病史采集病史采集與病例分析

1、臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)（病史采集與病例分析）,,病史采集------15分病例分析------20分 答題時(shí)間------20分鐘,[病史采集],病史采集是收集病史資料的過(guò)程，是診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診治有極其重要的作用。病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點(diǎn)、為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查提供線(xiàn)索。某些疾病通過(guò)病史采集可確立診斷。,病史采集中的技巧與方法,問(wèn)診要抓住重點(diǎn)，條理分明以主訴為中心，有目的、

2、有層次、有順序地詢(xún)問(wèn)。主訴癥狀問(wèn)深問(wèn)透。,,現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診 診療經(jīng)過(guò)相關(guān)病史 藥物過(guò)敏史 與該病相關(guān)的其他病史,問(wèn)診的六要素,起病情況與患病時(shí)間；主要癥狀的特點(diǎn)；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過(guò)。,與該病有關(guān)的其他病史的問(wèn)診：,（可為鑒別診斷提供資料） 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情況

3、 （這些內(nèi)容對(duì)于評(píng)估患者的病情輕重和預(yù)后、對(duì)鑒別診斷均能提供重要的參考）如： 精神狀態(tài) 飲食 大便 小便 睡眠 體重變化,病史采集（舉例一）,簡(jiǎn)要病史----上消化道出血 患者男性，47歲，黑便2天伴嘔血I次。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為消化性潰瘍。注意圍繞此診斷及有關(guān)鑒別

4、診斷采集病史。,六要素,起病情況與患病時(shí)間；主要癥狀的特點(diǎn)；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過(guò)。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診黑便出現(xiàn)的時(shí)間黑便的性狀（干、稀、色澤），量與次數(shù)； 嘔血的 性狀與量，用以判斷出血總量。 （主要癥狀的特點(diǎn) ）黑便的同時(shí)有無(wú)腹痛，發(fā)熱及解便時(shí)的肛門(mén)墜脹感。以了解出血的病因 。 （伴隨癥狀）有無(wú)冒酸、胃部不適。有無(wú)胃痛、腹脹、黃疸等。

5、 （發(fā)病前的有關(guān)癥狀）起病前有無(wú)飲酒、暴飲暴食、粗糙食物、藥物等。 （病因與誘因）,,診治經(jīng)過(guò)（發(fā)病后的處理經(jīng)過(guò)） 用藥情況，效果如何； 血壓、心率、血常規(guī)等測(cè)定結(jié)果； 有無(wú)做有關(guān)檢查如胃鏡、鋇餐等。,相關(guān)病史,

6、上消化道出血的常見(jiàn)有關(guān)病因 胃炎、潰瘍病。 肝炎、肝硬化病史。 非甾體類(lèi)藥物的使用、抗凝藥物的使用史。鑒別以上引起上消化道出血的有關(guān)疾病。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例二）,簡(jiǎn)要病史---呼吸道感染患者男性，25歲 反復(fù)咳嗽伴膿痰2年，加重3天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人

7、的診斷可能為支擴(kuò)伴感染。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診咳嗽的性質(zhì)與特點(diǎn)?？人猿霈F(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律 （時(shí)間及體位的影響等）膿痰的顏色、氣味、量及體位的關(guān)系。有無(wú)咯血。 （咳痰的特點(diǎn)）每次發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。3天來(lái)加重的原因 。

8、 （誘因及伴隨癥狀）患病以來(lái)的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況）,,診治經(jīng)過(guò) 去過(guò)哪家醫(yī)院就診，檢查情況。 治療情況（具體的用藥），療效如何。,相關(guān)病史,與支擴(kuò)伴感染的有關(guān)疾病的病史如：有無(wú)百日咳 支氣管肺炎支氣管哮喘 結(jié)核

9、病史等,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例三）,簡(jiǎn)要病史男性，30歲，間斷喘息發(fā)作5年，加重1周。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人的診斷可能為支氣管哮喘。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診：起病時(shí)的情況：患病5年來(lái)何時(shí)發(fā)病，起病急緩？發(fā)病誘因： 有無(wú)激發(fā)因素，如：花粉、動(dòng)物、食物、 運(yùn)動(dòng)、氣

