創(chuàng)傷的液體管理新修改

1、創(chuàng)傷的容量復蘇,寧醫(yī)大總院急診科 陳中偉,疑問??？,怎么補？,補什么？,補多少？,創(chuàng)傷患者,晶體？,膠體？,全血？,葡萄糖？,500ml？,10000ml？,5000ml？,外周靜脈？,中心靜脈？,創(chuàng)傷的定義,什么是創(chuàng)傷？Dorland醫(yī)學詞典解釋：創(chuàng)傷（trauma）是一種外傷或損傷，它是由物理因素所致的具有人體正常結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞的損傷。辭海解釋：創(chuàng)傷是伴有體表組織破裂的一種損傷?，F(xiàn)代科學技術(shù)詞典：創(chuàng)傷是一種機械或物理因素引起

2、的損傷。,廣義和狹義的定義：廣義：機體受到外界某些物理性（機械力、高熱、電擊等）、化學性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇的咬螫等）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。狹義：機械力能量傳給人體后所造成的機體結(jié)構(gòu)完整性的破壞。,創(chuàng)傷定義,多發(fā)傷：同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢嚴重，傷情復雜多變，病死率高。復合傷：兩個或者兩個以上的原因引起的損傷。多處傷：雖然體表有

3、多個部位的損傷，但無一處是嚴重的致命的。,多發(fā)傷柏林定義,≥2個的AIS不同解剖分區(qū)中存在≥3分的明顯損傷合并≥1個以下病理參數(shù)變化,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,是世界面臨的一個普遍性問題。2000年全球500萬人因創(chuàng)傷死亡。美國每年150萬人因創(chuàng)傷住院。在我國，創(chuàng)傷為主要死亡原因。,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,死亡和交稅是人生不可避免的兩件事，而創(chuàng)傷就是終身面對的第三件事。,—Walt,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,,是當今社會最為常見的疾患之一,創(chuàng)傷的發(fā)生率迅速增加,,20

4、10年WHO報告：中國每10萬人有73人由于意外傷害而死亡,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,創(chuàng)傷導致的死亡只是冰山一角！,,非致死性創(chuàng)傷所致危害更加慎重！,中國居民傷害譜模式圖,Injury-related fatalities in China: an under-recognized public-health problem ，Lancet，2008,發(fā)生傷害,住院,殘疾,死亡,33000萬人,1800萬人,110萬人,70萬人,,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,20

5、12年居民疾病死亡率及死因構(gòu)成,,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年約有70萬人死于車禍，傷者逾1500萬。我國每萬輛機動車平均年死亡約10人，年交通事故死亡率萬分之一，約占全球交通事故死亡人數(shù)的15%，交通事故已經(jīng)成為人類第一公害。,,創(chuàng)傷現(xiàn)狀,自然災(zāi)害和恐怖襲擊1976年唐山地震：24.2萬人死亡。2008年汶川地震：69226人死亡。2010年玉樹地震： 2698 人死亡。911事件：2996人死亡。2015年法國

6、巴黎恐怖襲擊事件：197人死亡。2016年比利時自殺式恐怖襲擊：34人死亡。……,創(chuàng)傷的特點,創(chuàng)傷死亡的三大主要原因,創(chuàng)傷的特點,受傷時或于傷后數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%。傷后6~8小時內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，若搶救及時，大部分患者可免于此類死亡，臨床上稱為“黃金1小時” 。傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，多死于感染及其他并發(fā)癥。,死亡高峰,創(chuàng)傷的特點,創(chuàng)傷的特點,災(zāi)難醫(yī)學中人體對創(chuàng)傷的保護反應(yīng)時間約為30mi

7、n。也就是說對災(zāi)難中創(chuàng)傷急救的新黃金時間就已縮減為30min。,多發(fā)傷救治原則,創(chuàng)傷的救治原則,多發(fā)傷的急救：迅速、準確、有效。VIPCV=ventilation:保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。I=Infusion：輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。P=Pulsation：對心泵功能的監(jiān)測。C=Control bleeding：控制明顯或隱蔽性的出血。,液體治療,液體治療的核心目的是快速高效地恢復血容量,體液組成,例如：體重

