病鑒別,肌瘤常易與下列疾病混淆，應予以鑒別①子宮腺肌病及腺肌瘤；②妊娠子宮；③卵巢腫瘤；④子宮惡性腫瘤；⑤子宮肥大癥；⑥子宮內翻；⑦子宮畸形；⑧盆腔炎性包塊。,藥物治療,（1）促性腺激素釋放激素激動劑（GNRHA）目前臨床上常用的GNRHA有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。GNRHA不宜長期持續(xù)使用，僅用于手術前的預處理，一般用3～6個月，以免引起低雌激素引起的嚴重更年期癥狀；也可同時補充小劑量雌激素對抗這種副作用。（2）米非司酮是一種孕激素拮抗劑，近年來臨床上試用以治療子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，但停藥后肌瘤多再長大。（3）達那唑用于術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。停藥后子宮肌瘤可長大。服用達那唑可造成肝功能損害，此外還可有雄激素引起的副作用（體重增加、痤瘡、聲音低鈍等）。（4）他莫昔芬（三苯氧胺）可抑制肌瘤生長。但長時間應用個別患者子宮肌瘤反見增大，甚至誘發(fā)子宮內膜異位癥和子宮內膜癌，應予以注意。（5）雄激素類藥物常用藥物有甲睪酮（甲基睪丸素）和丙酸睪素（丙酸睪丸素），可抑制肌瘤生長。應注意使用劑量，以免引起男性化。在子宮肌瘤患者出血期，若出血量多，還可用子宮收縮劑（如縮宮素、麥角）及止血藥物（如止血酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、立止血、三七片等），可起到一定程度的輔助止血作用。,手術治療,（1）肌瘤切除術將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經過多；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長較快但無惡變者。（2）子宮切除術癥狀明顯者，肌瘤有惡性變可能者，無生育要求，宜行子宮切除術。子宮切除術可選用全子宮切除或次全子宮切除，年齡較大，以全子宮切除為宜。術前須除外宮頸惡性疾病的可能性。（3）子宮動脈栓塞術通過放射介入的方法，直接將動脈導管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達到肌瘤萎縮甚至消失。UAE目前主要適用于子宮異常出血導致貧血等有癥狀的子宮肌瘤。,微創(chuàng)介入治療示意圖,子宮肌瘤的介入治療是怎么做的在一側大腿的根部，切一米粒大小的小孔，將一條特制的導管插到子宮肌瘤的供血動脈，應用栓塞劑進行栓塞阻斷肌瘤的血供，達到“餓死”肌瘤的目的。,手術過程,本文根據(jù)一位真實患者的子宮肌瘤介入手術過程，介紹子宮動脈栓塞（UAE）手術的整個過程。,術前的準備,1病人在術前應根據(jù)護士的要求禁食、禁水等。2有疑問的要與醫(yī)生，護士溝通。3病房護士會在術前指導病人①訓練床上排便、排尿（因為術后要求患者平躺24小時）。②從平車向床上如何移動（上下手術臺需平臥）。③術前前一天晚上保證身心休息。④病人到導管室之前把身上的貴重物品交給家屬，取下戒指、耳環(huán)、項鏈、假牙等。,進入手術室后,①參與手術人員（主刀醫(yī)生護士技師）會對照病歷核對患者身份信息、手術類型等內容。②護士協(xié)助患者擺好手術體位，進行手術健康宣教。同時建立靜脈通道、心電監(jiān)護等手術護理操作，保證手術能夠順利進行。,手術器械的準備,介入手術需要專用的介入耗材，如鞘管、穿刺針、導管、導絲等。這些可與傳統(tǒng)的外科鋼制手術耗材完全不同哦。,手術開始,準備工作完成后，醫(yī)生就會洗手穿上鉛衣、手術衣進行介入手術操作了。①腹股溝區(qū)域消毒、局部麻醉（注射3ML利多卡因）。②TACE手術選擇右側股動脈。③穿刺、建立通道醫(yī)生觸及股動脈波動、找準穿刺位置，使用穿刺針穿刺股動脈；確認導絲位于真腔后留置鞘管在血管內，為后續(xù)導管等耗材的進入建立通道。,,,,造影,選用豬尾巴導管在腹主動脈造影，觀察盆腔及子宮動脈大致走形,雙側子宮動脈造影,雙側子宮動脈造影,雙側子宮肌瘤動脈栓塞,子宮肌瘤介入治療,子宮肌瘤介入治療,雙側子宮肌瘤動脈栓塞材料,PVA顆粒慶大霉素8萬單位利多卡因,術后穿刺點處理,穿刺點包扎撤出導管、導絲及所有耗材，拔出鞘管按壓穿刺點1520分鐘止血后，用紗布和彈力繃帶包扎。局部覆蓋一個約1KG的沙袋，給予一定的力量壓迫穿刺處即可返回病房。,

簡介：產前出血,南方醫(yī)院婦產科龔時鵬副教授GSPDOCTORYAHOOCOMCN,定義,產前出血，一般指妊娠28周后的陰道出血。但廣義的概念中也包括了妊娠早中期陰道出血。,分類,妊娠早中期出血（1）早期流產（2）輸卵管妊娠（3）葡萄胎（4）宮頸病變炎癥、腫瘤、息肉、損傷等（5）外陰、陰道靜脈曲張破裂妊娠晚期出血（1）胎盤早剝（2）前置胎盤（3）子宮破裂（4）帆狀胎盤血管前置（5）胎盤邊緣血竇破裂,1胎盤早剝PLACENTALABRUPTION,定義妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。特點起病急，發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。發(fā)病率國外平均為12，國內為04621。,可能與以下因素有關孕婦血管病變重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變機械性因素外傷（腹部撞擊或擠壓）、臍帶過短或繞頸等相對過短、羊膜腔穿刺導致胎盤血管破裂出血，外倒轉術宮腔壓力驟減雙胎分娩、羊水過多破膜子宮靜脈壓突然升高高危因素吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝病史,病理底蛻膜出血三類顯性（REVEALEDABRUPTION）隱性（CONCEALEDABRUPTION）混合性（MIXEDBLEEDING）嚴重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，導致DIC。,類型,顯性隱性混合性,子宮胎盤卒中UTEROPLACENTAAPOPLEXY胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈紫蘭色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中，又叫庫弗萊爾子宮（COUVELAIREUTERUS）。,國外將胎盤早剝分為3度I度剝離面積小II度剝離面1/3左右III度胎盤剝離面超過1/2國內分為輕型（I度）重型（II度、III度）,臨床表現(xiàn),輕型以外出血為主癥狀陰道流血，量不多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛。體征子宮軟，宮縮有間隙，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛，貧血體征不顯著。,重型以內出血和混合性出血為主,癥狀突發(fā)性持續(xù)性劇烈腹痛，可無或少量陰道流血及血性羊水，嚴重時出現(xiàn)休克征象。體征子宮硬如板狀，有壓痛，子宮底上升，宮縮呈強直性，宮縮間歇期不能放松，胎位觸診不清，胎心胎動可消失。,輔助檢查,B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫。化驗檢查了解貧血程度與凝血功能血常規(guī)、出凝血時間、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原、3P試驗、尿常規(guī)等。,鑒別診斷,輕型與前置胎盤相鑒別輕型胎盤早剝、子宮后壁的胎盤早剝，體征不明顯，B超可確診。重型與先兆子宮破裂相鑒別往往發(fā)生于分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史，檢查可發(fā)現(xiàn)病理縮復環(huán)，導尿有肉眼血尿等。,并發(fā)癥,DIC和凝血機制障礙出血性休克羊水栓塞急性腎功能衰竭胎兒宮內死亡,預防,積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎孕婦避免長時間仰臥與外傷外倒轉術操作輕柔，不能強行倒轉羊水過多與多胎妊娠分娩時避免宮內壓驟減羊膜腔穿刺前做胎盤定位，避開胎盤人工破膜時緩慢放出羊水,處理,原則一旦確診，立即終止妊娠糾正休克了解胎兒宮內情況，是否存活及時終止妊娠陰道分娩剖宮產并發(fā)癥處理產后出血凝血功能障礙腎功能衰竭,2前置胎盤（PLACENTAPREVIA）,定義妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。發(fā)病率國外0309，國內024157。,病因,子宮內膜病變與損傷胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩（孕卵植入過遲）,分類,COMPLETEPLACENTAPREVIA完全性前置胎盤（中央性）PARTIALPLACENTAPREVIA部分性前置胎盤MARGINALPLACENTAPREVIA邊緣性前置胎盤,完全性部分性邊緣性,臨床表現(xiàn),癥狀妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。（原因、量、時間、次數(shù)）患者可出現(xiàn)貧血，出血嚴重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧、胎窘，甚至死亡。,體征一般情況根據(jù)出血多少而定。腹部檢查腹軟無壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或胎位異常。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。,診斷,病史據(jù)此應首先考慮為前置胎盤體征陰道檢查禁止肛門檢查及灌腸B超檢查產后檢查胎盤及胎膜,鑒別診斷,胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變,對母兒影響,產時、產后出血植入性胎盤貧血、感染羊水栓塞早產及圍生兒死亡率高,預防,搞好計劃生育避免多次刮宮、引產或宮內感染加強孕婦管理及宣教對妊娠期出血及時診斷，正確處理,處理,原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、孕周、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產等綜合分析決定處理方案。,期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒體重＜2300克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。臥床休息、定時間斷吸氧、抑制宮縮、促胎兒肺成熟、適當鎮(zhèn)靜、糾正貧血、預防感染等。禁性生活和陰道檢查，盡量不予干預，以減少出血機會。期待至36周最合適。,終止妊娠,指征反復多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否；胎齡達36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎監(jiān)異常者。,終止妊娠方式,剖宮產目前處理前置胎盤的主要手段（1）作好防止和搶救出血的一切準備（2）術前超聲胎盤定位，選擇合適切口（3）胎兒娩出后立即應用宮縮劑（4）注意有否胎盤植入陰道分娩僅適用于邊緣性者、枕先露、出血少、估計在短時間內可結束分娩者。,小結,病例分析,病例1,29歲孕婦，妊娠32周，3周內陰道少量流血2次。今凌晨驟醒發(fā)現(xiàn)陰道流血多于月經量，無腹痛。檢查血壓100/80MMHG，脈搏96次/分，宮高30CM，腹圍85CM，腹軟無壓痛，臀先露，未入盆，胎心音清楚，144次/分。,病例2,初產婦，孕36周，發(fā)現(xiàn)血壓升高3周，突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛3小時伴陰道少量出血。體檢貧血貌，血壓150/100MMHG，脈搏110次/分，宮高37CM，腹圍102CM，子宮不規(guī)則收縮，較硬，宮縮間歇不完全放松，有壓痛，胎位不清，胎心音聽不清。,復習思考題,產前出血的常見原因有哪些胎盤早剝的定義及病因名詞解釋子宮胎盤卒中胎盤早剝如何分度胎盤早剝患者陰道分娩及剖宮產的指征前置胎盤的定義與分類前置胎盤須與哪些疾病鑒別如何鑒別前置胎盤終止妊娠指征有哪些,THEEND,