10、候、感染等主要癥狀的特點(diǎn)：呼吸困難是吸氣性還是呼氣性？與運(yùn)動(dòng)、 體位是否有關(guān)？可否自行或藥物緩解？有無(wú)規(guī)律？夜間？每年持續(xù)時(shí)間？伴隨癥狀： 是否有哮鳴音、咳嗽、咳痰、意識(shí)障礙、咯血、胸痛等，有無(wú)雙下肢水腫、尿少？一般情況，大小便，飲食、睡眠。,,診治經(jīng)過(guò)去過(guò)哪家醫(yī)院就診，檢查情況。如：肺功能、心電圖、血?dú)夥治觥?治療情況（有否用過(guò)支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿）糖皮質(zhì)激素），療效如何。,相關(guān)病史有否

11、藥物過(guò)敏史與該病有關(guān)的其他病史： 過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、濕疹）病史、心臟病、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等病史，吸煙史，過(guò)敏性疾病家族史。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例四）,女性，28歲。尿少、水腫7天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為：腎病綜合征,誘因：有無(wú)前驅(qū)感染，水腫癥狀的了解水腫出現(xiàn)的時(shí)間

12、水腫出現(xiàn)的急緩開(kāi)始出現(xiàn)的部位及發(fā)展情況全身性或局部性是否對(duì)稱(chēng)凹陷性或非凹陷性是否與體位有關(guān)水腫部位有無(wú)紅腫熱痛,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診,伴隨癥狀是否有尿量異常（較患病前尿量的變化）、血尿及尿中泡沫有否？心悸、氣促咳嗽、咳痰、咯血是否伴有頭昏、頭痛是否伴有腹脹腹痛,,起病后的診治經(jīng)過(guò) 去過(guò)哪家醫(yī)院就診，檢查情況。 治療情況療效如何。,相關(guān)病史既往是否患有心、肝、腎、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病。水腫是否與飲食、藥

13、物、月經(jīng)、妊娠等因素有關(guān)。是否有慢性消耗性疾病及營(yíng)養(yǎng)不良。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例五）,心律失?；颊吣行?，40歲，半年多來(lái)間斷發(fā)作性心悸，近20分鐘再次發(fā)作。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速引起的心悸 。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診發(fā)作的誘因，間隔時(shí)間，每

14、次發(fā)生是否突然及持續(xù)時(shí)間，脈率和脈律， （ 心悸的誘因 ）發(fā)作時(shí)的具體癥狀，如何恢復(fù)，此次發(fā)作與以往是否相同。

15、 （ 具體表現(xiàn)心悸的特點(diǎn) ）有無(wú)心前區(qū)的疼痛、呼吸困難、消瘦和出汗。

16、 （心悸的伴隨癥狀）患病以來(lái)的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。

17、 （一般情況）,現(xiàn)病史的采集,診治經(jīng)過(guò)半年來(lái)做過(guò)哪些檢查？心電圖等。診斷為什么?。棵看伟l(fā)病的治療情況如何，緩解因素等。,相關(guān)病史的采集,藥物過(guò)敏史 與心悸有關(guān)的其他病史。如高血壓、心臟病、貧血、甲亢、神經(jīng)官能癥等。個(gè)人吸煙及飲酒史。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例六）,簡(jiǎn)要病史患者男性，70歲，突發(fā)胸悶，咳粉紅

18、色泡沫樣痰1天。既往有高血壓病史。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為急性左心衰。,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診,病因：患高血壓病病的時(shí)間、程度及治療情況誘因：有無(wú)血壓升高、感染、輸液過(guò)快、勞累等咯血痰的具體性狀及量，與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系，是否混有食物伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、端坐呼吸、煩躁、少尿、黃疸，是否有身體其他部位的出血一般情況：

19、大便、飲食、睡眠、體重,診治經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？心電圖等。診斷為什么?。恐委熡盟幥闆r。,相關(guān)病史的采集,藥物過(guò)敏史 與該病有關(guān)的其他病史。如有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)其他、心臟病、肺病、出血性疾病史及結(jié)核接觸史。職業(yè)和吸煙史。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例七）,女性，34歲，突發(fā)胸痛、憋氣、咯血10小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者

20、現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為肺栓塞,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診,發(fā)病誘因：長(zhǎng)期臥床、手術(shù)等胸痛的部位、性質(zhì)、是否放射，胸痛的持續(xù)時(shí)間及呼吸和體位的關(guān)系咯血的量和性狀呼吸困難的程度，加重和緩解的方式伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、下肢水腫患病以來(lái)的一般情況：精神狀況、飲食、睡眠、大小便,診治經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？治療用藥情況。,相關(guān)病史的采集,藥物過(guò)敏史 與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)心臟病、肺疾

