esicm共識(shí)休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、2014年ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí),2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)發(fā)布日期：2014-12-22,介紹：,2006年首次發(fā)布休克患者血流動(dòng)力學(xué)診療指南指南推出后又有大量新的觀(guān)察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果2014年 休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新共識(shí),,主要內(nèi)容,,總介紹,循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴(lài)階段，并伴乳酸水平升高。,推薦意見(jiàn)：,循環(huán)

2、休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙—定義休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實(shí)陳述休克可表現(xiàn)為下述4種基本類(lèi)型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動(dòng)力休克，1種（分布性）為高動(dòng)力休克—事實(shí)陳述休克可由多個(gè)過(guò)程共同參與—事實(shí)陳述,,血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及其他灌注指標(biāo),02-2,總介紹,急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜

3、合考慮。,推薦意見(jiàn)：,循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙—定義休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實(shí)陳述休克可表現(xiàn)為下述4種基本類(lèi)型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動(dòng)力休克，1種（分布性）為高動(dòng)力休克—事實(shí)陳述休克可由多個(gè)過(guò)程共同參與—事實(shí)陳述,,總介紹,低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過(guò)血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中

4、心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。,推薦意見(jiàn)：,推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓<65mmHg，或較基線(xiàn)下降≥ 40mmHg）并非必要條件，盡管休克時(shí)常常合并低血壓—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B),,總介紹：,血乳酸水平的上限通常為2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸>1.5mmol/L時(shí)，即伴隨病死率顯著增加[2]。Jansen等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入ICU時(shí)

5、合并高乳酸血癥(>3mmol/L)的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初8小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)血乳酸下降≥ 20%）可顯著降低住院病死率。ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息?；旌响o脈或中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差（pCO2間隙）也可作為監(jiān)測(cè)復(fù)蘇患者的指標(biāo)。即使S cvO2>70%時(shí)，若pCO2間隙>6mmHg，仍提示血流量不足。,推薦意見(jiàn)：,對(duì)于所有懷疑休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸水平—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)

6、休克時(shí)，乳酸水平通常>2mEq/L（或mmol/L）—事實(shí)陳述推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)休克—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測(cè)定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評(píng)價(jià)休克類(lèi)型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療—推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B),,,總介紹,明確引起休克的主要機(jī)制（低血容量性、心源性、梗阻性或分布性)非常重要。對(duì)于多數(shù)休克患者而言，根據(jù)病史（創(chuàng)傷

7、，感染或胸痛等）以及臨床評(píng)估（皮膚灌注，頸靜脈充盈程度）即可確定休克類(lèi)型。但是，對(duì)于病情復(fù)雜或有合并癥的患者，常常需要測(cè)定其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。心臟超聲可快速評(píng)價(jià)休克特點(diǎn)，目前作為一線(xiàn)的評(píng)價(jià)手段,推薦意見(jiàn)：,推薦盡可能明確休克類(lèi)型，以更好地進(jìn)行原因和支持治療—最佳臨床實(shí)踐當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類(lèi)型時(shí)，推薦行進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如評(píng)價(jià)心功能）—最佳臨床實(shí)踐當(dāng)需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類(lèi)

8、型的優(yōu)先選擇—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B）推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克—最佳臨床實(shí)踐對(duì)于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類(lèi)型—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C),,總介紹,臨床證據(jù)表明，對(duì)于大多數(shù)感染性休克患者而言，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在65mmHg左右即已足夠；但是，對(duì)于有高血壓病史的患者，維持更高的MAP可降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn),推薦意見(jiàn)：,推薦在休克復(fù)蘇治療過(guò)程中應(yīng)個(gè)體化確定目標(biāo)血壓—推薦級(jí)別

9、1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)推薦起始血壓目標(biāo)為MAP≥ 65mmHg—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C)對(duì)于未能控制出血（如交通事故致出血）且無(wú)嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標(biāo)血壓—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C） 對(duì)于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對(duì)較高的MAP目標(biāo)—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)當(dāng)休克對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)和（或）需要血管活性藥物時(shí)，推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管—最佳臨床實(shí)踐,,總介

10、紹,組織灌注不足時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇以維持血壓。心功能的判斷對(duì)于確定是否需要加用強(qiáng)心藥物至關(guān)重要。,推薦意見(jiàn)：,推薦盡早開(kāi)始治療，包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時(shí)加用血管活性藥物）和針對(duì)休克病因的治療—最佳臨床實(shí)踐當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C) 僅有心功能異常時(shí)，推薦不加用強(qiáng)心藥物—

11、推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)對(duì)于休克患者，推薦不應(yīng)把氧輸送絕對(duì)數(shù)值作為治療目標(biāo)—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別高(A),,總介紹,對(duì)于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動(dòng)力學(xué)支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評(píng)價(jià)有助于判斷療效。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少10– 15%提示患者對(duì)輸液有反應(yīng),推薦意見(jiàn)：,對(duì)于初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)測(cè)定心輸出量—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)如果患者對(duì)于初

