糖皮質(zhì)激素的藥理作用及臨床應(yīng)用

1、,,糖皮質(zhì)激素的藥理作用及臨床應(yīng)用,藥理教研室 方偉,學(xué)習(xí)目的,熟悉激素的適應(yīng)證、禁忌證,熟悉激素的不良反應(yīng)及對(duì)策,掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用（重點(diǎn)）,掌握激素的療法（難點(diǎn)）,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,藥理作用,一.,,臨床應(yīng)用,二.,一.糖皮質(zhì)激素的藥理作用,,抗炎,1.,,,,免疫抑制,抗休克,其它,2.,3.,4.,1. 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,早期：減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò),張、白細(xì)胞浸潤(rùn)和吞噬反應(yīng),后期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生,引自

2、N Engl J Med2005,353:1711,1. 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,1. 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,機(jī)制:與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合后,增加或減少基因轉(zhuǎn)錄而抑制炎癥過程的某些環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗炎作用。,1. 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,糖皮質(zhì)激素在其作用部位上激活：A.靶細(xì)胞膜上的特異受體B.蛋白激酶受體C.細(xì)胞核中的特異受體D.胞漿內(nèi)的特異受體E.線粒體系統(tǒng)中的特異受體,一.糖皮質(zhì)激素的藥理作用,,抗炎,1.,,,,

3、免疫抑制,抗休克,其它,2.,3.,4.,2. 糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬及處理,小劑量：細(xì)胞免疫,大劑量：體液免疫,一.糖皮質(zhì)激素的藥理作用,,抗炎,1.,,,,免疫抑制,抗休克,其它,2.,3.,4.,3. 糖皮質(zhì)激素的抗休克作用,中毒性休克,機(jī)制： 擴(kuò)張血管,穩(wěn)定溶酶體膜,抗毒：提高對(duì)內(nèi)毒素的耐受力,3. 糖皮質(zhì)激素的抗休克作用,糖皮質(zhì)激素的抗毒作用機(jī)制是：A.中和細(xì)菌內(nèi)毒素B.對(duì)抗細(xì)菌外毒素C.

4、提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受性D.加速細(xì)菌內(nèi)毒素的排泄E.抑制細(xì)菌生長(zhǎng),一.糖皮質(zhì)激素的藥理作用,,抗炎,1.,,,,免疫抑制,抗休克,其它,2.,3.,4.,4. 糖皮質(zhì)激素的其它作用,血液系統(tǒng)：刺激骨髓造血，增加血細(xì)胞,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高興奮性,消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增加,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,藥理作用,一.,,臨床應(yīng)用,二.,,2.療法,4. 禁忌證,3.不良反應(yīng)及對(duì)策,1.適應(yīng)證,二.糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,1.糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)

5、證,,,嚴(yán)重感染或炎癥,a.,,,免疫相關(guān)性疾病,b.,,,抗休克治療,c.,,,其它,d.,嚴(yán)重急性感染（中毒性感染、滲出明顯的結(jié)核病等）,防止某些炎癥后遺癥（粘連和瘢痕、嚴(yán)重功能障礙）,1.糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證,,,嚴(yán)重感染或炎癥,a.,,,免疫相關(guān)性疾病,b.,,,抗休克治療,c.,,,其它,d.,自身免疫性疾?。篟A、SLE、PM/DM 過敏性疾?。菏n麻疹、支氣管哮喘 器官移植排斥反應(yīng)：異體移植 血液?。篈L、ITP、

6、AA,1.糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證,,,嚴(yán)重感染或炎癥,a.,,,免疫相關(guān)性疾病,b.,,,抗休克治療,c.,,,其它,d.,感染中毒性休克:抗菌藥物（同時(shí)） 過敏性休克：輔助腎上腺皮質(zhì)激素 低血容量性休克：補(bǔ)液、電解質(zhì)，輸血后,1.糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證,,,嚴(yán)重感染或炎癥,a.,,,免疫相關(guān)性疾病,b.,,,抗休克治療,c.,,,其它,d.,替代治療： 急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、 腦垂體前葉功能減退

7、 局部應(yīng)用： 外用、關(guān)節(jié)腔注射,,2.療法,4. 禁忌證,3.不良反應(yīng)及對(duì)策,1.適應(yīng)證,二.糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,2.療法,2.療法,急性、重度、危及生命的疾病的搶救 大劑量（可達(dá)1g） 短療程（3-5天）,2.療法,2.療法,結(jié)締組織疾病:如SLE 腎病綜合征等,自身激素分泌的生理曲線特征：低谷（午夜0-2點(diǎn)鐘），高峰（早上8點(diǎn)鐘）,每日一次，早上八時(shí),激素的分類（按作用時(shí)間）：,短效激素：可的松、氫化可的