簡介：妊娠期婦女護理,主講人,目錄,胎產式、胎先露、胎方位,妊娠期護理評估及護理診斷,妊娠診斷,妊娠期護理措施,圍產期概念,圍產期國際上規(guī)定圍產期有4種圍產期Ⅰ從妊娠滿28周（胎兒體重≥1000克或身長≥35CM）至產后1周；圍產期Ⅱ從妊娠滿20周（胎兒體重≥500克或身長≥25CM）至產后4周；圍產期Ⅲ從妊娠滿28周（胎兒體重≥1000克或身長≥35CM）至產后4周；圍產期Ⅳ從胚胎形成至產后1周。,我國采用圍產期Ⅰ。,,妊娠期護理評估,妊娠期護理評估主要通過定期的產前檢查來實現(xiàn),,,,產前檢查時間,產前檢查內容,,,,,詢問病史,,,全身體格檢查,產科檢查,心理社會評估,,,,,,,,腹部檢查,骨盆測量,陰道檢查,肛查,繪制妊娠圖,,,,,,,,,,視診,觸診,聽診,,骨盆外測量,骨盆內測量,再次檢查,詢問上次檢查后情況。測體重、血壓、雙下肢有無水腫、宮高、胎位。預約下次檢查時間，宣教孕期知識。,焦慮、恐懼自我形象紊亂睡眠型態(tài)紊亂舒適改變便秘性生活型態(tài)改變知識缺乏體液過多水腫胎兒受傷危險,六、護理診斷,七、護理措施,（二）癥狀護理惡心嘔吐尿頻尿急白帶增多水腫下肢外陰V曲張便秘,腰背痛下肢痙攣仰臥位低血壓綜合征失眠貧血,（一）心理護理,（三）健康教育,營養(yǎng)指導衣著與個人衛(wèi)生活動與休息胎教性生活指導,自我監(jiān)護數(shù)胎動產前物品準備識別先兆臨產異常癥狀的判斷分娩的準備,妊娠期護理措施,一般護理衛(wèi)生宣教、預約下次產前檢查時間。心理護理正確認識妊娠過程。癥狀護理惡心、嘔吐、便秘，尿頻、尿急，水腫、下肢及外陰靜脈曲張。腰背痛、下肢痙攣、仰臥位底血壓綜合癥、失眠、貧血。健康教育異常癥狀的判斷、營養(yǎng)指導、衣著與個人衛(wèi)生、活動與休息、胎教、孕期自我監(jiān)護、性生活指導、產前準備、分娩先兆。,作業(yè)題,,一、解釋胎產式、胎先露、胎方位。二、早孕、中孕的診斷。三、產前檢查的次數(shù)及時間。四、首次產前檢查內容。五、預產期的推算方法。六、孕期護理措施,THEEND,再見,謝謝,

簡介：,,,,,第十章妊娠合并癥,,,,,,,第一節(jié)妊娠合并心臟病,概述,妊娠合并心臟病中先天性心臟病最多見,其次是風濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病、貧血性心臟病、心肌炎，甲亢性心臟病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病等。,妊娠、分娩對心臟病的影響,1．妊娠期心臟負擔重，容易出現(xiàn)心衰（由于血容量逐漸增加，尤其是妊娠32～34周前后電軸左偏子宮增大，膈肌抬高，使心臟向左上方移位。,2．分娩期第一產程心臟負擔加重，回心血量增加第二產程容易發(fā)生心力衰竭子宮收縮增強，腹肌和提肛肌收縮，周圍循環(huán)阻力加大；屏氣用力使肺循環(huán)壓力升高；增加腹壓使內臟血液涌向心臟。第三產程極易發(fā)生心力衰竭胎盤血循環(huán)停止，子宮收縮，循環(huán)血量急劇增加，心臟負擔陡增,妊娠、分娩對心臟病的影響,3．產褥期易發(fā)生心力衰竭產后24～48小時內，組織中潴留的大量水分回到體循環(huán)，血容量再度增加，心臟負擔也相應增加。妊娠32～34周、分娩期和產后3天內尤其是產后24小時，是心力衰竭的高發(fā)時期。,妊娠、分娩對心臟病的影響,早產孕婦發(fā)生心力衰竭時，由于子宮缺氧、易激惹，誘發(fā)宮縮導致早產胎兒窘迫血液含氧量不足致胎兒窘迫，甚至死亡,心臟病對妊娠的影響,風濕性心臟病二尖瓣狹窄容易出現(xiàn)肺淤血和肺動脈高壓等，造成急性肺水腫、右心衰乃至全心衰竭。二尖瓣關閉不全輕度不全尚能適應妊娠，很少發(fā)生心衰。,心臟病對妊娠的影響,先天性心臟病大部分無紫紺型先天性心臟病患者能安全渡過孕產各期紫紺型和無紫紺型中的主動脈縮窄患者，不宜妊娠。,心臟病對妊娠的影響,心臟病對妊娠的影響,妊娠高血壓疾病性心臟病本病因冠狀動脈痙攣引起心肌供血不足，而全身組織水鈉潴留，周圍血管痙攣致阻力增加，血液粘度增高，均加重心臟的負擔導致心力衰竭。臨床表現(xiàn)為妊娠前無心臟病史，妊娠期出現(xiàn)高血壓、子癇前期或子癇，驟然發(fā)生心力衰竭。分娩后血壓逐漸下降，心臟改變逐漸恢復。,圍生期心肌病定義妊娠最后3個月至產后6個月內出現(xiàn)擴張性心肌病。原因可能與病毒感染、營養(yǎng)不良、冠狀血管病變、激素及遺傳免疫等因素有關。臨床表現(xiàn)呼吸困難、咯血、胸痛、肝腫大、浮腫等全心衰竭的癥狀。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者經治療得以恢復，再次妊娠可能復發(fā)。,心臟病對妊娠的影響,防治,1．妊娠合并心臟病的診斷孕婦有如下癥狀或體征時高度警惕心臟病進行性呼吸困難夜間咳嗽咯血暈厥胸痛,發(fā)紺杵狀指心臟擴大舒張期雜音、粗糙響亮的收縮期雜音、持續(xù)的第二心音分裂持續(xù)的心律失常,2．心臟代償功能分級患者主觀功能評估Ⅰ級一般體力活動不受限。Ⅱ級一般體力活動有輕度受限，活動后有心慌、輕度氣促，休息時無癥狀。Ⅲ級一般體力活動明顯受限，輕微活動也感心慌、呼吸困難，甚至發(fā)生心絞痛。休息后緩解。Ⅳ級不能進行輕微活動，休息時仍有明顯的心悸、呼吸困難,防治,根據(jù)客觀檢查手段A級無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級客觀檢查顯示屬于輕度心血管疾病患者。C級客觀檢查顯示屬于中度心血管疾病患者。D級客觀檢查顯示屬于重度心血管疾病患者。,防治,3．心力衰竭的診斷（1）早期心力衰竭輕微活動后即感胸悶、心悸、氣急、干咳；夜間陣發(fā)性呼吸困難；休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，肺底有濕啰音，咳嗽后不消失。,防治,3．心力衰竭的診斷（2）心力衰竭有氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血，肺底部有持續(xù)性羅音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。,防治,4．妊娠期的處理心功能Ⅲ級以上者，不宜妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ級者可妊娠應密切觀察，防止發(fā)生心力衰竭。心臟手術后妊娠，如心臟瓣膜置換術后的婦女可否妊娠則取決于原發(fā)病變是否消除和心功能改善的程度。,防治,（1）終止妊娠指征心功能Ⅲ～Ⅳ級有心衰病史風濕活動期、感染性心內膜炎嚴重的心律失常紫紺型先天性心臟病,防治,方法妊娠3個月內行人工流產術。已發(fā)生心衰者應待病情控制后，再根據(jù)孕周選擇相應的終止妊娠方式。必要時邊控制心衰邊終止妊娠。,肺動脈高壓主動脈狹窄其他嚴重并合癥如肺結核、慢性腎炎、高血壓、重度貧血等,（2）繼續(xù)妊娠的處理加強孕期檢查。保證充分休息。糾正貧血。積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血壓疾病等。預產期前兩周入院待產。有心力衰竭征象者應及時入院治療。,防治,5．分娩期的處理剖宮產術有產科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ級應選擇剖宮產。為防止長時間宮縮誘發(fā)心衰，主張心臟病患者可適當放寬剖宮產指征，但手術應在有條件的醫(yī)院內進行，術中盡量減少出血、注意控制輸液量和輸液速度等。,防治,（2）經陰道分娩心功能Ⅰ～Ⅱ級，無產科指征，宮頸條件良好者可在嚴密監(jiān)護下經陰道試產。第一產程消除其緊張情緒。酌情選用鎮(zhèn)靜止痛劑。嚴密監(jiān)測心功能變化。糾正心力衰竭第二產程縮短第二產程。第三產程給予鎮(zhèn)靜劑。胎兒娩出后，應立即腹部用沙袋加壓，有心衰的病人不常規(guī)用宮縮劑，以免回心血量驟增，但有產后出血傾向時可用催產素，禁用麥角新堿及垂體后葉素。,防治,6．產褥期的處理防治心衰心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳使用抗感染藥物,防治,7．絕育和以后再有妊娠問題指導病人避孕或絕育。不宜再妊娠者，剖宮產時同時行輸卵管結扎術；陰道分娩者，病情允許，產后7天左右可行輸卵管結扎術。,防治,第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎,妊娠期肝臟的生理變化,妊娠期肝臟大小、形態(tài)不變，組織學正常。血清蛋白總蛋白﹤60G/L，白蛋白降低為主，白/球比值下降。血清酶活性ALT和AST多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，在妊娠7個月后可達非孕時2倍。凝血功能檢查血液處于高凝狀態(tài)。,妊娠對病毒性肝炎的影響,1妊娠期代謝增加，肝糖原儲備降低，肝臟負擔增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易發(fā)生急性肝壞死,危及母兒生命。妊娠合并病毒性肝炎易轉變?yōu)槁愿窝住Ｈ焉锊⒉辉黾痈腥靖窝撞《镜囊赘行浴?．分娩期疲勞、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能損害。,病毒性肝炎對妊娠的影響,1．