8、 70 公斤男子細胞外液 14 升 (20%體重)組織間液：8.4升血漿 ：5.6升 細胞內(nèi)液 28 升 (40%體重),包含無功能性細胞外液（如：腦脊液、消化液、關(guān)節(jié)液等），約占體重的1%-2%，占組織間液的10%。,,血液,體液組成成分,容量復蘇的目的,迅速恢復有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放減少多臟器功能不全綜合征（MODS）良好的安全性，不影響下一步治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生

9、為臨床后續(xù)治療如手術(shù)爭取時間,容量復蘇的歷史,液體復蘇始于20世紀40年代越戰(zhàn)使液體復蘇得到了完善和發(fā)展，形成了經(jīng)典的液體復蘇方法（一旦發(fā)生失血性休克，立即給予失血量3倍的等滲晶體液輸注）上世紀70-80年代，人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復蘇的首選液,創(chuàng)傷性休克復蘇的歷史回顧,傳統(tǒng)容量復蘇理念,嚴重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復蘇方法主要源于Wiggers 控制性出血性休克(Controlled -Hemorrhagic Shock

10、)模型，主張積極快速復蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復血壓，即所謂的:積極復蘇（aggressive resuscitation）即刻復蘇(immediate resuscitation),傳統(tǒng)容量復蘇理念,液體復蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。“用液體復蘇的方式盡快恢復創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量、恢復組織器官的灌注和氧供給、恢復或保存血液的凝血機制”成為一種共識。因為不輸液意味著“死亡”(Dry means death

11、),現(xiàn)代容量復蘇理念,隨著臨床研究的不斷深入，人們逐漸認識到：休克深藏于組織之中，不能僅通過聽心音和測血壓評估休克僅僅依靠大量補液糾正血壓是不夠的糾正組織氧供需平衡才是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機體組織和器官有正常的氧供。,現(xiàn)代容量復蘇理念,,,,,延遲性液體復蘇(delayed fluid resuscitation),,低溫復蘇(hypothermic resuscitat

12、ion),,,限制性液體復蘇（limited fluid resuscitation）,液體種類,晶體液特點,晶體液特點細胞外間隙擴容劑血漿擴容作用有限維持尿量降低血漿膠體滲透壓價格便宜！,晶體液特點,常用晶體液/生理鹽水,生理鹽水是0.9%的氯化鈉水溶液，因為它的滲透壓值和正常人的血漿、組織液都大致相等，所以可以用作補液（不會降低和增加正常人體內(nèi)鈉離子濃度）以及其他醫(yī)療用途。,常用晶體液/生理鹽水,0.9%氯化鈉溶液中鈉

13、離子含量與細胞外液接近，因此具有相似的滲透壓，是等滲液體。但其氯離子含量與細胞外液差別較大，在進行液體復蘇時大量使用，則具有導致高氯性酸中毒的危險。,生理鹽水不生理！,常用晶體液/乳酸林格液,乳酸林格氏液：優(yōu)點：含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，缺點：故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用。,常用晶體液/醋酸林格氏液,

14、醋酸林格氏液：pH7.4，滲透濃度294mOsm/L醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用。,常用晶體液/高張氯化鈉溶液,高張氯化鈉溶液Na+濃度250-1200mmol優(yōu)點：可減少細胞內(nèi)水分，減輕水腫，適用于燒傷和水中毒等患者。缺點：使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。,膠體的發(fā)展歷史,1980New G

15、eneration HES,,1915World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960War In Vietnam,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,膠體液的優(yōu)缺點,常用膠體液/明膠,明膠由動物膠原水解制成血漿半衰期2-3h對凝血功能和腎功能影響較小過敏反應(yīng),常用膠體液/右旋糖酐,右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)

16、酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。右旋糖苷40 可明顯降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。輸入量超過20 ml /（kg . d）可能延長凝血時間。過敏反應(yīng)發(fā)生率高。,常用膠體液/羥乙基淀粉,羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成 不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴容強度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大,在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能和凝血功能的影響以及可能的過