21、病及結(jié)核病史。個(gè)人職業(yè)，是否服用避孕藥。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例八）,女性，50歲，進(jìn)食油膩食物后，右上腹不適伴惡心、嘔吐一天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為膽囊炎,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診,嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn)。嘔吐物的性質(zhì)：有無(wú)膽汁、糞臭味等。伴隨癥狀：有無(wú)

22、腹痛、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、黃疸等。大小便、飲食、睡眠等一般情況,診治經(jīng)過(guò)：是否到醫(yī)院就診做過(guò)哪些檢查（血常規(guī)、B超等） 相關(guān)病史有否藥物過(guò)敏史與該病有關(guān)的其它病史：有無(wú)膽囊結(jié)石、有無(wú)高血壓、有無(wú)青光眼、有無(wú)前庭疾病等,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),有關(guān)腹痛的臨床特點(diǎn),急性胰腺炎腹痛的臨床特點(diǎn)腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首發(fā)癥狀,其特點(diǎn)：突然起病，常在飲酒及飽餐后發(fā)生，腹痛程度輕重不一

23、，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加重，伴嘔吐，但嘔吐后癥狀不緩解，疼痛向腰背部呈帶狀放射，疼痛為一般解痙藥不能緩解，進(jìn)食可加劇疼痛。,急性胰腺炎的鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔有潰瘍病史，腹痛時(shí)伴有急性腹膜炎體征，X線(xiàn)腹部平片。膽石癥及急性膽囊炎有膽絞痛史。Murphy征陽(yáng)性，B超及X線(xiàn)膽道造影有助診斷。急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐等，無(wú)肛門(mén)排氣，見(jiàn)腸形。腹部平片有液氣平面。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病。心電圖有異常，血清

24、心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。,病史采集（舉例九）,女性，17歲，惡心、嘔吐伴上腹痛1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人可能為急性胃炎,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診,發(fā)病誘因、有無(wú)不潔飲食史嘔吐的方式，嘔吐發(fā)生時(shí)間，嘔吐物的性質(zhì)有無(wú)咖啡色液體腹痛性質(zhì)、特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間，嘔吐后腹痛情況有無(wú)發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀大小便、飲食、睡眠等一般情況

25、,診治經(jīng)過(guò)：是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（血常規(guī)等），治療情況如何？ 相關(guān)病史有否服用藥物與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)潰瘍病及慢性胃炎史,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例十）,簡(jiǎn)要病史----腹瀉 患者女性， 30歲，腹瀉3天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。此病人很可能為急性腸炎。,現(xiàn)病史

26、的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診有無(wú)不潔飲食、生冷食物等，（誘因）三天來(lái)每天排便的次數(shù)，大便性狀，量及氣味等。 （腹瀉的特點(diǎn)）有無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛及里急后重感。腹痛與腹瀉的關(guān)系。有無(wú)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎等。 （伴隨癥狀）三天來(lái)的飲食、睡眠、小便及體重變化 （一般情況）,,診治經(jīng)過(guò)三天來(lái)有無(wú)到醫(yī)院就醫(yī)，做過(guò)什么檢查，如大便常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查、血常規(guī)等。如何治療的，效果如何？,相關(guān)病史的采集,藥物過(guò)

27、敏史 與該病有關(guān)的其他病史。既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作及流行病史。心理及情緒對(duì)此病的影響。,問(wèn)診技巧條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn),病史采集（舉例十一）,男性，35歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛10 余年， 突發(fā)劇烈疼痛半小時(shí)。,答 題 要 點(diǎn),（一）現(xiàn)病史,發(fā)病的誘因：勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)？腹痛的發(fā)作特征和病程，腹痛的性質(zhì)、部位、起始部位和轉(zhuǎn)移及呼吸、體位的關(guān)系。是否伴有腹脹，有無(wú)排便、排氣等伴隨癥狀。

