常用血流動力學(xué)監(jiān)測護(hù)理

1、常用血流動力學(xué)監(jiān)測與護(hù)理,,血流動力學(xué)監(jiān)測的定義,依據(jù)物理學(xué)流體力學(xué)的定律，研究循環(huán)系統(tǒng)血液流動，心內(nèi)各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行定量的、動態(tài)的、間斷或連續(xù)地測量和分析的學(xué)科。,Your site here,LOGO,血流動力學(xué)監(jiān)測的意義,血流動力學(xué)是研究由心臟產(chǎn)生動力推動血液在血管系統(tǒng)內(nèi)流動以使組織得到灌注的學(xué)科。血流灌注的好壞直接關(guān)系到生命重要臟器的功能。重要臟

2、器的功能紊亂都直接或間接與血流動力學(xué)變換密切相關(guān)。了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療。,Your site here,LOGO,無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,1. 血壓監(jiān)測,2. 心臟超聲心動圖檢查,3. 心電圖,4. 心電監(jiān)護(hù),Your site here,LOGO,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,1、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、中心靜脈壓監(jiān)測,3、動脈壓監(jiān)測,,4、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測,5、心排血量監(jiān)測,6、血管阻力監(jiān)測,,Your site here,LOGO,有

3、創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的適應(yīng)癥,①各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的重危癥患者。② 呼吸衰竭、重癥患者術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測，體外循環(huán)后液體平衡的處理。③ 判斷機(jī)械呼吸、血管活性藥物、血液透析和輔助循環(huán)的療效。④ 大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥、胃腸外營養(yǎng)。,Your site here,LOGO,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的禁忌癥,除非在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形導(dǎo)致導(dǎo)管無法通過，一般沒有絕對禁忌證 ① 血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)

4、重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。② 局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。③ 血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的方法,大多限用于監(jiān)測血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。 最常選用的動脈為左側(cè)橈動脈，也可用肱動脈或腋動脈、股動脈等。,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的方法,穿刺測壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備

5、 壓力傳感器的連接 測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗 調(diào)零 測壓,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的方法,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護(hù)理,1、每次測壓前應(yīng)調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)，即先將換能器充滿生理鹽水，排凈空氣，然后使三通與大氣相通，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀數(shù)字顯示為“0”時，立即轉(zhuǎn)動三通，使之與大氣隔絕而與動脈插管相通，此時監(jiān)護(hù)儀可顯示壓力波形與數(shù)值。2、用肝素稀釋液間斷或持續(xù)沖洗測壓管，以防凝血。當(dāng)壓力波

6、形異常時，應(yīng)查找原因，如果因管道內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞的情況，應(yīng)抽出凝血塊加以疏通，千萬不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，應(yīng)予拔除，必要時重新置管。,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護(hù)理,3、在調(diào)試零點(diǎn)、測壓和取血標(biāo)本等操作過程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入管道造成空氣栓塞。測壓管各連接處銜接一定要緊密，避免脫出后造成出血。4、所需用物必需經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。定時消毒穿刺部位，防止感染。留

7、取血標(biāo)本、測壓和沖洗管道等操作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。加強(qiáng)臨床監(jiān)測，有感染征象時及時尋找感染源，必要時做細(xì)菌培養(yǎng)。置管時間一般不超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除插管。,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護(hù)理,5、嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象，如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等，應(yīng)立即予以拔管。6、穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢固，防止脫落出血，尤其當(dāng)患者躁動時，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。固定置管肢體時，切

8、勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。7、測壓前和測壓中必須定時用血壓計測量患者上肢血壓與之對照，以便及時發(fā)現(xiàn)糾正直接測壓的誤差，一般情況下兩者相差±10mmHg.,Your site here,LOGO,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的護(hù)理,8、穿刺失敗及拔管后要有效壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5分鐘以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部繃帶加壓包扎，30分鐘后予以解除。,Your site here,LOGO,CVP監(jiān)測,中心靜脈壓（

9、central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O,Your site here,LOGO,CVP監(jiān)測,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,Your site here,LOGO,CVP監(jiān)測的臨床意義,中心靜脈壓與血壓同

