心理社會因素評估賀菊芳

1、心理、社會問題評估及護理,賀菊芳2012年11月8日,前言,南丁格爾認為：“消極的環(huán)境可以影響病人的情緒狀態(tài)，護理的重點應放在為病人提供豐富多樣的活動。”把護理目標定位于“使千差萬別的人達到治療或康復所需的最佳身心狀態(tài)”。,護理是一項精細的藝術(shù)?！备淖兞?“單一照料患者病殘肢體”的傳統(tǒng)觀念,→,醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換 生物醫(yī)學模式 生物-心理-社會醫(yī)學模式 護理模式的轉(zhuǎn)換： 以疾病為中心 以病

2、人為中心 以人的健康為中心 心理護理是整體護理工作中很重要的一部分。做好心理護理對護士的自身素質(zhì)和護理質(zhì)量的提高都有一定的促進作用。,→,→,來自患者的心聲,有患者找你說：心情不好，活著沒意義，可能有心理問題，這時你怎樣檢查？有人頭部受了傷，現(xiàn)傷口已愈合，但想了解大腦功能是否恢復，請你給他檢查，消化性潰瘍患者康復后即將出院，護士是否應評估患者社會支持因素和心理因素，以了解患者的社會心理問題,來自護士的

3、心聲,,我能幫助患者做些什么？,What is the problem weˊre facing now ?,1.什么是心理評估(what)？2.有哪些心理社會評估的方法(methods)？3.內(nèi)容有哪些(contents)？4.如何實施有效的心理護理(how)？,獲得,矛盾,給予,,病人反應,,護士反應,給予,獲得,什么是心理護理,什么是心理護理？,心理護理是護理學的組成部分，是護理心理學的實際應用部分，或稱為臨床操作部分。

4、 是指護理人員在護理過程中運用心理學理論、技能和方法，通過護理手段，控制一切消極影響，幫助患者保持最佳身心狀態(tài)。,是介于心理學與護理學之間的一門邊緣學科,心理護理的功能,以病人為中心的原則 個體化原則 針對性原則 靈活性原則,啟迪性原則 治療性原則 整體性原則,心理護理程序,心理社會因素評估心理護理診斷心理護理計劃心理護理措施的實施心理護理的評價,心理護理的實施步驟,心理社會評估： 依據(jù)心理學的理論和

5、方法對人的心理品質(zhì)及水平所作出的鑒定。 評估是護理程序的第一步，是通過有計劃地系統(tǒng)地收集資料信息來了解病人的健康狀況，是確立護理問題、制定護理計劃的依據(jù)。,什么是心理社會評估心理社會評估的方法有哪些心理評估需要評估什么,心理評估的定義,。,心理評估,觀察法會談法測量法,個體某一心理現(xiàn)象作全面、系統(tǒng)、客觀的心理描述,,心理護理與心理治療,心理治療——又稱精神療法。廣義地說， 心理治療就是環(huán)境、生活條件的改善、周圍人(尤其是醫(yī)生)

6、的語言作用，特殊布置，以及醫(yī)生所實施的專門心理治療技術(shù)等的治療。 狹義的心理治療是指心理治療師對求助者的心理與行為問題進行矯治的過程心理咨詢——是心理咨詢師協(xié)助求助者解決各類心理問題的過程。 協(xié)助：協(xié)商和協(xié)同地進行幫助。 咨詢師啟發(fā)求助者自己擺出解決問題的幾種可能性，最后通過協(xié)商，幫助求助者自己決策選定解決問題的方法。 矯治：有強制性的矯正和按治療師 的方法進行調(diào)治。治你沒商量思想政治工作與心理咨詢工作的區(qū)別理論學說心理動力學說,