28、全身中毒癥狀。大小便、飲食、睡眠、體重等一般情況。,（二）相關(guān)病史,有無(wú)藥物過(guò)敏史？ 有無(wú)類(lèi)似發(fā)作？ 有無(wú)膽道及胃腸病、糖尿病及胰腺疾?。?診 斷 考 慮： 消化性潰瘍穿孔,相似主訴 男性，36歲，突發(fā)上腹劇痛8小時(shí),病史采集（舉例十二）,男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心 慌、出虛汗4小時(shí)。,診

29、 斷： 失血性休克,（現(xiàn)病史）,受傷的具體情況：狀態(tài)、體位、作用力的方向、部位。受傷后的情況：疼痛、神態(tài)。受傷后的生命體征及腹部體征。大小便、飲食等一般情況。,診治經(jīng)過(guò)：受傷后的處理情況?有否到醫(yī)院？用藥情況?,（相關(guān)病史）,肝病、寄生蟲(chóng)病史出血傾向藥物過(guò)敏,病史采集（舉例十三）,女性，54歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增 加和排便不暢感近2個(gè)月。,診 斷

30、 直 腸 癌,（現(xiàn)病史、診治經(jīng)過(guò)）,大便性狀，便血色澤和量伴隨癥狀：腹脹、腹痛和下墜感有否消瘦、頭暈、乏力、食欲不振、發(fā)熱等體重變化等一般情況檢查情況（Hb、OB、肛查或鏡檢）治療效果,（相關(guān)病史）,有無(wú)腸道炎癥既往肛腸疾病藥物過(guò)敏及抗凝藥物應(yīng)用,考 試 例 題,簡(jiǎn)要病史：男性，70歲，突發(fā)胸憋，咳粉紅色泡沫樣痰4小時(shí)。既往高血壓病史30年,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以

31、上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。,初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性左心衰竭,評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問(wèn)診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分)1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)病因：高血壓的程度及治療情況 1分誘因：有無(wú)情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過(guò)快等 1分呼吸困難的特點(diǎn)：與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系

32、 1分,咯血痰的具體性狀及量 2分伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血 2分大便、飲食、睡眠、體重 1分2、診療經(jīng)過(guò)(2分)是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查? 1分治療用藥情況?

33、 1分,(二)相關(guān)病史(3分),是否有藥物過(guò)敏史 1分與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結(jié)核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業(yè)和吸煙史 2分 二、問(wèn)診技巧(2分)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)

34、 1分,,簡(jiǎn)要病史：女性，26歲，腰痛伴血尿2天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。,初步診斷(僅供考官參考，不記分)； 尿路結(jié)石,評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問(wèn)診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)

35、是否進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經(jīng)、 外傷等有關(guān) 2分是否全程血尿及血尿的顏色等 2分伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷發(fā)熱腎區(qū)包塊、疼痛有無(wú)放射等 2分食欲、睡眠、體重變化等一般情況 2分,2、診療經(jīng)過(guò)(2分),是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查?

36、(尿常規(guī)、KUB) 1分治療用藥情況? 1分,(二)相關(guān)病史(3分),有否藥物過(guò)敏史 1分相關(guān)其他病史：泌尿系感染病史、外傷史、結(jié)核病史等 2分 二、問(wèn)診技巧(2分) 條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1 分 能夠圍繞病

37、情詢(xún)問(wèn) 1分,簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，消瘦、多食伴心悸2周,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。,初步診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥,評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問(wèn)診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)發(fā)病誘因：勞累、精神緊張 1分體重下

38、降，與平時(shí)比較衣服變大，褲腰帶變松，皮 下脂肪減少、皮膚松弛(消瘦指體重較平時(shí)明顯下降或下降超過(guò)正常的10％) 2分,飲食量比平時(shí)增加情況，飲食量與體重變化的關(guān)系 2分心悸發(fā)生時(shí)間，脈率快慢、是否規(guī)整 1分有無(wú)氣急、出汗、怕熱、頸部變粗、眼部

39、不適等情況，有無(wú)情緒變化 1分有無(wú)多飲、多尿，大便和睡眠情況 1分,2、診療經(jīng)過(guò)(2分),是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查? 1分治療用藥情況? 1分,(二)其他有關(guān)病史(3分),是否有藥物過(guò)敏史 1分與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、糖

40、尿病史、腫瘤、慢性腹瀉，心臟病史，月經(jīng)婚育史 2分 二、問(wèn)診技巧(2分)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn) 1分,病例分析,,病 例 分 析,根據(jù)所提供的病例摘要分析、討論結(jié)合基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)經(jīng)驗(yàn)作出所提供病例的診斷