對母體的影響妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應加重；也可能將肝炎的胃腸道癥狀當作妊娠反應而耽誤病情妊娠晚期妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高分娩時由于肝臟凝血因子合成減少，產后出血率增高重癥肝炎，常并發(fā)DIC，直接威脅母兒生命,病毒性肝炎對妊娠的影響,2．對胎兒的影響妊娠早期罹患肝炎，胎兒畸形發(fā)生率升高約2倍。肝炎病毒感染胎兒，使流產、早產、死胎、死產或新生兒死亡發(fā)生率較正常孕婦顯著增高，圍生兒死亡率明顯增加。,病毒性肝炎對妊娠的影響,3．母嬰傳播病毒性肝炎的母嬰傳播因病毒類型的不同而不同乙型、丙型和丁型肝炎病毒易發(fā)生母嬰垂直傳播丙型和丁型肝炎的母嬰垂直傳播相對少見甲型和戊型肝炎病毒主要經糞–口途徑傳播，不通過胎盤傳給胎兒，但新生兒可以通過分娩時接觸母體血液或糞便污染而感染,臨床表現(xiàn),潛伏期甲型肝炎為2～7周，乙型肝炎為15～5個月，丙型肝炎為2～26周，丁型肝炎為4～20周，戊型肝炎為2～8周。發(fā)病特點甲型肝炎起病快而突然，病程短，14～21天可完全恢復。乙型肝炎起病緩慢，病程長，恢復期3～5個月，易遷延成慢性。,臨床表現(xiàn),癥狀乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等；部分患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸和一過性皮膚瘙癢；肝腫大、肝區(qū)有觸痛或叩擊痛。普通型肝炎病人全身癥狀和發(fā)熱多在7～10天緩解，黃疸則可持續(xù)2～4周。妊娠晚期易發(fā)生重癥（暴發(fā)型）肝炎,診斷,1．病史有病毒性肝炎病人接觸史，或有輸血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),2．輔助檢查肝功能檢測血清ALT增高，特別是數(shù)值很高（大于正常10倍以上），血清總膽紅素在17ΜMOL/L以上，尿膽紅素陽性，排除其他原因引起將有助診斷。病原學檢測①甲型肝炎血清抗HAVIGM陽性，早期糞便中可檢測到HAV病毒顆?；騂AVRNA。,診斷,2．輔助檢查病原學檢測②乙型肝炎HBSAG陽性見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者?？笻BCIGM陽性提示患者體內乙型肝炎正在進行復制，處于HBV感染期。HBEAG陽性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強，轉為慢性肝炎者可能較大。抗HBE陽性提示HBV感染恢復期，傳染性較低。HBVDNA陽性表示體內有HBV復制。,診斷,病原學檢測③丙型肝炎抗HCV抗體陽性，PCR法可檢出組織、血液和體液中的HCVRNA。④丁型肝炎HDVAG出現(xiàn)在潛伏期后期和急性期早期；抗HDVIGM出現(xiàn)在感染早期，2～4周后抗HDVIGG陽性。⑤戊型肝炎潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出病毒顆粒；急性期有高滴度的HEVIGM抗體，恢復期有低水平的HEVIGG抗體。,診斷,3．妊娠合并重癥肝炎的診斷要點血清膽紅素170ΜMOL/L10MG/DL，黃疸迅速加深。②肝臟進行性縮小，有肝臭氣味。中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴重的消化道癥狀。迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經精神癥狀。肝功能嚴重損害，凝血酶原時間延長。急性腎功能衰竭，即出現(xiàn)肝腎綜合征。,診斷,妊娠肝內膽汁淤積癥妊娠期高血壓疾病引起的肝損害妊娠劇吐藥物性肝損害妊娠急性脂肪肝,鑒別診斷,預防,肝炎的育齡婦女應避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBVDNA或HBEAG陽性孕婦所分娩的新生兒，采取被動免疫和主動免疫相結合的方法，以阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播。HBVDNA或HBEAG陽性孕婦，其乳汁中乙肝炎病毒DNA陽性率高，原則上不宜哺乳。但如肝功正常，新生兒進行了聯(lián)合免疫，可以哺乳。,治療,1．一般處理急性期應臥床休息，給予高碳水化合物及維生素飲食。有膽汁淤積或肝昏迷者，應限制蛋白質及脂肪的攝入，必要時靜脈輸液，糾正水電解質紊亂。避免應用可能損害肝功能的藥物。預防感染。防止產后出血。,2．保肝治療補充大量的葡萄糖和多種維生素。保肝藥物三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細胞色素C、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿等。輸新鮮血、血漿、人血白蛋白等，可糾正血漿低蛋白和促進肝細胞再生。,治療,3．重癥肝炎的處理預防和治療肝昏迷限制蛋白質攝入90KG，本次妊娠伴有羊水過多或巨大兒應警惕糖尿病。,診斷,2．實驗室檢查尿糖測定糖篩查口服葡萄糖耐量試驗診斷標準①口服糖耐量試驗結果兩次異常；②兩次空腹血糖≥58MMOL/L；③任何一次血糖≥111MMOL/L且再測空腹血糖≥58MMOL/L。上述三項只需符合一項即可診斷。,處理,1．產前咨詢不宜妊娠嚴重的心血管病史糖尿病性腎病眼底有增生性視網膜眼底病變或玻璃體出血者發(fā)病年齡在19歲以下以及病程超過10年者不宜妊娠,2妊娠期血糖控制飲食控制是糖尿病治療的基礎，每日熱量為36KCAL/KG體重，其中碳水化合物50～55，蛋白質25，脂肪20。運動療法藥物治療胰島素根據(jù)血糖值確定3．加強對孕婦和胎兒監(jiān)護,處理,4．終止妊娠的指征無并發(fā)癥血糖控制好的妊娠期糖尿病及糖耐量異常孕婦，胎兒檢測無異常，孕39周住院監(jiān)測，等到預產期終止妊娠。應用胰島素的孕前糖尿病以及需要胰島素治療的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，孕37～38周住院，孕38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠。有死胎、死產史或并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全者，確定胎肺成熟后及時終止妊娠。合并微血管病變者，孕36周住院，促胎肺成熟后及時終止妊娠。,處理,5．分娩時間及分娩方式的選擇巨大兒、胎盤功能不良、合并微血管病變、重度子癇前期、胎兒宮內發(fā)育受限、有死胎死產史或或其他產科指征者，應行剖宮產。,處理,第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎,妊娠期闌尾位置的改變,妊娠前闌尾和盲腸一般位于右髂窩內。妊娠后受逐漸增大的妊娠子宮的影響向上、向外、向后移位產后10天左右闌尾基本回復。,,,臨床表現(xiàn)和診斷,1．妊娠早期合并闌尾炎發(fā)病時癥狀、體征與非孕時期闌尾炎相似。,臨床表現(xiàn)和診斷,2．妊娠中、晚期合并闌尾炎此時由于子宮明顯增大，闌尾移位而使臨床表現(xiàn)與非孕時期急性闌尾炎不同。癥狀消化道癥狀，但常無典型的轉移性右下腹痛，疼痛的部位隨著妊娠月份的增大而升高，甚至達右季肋區(qū)，闌尾位于子宮后方時，疼痛可位于右側腰部。體征壓痛點相應升高，有時壓痛的部位可達右季肋區(qū)。BRYAN試驗、ALDER試驗陽性。,病情發(fā)展迅速容易發(fā)生闌尾壞死和穿孔易發(fā)生彌漫性腹膜炎誘發(fā)流產、早產，其毒素可以導致胎兒缺氧甚至死亡。,臨床表現(xiàn)和診斷,白細胞計數(shù)在觀察過程中白細胞逐漸上升，有一定的診斷意義。超聲檢查在早、中孕期B超檢查可見增大的闌尾是不可壓縮的暗區(qū)與多層管狀結構。但檢查陰性不能排除診斷。,臨床表現(xiàn)和診斷,妊娠早期右側卵巢囊腫蒂扭轉、右輸卵管妊娠破裂。妊娠中期右側卵巢腫蒂扭轉、右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石、急性膽囊炎、子宮肌瘤紅色變性。妊娠晚期胎盤早剝、先兆臨產、妊娠急性脂肪肝。分娩期子宮破裂。產褥期產褥感染。,鑒別診斷,治療,一經確診妊娠合并急性闌尾炎，在給予大劑量廣譜抗生素同時，應盡快手術治療。,第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病,概述,性傳播疾?。⊿EXUALLYTRANSMITTEDDISEASE,STD）是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染病。病原體細菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體及寄生蟲等。經典性病淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳。孕婦一旦感染性病，可發(fā)生流產、早產、死產及胎兒畸形，新生兒出生后可有持續(xù)感染。,妊娠合并梅毒,梅毒（SYPHILIS）是由梅毒螺旋體感染引起的以多系統(tǒng)侵犯為表現(xiàn)的慢性傳染病。傳染源梅毒患者。傳播途徑性交直接傳播為主要途徑，少數(shù)間接傳播，可以垂直傳播。分類根據(jù)感染途徑的不同胎傳（先天）梅毒獲得性（后天）梅毒,梅毒的分期,后天梅毒早期梅毒病程在二年內，包括一期、二期和早期潛伏梅毒晚期梅毒病程在二年以上，包括晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒早期梅毒發(fā)病在2歲以內晚期梅毒2歲以上,梅毒對胎兒的危害,梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒可引起流產、死胎、死產、胎兒生長受限、早產以及先天梅毒。,臨床表現(xiàn),一期梅毒潛伏期1周至2月，平均2～4周，梅毒螺旋體侵入部位出現(xiàn)硬下疳，妊娠期硬下疳好發(fā)在宮頸，3～8周自愈。二期梅毒發(fā)生在硬下疳消退后3～4周左右，出現(xiàn)①斑丘疹好發(fā)于軀干及四肢近端。②扁平濕疣孕婦外生殖器、肛周附近。③梅毒性禿發(fā)以及黏膜損害等。三期梅毒發(fā)生在感染后二年或更長。除皮膚黏膜損害外，心血管系統(tǒng)，骨骼及中樞神經系統(tǒng)均可被累及。,診斷,1有不潔性生活史和梅毒的臨床表現(xiàn)。2實驗室檢查病原體檢查一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查見梅毒螺旋體可以確診。血清學檢查1）非梅毒螺旋體抗原血清試驗2）梅毒螺旋體抗原血清試驗,治療,治療原則及早診斷、及時治療，足量用藥，療程規(guī)則孕婦梅毒首選青霉素，青霉素過敏，改用紅霉素先天梅毒腦脊液VDRL陽性普魯卡因素霉素5萬U/（KGD）10～15日腦脊液正常者芐星青霉素5萬U/KG一次肌內注射,妊娠合并淋病,淋?。℅ONORRHEA）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的性傳播性疾病。