8、松 中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍 長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松,李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第三版,甲潑尼龍對(duì)HPA的抑制特性,正常分泌,外源激素使用后,8am,8am,8am,20,15,10,5,0,,,,,,,,,,血漿17-羥類固醇,,,,24h“on”,24h“off”,,,,,,μg/100ml,,地塞米松對(duì)HPA的抑制特性,正常分泌,外源激素使用后,8am,8am,8am,20,15,10,5

9、,0,,,,,,,,,,血漿17-羥類固醇,,,,24h“on”,24h“off”,,,,,,μg/100ml,,,短效,抗炎作用 對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害,,,,一般劑量長(zhǎng)期療法：激素生理曲線的峰值時(shí)間（8點(diǎn)左右）頓服中效激素,2.療法,2.療法,急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后 小劑量 短效激素,2.療法,2.療法,將兩日的藥量折合在一起在隔日早晨一次給予 對(duì)下丘腦-垂體-

10、腎上腺軸的損害更輕,,2.療法,4. 禁忌證,3.不良反應(yīng)及對(duì)策,1.適應(yīng)證,二.糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,,a.長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),b.停藥反應(yīng),不良反應(yīng),,,長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),,,,,,,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),骨質(zhì)疏松,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響,誘發(fā)和加重感染,誘發(fā)和加重潰瘍,脂質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致 停藥后可自行減退，必要時(shí)對(duì)癥,,,長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),,,,,,,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),骨質(zhì)疏松,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的

11、影響,誘發(fā)和加重感染,誘發(fā)和加重潰瘍,增加鈣、磷的排泄 改變生活方式，減少危險(xiǎn)因素；使用活性維生素D并補(bǔ)充鈣劑,,,長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),,,,,,,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),骨質(zhì)疏松,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響,誘發(fā)和加重感染,誘發(fā)和加重潰瘍,抑制生長(zhǎng)素分泌，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 限緊激素的療程、劑量；免疫抑制劑,,,長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),,,,,,,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),骨質(zhì)疏松,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響,誘發(fā)和加重感染,誘發(fā)和加重潰瘍,

12、抑制機(jī)體防御功能 增強(qiáng)非特異抗感染能力； 有感染跡象，預(yù)防性使用抗生素,,,長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),,,,,,,藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),骨質(zhì)疏松,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響,誘發(fā)和加重感染,誘發(fā)和加重潰瘍,胃酸、胃蛋白酶分泌增加 必要時(shí)常規(guī)用胃腸粘膜保護(hù)性藥物,,a.長(zhǎng)期大量應(yīng)用不良反應(yīng),b.停藥反應(yīng),不良反應(yīng),,,,,,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全,反跳現(xiàn)象,,停藥反應(yīng),,抑制了ACTH的分泌致腎上腺皮質(zhì)功能不全，應(yīng)激時(shí)發(fā)生腎上腺危

13、象。 合理地逐漸撤藥；給予ACTH。,,,,,,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全,反跳現(xiàn)象,,停藥反應(yīng),,依耐性，停藥后厡病復(fù)發(fā)或加重。 加大劑量再行治療，緩解后再逐漸減量、停藥。,,2.療法,4. 禁忌證,3.不良反應(yīng)及對(duì)策,1.適應(yīng)證,二.糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,精神病、活動(dòng)性消化性潰瘍、 嚴(yán)重高血壓、糖尿病、骨折、孕婦、角膜潰瘍、水痘、霉菌感染等 權(quán)衡利弊，慎重使用,小結(jié)(一),糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗免疫、抗休克、抗毒等作用。,抗

14、炎作用：與胞漿內(nèi)的受體結(jié)合。,抗毒：提高機(jī)體的耐受力。,小結(jié)（二）,嚴(yán)重感染或炎癥、免疫相關(guān)性疾病、休克等 根據(jù)病情、藥物的作用特點(diǎn)確定制劑及療法；注意按時(shí)辰規(guī)律用藥（一般劑量長(zhǎng)期療法：中效、8時(shí)） 盡量避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用，長(zhǎng)期用藥者應(yīng)給予補(bǔ)鈣、抗酸藥等；停藥時(shí)要逐漸減量，不可驟停,思考題,1.糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證是什么? 2.糖皮質(zhì)激素有哪些主要不良反應(yīng)?試分析產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因和防治措施。,思考題,3.哪些病人不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素