41、及鑒別診斷實(shí)際上就是如何采取正確的邏輯思維方法分析病例,病例分析的相關(guān)問(wèn)題,診斷及診斷依據(jù) 診斷主訴---往往僅一、兩句話(huà)，但確是病例的主要癥狀表現(xiàn)，與所診斷的疾病密切相關(guān)。 一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在了解主訴后一般都會(huì)對(duì)本例病人的疾病診斷有一個(gè)大致的范圍?？紤]診斷時(shí)要結(jié)合患者的性別、年齡。,病例分析的相關(guān)問(wèn)題,如： 反復(fù)右上腹痛半年 排便次數(shù)增加，大便帶血3個(gè)月 胸痛、咳嗽、咯

42、血2個(gè)月 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱一天,病例分析的相關(guān)問(wèn)題,病史：對(duì)主訴的詳細(xì)描述（即對(duì)主訴中癥狀的特點(diǎn)及有關(guān)問(wèn)題的具體說(shuō)明）通過(guò)對(duì)病史的具體了解可使診斷的范圍縮小 查體及輔助檢查：是幫助醫(yī)生診斷的客觀(guān)指標(biāo)，若輔助檢查很全面，可直接明確診斷通過(guò)以上三項(xiàng)內(nèi)容對(duì)病例可作出初步診斷,病例分析的相關(guān)問(wèn)題,例如： 女性，反復(fù)右上腹疼痛半年。半年來(lái)在進(jìn)食較多肉食后出現(xiàn)右上腹痛，疼痛可向右側(cè)背部放射，可伴惡心、嘔吐

43、。嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，不含咖啡樣液體。經(jīng)消炎治療可緩解癥狀，曾做B超：膽囊結(jié)石。 PE：陽(yáng)性體征：墨非氏征（+）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：10X109/L，N：78%。,病例分析的相關(guān)問(wèn)題,診斷依據(jù)對(duì)所作出的診斷，按癥狀、體征及各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出。 鑒別診斷從所提供病例中的癥狀及查體、輔助檢查中排除所考慮的初步診斷中癥狀相似的其他疾病。,病例分析的相關(guān)問(wèn)題,進(jìn)一步檢查為明確初步診斷、排除鑒別

44、診斷所安排的檢查 治療原則根據(jù)診斷及病情，列出治療方案。,病例分析（舉例一）,--男性，58歲，司機(jī)，因咳嗽，咳痰2個(gè)月，痰中帶血1周入院。 --患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背脹痛，不伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)、心悸、盜汗等。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“呼吸道感染”經(jīng)抗生素及中藥治療，癥狀緩解不明顯。 --1周前在上述癥狀的同時(shí)出現(xiàn)間斷痰中帶血，無(wú)大量咯血。即來(lái)我院。 --患病以來(lái)，精

45、神尚可，食欲及大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。 --既往無(wú)肺炎、結(jié)核史。吸煙30余年。,病例分析（舉例一）,--查體：生命體征平穩(wěn)。營(yíng)養(yǎng)中等。右上肺可聞及少許干鳴，余正常。 --輔助檢查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部X線(xiàn)片：右上肺有一約 3cmx4cm 的卵園形塊狀影，邊緣模糊毛糙。 根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫(xiě)出診斷及鑒別診斷；進(jìn)一步檢查及治療原則。,病例分析（舉例一）,分析步驟

46、此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)） 老年男性，起病緩慢，病程短。 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽2月，近1周痰中帶血， 伴右胸痛。無(wú)發(fā)熱、心悸、盜汗等。 經(jīng)抗感染治療無(wú)效。 既往有長(zhǎng)期吸煙史。無(wú)慢支炎史及結(jié)核史。 查體發(fā)現(xiàn)右上肺局限性干鳴。 輔助檢查胸片示右肺上葉有塊狀影，邊緣模糊毛糙。,病例分析（舉例一）,診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 ： 支氣管肺癌 鑒別診斷