傳播途徑性交直接傳播,少數(shù)間接傳播。,臨床表現(xiàn),部分孕婦無癥狀。主要表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前還可上行感染致急性輸卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病淋菌侵入血液引起發(fā)熱寒戰(zhàn)、倦怠、皮疹、關節(jié)炎、心內膜炎、腦膜炎等。,對妊娠及胎兒的影響,孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流產或流產后感染。孕晚期可致胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、早產甚至死胎死產等。產后出現(xiàn)子宮內膜炎、輸卵管炎甚至播散性淋病。新生兒經陰道分娩易被感染，形成新生兒眼炎、肺炎，甚至出現(xiàn)淋病奈瑟氏菌性敗血癥。,診斷,病史患者有不潔性生活史，有相關臨床癥狀和體征。實驗室的檢查（1）病原體檢查革蘭氏染色細菌培養(yǎng)PCR方法（2）血常規(guī),治療,一旦發(fā)現(xiàn)應盡早、徹底治療。淋病孕婦首選頭孢曲松鈉加用紅霉素。療程結束后3～7日需復查，連續(xù)三次宮頸分泌物涂片及淋菌培養(yǎng)陰性屬治愈。新生兒，應預防用藥，并用紅霉素眼膏涂雙眼，或1硝酸很滴眼。淋病如能早期及時徹底治療，預后好，一般不用終止妊娠，分娩方式無特殊要求。,妊娠合并尖銳濕疣,尖銳濕疣（CONDYLOMAACUMINATUM）是由人乳頭瘤病毒（HUMANPAPILLOMAVIRUS，HPV）感染引起的以皮膚黏膜良性贅生物為表現(xiàn)的性傳播疾病。傳播途徑性接觸傳播，少數(shù)為非性接觸傳播。,尖銳濕疣對妊娠和胎兒的影響,妊娠期病灶生長迅速，融合成大菜花，阻塞產道，分娩時可引起大出血。由于尖銳濕疣病灶中易寄生細菌，細菌上行感染易引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產、新生兒感染以及會陰傷口感染等。尖銳濕疣垂直傳播引起嬰幼兒喉乳頭瘤。,臨床表現(xiàn),潛伏期約為1～8月。好發(fā)部位外陰部、宮頸、陰道等。病灶初起為粉紅色、小而柔軟的贅生物，增大、增多融合形成不同的形態(tài)，表面凸凹不平，呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀質硬，表面粗糙，根部多有蒂。自覺癥狀有時疼癢、灼痛、白帶增多,診斷,根據(jù)病史和病灶特征診斷較為容易?？尚薪M織活檢，需經病理檢查或聚合酶鏈反應（PCR）檢測HPV病毒確診。,治療,病灶小，僅在外陰部，可用50的三氯醋酸病灶局部涂擦。較大病灶，常用冷凍、電灼、CO2激光治療，巨大或單發(fā)的病灶也可行手術切除。分娩方式主要根據(jù)產科指征決定。生殖道巨型疣阻塞產道可視為剖宮產指征。,妊娠合并生殖器皰疹,生殖器皰疹（GERATALHERPES）是Ⅱ型單純皰疹病毒（HERPESSIMPLEXVIRUSHSV）感染引起的性傳播疾病。主要表現(xiàn)為生殖器（陰唇、陰蒂、宮頸等）或肛門周圍的皰疹。直接由性接觸傳播占絕大多數(shù)。,對胎兒的影響,妊娠20周前可引起流產、胎兒畸形。妊娠20周以后可導致死胎、早產、胎兒宮內發(fā)育受限、腦膜炎、皰疹性肝炎、出生后智力低下。產時經產道感染新生兒，生后4～7天左右出現(xiàn)發(fā)熱、水皰疹、黃疸、出血傾向等，新生兒病死率高。,臨床表現(xiàn)及分型,1原發(fā)性生殖器皰疹潛伏期約2～14日外陰劇痛外陰生殖器、肛門周圍、陰道或宮頸見群集性或散在小水皰，之后病灶干燥、結痂、痊愈后不留疤痕或硬結。2復發(fā)性生殖器皰疹原發(fā)性皮損消退后1～4月內復發(fā)，一般在原法部位出現(xiàn)癥狀及皮損較原發(fā)性輕，病程短，約7～10天自愈。,診斷,根據(jù)典型病史和臨床表現(xiàn)可以診斷。實驗室檢查水皰液中分離病原體，PCR檢測HSVDNAELISA檢測,治療,治療原則是抑制HSV增殖和控制局部感染阿昔洛韋軟膏局部上藥及口服。分娩時對軟產道有皰疹病變的孕婦應行剖宮產，即使病變已治愈，初次感染發(fā)病不足一個月仍應剖宮產。發(fā)病一周以上的復發(fā)型可陰道分娩。,妊娠合并生殖道沙眼衣原體感染,上行感染引起絨毛膜羊膜炎、流產、早產、胎膜早破、死胎死產、低體重兒。胎兒經陰道分娩約70被感染，引起新生兒眼結膜炎、肺炎等。,臨床表現(xiàn),多數(shù)無癥狀或癥狀輕微。潛伏期約10～20天，膿性白帶、宮頸充血、糜爛、水腫等急性宮頸炎的癥狀?？缮闲懈腥疽鸾q毛膜羊膜炎，產后或流產后可出現(xiàn)子宮內膜炎和輸卵管炎等。,診斷,取宮頸管分泌物檢查常用檢查有①沙眼衣原體培養(yǎng)②直接熒光抗體試驗③酶聯(lián)免疫吸附試驗,治療,首選方案紅霉素對可能感染的新生兒應及時治療衣原體結膜炎1％硝酸銀滴眼和紅霉素眼膏上藥同時加用紅霉素口服,謝謝,

簡介：基層婦產科在產科出血救治中的幾個問題,北京大學人民醫(yī)院產科王山米201111,孕產婦死亡率指標/10萬中國特別聯(lián)大聯(lián)合國2000年531（下降44）2010年在00年指標基礎上1/41/33983662015年聯(lián)合國千年發(fā)展目標3/4222,,,,2010年孕產婦死亡率/10萬,城市農村全國160217193,2010年全國孕產婦死因構成,2009年孕產婦死亡分析資料/10萬,可避免死亡774不可避免死亡2259醫(yī)療保健機構知識技能338管理335,產科出血孕產婦死亡第一位原因,一、病種孕早期異位妊娠913孕晚期、產時產前出血產后產后出血80二、死因出血失血性休克三、問題早期識別有效止血容量的及時補充（液體、成分血）,異位妊娠的危險因素,既往異位妊娠史輸卵管手術史（結扎、復通術）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內避孕器避孕宮內接觸乙烯雌酚史可能會發(fā)生于無危險因素的婦女,異位妊娠病理生理和癥狀I,,妊娠,著床于輸卵管,正常HCG,停經,妊娠癥狀,異位妊娠病理生理和癥狀II,,血運減少,胎盤壞死,HCG下降,侵蝕輸卵管,妊娠癥狀消失,出血和剝脫,疼痛,早期識別重要80可在破裂前診斷,,,異位妊娠病理生理和癥狀III,,腹腔內出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，肛門墜感，,暈厥體位性低血壓,死亡,診斷病史；生命體征血壓、脈搏/休克指數(shù)腹部體征壓痛、反跳痛、移動性濁音,最容易診斷又最不容易診斷,誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外,異位妊娠的診斷,血清?HCG4872小時不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下25NG/ML提示宮內妊娠存活超聲（經陰道超聲）宮內妊娠，排除異位妊娠?HCG1800MIU/ML無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動的胚胎。陷阱假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡診斷金標準,UTERUS,子宮外腫物,,,異位妊娠子宮外腫物,異位妊娠的子宮外表現(xiàn),超聲表現(xiàn)_____________異位妊娠的危險沒有腫物或游離液體20一些游離液71混合回聲包塊85中到大量積液95混合回聲包塊伴積液100,MAHONYETALJUM19854221228,用18或20針頭的注射器穿刺進入陰道后穹隆、吸出液體。,血球壓積?15代表腹腔內活躍出血。,后穹隆穿刺,,治療原則,有效止血（手術止血）容量補充靜脈通道建立先晶體后膠體及時轉院準備靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系及時手術止血成分血輸入（或自體血輸入）,前置胎盤,1剖宮產史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡多產吸煙2孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠3第16～20周超聲檢查有50％可見有低置胎盤狀態(tài)。90的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應重點關注尤其是在剖宮產前,胎盤粘連粘連（PLACENTAACCRETA）植入（PLACENTAINCRETA）穿透（PLACENTAPERCRETA）,前置胎盤,前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率沒有子宮瘢痕151次剖宮產11252次剖宮產3547≥4次剖宮產5067英國皇家婦產科學院在預防處理指南中子宮瘢痕，彩超明確胎盤位置，切口處種植如覆蓋原子宮切口，行MRI檢查植入或粘連,治療中的問題,1期待目的延長孕齡，增加成活能力；監(jiān)測子宮的敏感性，出血量2期待的地點有血源，有時刻手術的條件。分娩計劃的準備（分娩方式，術中止血方法等）。手術時機的安排。,胎盤早剝,高危因素妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷子宮的高張力胎盤剝離的病史無法解釋的MSAFP升高胎盤功能異?；虿蛔阍袐D有血栓形成傾向/代謝異常,,一、出血外出血、血性羊水、胎盤后血腫20是隱性?“子宮胎盤卒中”二、腹痛（宮縮間歇不放松）三、母兒生命體征變化,胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個臨床診斷不應以等待超聲結果而延誤手術,,早產子宮破裂,母心動過速休克指數(shù)子宮體征高度，壓痛，放松胎兒窘迫,,I度輕度常在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診II度子宮緊張、壓痛，胎兒存活III度胎兒死亡IIIA沒有凝血功能障礙（2/3）IIIB有凝血功能障礙（1/3）,SHER氏分類胎盤早剝,,評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度人工破膜減張補充血容量快速手術（不主張宮內轉運，轉新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）維持尿量在30ML/HR以上，紅細胞壓積HCT30做好新生兒復蘇準備,治療II度胎盤早剝,,1/3發(fā)生在III度胎盤早剝中如果胎兒存活，通常不常見病因消耗性、DIC補充血小板和新鮮冰凍血漿FFP如果嚴重，可以補充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉院時機評估孕婦血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血,胎盤早剝導致的凝血功能障礙,病例1,產后出血處理中的幾個問題,前言,產后出血是不可預測的產前，產時的評估，產后出血的危險因素，有效的預防。