17、敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性,HES研究中的作假文獻,德國Ludwigshafen大學醫(yī)學院的Joachim Boldt教授，在HES研究中的造假丑聞。事跡敗露是因為其2009年發(fā)表在《Anesthesia and Analgesia》上的一篇文章。這篇文章是有關(guān)心外患者應(yīng)用白蛋白或羥乙基淀粉兩種體外循環(huán)液后，對術(shù)后炎性因子與臟器功能影響的論著。Boldt的研究論文原來是一篇科幻小說。,相反的結(jié)論,剔除了Boldt的論文后對相關(guān)

18、文章重新做薈萃分析，發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉效果不優(yōu)于晶體，并且發(fā)現(xiàn)其所致病死率和腎臟損傷發(fā)生率明顯增加。,歐洲藥品管理局意見,鑒于麻醉學會專家們的意見以及近期的研究結(jié)果，2013 年10月11日歐洲藥品管理局頒布了歐洲藥物警戒評估委員會的最新意見，認為HES 不能再用于膿毒癥、燒傷和重癥患者，因為其具有增加這類患者腎臟損傷和死亡的風險，但可以繼續(xù)用于因急性失血導致的低血容量患者，但使用時間不應(yīng)超過24 h ，同時要監(jiān)測腎臟功能是否有異常改變。,

19、血制品的選擇/濃縮紅細胞,血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白 ＜70g／L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白70~100g／L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定,用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應(yīng)用,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血制品的選擇/血漿,對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（１C）。

20、如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細胞的輸注比例至少達到１∶２。（２C）對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿。（１B）,嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,血制品的選擇/冷沉淀,如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15～ 20ｇ/L, 則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(１C),成分：其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子XⅢ等。

21、作用：補充凝血因子Ⅷ、vWF、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ等。,冷沉淀,嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,血制品的選擇/血小板,血小板推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50x109/L。（1C）對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上。（2C）,嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴禁使用血漿制品

22、 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,病原體傳播：HCV、HBV、 HIV免疫抑制,全血擴容效果不理想，不可單純用于擴容,并發(fā)危險性大,血制品的輸注,,,,,失血量 ≥30% 血紅蛋白 ≤60g/L 紅細胞體積 ≤25%,動態(tài)監(jiān)測血常規(guī),“輸血”規(guī)

23、范,,“輸血”換算,,,,,Eg：HGB50g/L---100g/L，需全血2000ml？eg：HGB50g/L---100g/L，需濃紅10u血漿1000ml？,200ml全血,,,,5g/LHGB,200ml全血,1u濃紅,100ml血漿,,,“擴容方案”掌握,,,,,失血量 總血容量---上述基礎(chǔ)治療,+PLT +FFP（新鮮冰凍血漿）+冷沉淀（凝

24、血因子）+rFV‖a（重組7因子）,,,,,,紅細胞 1u=200ml 5g/L 血漿 1u=（100-120）ml 冷沉淀 1u=30ml 8-10u/次 血小板 1u=20ml 1袋=10u =1個治療量 36-46x109/L

25、 濃縮-機采,,,“血液成分”學會換算,,,,,,成分輸血“雞尾酒” 15U PRBC 12U FFP 2U PLT 10U 冷沉淀 可以加用諾其（rFVIIa）90ug/Kg（ rFVIIa 規(guī)格 50KIU 1mg/支）,“輸血比例進展”—1:1:1,南加州大學推薦,,,,,HGB濃度維持在70-90g/LFFP初始10-15ml/kg多發(fā)傷或顱

26、腦外傷PLT維持>100x109/LFIB<1.5-2g/L時輸注FFP或冷沉淀初始FIB:3-4g冷沉淀: （15-20u）/70kg體重氨甲環(huán)酸10-15mg/kg，隨后1-5mg / kg · h,Critical Care，2013,輸血注意事項,“液體”怎么選擇,,禁,,,液體種類怎么選擇,贊成使用晶體液的理由：費用低，容易得到對腎功能保持較好很少產(chǎn)生不良反應(yīng)。這幾種液體都能糾正脫水可糾正