47、 與主訴中咳嗽、咳痰、痰中帶血的有關(guān)疾病 肺炎----特點(diǎn)：起病急，有畏寒發(fā)熱等 慢支炎----特點(diǎn)：慢性過(guò)程，反復(fù)發(fā)作，抗感染有效 肺結(jié)核----特點(diǎn)：年輕人多見(jiàn)，有結(jié)核中毒癥狀，胸片塊影有鈣化等,病例分析（舉例一）,進(jìn)一步檢查 目的是明確初步診斷及排除其他鑒別診斷胸部CT片纖維支氣管鏡及活檢。痰脫落細(xì)胞檢查，CEA。腹部B超。,病例分析（舉例一）,治療原則手術(shù)化療、放療等,病例分析（舉例二）

48、,--男性，56歲，干部。 反復(fù)頭暈、頭痛1年。 --患者1年以前在勞累及情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭痛時(shí)無(wú)旋 轉(zhuǎn)，不伴惡心和嘔吐，休息后癥狀可緩解，仍正常工作及 生活。上述癥狀未引起重視。 --3月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓140/90 mmHg，未服藥。發(fā)病以來(lái)無(wú)心悸、氣短和心前區(qū)痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 --既往 體健，無(wú)高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病，無(wú)藥 物過(guò)敏史。無(wú)特殊用藥史。不飲

49、酒，其父親死于高血壓病。,病例分析（舉例二）,--查體：T、P、R正常。BP145/95mmHg。 一般情況好，體形稍肥胖。余無(wú)異常。 --輔助檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)正常。大便常規(guī)正常。 根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫(xiě)出診斷及鑒別診斷；進(jìn)一步檢查及治療原則。,病例分析（舉例二）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)）老年男性，起病緩慢，病程長(zhǎng) 。間斷頭暈、頭痛1年，無(wú)旋轉(zhuǎn)及嘔吐。 曾測(cè)血壓高于正常。有高血壓

50、家族史。無(wú)糖尿病等病史。無(wú)特殊用藥史。查體血壓145/95 mmHg，大小便常規(guī)正常。,病例分析（舉例二）,診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 ： 原發(fā)性高血壓病1級(jí) 鑒別診斷與繼發(fā)性高血壓鑒別（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、腎性高血壓等）,病例分析（舉例二）,進(jìn)一步檢查確定高血壓的程度，查血脂、血糖、腎功、X線(xiàn)胸片、心電圖、眼底檢查血鉀動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 治療原則非藥物治療。降壓

51、藥物治療 ：合理用藥，終身服藥。,病例分析（舉例三）,男性，35歲，農(nóng)民，反復(fù)上腹痛5年，加重1周伴嘔血一次?；颊哂?年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)餐后緩解，有夜間痛，疼痛無(wú)放射，伴噯氣、冒酸，不伴嘔吐。進(jìn)食不當(dāng)及情緒不好時(shí)可誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易復(fù)發(fā)，曾服過(guò)中藥可緩解，未行檢查。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復(fù)發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約300ml。無(wú)明顯心悸、頭暈等。急診入院。發(fā)病以來(lái)精神可，食欲好。小便正

52、常體重?zé)o明顯變化。,病例分析（舉例三）,既往體健，無(wú)肝腎及膽道疾病，無(wú)手術(shù)及外傷史。查體：生命體征平穩(wěn)。一般可，鞏膜無(wú)黃染，上腹正中有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。Murphy（—），移濁（—）。輔助檢查：Hb132g/L ，WBC5.5X109/L， PLT250X109/L。,病例分析（舉例三）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)）中年男性，起病緩慢，病程長(zhǎng) 。 5年前無(wú)誘因間斷出現(xiàn)節(jié)律性上腹脹痛，（空腹時(shí)明顯，

53、進(jìn)餐后緩解），有夜間痛，伴噯氣、冒酸，無(wú)嘔吐。癥狀因飲食及情緒因素可誘發(fā)，有季節(jié)性。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復(fù)發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約300ml。無(wú)明顯心悸、頭暈等。發(fā)病以來(lái)精神可，食欲好，大便色深。小便正常，體重?zé)o明顯變化。無(wú)特殊用藥史。,病例分析（舉例三）,無(wú)肝臟及膽道疾病史。查體生命體征平穩(wěn)。上腹正中有壓痛。余正常。所做的實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)正常。 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 根據(jù)