產后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估，及時診斷，積極處理，減少嚴重產后出血的發(fā)生，減低孕產婦死亡。,評估決策實施EDA,產前評估四大出血原因乏力產道損傷胎盤因素凝血障礙,轉院。臨產前備血。產程中建立靜脈通道。產后積極預防產后出血。,產時評估產程各階段發(fā)生產后出血的高危因素,措施及時轉院；開放靜脈通道；做好會陰保護，必要時行會陰側切。積極預防產后出血，積極正確處理第三產程；,產后評估胎兒娩出后發(fā)生產后出血的表現(xiàn)胎盤娩出后發(fā)生產后出血的表現(xiàn),措施1建立兩條靜脈通道（一條應用縮宮素加強宮縮，一條維持血容量）。2積極處理第三產程3積極預防產后出血。4做好生命體征的監(jiān)測。,第三產程的積極處理,第三產程處理,期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產素或乳頭刺激,第三產程處理,積極處理在胎肩娩出后給予催產素胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶4590秒有控地牽引臍帶持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮,BRANDT手法,雙手壓迫和按摩子宮,鉗夾臍帶的時間,延遲（45～90秒）的可能好處減少足月和早產兒貧血的發(fā)生減少早產兒顱內出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大,識別關,1出血量的準確測量2加強產后24小時的觀察記錄,產后出血量監(jiān)測,產后出血量評估一）,容積法,量杯,,,,,彎盤,聚血器,,,產后出血量評估二）,2、稱重法失血ML總量（稱重）原紗布量/105血液比重,產房常用輔料重量參照表,產后出血量評估（三）,3、面積法雙層單16CMX17CM/10ML單層單17CMX18CM/10ML四層紗布墊11CMX12CM/10ML10CMX10CM/10ML15CMX15CM/15ML事先測算,4、血紅蛋白、紅細胞壓積測定HB下降1G約失血400ML500MLHCT下降3約失血500ML下降10約失血1500ML,,產后出血量評估（四）,產后出血量評估（五）,5、休克指數(shù)脈搏/收縮壓（MMHGSI0,5無休克SI0,5103000ML補充失血的802400ML,,,補充血容量的溶液比例,RBC血漿血小板出血20005000ML641（單采）出血5000ML10101（單采）,補充血容量種類,晶體液常用的晶體液生理鹽水和乳酸鹽平衡液。約25％留在血管內，余75％于血管外間隙。大量晶體液進行復蘇?血漿蛋白的稀釋，膠體滲透壓的下降，?組織水腫。,晶體液生理鹽水等滲,含氯高，大量輸?高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ML左右；復方乳酸林格液電解質組成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注?導致乳酸堆積，影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格氏液糾酸補液作用，減少乳酸堆積林格氏液1000ML＋5％NAHCO3100ML葡萄糖抗休克中不用，休克糾正后酌情使用,膠體液低分子右旋糖酐，706代血漿、賀斯（羥乙基淀粉），白蛋白、血漿等24小時內不宜超過1000ML擴充血管內容量，不能補充組織間液，不能達到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重,輸血指證及效果,HB≤70G/LHCT15倍對照值,血指證及效果,血小板1500ML/1H內出血?凝血功能障礙或多器官功能障礙羊水栓塞胎盤因素,胎盤因素1,病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入,處理手取胎盤宮縮劑,松弛宮頸取出徒手搔刮或清宮手術切子宮或保守,,,,,,胎盤因素2,138例子宮切除（胎盤粘連）粘連79植入14穿透7MILLER粘連66出血2,000ML15出血5,000ML65出血10,000ML,子宮雖可貴，生命價更高,子宮切除術在保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術。仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。,補充血容量效果評估（體征）,兩個100收縮壓100以上，心率100以下；兩個30尿量30ML/HS以上，HCT30脈壓差20MMHG皮膚紅潤,臨床指標在機體應激反應和藥物作用下，這些指標不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。有報道高達50％85％的低血容量休克病人達到上述指標后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導致病死率增高；傳統(tǒng)指標的正?；荒茏鳛閺吞K的終點,復蘇終點與預后評估指標,血乳酸復蘇的第一個24H血乳酸濃度恢復正?！?MMOL／L極為關鍵此時血乳酸降至正常，病因消除，存活率明顯增加持續(xù)高水平的血乳酸4MMOL／L預示病人預后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。,復蘇終點與預后評估指標,復蘇終點與預后評估指標,堿缺失反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失分為輕度2～5MMOL／L，中度5～≥15MMOL／L，重度15MMOL／L。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長,產后出血的預防,1孕期積極防治貧血WHO11090G/L輕，7089G/L中，70G/L重；飲食指導，補血藥物治療；2高危妊娠的管理妊娠并發(fā)癥/合并癥的積極治療3分娩地點及方式的選擇4產前、產時對產后出血高危孕婦的篩選，積極預防；減少側切；5積極處理第三產程；6做好產后24小時的監(jiān)護；,管理問題,1區(qū)域內轉診網絡、搶救組織、綠色通道的落實，轉診的反饋制度等高危管理2醫(yī)療保健機構內（123級定位）（1）診療常規(guī)產后出血診療常規(guī)失血性休克的搶救常規(guī)前置胎盤的診療常規(guī)等（2）高危孕婦的計劃分娩（3）搶救組織的落實，各學科之間的配合4基本知識技能的定期培訓，結合危重搶救成功病例的總結分析，完善常規(guī)和管理。,轉診前處理開放靜脈通路；出血處壓迫止血；宮縮劑；向家屬交代病情；準備血源；與上級醫(yī)療機構的聯(lián)系。轉診時處理平臥雙下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通暢；保暖、吸氧、輸液；保持靜脈通暢；避免劇烈運動；嚴密監(jiān)測生命體征及出血量/10分鐘；宮縮劑及抗生素應用做好病人的交接工作，介紹病情及轉運情況，等待醫(yī)院接受病人后，方可離開醫(yī)院。,轉診,小結,1預防在先2早期識別，（注意對腹腔內出血的識別）。（準確測量出血量；在休克指數(shù)051時）3早處理（止血、容量補充）4早轉診（轉診前處理聯(lián)系、一次到位；止血、容量補充）5有效的補充血容量（晶、膠）（血球血漿血小板10101641）6多學科協(xié)作共同完成危重癥搶救（急診醫(yī)學、ICU、麻醉科等）,

簡介：國家基本藥物臨床應用指南,婦產科疾病與計劃生育西寧市第二人民醫(yī)院許萍,第一節(jié)單純性外陰炎,概述引起外陰炎的原因很多，如患子宮頸炎或陰道炎時，陰道分泌物多，分泌物流至外陰，刺激而引起外陰炎，此原因最多見；其次為糖尿病患者糖尿直接刺激，糞瘺患者糞便的刺激，尿瘺患者尿液長期浸漬等。此外，由于穿著尼龍內褲，局部透氣性差，外陰皮膚經常濕潤刺激，亦易引起大腸埃希菌、葡萄球菌及鏈球菌的混合型感染而致外陰炎。,診斷要點1、急性期外陰充血、腫脹、疼痛。2、嚴重時發(fā)生潰瘍、膿皰甚至蜂窩組織炎。3、腹股溝淋巴結腫大、壓痛，白細胞增多。4、慢性炎癥時皮膚增厚、粗糙、皸裂。,,藥物治療1、病因治療針對病因進行治療，如治療糖尿病，尿瘺糞瘺修補，治療子宮頸炎及陰道炎，改換棉質內褲等。2、局部治療紅霉素軟膏2次/日涂于患處，嚴重者，需臥床休息，可用15000高錳酸鉀液坐浴2次/日；當發(fā)生腹股溝淋巴結腫大時，可酌情加用抗菌藥物治療。,,注意事項1、中老年人要查尿糖，除外糖尿病伴發(fā)外陰炎。幼兒檢查肛周有無蟯蟲卵，以排除蟯蟲引起外陰不適。2、治療期間避免性生活，停用引起外陰部刺激的外用藥品。3、注意除外念珠菌性陰道炎繼發(fā)的外陰炎癥。,第二節(jié)細菌性陰道病,概述本病是以陰道乳酸桿菌減少或消失、相關微生物增多為特點的臨床綜合征。細菌性陰道炎與盆腔炎、不孕、不育、流產、婦科和產科手術后感染、早產、胎膜早破、新生兒感染和產褥感染等的發(fā)生有關。,,診斷要點1、陰道分泌物較正常稀薄均勻，增多伴魚腥臭味2、PH45，多在5553、氨試驗陽性在陰道分泌物中加2滴10﹪的氫氧化鉀，出現(xiàn)氨味者為陽性4、鏡下發(fā)現(xiàn)線索細胞,,藥物治療1、口服藥物甲硝唑400MG，2次/日，共7日（首選方案）克林霉素300MG，2次/日，共7日（替換方案）2、局部用藥甲硝唑陰道栓（片），200MG，1次/日，共57日2克林霉素軟膏，5G，每晚1次，共7日,,中成藥治療1、婦科千金片（膠囊）片劑口服。一次6片，一日3次。膠囊口服。一次2粒，一日3次，14天為一療程；溫開水送服。2、花紅片（顆粒、膠囊）片劑一次45片，一日3次，7天為一療程。顆粒一次1袋，一日3次，7天為一療程。膠囊一次3粒，一日3次，7天為一療程。必要時可連服23療程，每療程之間停藥3天。,第三節(jié)老年性陰道炎,概述常見于絕經前、后的婦女，這一時期婦女的卵巢功能減退，雌激素水平降低，陰道黏膜萎縮變薄，陰道上皮內糖原含量減少，陰道內PH上升呈堿性，抵抗力薄弱，殺滅病原菌的能力減低，便于細菌侵入發(fā)生炎癥。,,診斷要點1、絕經前后婦女出現(xiàn)外陰瘙癢、灼熱，可有尿頻、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀。2、分泌物增多，呈黃水狀，嚴重者白帶呈血性，有細菌感染時白帶呈膿性。3、陰道黏膜萎縮、皺襞消失及散在粘膜下出血點。嚴重者可有潰瘍。,,藥物治療1、甲硝唑栓1次/日，共710日2、甲硝唑口服400MG，2次/日，共7日或者克林霉素300MG，2次/日，共57日3、頑固病例酌情局部使用雌激素制劑如乙烯雌酚。4、保婦康栓，每晚一粒，置入陰道，共57日。,第四節(jié)滴蟲性陰道炎,概述滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲引起的下生殖道炎癥。