12、始治療無(wú)反應(yīng)，推薦測(cè)定心輸出量和每搏輸出量，以評(píng)價(jià)液體治療或強(qiáng)心藥物的治療反應(yīng)—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 建議在休克時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C),,總介紹,優(yōu)化液體治療是休克患者血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分。液體復(fù)蘇時(shí)需要注意以下兩個(gè)問(wèn)題：(1)目前的臨床情況通過(guò)提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復(fù)蘇治療能否有效實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)。 中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAOP)是反映右室和

13、左室前負(fù)荷的常用指標(biāo)。通過(guò)跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷。然而，上述指標(biāo)各自均有其局限性。治療過(guò)程中，這指標(biāo)的變化趨勢(shì)較單次測(cè)量結(jié)果更有意義。 多種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如脈壓差變異(pulse pressure variation, PPV)和每搏輸出量變異(stroke volume variation, SVV)有助于鑒別前負(fù)荷對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，對(duì)于無(wú)自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能

14、夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)。,推薦意見(jiàn)：,優(yōu)化液體治療可改善患者預(yù)后；低血容量和高血容量均有害—事實(shí)陳述 推薦評(píng)價(jià)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性—最佳臨床實(shí)踐當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時(shí)，推薦立即開(kāi)始液體復(fù)蘇—最佳臨床實(shí)踐 當(dāng)決定液體治療時(shí)，首先推薦進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致明顯出血）——推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(c)即使對(duì)于有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈

15、壓增高或血管外肺水增多是——最佳臨床實(shí)踐,推薦意見(jiàn),推薦不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B) 推薦不應(yīng)以心室灌注壓力或容積作為復(fù)蘇目標(biāo)—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B),,總介紹,心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評(píng)價(jià)的最佳方法。心臟超聲檢查可通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈根部的速度時(shí)間積分(velocity-timeintegr

16、al, VTI)以及相應(yīng)的橫截面積估計(jì)每搏輸出量，左室射血分?jǐn)?shù)可用于評(píng)價(jià)左室收縮功能及后負(fù)荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒?qǐng)D像有助于判斷左室充盈壓力，通過(guò)測(cè)定VTI的呼吸變異率可以判斷前負(fù)荷反應(yīng)性，還可通過(guò)比較右心室/左心室舒張末面積評(píng)價(jià)右心功能,總介紹,肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)可評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓及右房壓力，并可測(cè)定心輸出量，還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2，間斷測(cè)定PvCO2。PAC的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，這也是近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸減少的部分原因。關(guān)于P

17、AC在ICU中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。早期一些非隨機(jī)對(duì)照研究提示，PAC增加病死率和并發(fā)癥，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。然而，近期兩項(xiàng)研究采用了傾向評(píng)分校正疾病嚴(yán)重程度[12,13]，結(jié)果提示，PAC的應(yīng)用不影響危重病患者的病死率。,總介紹,跨肺熱稀釋法較PAC創(chuàng)傷更小，且可通過(guò)熱稀釋法間斷測(cè)量心輸出量測(cè)量。此外，跨肺熱稀釋法還可間斷測(cè)定以下參數(shù)：反映前負(fù)荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數(shù)，以及定量反映肺水腫的血管外肺水等?？绶螣嵯♂尫ㄟ€可通過(guò)

18、脈搏波形描記連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量，從而更早地發(fā)現(xiàn)心輸出量的下降，但其測(cè)量結(jié)果需要間斷通過(guò)熱稀釋法進(jìn)行校正。,推薦意見(jiàn)：,心臟超聲檢查可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)休克患者的心功能—事實(shí)陳述不推薦休克患者常規(guī)留置PAC—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)高(A) 建議難治性休克或右室功能障礙患者留置PAC—推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 對(duì)于重癥休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，建議應(yīng)用跨肺熱稀釋法或PAC—推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C) 對(duì)于休克患者，

19、推薦采用創(chuàng)傷較?。ㄈ绻?jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證）而不是創(chuàng)傷較大的監(jiān)測(cè)手段—最佳臨床實(shí)踐,,總介紹,目前有幾種技術(shù)可評(píng)估危重患者的微循環(huán)，如胃粘膜pH值或PCO2、舌下CO2圖法、正交極化光譜成像（OPS）；但是目前需要進(jìn)一步大規(guī)模的研究來(lái)確定他們的潛在好處，需要進(jìn)一步探索，不推薦作為復(fù)蘇的目標(biāo)。,推薦意見(jiàn)：,建議僅在以研究為目的時(shí)進(jìn)行局部循環(huán)或微循環(huán)的監(jiān)測(cè)。,2007年與2014年共識(shí)有關(guān)休克定義、血壓和輸液反應(yīng)性說(shuō)明的主要區(qū)別,THANK YOU