10、時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,Your site here,LOGO,CVP監(jiān)測的臨床意義,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予

11、靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。,Your site here,LOGO,CVP監(jiān)測的適應(yīng)癥,危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。,Your sit

12、e here,LOGO,CVP測壓裝置,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。,Your site here,LOGO,CVP測壓方法,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管

13、上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。,Your si

14、te here,LOGO,CVP的測定裝置,,Your site here,LOGO,CVP監(jiān)測注意事項(xiàng),CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。,Your site here,LO

15、GO,CVP監(jiān)測注意事項(xiàng),以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機(jī)。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,Your site here,LOGO,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心

16、衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,Your site here,LOGO,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50

17、%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,Your site here,LOGO,肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓的監(jiān)測,是利用漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)靜脈、股靜脈）插入上腔或下腔靜脈

18、，又通過右房、右室、肺動脈主干，直至肺小動脈，稱之為肺小動脈插管。,Your site here,LOGO,漂浮導(dǎo)管技術(shù),Your site here,LOGO,漂浮導(dǎo)管,Your site here,LOGO,氣囊漂浮導(dǎo)管的安置,置管前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備：置管前應(yīng)明確適應(yīng)證，檢查患者的出凝血功能。對于清醒患者，應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。置管器具準(zhǔn)備：置管所需器具包括穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管鞘、肺動

19、脈漂浮導(dǎo)管、壓力傳感器和壓力沖洗裝置等。成年人最常用的為7F四腔漂浮導(dǎo)管，長110cm，不透X線，從頂端開始每隔1Ocm有一黑色環(huán)形標(biāo)志，作為插管深度的指示。兒童患者可選用5F的肺動脈漂浮導(dǎo)管。,Your site here,LOGO,氣囊漂浮導(dǎo)管的安置,測壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備：1.壓力傳感器的連接：壓力傳感器一端與壓力監(jiān)測儀連接，另一端直接或經(jīng)測壓連接管連于肺動脈漂浮導(dǎo)管的頂端開口。根據(jù)壓力波形及數(shù)值的變化確定導(dǎo)管位置。另一個壓力傳感

20、器連接于肺動脈漂浮導(dǎo)管的近端開口，監(jiān)測右房壓。2.監(jiān)護(hù)儀的設(shè)置：監(jiān)護(hù)儀應(yīng)置于操作者可見處。壓力尺度根據(jù)患者的具體情況設(shè)定，一般患者設(shè)為0～50mmHg。,Your site here,LOGO,氣囊漂浮導(dǎo)管的安置,3.參照點(diǎn)的選擇及調(diào)零：所有測量的壓力都是相對于大氣壓的，換能器的氣液面應(yīng)以右心房水平作為參照點(diǎn)調(diào)零。臨床通常將腋中線第四前肋間水平作為確定仰臥位患者參照點(diǎn)的標(biāo)志。將壓力傳感器置于參照點(diǎn)水平，通向大氣調(diào)零。4.SWAN-G

21、ANZ 導(dǎo)管頂端孔通過三路接頭連接于靜脈滴注器，三路接頭的另一路要事先消毒，以無菌生理鹽水灌滿壓力腔并與排盡氣泡的壓力換能器連接。,Your site here,LOGO,氣囊漂浮導(dǎo)管的安置,5.測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗：可分為連續(xù)沖洗和間斷沖洗?，F(xiàn)多用含肝素的等滲葡萄糖液(300ml含2500u肝素)滴注加壓連續(xù)沖洗洗導(dǎo)管和換能器。6.測壓系統(tǒng)的阻尼檢測：導(dǎo)管插入前應(yīng)先作快速沖洗試驗(yàn)，以證實(shí)整個測壓系統(tǒng)阻尼正常。7. 導(dǎo)管準(zhǔn)備：導(dǎo)管套