主要經性接觸直接傳播，也可通過公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、污染的器械等間接傳播。,,診斷要點1、陰道分泌物增多、陰道瘙癢，伴有灼熱、疼痛。2、分泌物典型為稀薄膿性、泡沫樣、黃綠色、有臭味。3、檢查見黏膜充血，出血點、出血斑，“草莓樣”宮頸4、懸滴法檢查滴蟲是最簡便的方法,,藥物治療1、全身用藥甲硝唑一次頓服2G；或替硝唑一次頓服2G（推薦）甲硝唑04G，2次/日，共7天（替代）2、陰道用藥甲硝唑泡騰片0204G，1次/日，7天一個療程。注意事項1、治療期間禁止性生活2、檢查男方若為陽性需同時治療。,第五節(jié)外陰陰道念珠菌病,概述外陰陰道念珠菌病系念珠菌侵犯陰道上皮細胞所致的炎癥過程。8590為白色念珠菌所致。本病是常見的陰道炎。當陰道內糖原增多、酸度增高時，如孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素或糖皮質激素等治療時，白色念珠菌能迅速繁殖引起炎癥，長期應用抗生素亦易使白色念珠菌繁殖，2570的外陰陰道念珠菌病與抗生素有關。,,診斷要點1、陰部瘙癢，有時奇癢致坐臥不安；2、白帶增多，呈凝乳狀或豆渣樣；3、檢查陰道黏膜水腫、紅斑，附有白色假膜；4、分泌物中找到念珠菌的孢子及菌絲。,,藥物治療單純性外陰陰道念珠菌病的治療1、局部治療1）咪康唑栓200MG，每晚1次，共7日；或者咪康唑栓400MG，每晚1次，共3日。2）克霉唑片500MG，陰道上藥，單次劑量。3）制霉素10萬單位，陰道上藥，每晚1次，共14天。2、全身治療氟康唑150MG，頓服。,,復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療1、強化治療1）氟康唑150MG，口服，第1、4、7天；2）咪康唑栓400MG，陰道上藥，每晚1次，共6天，間隔3天重復至癥狀緩解；3）克霉唑片500MG，陰道上藥，間隔3天重復至癥狀緩解。2、鞏固治療對于每月發(fā)作時間較為固定的患者，可在發(fā)作前期預防性使用抗真菌藥物。,第六節(jié)巴氏腺膿腫,概述巴氏腺又稱前庭大腺，位于兩側大陰唇下1/3深部，直徑約為0．5～1．0CM，它們的出口管長約1．5～2．0CM，腺體開口處位于小陰唇內側近處女膜處。在流產、分娩等情況污染外陰部時，病原體侵入引起炎癥。當急性炎癥發(fā)作時，細菌先侵犯腺管，腺管口因炎癥腫脹阻塞，滲出物不能排出可形成膿腫。,,診斷要點1、急性發(fā)作時患側外陰腫脹、疼痛，步行困難。2、膿腫形成前局部包塊紅腫、觸痛，膿腫形成后有波動感，可自行破潰流膿。3、常伴腹股溝淋巴結腫大。,,藥物治療1、首選青霉素160萬單位，肌注，2次/日；或者頭孢氨芐口服500MG，3次/日2、次選環(huán)丙沙星500MG12次/日；或者諾氟沙星200MG3次/日口服注意事項1、有條件的醫(yī)院可以分泌物病原微生物檢查及藥敏試驗。2、膿腫形成需要切開引流。3、可選用清熱、解毒中藥局部熱敷或坐浴。,第七節(jié)生殖器皰疹,概述生殖器皰疹是由單純皰疹病毒引起的一種性傳播性疾病。病原體是單純皰疹病毒HSV，生殖器皰疹感染后，經過一定的靜止期復發(fā)。引起復發(fā)的因素有發(fā)熱、月經期、精神創(chuàng)傷等。傳染途徑是與生殖器皰疹患者發(fā)生性接觸，有皰疹病史而無癥狀的帶菌者也是傳染源。,,診斷要點1、好發(fā)于陰唇、陰蒂、陰阜、肛周及陰道；2、性接觸史；3、典型的皰疹水皰有一個紅斑性基底，含有淡黃色滲液，病損常常融合而產生廣泛潰瘍；4、陰道皰疹病毒感染時可出現(xiàn)大量白帶。,,藥物治療目前沒有特效藥物，治療原則為縮短病程，防止繼發(fā)感染，減少復發(fā)。抗病毒治療阿昔洛韋200MG5次/日，共710天或直至臨床癥狀消退。阿昔洛韋靜脈注射的效果優(yōu)于口服治療。15MG∕㎏∕每日，注射3天。注意事項1、傳染性極強，凡與患有陰莖皰疹的男性一次性接觸，約有6080可受感染2、可引起女性不孕、流產或新生兒死亡,第八節(jié)子宮頸炎癥,概述子宮頸炎包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎。臨床多見的宮頸炎是宮頸管黏膜炎，尤其是粘液膿性宮頸炎。其主要致病菌為淋病奈瑟菌及沙眼衣原體。其次為葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、滴蟲、霉菌等。子宮頸炎通常與子宮內膜炎、宮旁組織炎和急性盆腔炎并存，可有全身性炎癥表現(xiàn)。,,診斷要點1、陰道分泌物增多，呈膿性，并有腰酸痛，小腹不適。2、婦檢宮頸充血、水腫及出血，或伴有糜爛、壞死或潰瘍。3、分泌物涂片每個高倍視野有30個以上或每個油鏡視野有10個以上中性粒細胞。,,藥物治療1、對于單純性急性淋病奈瑟菌感染主張大劑量、單次給藥A、首選頭孢曲松250MG，單次肌注。B、次選環(huán)丙沙星500MG，單次口服。,,2、治療病原體的藥物A、首選阿奇霉素1G，單次口服；或多西環(huán)素100MG，2次/日，共7日。B、次選左氧氟沙星500MG，1次/日，連服7日?；蚣t霉素500MG，4次/日，連服7日。,,注意事項1、臥床休息，忌陰道灌洗和房事；2、保持外陰及陰道清潔。,第九節(jié)盆腔炎癥性疾病,概述盆腔炎是婦女常見疾病，即女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜炎癥的總稱，多發(fā)生于產后、剖宮產后、流產后以有婦科手術后，細菌進入創(chuàng)面感染而得病，急性者發(fā)病危急、癥狀嚴重，可因敗血癥危及生命，慢性者癥狀時好、時壞，反復發(fā)作。,,診斷要點1．癥狀和體征1常有下腹疼痛、陰道分泌物增多、發(fā)熱、月經異常和不孕。2檢查宮頸舉痛，盆腔器官壓痛，附件包塊和壓痛。,,2．輔助檢查1C反應蛋白升高。2血沉增快≥20MM/H。3白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例增加。4陰道分泌物培養(yǎng)或涂片檢查多可找到致病菌。5B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊。,,藥物治療1、靜脈藥物治療A方案二代或三代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢曲松），酌情增加抗厭氧菌藥物，如甲硝唑。加用多西環(huán)素100MG，口服，每12小時1次；或阿奇霉素05G，靜脈滴注或口服，每日1次。B方案克林霉素900MG，靜脈滴注，每8小時1次。加用硫酸慶大霉素負荷劑量（2MG/KG），靜脈滴注或肌內注射，維持劑量為15MG/KG，每8小時1次；也可采用每日1次給藥。,,2、靜脈藥物治療替代方案1）左氧氟沙星500MG，靜脈滴注，，每日1次，加用甲硝唑500MG，靜脈滴注，每8小時1次。2）阿莫西林克拉維酸鉀12G，靜脈滴注，每6小時1次，加用多西環(huán)素100MG，口服，每12小時1次；或阿奇霉素05G，靜脈滴注或口服，每日1次。,,3、非靜脈藥物治療A方案左氧氟沙星500MG，口服，每日1次，加用甲硝唑500MG，口服，每日2次，共14日。B方案頭孢曲松250MG，肌內注射，單次給藥，加用多西環(huán)素100MG，口服，每12小時1次；或阿奇霉素05G，口服，每日1次，共14日?？杉佑眉紫踹?00MG，口服，每日2次，共14日。替代方案阿莫西林克拉維酸鉀加用多西環(huán)素可以獲得短期的臨床效果，但胃腸道副作用可能會影響該方案的依從性。,,中成藥治療宮炎平片（膠囊）片劑一次34片一日3次。膠囊一次34粒，一日3次婦炎消膠囊一次3粒，一日3次。金剛藤糖漿一次20毫升，一日3次。,第十節(jié)不孕癥,概述凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者稱不孕癥。其中從未妊娠者稱原發(fā)不孕，有過妊娠而后不孕者稱繼發(fā)不孕。導致不孕的因素很多，可來自夫婦一方，也可來自夫婦雙方。女方最常見的原因是排卵障礙和輸卵管因素。男方可因先天或后天因素影響精子正常發(fā)生和輸送。,,診斷要點1、男方檢查和診斷2、女方檢查和診斷A、病史采集B、體格檢查注意檢查生殖器和第二性征發(fā)育,,C、輔助檢查（1）卵巢功能檢查基礎體溫測定、宮頸黏液評分、內分泌檢測、超聲檢測卵泡發(fā)育、排卵的情況。（2）輸卵管通暢試驗（3）超聲影像檢查（4）子宮內膜組織學檢查（5）性交后試驗,,藥物治療1、促排卵治療氯米芬（非），從月經周期第5天起，每日服50MG，連續(xù)5天，若無卵泡生長，下一周期劑量增至每日服（100150MG）5天，對每日服150MG治療無反應者，視為氯米芬抵抗，建議更換促排卵藥物。一般建議氯米芬用藥不超過6個周期，用藥期間可加用小劑量雌激素，改善宮頸粘液及提高對氯米芬的反應。,,2、誘發(fā)排卵絨促性素20005000單位一次肌注3、孕激素治療于月經期第20日開始肌內注射黃體酮注射液，一日1020MG，連用5日。,,注意事項1、不孕癥原因復雜多樣，在診治過程中必須綜合判斷、針對病因、規(guī)范治療。2、輸卵管通液時注意速度和壓力，如阻力過大患者腹痛劇烈應停止操作。3、絨促性素常于氯米芬停藥7日加用。,第十一節(jié)功能失調性子宮出血,概述功能失調性子宮出血簡稱功血，是由于調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器官無器質性病變存在。發(fā)病機制為中樞神經系統(tǒng)下丘腦卵巢神經內分泌軸調控異常，或子宮內膜局部調控異常?？煞譃榕怕研院蜔o排卵性兩類。其中無排卵性功血占70～80，多見于青春期及絕經期婦女。排卵性功血占20～30，多見于育齡婦女，常見兩種類型黃體功能不足，月經周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退；子宮內膜不規(guī)則脫落，月經周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長。,,診斷要點1、無排卵性功血月經周期紊亂，經期長短不一，量時多時少?？捎卸嗝⒎逝?、泌乳、不育等?；A體溫呈單相型。2、排卵性功血A、黃體功能不足月經周期縮短，不易受孕或孕早期流產。B、子宮內膜不規(guī)則脫落月經周期正常，經期延長，可伴出血量多。,,藥物治療無排卵性功血1、止血A、孕激素炔諾酮（非）510MG，8小時一次，23日血止后每隔3日遞減1/3量，至維持量2550MG，持續(xù)用至血止后21日停藥,,醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）雌激素止血的基礎上，血止基礎上算起第十日始，10MG。1次/日，服至第21日，與雌激素同時停藥。B、雄激素適用于絕經過渡期功血。丙酸睪丸酮2550MG，每月小于300MG甲基睪丸酮5MG/次，23次/日，舌下含服,,C、口服避孕藥左炔諾孕酮075MG/片，23片/日，血止后每三天遞減1/3，至每天1片，維持21天。D、一般止血治療氨甲苯酸025G,一日3次。維生素C03G,靜脈滴注，一日一次。,,2、調整月經周期A、后半周期療法月經后半周期服用醋酸甲羥孕酮10MG，1次/日，連用10天為一周期，連續(xù)3月為一療程。