7、目的和意義,篩查心理護理對象甄別重度心理危機：快捷、迅速、可操作性評估，及時快速從群體中嚴重心理危機的個體。區(qū)分心理干預等級：以心理評估標準為基礎(chǔ)，區(qū)分患者心理反應的輕中重及對應的心理干預等級，減少心理護理的盲目性。提供心理護理實施依據(jù)把握患者的心理狀態(tài)（輕中重），深入分析其影響因素（如疾病認知、就醫(yī)環(huán)境、社會支持、人格特征等）評估實施效果干預后的心理評估，為其選擇更有效更適宜的心理干預對策,心理社會評估的注意點,與生理評估

8、同時進行，注重當前和潛在的信息注意主觀和客觀的資料的比較觀察、會談是主要方法。 最好采用整體的觀念進行評估。 避免評估者主觀因素的影響。,收集資料注意事項,我們要強調(diào)關(guān)系的建立牢牢的感悟我們也是人，情緒的表達、我的價值觀上不認同談論病人感興趣的話題采用開放式提問方式收集資料前必須掌握患者一般資料，對要收集的內(nèi)容要詳細掌握盡量保護患者隱私。,了解什么樣的人得了病，比了解一個人得了什么病更為重要。,-----希波克拉底,臨

9、床心理評估的常用方法,行為觀察法訪談技術(shù)調(diào)查法心理測驗,心理評估方法---1.行為觀察法,自然情景觀察：注重儀容和儀表，言語和溝通過程、思想內(nèi)容和感覺和認識過程特定情景觀察：,心理評估方法---2.會談法,自由式會談：非結(jié)構(gòu)式訪談輕松、費時、效率低結(jié)構(gòu)式訪談：根據(jù)評估目的，自行設(shè)計一定的結(jié)構(gòu)和程序，限定談話內(nèi)容、省時、效率高半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談技術(shù),訪談：護士與病人有目的的會晤目的：收集用其他方法難以收集到的資料

10、 與被訪者建立良好的關(guān)系 訪談過程中雙方對被訪談者的問題的行為逐漸達成一致的理解和看法 幫助被訪者認識問題行為，并為問題行為提出指導意見和給予支持,收集資料,一般情況：年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻 生理方面：t、p、r、bp、意識等； 心理方面：客觀資料：心理過程 ：認知、情感、意志人格個性：需要、動機、興趣 主觀資料： 對疾病的認識、理解、態(tài)度及應對能力社會支持系統(tǒng) 尋求幫助,心理評估方法---

11、3.調(diào)查法,從相關(guān)的人或材料處得到。是間接性的評估。,心理評估方法---4.心理測驗法,心理測量：依據(jù)一定的法則，用量化的方法對心理現(xiàn)象或行為加以確定和測量按評定者性質(zhì)分自評量表 、他評量表 按量表內(nèi)容分 人格量表 、智力量表 、生活經(jīng)歷量表 、精神癥狀分級量表、社會功能缺損量表,怎樣去了解人,臨床量表,人格測驗卡特爾人格測驗智力測驗,心理測驗,評定量表：并非嚴格意義上的心理測驗 強調(diào)實用性理

12、論不太嚴格 簡便易操作 多采用原始分直接評定 量表控制不如智力、人格測驗那樣嚴格 有自評也有他評量表,心理評定量表,90項癥狀自評量表焦慮自評量表抑郁自評量表生活事件量表社會支持量表應對方式量表,心理評定量表（SCL-90),（一）90項癥狀評定量表（SCL-90） 1、概述結(jié)構(gòu)：包括90個項目，10個心理癥狀因子。包含比

13、較廣泛的精神病癥狀學內(nèi)容，如思維、情感、行為、人際關(guān)系、生活習慣等。評分：按照“沒有、很輕、中等、偏重、嚴重”采用1-5（或0-4）的5級評分，由自評者自己體會。評定的時間范圍：是“現(xiàn)在”或者是“最近1周”。應用：常用于測查個體或人群心理健康狀況。scl-90.txt,2、SCL-90的結(jié)構(gòu)及簡要解釋,3、SCL-90的具體分析指標總分：90個項目評分之和，反映病情嚴重程度，其變化能反映病情演變。總均分：總分／90陽性項目