22、無菌保護(hù)套保護(hù)至距導(dǎo)管末端 60cm 處。注 1.5ml 氣體檢查氣囊充氣是否勻稱。肺動脈和CVP腔均用鹽水沖注。在插入前舉高或放下 PAC遠(yuǎn)端并觀察壓力描記的相應(yīng)變化來作為定標(biāo)和敏感性的快速測試。,Your site here,LOGO,氣囊漂浮導(dǎo)管的安置,深靜脈固定導(dǎo)管鞘：經(jīng)皮穿刺或切開靜脈 ( 肘前、頸、鎖骨下或股靜脈 )，一般將右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為肺動脈漂浮導(dǎo)管首選置管途徑。1.常規(guī)消毒和鋪無菌巾2.局部浸潤麻醉。3.用局

23、麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度。4.Seldinger 導(dǎo)絲法穿刺置管 ( 略 )。擴(kuò)張管和引導(dǎo)管應(yīng)套在導(dǎo)絲上。當(dāng)穿過皮膚和軟組織時，注意不要將引導(dǎo)管末端弄鈍。5.導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，經(jīng)引導(dǎo)管撤除，從引導(dǎo)管的側(cè)口回抽血液和沖注。此時病人可從。固定導(dǎo)管鞘，覆蓋敷料。Trendelenburg體位恢復(fù)至正常體位。,Your site here,LOGO,氣囊漂浮導(dǎo)管的安置,置管操作導(dǎo)管人導(dǎo)管鞘：將導(dǎo)管置于病人身上以觀察其自然曲度，將自然曲度

24、朝向右心室流出道，便于導(dǎo)管順利進(jìn)入右心室和肺動脈。將導(dǎo)管頂端氣囊放氣后經(jīng)靜脈導(dǎo)管鞘輕巧地推進(jìn)。,Your site here,LOGO,Your site here,LOGO,Your site here,LOGO,Your site here,LOGO,Your site here,LOGO,Your site here,LOGO,PCWP的監(jiān)測,PCWP 能反映左室充盈壓，可用作判斷左室功能。 正常值：1.6-

25、2.4KPa(12-18mmHg) >2.67KPa(20mmHg):說明左室功能輕度減退，但應(yīng)限液治療。 >3.33-4.0KPa(25-30mmHg):提示心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。 <1.07KPa(8mmHg):伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。,Your site here,LOGO,PCWP監(jiān)測的適應(yīng)癥,1、心臟大血管

26、手術(shù)及心臟病人非心臟大手術(shù)，如瓣膜置換術(shù)、心功能差的冠狀動脈搭橋術(shù)、主動脈瘤手術(shù)和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)；2、手術(shù)病人合并近期發(fā)生心?；虿环€(wěn)定心絞痛，COPD，肺動脈高壓者；3、各種原因引起的休克、多器官功能衰竭；4、左心衰、右心衰、肺栓塞，需要PEEP治療者；5、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，需用血管活性藥物治療者。,Your site here,LOGO,PCWP監(jiān)測的禁忌癥,三尖瓣或肺動脈狹窄右房或右室腫瘤法洛氏四聯(lián)癥,Your

27、site here,LOGO,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的并發(fā)癥,可能發(fā)生一過性心律紊亂或束支阻滯肺動脈破裂或梗死導(dǎo)管偶爾打結(jié)瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、心包填塞胸腔積液、乳糜胸、氣胸、血胸其他：感染、空氣栓塞、血腫形成、血小板減少,Your site here,LOGO,漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測的護(hù)理,1、根據(jù)病情及時測定各參數(shù)，換能器應(yīng)置于心臟水平，每次測壓前均應(yīng)調(diào)整零點(diǎn)。2、及時糾正影響壓力測定的因素，咳嗽、嘔吐、躁動、抽搐和用力等均可

28、影響測值，故應(yīng)在安靜休息10~15分鐘后再行測壓。3、持續(xù)緩慢滴注0.01%肝素液，防止凝血，保持官腔通暢。,Your site here,LOGO,漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測的護(hù)理,4、固定管道以防移位或脫出。當(dāng)波形改變時，應(yīng)調(diào)整位置，使其正確，必要時攝取X片了解導(dǎo)管位置。5、測定PAWP時充氣量不超過1.5ml，應(yīng)間斷、緩慢充氣，以免氣囊破裂，或引起肺動脈出血。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，測壓時注意預(yù)防污染。7、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測