B、雌孕激素聯(lián)合法口服避孕藥，復方醋酸環(huán)丙孕酮或左炔諾孕酮片，1片/日，連服21天為一周期。連續(xù)3月為一療程。,,黃體功能不足1、絨促性素基礎體溫上升后，隔日肌注10002000單位，共5次，常用于有生育要求的婦女。2、醋酸甲羥孕酮自排卵后，10MG/日，共1014天，補充孕酮分泌不足。,,子宮內膜萎縮不全1、醋酸甲羥孕酮排卵后12天或下次月經前1014天開始，10MG/天，連服10日。2、復方左炔諾孕酮片月經周期第5日開始，1片/日，連服21日。3、絨促性素同黃體功能不足。,第十二節(jié)經前期綜合癥,概述經前期綜合征是指婦女反復在黃體期周期性出現(xiàn)軀體、精神以及行為方面改變，嚴重者影響生活質量，月經來潮后，癥狀自然消失。它的病因不明，可能由于卵巢激素、中樞神經傳遞和自主神經系統(tǒng)失調綜合作用引起。,,診斷要點1、軀體癥狀頭痛、乳脹、肢體水腫。2、精神癥狀激怒、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定。3、行為改變思想不集中、工作效率低。,,藥物治療1、鎮(zhèn)靜治療黃體后期口服艾司唑侖片1MG，2次/日2、對癥治療A、利尿劑螺內酯2040MG，23次/日B、維生素B6口服30MG，3次/日,第十三節(jié)痛經,概述痛經不是一種疾病，而是一組綜合征，凡在經前、經中、經后發(fā)生腹痛及其他不適，以致影響工作和生活，需經醫(yī)治者稱為痛經。痛經的確切病因至今尚不明確，沒有具體理論能全面解釋此綜合征。不同的患者病因可能多不同。目前考慮多與精神因素及體內大量前列腺素分泌有關。痛經分為原發(fā)和繼發(fā)兩類，原發(fā)痛經多數(shù)為功能性，少數(shù)為器質性原因。而繼發(fā)性痛經多數(shù)為器質性，少數(shù)為功能性原因。器質性原因多見于子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎、子宮肌瘤。本節(jié)僅介紹功能性痛經。,,診斷要點1、病史青少年女性，疼痛時間與月經明顯相關；疼痛的性質常為下腹絞痛、下墜感并向肛門及腰骶部放射。2、婦檢無器質性病變3、輔助檢查無異常,,藥物治療1、解痙止痛藥A、阿托品03MG或顛茄片10MG口服，必要時4小時重復一次；雙氯芬酸25MG，3次/日；阿托品05MG皮下注射。B、前列腺素拮抗劑吲哚美辛栓25MG，塞肛。C、精神過度緊張應用地西泮25MG，3次/日,,2、激素治療口服醋酸甲羥孕酮48MG/日，從經前12天開始連服10天?；蛴命S體酮每日10MG肌內注射，一日1次，從經前7天開始連用5天，一般用3個周期。3、少數(shù)頑固性痛經可用避孕藥抑制排卵。,,中成藥治療1、益母草膏（顆粒、膠囊、片）膏劑口服。一次10G，一日12次。顆粒開水沖服。一次15G，一日2次。膠囊口服。一次24粒，一日3次。片劑口服。一次34片，一日23次。2、少腹逐瘀丸（顆粒、膠囊）丸劑一次1丸，一日23次。顆粒一次16G，一日23次。膠囊一次3粒，一日3次。3、婦科十味片一次4片，一日3次。,第十四節(jié)宮縮乏力,概述子宮收縮乏力的原因包括產婦精神過度緊張，頭盆不稱、胎位異常，子宮過度膨脹或感染，失去正常收縮力。另外，內分泌失調、鎮(zhèn)靜劑使用過多或產程中飲食不足，均可導致宮縮乏力。由于頭盆不稱或胎位異常所致宮縮乏力應采用剖宮產終止妊娠。在排除上述因素后出現(xiàn)的宮縮乏力常見于子宮過度膨脹、產婦精神過度緊張、內分泌失調和藥物大量鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物的使用影響。臨床表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產程延長、第二產程停滯、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯和滯產?？赏ㄟ^加強宮縮，改善產程進展。,,診斷要點1．低張型宮縮乏力1子宮收縮具有協(xié)調性。2宮縮強度弱。3持續(xù)時間短。4間隔時間長。5可分為原發(fā)宮縮乏力和繼發(fā)宮縮乏力。原發(fā)宮縮乏力通常在臨產時即出現(xiàn)，繼發(fā)宮縮乏力則發(fā)生在產程活躍期。,,2．高張型宮縮乏力1子宮收縮失去協(xié)調性。2宮縮間歇子宮肌不能完全放松，從而影響胎盤血液循環(huán)，導致胎兒窘迫。,,藥物治療1．緩解產婦緊張情緒，協(xié)調宮縮1鹽酸哌替啶潛伏期使用，100MG肌內注射，4小時后陰道檢查，了解宮口擴張情況。使用前應行電子胎心監(jiān)護，必要時提前人工破膜，了解羊水性狀。2地西泮活躍期使用。10MG靜脈緩慢注射5分鐘。,,2．加強宮縮產程中使用。縮宮素用氯化鈉注射液稀釋至每1ML中含有0．01單位。以每分鐘4滴的速度開始靜脈點滴，每15分鐘聽胎心一次，逐漸調整濃度，最大不可超過2。點滴前應評估宮縮強度和頻度，電子胎心監(jiān)護除外胎兒窘迫。點滴過程中每小時測量血壓。,,3．松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸和促進宮頸擴張。1地西泮10MG宮頸封閉或靜脈緩慢注射。2阿托品0．5MG宮頸注射。,第十五節(jié)產后出血,概述產后出血一直是世界范圍的產科關注焦點，是產科常見的嚴重并發(fā)癥，至今仍然是產婦死亡的主要原因之一。常見原因有宮縮乏力、胎盤殘留、軟產道損傷和凝血功能障礙。產后出血的其他原因是胎盤殘留，胎盤粘連、胎盤植入、副胎盤可造成胎盤殘留，以及軟產道損傷。凝血功能障礙也會導致產后出血，例如妊娠期血小板減少、死胎或胎盤早剝所致凝血活酶釋放，使纖維蛋白原過度消耗。羊水栓塞和重度子癇前期都可分別激活外源性和內源性凝血系統(tǒng)，導致凝血物質大量消耗。,,診斷要點1．胎兒娩出后24小時內失血量達到或超過500ML，或者，產后2小時內陰道出血達到或超過400ML。2．準確估計出血量。3．觀察子宮收縮情況。4．檢查軟產道。5．檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間，以及血紅蛋白濃度和血小板數(shù)量。,,藥物治療1．加強宮縮，促進子宮收縮，使胎盤剝離面血竇閉合1縮宮素10單位宮頸注射或20MG加入5葡萄糖液500ML中靜脈點滴，24小時內用量不宜超過60單位。2麥角新堿02MG肌內注射。麥角新堿有升高血壓作用，不宜用于高血壓患者。3垂體后葉注射液靜脈滴注一次2．5～5單位，用氯化鈉注射液稀釋至每1ML中含有001單位。,,2．止血藥物，促進創(chuàng)面表面血栓形成，從而達到止血目的氨甲苯酸0．25G，一日3次。維生素C0．1G，靜脈滴注，一日3次。,第十六節(jié)早產,概述早產是圍產兒死亡的主要原因，文獻報道約75的圍產兒死亡與早產有關，早產的發(fā)病率為5～15。早產的高危因素包括孕婦年齡小于18歲和大于35歲，體重低于45公斤，每天吸煙超過10支；過度勞累、精神緊張、孕期營養(yǎng)不良；既往有流產和早產史；單雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔、宮頸錐切術后、宮頸裂傷、宮頸功能不全；合并內外科疾患；多胎妊娠；妊娠高血壓疾?。簧车阑驅m內感染。預防早產的措施避免孕期吸煙，定期進行產前檢查，積極治療內外科并發(fā)癥，避免過度勞累，臥床休息，對于宮頸功能不全者應在妊娠14～16周時進行宮頸環(huán)扎。,,診斷要點1．妊娠滿28周至不滿37周間結束妊娠者稱為早產。2．早產最重要的是早期識別有無早產高危因素存在，早期預防。,,藥物治療1．硫酸鎂25的硫酸鎂注射液20ML，加入5葡萄糖液100～250ML，30～60分鐘內靜脈滴注，然后再以25的硫酸鎂注射液20～40ML加于5葡萄糖液500ML中，以每小時1～2G的速度靜脈滴注，直到宮縮消失。用藥過程中注意呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ML。2．地塞米松地塞米松5MG，每天2次肌內注射，共2天，以促進胎肺表面活性物質生成。,第十七節(jié)妊娠高血壓疾病,概述妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，嚴重威脅母兒生命安全。妊娠高血壓通常在妊娠20周以后發(fā)生，病理基礎為全身小動脈痙攣，外周循環(huán)阻力增加。妊娠高血壓疾病的病因至今尚未完全明確，研究報道，致病原因可能與血管內皮功能紊亂，母胎之間免疫平衡失調，血漿鈣離子濃度不足，以及凝血功能和纖溶系統(tǒng)失衡有關。高危因素有以下幾點孕婦年齡超過30歲、初產婦、體重指數(shù)大于24、多胎妊娠；精神過度緊張；有家族性高血壓史；寒冷刺激；營養(yǎng)不良。,,診斷要點1．病史患者是否具有高危因素或臨床癥狀。2．高血壓收縮壓≥140MMHG或舒張壓≥90MMHG，間隔6小時以上，血壓升高2次。3．尿蛋白24小時尿蛋白定量≥300MG或至少相隔6小時的2次隨機尿液檢查中尿蛋白定性為。4．水腫孕婦體重突然增加≥0．9KG/周或2．7KG/月。5．輔助檢查血紅蛋白濃度、血細胞比容、紅細胞計數(shù)、血液黏稠度、凝血功能。6．肝腎功能、尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白、心電圖、眼底檢查等、腹部B超。,,藥物治療1．解痙首選硫酸鎂，將25溶液20ML用5～10葡萄糖100ML或生理鹽水100ML稀釋后緩慢靜脈滴注，持續(xù)23小時，根據(jù)病情輕重每日靜脈滴注34組，總量為20G，治療時應注意膝腱反射、呼吸次數(shù)和尿量監(jiān)測。,,2．降壓當平均動脈壓達到或超過140MMHG時，應給予降壓藥。1硝苯地平控釋片30MG口服，一日12次。2硝普鈉用前將本品50MG溶解于5葡萄糖注射液500ML中，在避光輸液瓶中靜脈滴注。溶液的保存與應用不應超過24小時。溶液內不宜加入其他藥品。按體重每分鐘0．5ΜG/KG。根據(jù)治療反應以每分鐘0．5ΜG/KG遞增，逐漸調整劑量，常用劑量為每分鐘3ΜG/KG，極量為每分鐘10ΜG/KG，總量為3500ΜG/KG。因硝普鈉代謝產物對胎兒有毒性作用，不宜妊娠期用藥。3酚妥拉明10MG加入5葡萄糖液中，以每分鐘00501MG/KG的速度靜脈滴注。,,3．鎮(zhèn)靜地西泮2．5～5MG口服，一日3次；或10MG肌內注射。,第十八節(jié)藥物避孕,口服短效避孕藥1、復方醋酸環(huán)丙孕酮片月經周期第五日開始服藥。1片/日，連服21天，停藥7天后開始下一盒藥，或下個周期第五日開始服藥。2、復方左炔諾孕酮片月經周期第五日開始服藥。1片/日，連服21天，至下個周期第五日開始服藥。,,3、復方炔諾酮片月經周期第1日開始，每晚1片，兩幅21日，不能間斷，若漏服可于次晨補服1片，停藥7天后開始下一周期用藥。4、左炔諾孕酮炔雌醇片（三相片）月經周期第三日開始服藥。1片/日，連服21天，順序服藥，停藥第8天開始下一盒藥。5、復方醋酸甲地孕酮片月經周期第五日開始服藥。1片/日，連服21天，停藥7天后開始下一盒藥，或下個周期第五日開始服藥。,,注射用避孕藥1．復方甲地孕酮注射液每毫升含醋酸甲地孕酮25MG，雌二醇3．5MG用法第一個月于月經周期第5日和第12日各肌注1ML，以后在每次月經周期第10～12日肌注1ML。2．復方庚酸炔諾酮注射液每毫升含庚酸炔諾酮50MG，戊酸雌二醇5MG用法第一個月于月經周期第5日和第12日各肌注1ML，以后在每次月經周期第10～12日肌注1ML。,,外用避孕藥1．壬苯醇醚栓含壬苯醇醚0．1G，輔料為酒石酸氫鉀300MG、碳酸氫鈉200MG、淀粉400MG、二氧化硅100MG用法陰道內給藥，一次1粒，于房事前5分鐘放入陰道深處。2．壬苯醇醚凝膠每次房事前使用。取一支，拔下塑料套，將該套插入藥管尾部，再將藥管前端插入陰道深處，推動活塞至頂端，使藥物完全進入陰道。3．壬苯醇醚膜膜劑每張50MG；用法陰道內給藥。于房事前10分鐘，取藥膜一張，對折二次或揉成松軟小團，以食指或中指將其推入陰道深處，10分鐘后可行房事。最大用量每次不超過2張。,第十九節(jié)藥物流產,概述藥物流