14、數(shù)：90題中≥2分的題目之和因子分：反映有無各種心理癥狀及其嚴重程度。計算：因子所屬的各條目得分相加/條目數(shù)因子分越高，反映癥狀越多，障礙越嚴重。,示例：人際敏感因子計分,人際敏感因子分為2.44分,（二） 抑郁自評量表（SDS） 1、概述由Zung編制于1965年。能相當直觀地反映病人抑郁的主觀感受，多用于門診病人的粗篩、情緒狀況評定及調(diào)查等。 2、組成及評定方法含有20個項目，各項目按癥狀出現(xiàn)的時間頻度評定，采用1

15、-4的4級評分。部分項目為反向計分?？偡郑焊黜椖康梅窒嗉?示例：SDS計分,3、SDS的結(jié)果解釋--按照中國常模結(jié)果，SDS標準分的分界值為53分，其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁。72分以上為重度抑郁。超過53分，篩查陽性，可能有抑郁存在。,（三）焦慮自評量表(SAS) 1、概述由Zung編制于1965年。能相當直觀地反映病人有無焦慮癥狀及其嚴重程度，適用于焦慮癥狀的成人，也可用于流行病學調(diào)查。 2、

16、組成及評定方法含有20個項目，各項目按癥狀出現(xiàn)的時間頻度評定，采用1-4的4級評分。部分項目為反向計分。總分：各項目得分相加 3、SAS的結(jié)果解釋：總分：超過50分可考慮篩查陽性，分數(shù)越高，反映焦慮程度越重。,示例：SAS計分,（四）生活事件量表（LES） （1）概述：楊德森于1986年根據(jù)我國常見的生活事件編制而成 （2）內(nèi)容：含有48條我國較常見的生活事件，包括3個方面的問題。家庭生活方面（戀愛，結(jié)婚，離婚）；

17、工作學習方面（待業(yè)，就業(yè)，晉升提級）；社交及其它方面（被人誤會，好友死亡）； （3）評價：LES總分越高反映個體承受的心理壓力越大，95%正常人一年內(nèi)LES總分不超過20分，99%不超過32分。負性事件的分值越高對心身健康的影響越大。I:\新建文件夾\les量表.doc,,(4)適用范圍：LES適用于16歲以上的正常人、神經(jīng)癥、身心疾病、各種軀體疾病求助者以及自制力恢復的重型精神病救助者（5）時間范圍為：通暢為1年內(nèi)的時間記錄下

18、來影響程度為5級，無影響=0分、輕度=1分、中度=2分、中度=3分、極重度=4分；影響持續(xù)時間分為三個月、半年內(nèi)、一年內(nèi)、一年以上共4個登記，分別記1、2、3、4分。（6）生活事件刺激量的計算方法某事件刺激量=該事件影響程度分×該事件持續(xù)時間×該事件發(fā)生次數(shù)生活時間總刺激量=正性時間刺激量＋負性事件刺激量,,(五)社會支持評定量表 1、概述：由肖水源于1986年編制結(jié)構(gòu)：包括十個條目。包含客觀支持（3

19、條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條）3各維度。評分：總分：即十個條目評分之和應用：了解被試者社會支持的特點及其與心理健康水平、精神疾患和各種軀體疾病的關(guān)系。,（六）特質(zhì)應對方式問卷（Trait coping style questionnaire, TCSQ）,（1）內(nèi)容：用來反映被試者面對困難挫折時的積極與消極的態(tài)度和行為特征。由20條反映應對特點的項目組成，包括2個方面：積極應對與消極應對。消極應對（易遷怒于別

20、人而經(jīng)常發(fā)脾氣）；積極應對（能盡快地將不愉快忘掉）；（2）評分及解釋從“肯定是”到“肯定不是”采用采用1－5的五級評分。與常模比較，分數(shù)高表明某方面的應對特征明顯。,他評量表,概述：是由評估者根據(jù)對被評估者的行為觀察或訪談所進行的量化評估。在情緒、外顯行為和精神疾病的定量評估中廣泛應用。常用的他評量表（一）漢密頓抑郁量表（二）漢密頓焦慮量表（三）簡明精神病評定量表（四）倍克－范拉森躁狂量表,心理評估的內(nèi)容,評估內(nèi)容（