54、以上病史特點(diǎn)考慮 ： 消化性潰瘍 并出血,病例分析（舉例三）,鑒別診斷 （與可引起上腹痛的其他疾病鑒別）慢性胃炎 ---嘔血者較少，腹痛無(wú)明顯規(guī)律，進(jìn)餐可加重。胃癌--- 45歲以上者較多。進(jìn)餐后加重，常伴有消瘦。 慢性膽囊炎、膽石癥---右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴發(fā)熱。肝硬化---有乙肝或飲酒史，有肝功能減退的其他表現(xiàn)及門(mén)脈高壓的表現(xiàn)。,病例分析（舉例三）,進(jìn)一步檢查確定消化性潰瘍的診斷，排除

55、其他鑒別診斷。X線(xiàn)鋇餐檢查或胃鏡檢查。大便潛血試驗(yàn)。腹部B超。乙肝兩對(duì)半。 治療原則一般治療抗?jié)冎委煟笻P及抗?jié)冎委煟?病例分析（舉例四）,女性，22歲，教師，因面色蒼白、乏力、頭暈5月，加重伴心慌1周入院?；颊?月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白。但仍能照常上班，近1周癥狀加重伴活動(dòng)后心慌。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查為“貧血”（具體不詳），未堅(jiān)持服藥?；疾∑陂g未出現(xiàn)過(guò)旋轉(zhuǎn)、腹痛、腹瀉嘔吐等。發(fā)病以來(lái)精神稍

56、差，睡眠、進(jìn)食正常。大小便正常，無(wú)黑便。無(wú)鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。,病例分析（舉例四）,既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。近2年月經(jīng)量多，有血塊。無(wú)痛經(jīng)。查體：體溫正常，脈搏100次/分，血壓正常。一般可，貧血貌，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，余均為陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30% WBC7.0X109/L,PLT210X109

57、/L,尿常規(guī)（—），大便潛血（—）,病例分析（舉例四）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)）青年女性，起病緩慢，病程長(zhǎng)。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈。近1周加重伴心悸。近2年來(lái)月經(jīng)過(guò)多，無(wú)痛經(jīng)。無(wú)旋轉(zhuǎn)、腹痛、腹瀉嘔吐等癥狀。精神稍差，進(jìn)食正常。大小便正常，無(wú)黑便。無(wú)鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。體檢，貧血貌，余無(wú)異常。輔助檢查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25

58、Pg,MCHC30%大便OB（—）。余正常。,病例分析（舉例四）,診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 缺鐵性貧血 （小細(xì)胞低色素性） 鑒別診斷 ：與可引起貧血的其他疾病鑒別慢性病性貧血----有感染、炎癥或腫瘤性疾病海洋性貧血----常有遺傳家族史消化道出血----有慢性胃病史、肝病史及特殊藥物服刺激性食物等。胃鏡檢查，大便潛血（+）,病例分析（舉例四）,進(jìn)一步檢查 確定小

59、細(xì)胞低色素性缺鐵性貧血的診斷，排除其他鑒別診斷。血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。（可見(jiàn)血清鐵和血清鐵蛋白降低，而總鐵結(jié)合力升高。）骨髓檢查和鐵染色 。 （ 骨髓增生正常，成熟紅細(xì)胞中心明顯淡染，骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。）婦科檢查 ：以明確月經(jīng)過(guò)多的原因。 治療原則祛除病因和誘因 補(bǔ)充鐵劑,病例分析（舉例五）,患者男性、58歲，因心前區(qū)疼痛1周就診。患者1周前因工作勞累出現(xiàn)胸骨后悶痛，無(wú)放射痛，不伴大汗，休息同

60、時(shí)含服“消心痛” 2片約5分鐘后緩解，3日前，情緒激動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，含服“消心痛”3分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直服用降壓藥物，無(wú)心臟病史，吸煙30年，20~30支／日，少量飲酒。父親死于高血壓病。,病例分析（舉例五）,體檢：T 36.8 ℃ ，P88次／分，BPl40／90mmHg，R18次／分，雙肺未聞及干濕羅音，心律規(guī)整，心率88次／分，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次／分，心電軸

61、 -13°，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。,病例分析（舉例五）,分析步驟： 診斷： 根據(jù)病史的初步診斷考慮為：高血壓；冠心??？心絞痛。 診斷依據(jù)： 中老年， 主要癥狀為心前區(qū)疼痛1周， 在因工作勞累的誘因下出現(xiàn)； 休息及含服“消心痛”后可緩解， 情緒激動(dòng)時(shí)可再次誘發(fā)。 既往有高血壓病十余年，長(zhǎng)期服降壓藥物。,,病例分析（舉例五