簡介：尋找預防圍產兒窒息的措施降低圍產兒窒息的發(fā)生率和病死率對減少新生兒死亡提高產科質量有重要意義,序言,因此,圍產兒窒息產科臨床中最常見的新生兒危象新生兒神經發(fā)育異常和圍產兒死亡的主要原因,圍產兒窒息的產科因素,,臍帶因素胎位及產程異常母體血液含氧量不足胎兒自身因素,胎心改變羊水不同程度污染胎監(jiān)基線率呈可變減退新生兒窒息,臍帶因素,過短、纏繞、打結、受壓、扭轉≥12周、先露、脫垂,,胎兒在宮內不同程度的急性缺血缺氧,,臨床表現(xiàn),胎位及產程異常,妊娠合并各種嚴重的心肺疾病或伴心肺功能不全急性失血及重度貧血前置胎盤、胎盤早剝各種因素引起的休克與急性感染子宮胎盤血管病變妊娠高血壓疾病、妊娠合并慢性＠??＠??∟騒血壓、慢性腎炎、糖尿病、過期妊?異｝盿帵用過量的麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑而抑制呼吸宮縮素使用不當引起過強宮縮胎膜早破孕婦精神過渡緊張致交感神經興奮長時間仰臥位低血壓,母體血液含氧量不足,胎兒嚴重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病胎兒畸形母兒血型不合胎兒宮內感染、顱內出血、顱腦損傷,胎兒自身因素,新生兒窒息是胎兒窘迫的延續(xù)凡引起胎兒窘迫的因素均可導致新生兒窒息,做好產前檢查產時處理得當仔細觀察產程、分娩方式的選擇、手術技巧特別是新生兒娩出后的第一口呼吸的處理認識和發(fā)現(xiàn)新生兒的異常表現(xiàn)并及時進行新生兒復蘇,降低新生兒窒息的發(fā)生率要做好以下三點,提高監(jiān)護技術,適時終止妊娠,嚴密觀察產程,及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫,預防圍產兒窒息的關鍵,宮內復蘇,宮內復蘇和新生兒復蘇同樣緊急,如何在產時短時間內成功地進行胎兒宮內復蘇提高其PO2及SATO2降低PCO2提高缺氧耐受性,產時胎兒窘迫是由于產時胎兒宮內缺氧所致的危急狀態(tài)易引起胎兒缺血缺氧再灌注性腦損傷,熱點,我們的挑戰(zhàn),解決的辦法,有把握在數(shù)分鐘內娩出胎兒不需要困難的產鉗或吸引器助娩家屬同意器械助產,立即娩出胎兒進行搶救,若以上任一條件均不存在只有選擇停止宮縮而進行宮內復蘇,宮內復蘇指征和方法,停用催產素變換體位氧氣吸入藥物硫酸鎂安寶間羥舒喘寧哮平靈立即準備剖宮產以最快的麻醉方式剖宮取胎,1,足月或不足月臨產或引產突然發(fā)生胎兒窘迫沒有把握數(shù)分鐘內娩出胎兒家屬不同意器械助產,停止宮縮減少胎兒繼續(xù)缺氧,一旦發(fā)生胎兒窘迫應立即行剖宮產術術前進行宮內復蘇及早應用促胎肺成熟藥物,宮內復蘇指征和方法,2,胎兒不足月胎盤功能不全胎心電子監(jiān)護異常,硬膜外麻醉低血壓,向左側推產婦腹部給予升高血壓藥物等待血壓平穩(wěn)后取出胎兒,宮內復蘇指征和方法,3,改變產婦體位,下腔靜脈壓迫綜合征,宮內復蘇指征和方法,4,5～8L?MIN大流量面罩濕化吸氧加入氟美松2～5MG每日2次每次30分鐘以間斷給氧為宜,孕婦取左側臥位以減輕妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫增加回心血量和心搏出量改善子宮胎盤的血流量和供氧狀況有臍帶隱性脫垂或受壓可變換其他體位或抬高臀部,緩解宮縮,立即停用宮縮劑必要時給予宮縮抑制劑硫酸鎂硫酸舒喘靈等,靜滴10葡萄糖液500～1000ML內加維生素C2G每日或隔日1次連用3～4次羊膜腔內注入5葡萄糖鹽水200～300ML,應用堿性藥物有效糾正胎兒酸中毒能量合劑氟美松5碳酸氫鈉溶液靜滴,靜脈推注安定5～10MG經宮內復蘇后應采取不同方式在最短時間內結束分娩,根據(jù)胎心率情況酌情選用氨茶堿或阿托品等藥物加入葡萄糖液靜脈滴注東莨菪堿或6542注射液加入低分子右旋糖酐靜脈滴注,改善循環(huán)狀況,但這些藥物的效果目前尚待在臨床實踐中進一步驗證,給母體注射阿片受體阻斷劑納絡酮NALOXONENALNAL,復蘇產時胎兒窘迫的方法為靜脈緩慢推注氨茶堿,提高細胞內CAMP的水平擴張人體血管松弛子宮平滑肌抑制子宮收縮改善子宮胎盤循環(huán)增強胎盤滲透性,既往,優(yōu)點,

簡介：景惠管理研究院景惠管理顧問有限公司,婦產科定編方案,2,科室規(guī)模與人員配置情況,婦產科現(xiàn)服務單元分為婦科病房、產科病房、產房、婦產科門診。其中婦科病房實際開放床位數(shù)50張，產科病房實際開放床位數(shù)68張，產房產床6張?？剖夷壳叭藛T配置為科主任1名、副主任1名、門診醫(yī)生4名、總住院醫(yī)師2名、病房醫(yī)生16名（產科10名、婦科6名），醫(yī)生合計24名。產科護士38名、婦科護士14名，合計52名。,3,醫(yī)生定編計算方法,一婦科病房醫(yī)生編制根據(jù)全年平均病人數(shù)，實際使用床位按50張配置。1管床醫(yī)生每名醫(yī)生按管15張計算，要求每天上午（工作時間為上午800至1130共35小時）查房、下醫(yī)囑等，總耗時數(shù)為35（50÷15）3654259小時每天上午1130至下午200、下午200至第二天早上800共205小時，需要有1人在崗值班（同時有總住院醫(yī)師配班），總耗時20513657483小時每名醫(yī)生按勞動合同法規(guī)定應出勤2000小時，減去平均每人休假40小時（一周），每名醫(yī)生實際應出勤1960小時。則普通病房應配管床醫(yī)生（42597483）÷19606名,4,一婦科病房醫(yī)生編制2手術醫(yī)生2010年10月1日至2011年9月30日按病案室統(tǒng)計數(shù)據(jù)，婦科開展各級手術共計947例，根據(jù)各級手術具體例數(shù)，結合核定的各級手術的醫(yī)生配備及平均每例耗時，定編手術醫(yī)生人數(shù)如下,則，普通病房應配手術醫(yī)生4354÷196022名,醫(yī)生定編計算方法,5,一婦科病房醫(yī)生編制324小時總住院醫(yī)生1名。則，綜上所述婦科病房應編制醫(yī)生622192名。二產科病房醫(yī)生編制根據(jù)全年平均病人數(shù)，實際使用床位按68張配置。1管床醫(yī)生每名醫(yī)生按管15張計算，要求每天上午（工作時間為上午800至1130共35小時）查房、下醫(yī)囑等，總耗時數(shù)為35（68÷15）3655792小時每天上午1130至下午200、下午200至第二天早上800共205小時，需要有1人在崗值班（同時有總住院醫(yī)師配班），總耗時20513657483小時則普通病房應配管床醫(yī)生（57927483）÷196068名,醫(yī)生定編計算方法,6,一產科病房醫(yī)生編制2手術醫(yī)生2010年10月1日至2011年9月30日按病案室統(tǒng)計數(shù)據(jù)，產科開展各級手術共計1972例，根據(jù)各級手術具體例數(shù)，結合核定的各級手術的醫(yī)生配備及平均每例耗時，定編手術醫(yī)生人數(shù)如下,則，產科普通病房應配手術醫(yī)生4654÷196024名,醫(yī)生定編計算方法,7,二產科病房醫(yī)生編制324小時總住院醫(yī)生1名。則，綜上所述產科病房應編制醫(yī)生68241102名。三婦產科門診醫(yī)生編制1門診產檢按分娩量3500人/年計算，生產32周前1月檢查1次，3236周2周檢查1次，36周后1周檢查1次，預計有34個月才來建卡人員，則人均檢查8次，共檢查28000次，每次檢查8分鐘，則總耗時3733小時，需編制醫(yī)生3733÷196019名2普通婦產科門診編制1名醫(yī)生。3門診人流室編制2名醫(yī)生。則，婦產科門診合計編制醫(yī)生5名。四婦產科正副主任各1名，合計2名。綜上所述，婦產科共需要配置醫(yī)生26名婦科病房9名、產科病房10名、婦產科門診5名、正副主任2名,醫(yī)生定編計算方法,8,護士定編計算方法,一婦科病房護士1每天正常工作時間排主班1名，藥配班1名。（工作時間為上午800至1130；下午200至530共7小時）。全年總耗時723655110小時。2責任護理班配置標準為每10名病人配置1名護士，按50張病床配備，每名護士上班8小時，則全年總耗時850÷1036514600小時。3中班、夜班配置標準為每30名病人配置1名護士，中班夜班共耗時16小時，全年總耗時16（50÷30）3659734小時。綜上所述，產科病房需要配置護士（5110146009734）÷1960151護士長16病床數(shù)與護士數(shù)之比為50161032,9,護士定編計算方法,二產科病房護士1每天正常工作時間排主班1名，藥配班2名。（工作時間為上午800至1130；下午200至530共7小時）。全年總耗時733657665小時÷19604名。2責任護理班配置標準為每10名病人配置1名護士，按68張病床配備，每名護士上班8小時，則全年總耗時868÷1036519856小時÷196010名。3中班、夜班配置標準為每30名病人配置1名護士，中班夜班共耗時16小時，全年總耗時16（68÷30）36513237小時÷196067名。4母嬰同室的新生兒床位平均50張，完成護理工作編制護士4名。5出生證明管理及報表上報，編制護士1名。綜上所述，產科病房需要配置護士391016741261護士長27名病床數(shù)與護士數(shù)之比為6827104,10,護士定編計算方法,三產房助產士按年平均分娩量3500例核算，標準每名助產士完成分娩工作量為300例/年，則需要編制助產士3500÷3001171護士長13名。四婦產科門診護士婦產科門診需安排分診護士1名、產檢輔助護士2名（輪班）、孕婦學校教學護士1名、盆腔檢查輔助護士1名，合計編制婦產科門診護士5名。綜上所述，婦產科共需要配置護士61名婦科病房16名、產科病房27名、產房助產士13名、婦產科門診護士5名,11,婦產科定編人數(shù),醫(yī)生26名護士61名,謝謝,地址廣州市廣州大道南448號財智大廈1709室郵編510300電話02084269332傳真02084269332網址HTTP//WWWCNJINGHUICOM/,歡迎交流,