21、一）,1.評估個體的心理活動，特別是疾病發(fā)展過程中的心理活動。包括自我概念、認知、情緒情感等方面現(xiàn)存的或潛在的健康問題2.評估個體的個性心理特征，對其心理特征形成的印象，作為心理護理和選擇護患溝通方式的依據(jù)。3.評估個體的壓力源、壓力反應及其應對方式，為病人制定有針對性的護理計劃，減輕壓力反應，并有效的應對壓力。,評估內(nèi)容（二）,4.自主神經(jīng)紊亂，自主神經(jīng)的紊亂提示有心理應激。任何原因的心理應激都會引起神經(jīng)遞質(zhì)的變化，從而影響交感神

22、經(jīng)和副交感神經(jīng)。病人的正常生理功能如睡眠和休息、食欲、性功能和排泄都會有會改變。5.對健康的理解水平,護士應了解一個特定的健康問題對病人的影響，以及病人是否做好了心理準備。,評估內(nèi)容（三）,6.精神狀態(tài):病人的情緒、智力、感知功能包括一般狀況、情緒、意識水平、定向力、記憶力、言語和溝通、思維過程、計算力、抽象思維能力、感知力、判斷力、洞察力。7.性格特點:如依賴-獨立、緊張-放松、內(nèi)向-外向等8.對健康問題主要的心理社會反應:包括

23、信任感的破壞、自尊的維持,控制感的存在、應對失落和自責、保持親密感等。,心理問題的定性,一般心理問題嚴重心理問題神經(jīng)癥性心理問題精神病,心理問題的診斷,生物學因素：年齡、性別、疾病心理學因素：觀察、訪談及心理測驗收集到的資料，例如人格特征、認知特點社會因素：社會角色、功能改變、應激事件等,心理護理診斷,引發(fā)心理問題的誘因,（一）生理因素各種生理功能的喪失和障礙（二）社會因素成熟因素和偶發(fā)事件（三）患者因素角色適應不良

24、 1．角色沖突 2．角色缺如 3．角色強化 4．角色消退 身體外形與眾不同、身體某一部分改變、喪失,病人的心理需要與心理問題,心理需要安全感危機感被認識與尊重被接納與油耗社會支持（1）提供信息（2）作出保證（3）指引反面（4）自我增強舒適美感,心理問題適應障礙主觀感覺異常焦慮心理 1）期待性焦慮 2）分離性焦慮 3）閹割性焦慮退化焦慮猜疑心理憤怒心理孤獨心理慣性心理

25、,需要、動機和行為的過程模式,心理緊張,動機,目標導向,需要滿足,緊張解除,新的需要,目標行為,需要,,,,,,,,,動機沖突：雙趨勢、雙避式、趨避式、雙重趨避式（略）,關(guān)于“自我概念”常見的護理診斷,自我概念紊亂自我形象紊亂長期自尊低下情境性自尊低下,自我觀念的概念和組成,1身體自我（體像）個體對自己身體外形及身體功能的認識和評價2社會自我個體對自己的社會人口特征的認識與評價

26、3精神自我指個體對自己的智慧、能力、性格、道德水平等的認知與判斷4自尊自尊指人們尊重自己、維護自己的尊嚴和人格不容他人任意歧視、侮辱的一種心理意識和情感體驗,自我觀念的評估,自我觀念紊亂高危人群的評估（影響自我觀念改變的因素）（評估方法和內(nèi)容評估自我觀念的注意點,,自我概念的分類（補充）,真實自我：自我概念的核心，是人們對其身體內(nèi)外在特征及社會狀況的如實感知與評價。期望自我：人們對“我希望我成為一個什么樣的人”的感知 。

