下肢后面顯微解剖學

1、張志英,第二軍醫(yī)大學解剖學教研室,下肢后面的皮瓣、肌瓣、神經移植體和骨瓣 Skin Flap，Muscular Flap and Nerve Graft of the Posterior Region of Lower Limb,臀部皮瓣,1、臀上皮血管（第3、4腰A后支） 臀上皮神經（L1~3)2、臀中皮血管（骶外側A) 臀中皮神經（S1~3)3、臀下皮血管（臀下A) 臀下皮神經 (股后皮神

2、經） 利用各組血管神經蒂，設計為帶蒂移位皮瓣，修復褥瘡,（一）、皮瓣的血供、神經,除由臀大肌深面的肌皮動脈發(fā)出的皮穿支外，分3組：,臀大肌肌皮瓣（Gluteus maximus (skin) flap）,（一）臀大肌形態(tài)（二）臀大肌血供：主要為臀上A，臀下A，此外有第一穿A，旋股外側動脈的闊筋膜張肌支,（三）臀大肌的神經,臀下神經經梨狀肌下孔穿出至臀部，分成1～3支行于臀大肌深面,（四）臨床解剖學要點,臀大肌有兩組粗

3、而規(guī)則的血管神經束，可分別制成臀大肌下部或上部的肌瓣或肌皮瓣。,四、腓腸?。ㄆぃ┌?（一）形態(tài)位于小腿后面淺層，有內、外兩頭，全長42cm（二）血供為二支型血供的肌，由兩支主要營養(yǎng)動脈分別營養(yǎng)腓腸肌內、外側頭（三）神經腓腸肌內、外側頭神經,腓腸肌動脈造影,1.位于小腿后部淺層，切取后其功能由比目魚肌、大腿后群肌代償。2.腓腸肌內外側頭肌力都較強大，血管神經束單一、且恒定，是理想的供肌之一。,（四）臨床解剖學要點,腓腸肌肌皮

4、瓣 Gastrocnemius myocutaneous flap,足底皮瓣Plantar skin flap,皮瓣的范圍足心非負重區(qū)組織瓣，前至跖骨頭，后達足跟。被足底中軸線分為內、外側區(qū)。,皮瓣的特點及應用(1) 皮瓣隱蔽；(2) 動脈粗、位置恒定；(3) 血管吻合豐富，以足底內側 或足底外側動脈為蒂，都可 切取整個足心皮瓣。 (4) 有感覺神經；(5) 面積較小。(6) 修復足底負重區(qū)軟組

5、織缺損 。皮瓣的動脈足底內、外側動脈,足底皮瓣,足底皮瓣Plantar skin flap,小腿后部皮瓣,腘窩外側、中間、內側皮動脈伴行靜脈、小隱靜脈腓腸外側皮神經,小腿后區(qū)皮瓣,股后皮神經Posterior femoral cutaneous nerve,特點及應用(1) 神經位置恒定，神經束排列也較恒定。(2) 臀部及股部神經分支前總長可達50mm， 此段徑較大，切取后疤痕隱蔽。(3) 有較恒定的臀下動脈供

6、血。,神經的血供來源動脈：臀下動脈(98%)，股深動脈穿動脈(22%)，也來自臀大肌動脈，股二頭肌動脈，陰部內動脈和膝上內、外側動脈等。營養(yǎng)動脈：1～2支,口徑0.9mm。,腓腸神經 sural nerve,形態(tài) 由脛N的腓腸內側皮神經與腓腸外側皮神經的腓神經交通支組成(89%)或腓腸內側皮神經直接延續(xù)(9%)，長 30～40cm，橫徑2.93 mm位置 跟腱外側94% ， 小隱

7、靜脈外側64%,,腓腸神經Sural nerve,特點及應用(1) 位置淺表、出現恒定、具有一定長度。(2) 若主干過短，可將腓腸內側皮神經和 腓神經交通支一并切取。(3) 有恒定的血管，可制成帶血管蒂神經 移植體，上段可以用腓腸內、外側皮 血管為蒂，下段以腓動脈為蒂，還可 以用伴行的小隱靜脈為蒂。(4) 疤痕影響美觀。(5) 供區(qū)可能會發(fā)生靜脈脈管炎。,神經的血供來源動脈：腓動脈肌皮動脈，

8、脛后動脈的肌皮動脈,腓腸內側動脈，腓腸外側動脈，膕動脈的肌皮動脈。營養(yǎng)動脈：多在小腿下1/3進入神經干。,常用骨瓣應用解剖學,一、腓骨 １、腓骨的形態(tài) 　　成人腓骨平均長34 cm(26～46.5 cm),２、腓骨移植體的特點 優(yōu)點 長管骨，比較堅固，既可作為植骨材料， 又有支撐固定作用，適合于四肢骨缺損的修復。 位置相對淺表，手術操作方便。 切取長度在1/2以下，對供區(qū)功能(負重和踝關節(jié)　的穩(wěn)定性)影

9、響不大。 腓骨中、上段有腓骨長、短肌附著，可作成骨、　肌、皮復合瓣。 滋養(yǎng)動脈恒定地發(fā)自腓動脈，腓動脈蒂長，口徑粗。,缺點　腓骨和小腿骨間膜的完整對維持踝關節(jié)的穩(wěn)固性　 和支持體重有一定意義?！?腓骨切除長度超過其1/2長度時，就會發(fā)生外踝移　 位(縱向和側向)，影響踝關節(jié)的穩(wěn)固性。,３、腓骨的動脈主要來自腓動脈腓骨滋養(yǎng)動脈和肌支上端有脛前、后動脈和腘動脈的分支；下端有踝關節(jié)的血管分支分布，腓骨瓣多