27、低鈉血癥高滲鹽水（HS）擴容效率高反對使用晶體液的理由：平均留駐時間短（只有45min）液體輸入量大造成血清白蛋白的稀釋，血滲透壓降低，間質(zhì)水腫、肺水腫稀釋血中凝血因子降低血小板計數(shù)和血紅細胞壓積血液攜氧能力下降，降低組織氧合,Trauma 2002, 52:872-878.Trauma 2000, 49:580-83.Analg 2001, 93:405-409.,液體種類怎么選擇？,由于膠體液與改善生存率無關(guān)，同

28、時由于各種膠體液價格比晶體液貴，除了隨機、對照的臨床驗證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。,Cochrane Database Reviewers, 2000,應(yīng)該使用膠體嗎？,補液量的誤區(qū),輸液、輸液、再輸液？！,補液量的誤區(qū),,大量晶體液導致組織水腫,?,補液量的誤區(qū),,大量晶體液導致組織水腫,組織水腫,,補液量的誤區(qū),需轉(zhuǎn)變觀念！,早期積極復蘇弊端,解除保護性血管痙攣：在未控制出血的情況下,提升血壓會使保護

29、性血管痙攣解除，導致血管擴張加重出血凝血因子等血液稀釋：大量補液可以因稀釋凝血因子從而使出血加重，有研究證實,用等滲晶體液復蘇時凝血酶原和部分凝血激酶時間明顯延長導致血壓升高：體液復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重,復蘇終點（指標）的判斷,傳統(tǒng)觀念：通過血壓來定義、診斷休克，或判斷休克的程度。,不能真正反映問題的本身或治療的效果。,傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的,發(fā)生失血時，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降

30、， MAP 仍可維持正常，直到失血量達到總血容量的18%。在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導致死亡率上升。血壓反映心輸出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系。50%以上從休克中復蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象(乳酸升高, ScvO2低)。,-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-Rivers, Central Ve

31、nous Oximetry in the critically ill patients,限制性液體復蘇,限制性液體復蘇優(yōu)點,限制性液體復蘇原則,限制性復蘇液體的選擇,限制性復蘇液體的選擇,嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,新概念的提出,,,目標任務(wù),,,,,顯性休克（早期關(guān)注）血壓/脈搏/心率/神智HGB；HCT；Spo2；MAP>65 mmHgCVP:8-12 cmH2O,,,隱性休克（早期發(fā)現(xiàn)）

32、尿量>0.5mL/（Kg·h）血乳酸ScvO2>70%SvO2>65%,監(jiān)測休克指標,,,,,器官功能 （持續(xù)監(jiān)測）,監(jiān)測休克指標,,按損傷部位休克指數(shù)：脈率/收縮壓正常：0.5輕度休克： 1～1.5，失血量：20%-30%嚴重休克： 1.5～2，失血量：30%-50%重度休克： > 2，失血量：>50%,3000ml 500ml/5cm3 200

33、0ml 1500ml 800ml,“估算”---失血量,,,,,收縮壓 控制性出血 ≥100mmHg 非控制性出血 80-100mmHg 輸血前期任務(wù) （20-30分鐘） CVP MAP？,治療目標,,,BP/P/R/神智 HGB;HCT;SpO2MAP

34、≥ 65mmHgCVP：8-12 cmH2O尿量≥0.5ml(Kg·h)血乳酸ScvO2 ≥ 70%SvO2 ≥ 65%,血細胞分析腎功三項：肝功心損：心肌酶譜Pro-BNP血氣、離子血乳酸體溫變化凝血全套炎癥反應(yīng)指標,“監(jiān)控”---內(nèi)環(huán)境,,,,,嚴重創(chuàng)傷患者休克的徹底復蘇是外科大夫最關(guān)心的問題之一傳統(tǒng)復蘇標準：血壓、心率和尿量新的復蘇標準：氧供(DO2)、氧耗(VO2)超 常值標準和乳酸、