27、表現(xiàn)自我：自我概念最富于變化的部分，指個體對真實自我的展示與暴露。,自我觀念紊亂高危人群的評估,凡有以下情況者，屬自我概念紊亂高位人群身體外形與眾不同身體某一部分改變、喪失各種生理功能的喪失和障礙,評估自我概念的注意點,與被評估者建立良好關(guān)系，鼓勵其充分表達和暴露自我評估者環(huán)境應安靜、舒適、避開他人。評估者的姿態(tài)：應面對被評估者，傾聽，保持目光交流，態(tài)度親切、溫和、不加判斷。被評估者真實的自我和表現(xiàn)的自我常有一定差距。,該

28、量表含10個有關(guān)自尊的項目，回答方式為非常符合(A)、符合(B) 、不符合(C) 、很不符合(D) 。 1．總的來說，我對自己滿意。 4 3 2 1 *2．有時，我覺得自己一點都不好。 3．我覺得我有不少優(yōu)點。 4．我和絕大多數(shù)人一樣能干。 *5．我覺得我沒什么值得驕傲的。 *6．有時，我真覺得自己沒用。 7．我覺得我是個有

29、價值的人。 *8．我能多一點自尊就好了。 *9．無論如何我都覺得自己是個失敗者。 10．我總以積極的態(tài)度看待自己。,案例介紹：患者，女，37歲，服務員，3月前發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，就診于我科，行乳腺癌根治術(shù)后，化療期間出現(xiàn)心情郁悶，覺得自己外表形象欠佳，家中老公不關(guān)心，懷疑有外遇，經(jīng)常吵架，無緣無故發(fā)脾氣，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，白天精神不佳，對周圍環(huán)境興趣下降，認為自己活著沒意義,情緒低落，SDS量表

30、得分:63（中度抑郁）,二、角色適應不良,概念：角色(role):是社會對個體在特定場合下職能的劃分，代表了個體在社會中的地位和社會期待個體表現(xiàn)出的符合其地位的行為。角色就是指人在社會上的身份。相關(guān)護理診斷角色功能紊亂角色適應不良照顧著角色障礙,角色功能的評估---1.交談,年齡、職業(yè)及職位目前在家庭、單位或社會所承擔的角色與任務有哪些？對自己的角色期望有哪些？他人對你的角色期望又有那些？生病后角色發(fā)生了那些變化？對本

31、人的影響？有否感到角色受挫對病人角色的認識？,角色功能的評估---2.觀察,有什么角色適應不良的表現(xiàn)？,案例二： 患者，男，28歲，采購員，因1個月前發(fā)生嘔血，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院對癥處理好轉(zhuǎn)，為進一步明確診斷和治療而就診于本院，以肝硬化門脈高壓、食道靜脈曲張收住院治療。入院后，患者表示不適應醫(yī)院的生活規(guī)律，不遵守院規(guī)，愛在病房打牌、看電視，易激動，不控制自己的情緒，不聽醫(yī)護人員的勸說，認為自己所患疾病不嚴重。一天晚上在看電視足球賽時，異常激

32、動，大聲說笑歡呼，約10分鐘后突然嘔吐鮮血約2000ml，經(jīng)及時搶救轉(zhuǎn)危為安。,護士在幫助病人角色適應中的作用,常規(guī)指導隨時指導情感指導,三、壓力因素,應激源—應激中介變量—應激反應,,應激 應變能力,生病 離婚,,失 業(yè),歧 視,內(nèi) 疚 焦慮,,營養(yǎng)不良 逮捕,學習不好 文盲,遺傳缺陷 獲得性疾病

33、,,擔憂 壓力投射,健康 地位,動 機,目標職業(yè),智 能,充足存款,住房 好的榜樣,,性生活稱心 朋友,,現(xiàn)實主義態(tài)度 幸福的童年,,,,,,應激與應變能力的相對作用精神健康,,應變能力 〉應激水平,疾患,,反映應激〉應變能力,,,,,,,,,單一性壓力疊加性壓力破壞性壓力,壓力的分類,案例三：玉樹地震傷員急性應激反應訪談錄,你現(xiàn)在哪里不舒服？哪受傷？情