62、）,鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥---常伴心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。急性心肌梗塞----疼痛與心絞痛類(lèi)似，但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油片多不緩解。ECG特點(diǎn)。肋間神經(jīng)痛---累及1~2肋間，刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。帶狀皰疹、頸椎病等。不典型疼痛----反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等。疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，可有心包摩擦音。ECG：無(wú)異常Q波。,,病例分析（舉例五）,進(jìn)一步檢查繼續(xù)

63、ECG檢查，動(dòng)態(tài)觀(guān)察其變化。靜息時(shí)ECG，心絞痛發(fā)作時(shí)ECG、ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG。血清心肌酶學(xué)檢查。血酯、血糖及腎功能。選擇性冠狀動(dòng)脈造影，為“金標(biāo)準(zhǔn)”。,,病例分析（舉例五）,治療原則 治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，積極改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧。一般治療：監(jiān)測(cè)、休息、吸氧、護(hù)理。藥物治療：硝酸酯類(lèi)、β-受體組織機(jī)滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板藥、抗凝治療?？刂聘哐獕骸⑸钣幸?guī)律。治療其他伴隨疾病。

64、,,病例分析（舉例六）,---女性，36歲，突發(fā)右下腹痛6小時(shí)。 月經(jīng)規(guī)律5/28天，一周前因停經(jīng)40天在外院行人工流 產(chǎn)術(shù)，（具體情況不詳），術(shù)后一直有少量陰道出血。 ---3天前感右下腹隱痛，4小時(shí)前突感右下腹撕裂樣 疼痛，伴肛門(mén)墜脹感，惡心嘔吐兩次。 既往體?。篏4P1，上環(huán)8年。,查體,BP80/50mmHg，P120次/分，一般情況虛弱，面色蒼白，屈曲位心肺（-），腹肌緊張（+），壓痛（+），反跳痛（+

65、），以右下腹為著，移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：陰道通暢，粘膜蒼白，少量暗紅血，宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+）后穹隆飽滿(mǎn)，子宮漂浮感，雙附件觸診不滿(mǎn)意，右附件區(qū)壓痛明顯。尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。,病史特點(diǎn)（診斷依據(jù)）,生育期女性，有停經(jīng)史上環(huán)8年突發(fā)腹痛伴肛門(mén)墜脹感及惡心嘔吐下腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），后穹隆飽滿(mǎn)，子宮漂浮感，宮舉痛（+），尿酶免（+）一般情況：虛弱BP8

66、0/50mm/Hg，P120/分，Hb102g/L,初步診斷,異位妊娠（宮外孕）失血性休克右輸卵管妊娠破裂貧血,鑒別診斷,急性闌尾炎急性盆腔炎吸宮不全卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),進(jìn)一步檢查,B超后穹隆穿刺血β/hcG（Β絨毛膜促性腺激素）,治 療,輸液輸血剖腹探查或腹腔鏡手術(shù),病例分析（舉例七）,病史摘要：男性，45歲，突然劇烈頭痛、伴惡心、嘔吐2小時(shí)。2小時(shí)前在就餐時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，不能忍受，同

67、時(shí)伴有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物。無(wú)肢體活動(dòng)受限，神志清楚。既往無(wú)高血壓和偏頭痛史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T 37.2 ℃ ，P100次／分，BPl20／80mmHg，R20次／分，急性痛苦病容，煩躁不安。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，肝脾未捫及，軀干四肢無(wú)活動(dòng)障礙。,,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利。雙瞳孔等大等圓，光反射敏感，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)眼裂等大，鼻唇溝雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。咽反射正常。轉(zhuǎn)頭、聳肩有力，伸舌居中。四肢肌力

68、5級(jí)，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。頸強(qiáng)直，Kernig陽(yáng)性。頭部CT:鞍上池、環(huán)池及左側(cè)側(cè)裂可見(jiàn)高密度影。,一，診斷及診斷依據(jù) （一）診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血 （二）診斷依據(jù) 1. 中年男性，突然發(fā)作的劇烈頭痛 2. 腦膜刺激征陽(yáng)性-頸強(qiáng)直，Kernig陽(yáng)性；無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 3. 頭部CT,鑒別診斷,腦出血顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎顱內(nèi)腫瘤發(fā)生瘤卒中 進(jìn)一步