10、以腓動脈為蒂動脈。,腓動脈起始類型,4、腓骨的靜脈 腓靜脈有兩條，行于同名動脈的兩側，在腓骨頭下方52 mm(肌下緣下21 mm)處匯入脛后靜脈,8%的標本中腓動脈替代脛后動脈，在分離結扎腓動脈時應特別留意，先用血管鉗夾腓動脈，看清無小腿缺血現象后，方可結扎切斷。 腓骨和小腿骨間膜的完整性與負重和踝關節(jié)的穩(wěn)定性有關，所以在切取腓骨移植體時，取用長度不宜超過腓骨全長的1/2。腓骨滋養(yǎng)動脈 90%在腓骨中段進入腓骨，臨床上

11、切取骨移植體時，以中段為主體。兒童腓動脈至腓骨上段的血供較少，取用兒童腓骨上段時，可以用脛前血管或膝下外側血管為蒂形成骨瓣。,5、腓骨瓣的臨床應用及注意事項,7歲女孩肱骨近側端骨肉瘤,肱骨近側端骨切除,ATA：脛前動脈，PA：腓動脈脛前動脈營養(yǎng)腓骨干上2/3及骺端,術后16個月,4歲女孩橈骨遠端骨肉瘤術后腓骨移植,皮膚切口,1.斜切口： 髂前上棘→髂嵴→髂后上棘→骶部正中,,,,,,將臀部皮膚翻向外側，將股部皮膚翻向

12、兩側,3.縱切口： 骶部正中→尾骨尖 臀大肌下緣→股內側正中→脛骨粗隆平面,2.橫切口： 臀大肌下緣 脛骨粗隆平面,解剖淺筋膜,1.臀上皮神經superior clunial n. 髂嵴上方、豎脊肌外側緣2.臀內側皮神經medial clunial n. 髂后上棘與尾骨尖連線中1/3段3.臀下皮神經inferiror clunial n. 臀大肌下

13、緣中點處4.股后皮神經posterior femoral cutaneous n. 股后中線處分別淺出深筋膜,清除臀筋膜，剖查臀大肌,1.分離臀大肌，自起點處1cm切斷并外翻2.分離梨狀肌上、下孔的結構,解剖小腿后淺靜脈和皮神經,小隱靜脈small saphenous v.腓腸內側皮神經 medial sural cutaneous n. 腓腸外側皮神經 lateral sural cutaneous n

14、. 腓腸神經交通支communicating branch of peroneal n.腓腸神經 sural n.,解剖小腿后肌群淺層,淺層肌 腓腸肌 gastrocnemius 作用：足跖屈、屈膝 比目魚肌 soleus 作用：足跖屈,解剖小腿后區(qū)的血管神經,脛后動脈 posterior tibial a. 腓動脈 peroneal a.脛神經 tibial n. 足

15、底內側神經 medial plantal n. 足底外側神經 lateral plantal n.,解剖足底第1層肌和血管神經,趾短屈肌,展肌,小趾展肌,,,,足底外側動脈、神經lateral plantar a. and n.,,,足底內側動脈、神經medial plantar a. and n.,小 結,1.足底皮瓣的特點、動脈分布和靜脈回流及其臨床應用。 2.臀大肌、腓腸肌、足底

16、肌(皮)瓣的特點、動脈分布、靜脈回流和神經分布。 3.腓腸神經移植體的起源、走行和分支分布及其臨床應用。 4.腓骨移植體的特點、動脈分布、靜脈回流、腓骨移植時的注意事項。,復習思考題,1.腓腸肌肌皮瓣的特點、動脈分布、靜脈回流和神經分布及其臨床應用。 2.腓腸神經移植體的起源、走行和分支分布及其臨床應用。 3.腓骨移植體的特點、動脈分布、靜脈回流、腓骨移植時的注意事項。,《顯微外科解剖學》復習思考題一、胸部1. 胸前

17、皮瓣、側胸皮瓣的特點、動脈分布和靜脈回流。2. 胸大?。ㄆぃ┌甑奶攸c、動脈分布、靜脈回流和神經分布。二、腹部1. 腹股溝皮瓣、臍旁皮瓣的特點、動脈分布和靜脈回流。2. 腹直肌（皮）瓣的特點、動脈分布、靜脈回流和神經分布。3．髂骨移植體的特點、動脈分布和靜脈回流。三、頭頸部1.前額正中皮瓣、顳頂部皮瓣的特點、血管和神經分布。2.頸闊肌、胸鎖乳突?。ㄆぃ┌甑奶攸c、血管和神經分布。四、上肢前面1. 臂內側皮瓣，前臂尺、橈側

18、皮瓣的特點、動脈分布、靜脈回流和神經分布。2. 前臂內側皮神經和橈神經淺支的起源、走行和分支分布。五、下肢前面1. 膝內側、小腿內側和足背皮瓣的特點、動脈分布、靜脈回流和神經分布。2. 隱神經和腓淺神經的起源、走行和分支分布。3. 闊筋膜張肌、股薄肌和足背短肌瓣的特點、血管和神經分布。六、背部和上肢后面1. 肩胛皮瓣、前臂背側皮瓣和示指橈側皮瓣的特點、動脈分布和靜脈回流。2. 斜方肌皮瓣、背闊肌皮瓣的特點、動脈分布、靜脈