34、況怎樣？睡眠情況：好嗎？入睡困難嗎？已驚醒嗎？有噩夢嗎？情緒：目前心情怎樣？恐懼？煩躁？易生氣？身體反應：手指發(fā)抖？呼吸加快？心跳加快？回避行為：不敢想象此事件？盡量不想？或不敢去想？警覺性：外界聲音感到緊張？小的聲音就感心慌？注意力：不能集中精力做事或向事情？興趣活動：生活活動失去興趣、原來愛好不感興趣？未來打算：將來生活、工作或其他的想法？……,…,四情緒、情感的評估,情緒、情感的概述情緒體驗：主要通過自我陳述反

35、應表情：面部表情體勢（手勢和姿態(tài)）語調(diào)情緒的生理反應,情緒、情感的評估方法,觀察和測量主要評估生理反應和表情會談法：了解情緒體驗評定量表法：對焦慮、抑郁孤獨均有評定量表進行評價,常見的其他心理護理診斷,焦慮（anxiety)恐懼(fear)絕望(hopelessness)悲傷(grieving),社會評估內(nèi)容,社會評估有環(huán)境、人口、文化、語言四大要素組成環(huán)境分為物理環(huán)境和社會環(huán)境文化包括價值觀、信仰、規(guī)范、習俗個

36、體社會環(huán)境主要評估其社會角色、文化所屬家庭以及所處的環(huán)境,社會評估的方法,心理評估的方法很多，有醫(yī)學檢查方法、也有心理測量學技術(shù)。綜合多種方法，可使收集的資料更全面，結(jié)果更具有科學性。方法有以下幾種：觀察法：心理測量學方法：心理測量法、評定量表法醫(yī)學檢測法,有效心理護理目標的制定,目標要具體、可行、積極目標屬于心理學性質(zhì)目標可以評估要明確近期目標和遠期目標在心理護理的過程中動態(tài)評估和修訂目標和計劃,心理護理措施1--建立新

37、型的護患關(guān)系,使用禮貌和尊重的稱呼，重視和聽取病人的意見。尊重其個人習慣和宗教信仰，協(xié)助病人盡可能達到自理保護病人的隱私指導病人適應疾病帶來的形象地改變幫助病人感到自我存在的價值,心理護理措施—2傾聽,傾聽技術(shù)：身體的專注、積極關(guān)注 1.身體姿式包含： ?面對求助者 ?身體放松開放 ?身體稍微前傾 ?目光良好接觸 2．不僅聽，還要有參與，有反應。 反應：言語性；非言語性。 3．用耳朵、用心，設(shè)身處地去理解、感受。 鼓勵其宣泄

38、，幫助其澄清自己的想法。 4．理解求助者所傳達的內(nèi)容和情感。 不但要聽懂求助者通過言語、行為所表達出來的東西，還要聽出求助者在交談中所省略的和沒有表達出來的內(nèi)容,心理護理措施—3參與性技術(shù),詢問技術(shù)：封閉性詢問 開放性詢問 鼓勵和重復技術(shù) 具體化和澄清 反應技術(shù)：內(nèi)容反應、情感反應 解釋技術(shù)： 面質(zhì)技術(shù)： 即刻性技術(shù)： 指導技術(shù)：,心理護理措施—4個性化護理,個性心理護理：目標比較明確，針對性比較強，用以解決患者特異性、個性化

39、心理問題 了解病人的需要 →分析病人的需要→提出解決 問題的方法信息收集 分析 決策 ↑　　　　　　　　　　　　　 　↓ 遺留問題 ← 效果評價 ← 心理護理實施 問題解決 行動,心理護理的技巧,共性心理護理：是一種目標不太明確，針對性不強，僅從滿足患者需要的一般規(guī)律出發(fā)，用以解決患者中同類化性質(zhì)或共性化心理問題 一般患者心理護理方法(傾聽、尊重、熱情、共情等）,心理治療方法,松弛治療生物反饋治療認知行為治療音樂療法以人為中