高血壓本科

1、高血壓（Hypertension）,目的和要求,掌握原發(fā)性高血壓的診斷（標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)、危險(xiǎn)度分層）、鑒別診斷和治療以及高血壓危象的表現(xiàn)和治療要點(diǎn) 熟悉其臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查了解其流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制,內(nèi) 容,原發(fā)性高血壓（高血壓?。┭獕悍诸惡投x流行病學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療（常用藥物種類與特點(diǎn)，藥物選擇和聯(lián)合用藥）高血壓急癥（治療原則）繼發(fā)性高血壓,高血

2、壓分類,原發(fā)性高血壓的定義,以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,原發(fā)性高血壓的定義,2009年11月提出 高血壓病是“血管綜合征” 血壓是高血壓的生物標(biāo)志高血壓病是“多種病因相互作用所致、

3、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷等亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前,原發(fā)性高血壓的定義,高血壓是一種“心血管綜合征高血壓是一種“生活方式病”,中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版 ）,中國(guó)高血壓特點(diǎn),我國(guó)人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南

4、方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別是30.2%、24.7%和6.1%（2002年）,中國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測(cè)量選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)22cm

5、-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱?，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)，相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄以非藥物狀態(tài)

6、下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值,正確測(cè)量血壓,病 因,遺傳因素：父母均有高血壓，子女發(fā)病概率達(dá)46%；60%的高血壓患者有家族史環(huán)境因素飲食：高鈉、低鉀、低鈣、高蛋白高脂、高同型半胱氨酸血癥（低葉酸）、飲酒等精神應(yīng)激其他因素體重藥物：麻黃素、激素、避孕藥等睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：SAHS患者約50%有高血壓,高血壓危險(xiǎn)因素,中國(guó)高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,高鈉、低鉀膳食 ：膳食鈉鹽攝入量平均每天增加

7、2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg超重和肥胖 ：BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57% ;腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上飲酒 :每天平均飲酒＞3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大

8、精神緊張 、缺乏體力活動(dòng),發(fā)病機(jī)制,血壓升高的主要機(jī)制 DASH原理,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動(dòng)脈阻力增加,,高血壓,,各種病因,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力增加,,,高血壓,腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊

9、張素Ⅱ,,ACE,,,AT1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,,,血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高血壓,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,,,,,,高血壓,病史采集,一次問診往往不很全面，要多次問診高血壓家族史高

10、血壓患病時(shí)間，血壓的最高最低值及平時(shí)水平高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗，心悸及面色蒼白史貧血及浮腫史高血壓患者對(duì)不同類型降壓藥反應(yīng)避孕藥服用及性發(fā)育史，月經(jīng)來潮吸煙，飲酒史及精神，工作，睡眠等生活方式的特點(diǎn)心情、興趣、動(dòng)力、多系統(tǒng)癥狀,病 理,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大（高血壓性心臟?。?；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，后期心衰、心律失常甚至猝死腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)

11、脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化，后期腎衰視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化；滲出、出血,高血壓的危害,,,,,,,,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn) 1.早期多無癥狀 2. 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠 乏力、注意力不集中等癥狀 腦表現(xiàn)部 腦血

12、栓、TIA、高血壓腦病 、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語(yǔ)等心臟表現(xiàn) 心肌肥厚、心臟擴(kuò)張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等腎臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥 動(dòng)脈改變 主動(dòng)脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等 眼底改變 分四級(jí) Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜

13、動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì) Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化， 動(dòng)靜脈交叉壓迫 Ⅲ級(jí)：出血或棉絮狀滲出 Ⅳ級(jí)： 視神經(jīng)乳頭水腫,臨床表現(xiàn),惡性或急進(jìn)性高血壓病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出：蛋白尿、血尿等病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦

14、卒中或心力衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血脂四項(xiàng)、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等,診 斷,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,血壓水平分類和定義,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，

15、以較高的分級(jí)為準(zhǔn),高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄,并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾病

16、；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,鑒別診斷,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄,降壓治療的基本原則,根據(jù)高血壓病危險(xiǎn)度分層選擇治療方式低度危險(xiǎn)組——以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無效，

17、 再予藥物治療中度危險(xiǎn)組——改善生活方式＋藥物治療高度危險(xiǎn)組——必須立即給予藥物治療極高度危險(xiǎn)組——必須立即給予強(qiáng)化治療,非藥物治療,改善生活行為(Lifestyle modification)減輕體重：BMI<25減少鈉鹽攝入：低于6g/day補(bǔ)充鈣和鉀鹽:蔬菜、牛奶減少脂肪攝入：<總熱卡的25%限制飲酒：含<50g乙醇的量增加運(yùn)動(dòng)：低、中等強(qiáng)度，3-5次/w,20-60min/次,藥物治療,降壓

18、藥治療的對(duì)象高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?藥物治療原則,小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單

19、藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,China Status II （中國(guó)高血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查）,藥物降壓效果、患者依從性、藥物的副作用、治療簡(jiǎn)便是影響血壓達(dá)標(biāo)率的四大因素,高血壓聯(lián)合治療的益處,干預(yù)多種機(jī)制 個(gè)體遺傳差異

20、 增加療效 改善依從性 降低劑量,,,,,,為什么要聯(lián)合治療？,減少副作用,血壓治療的目的,血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80 mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140-150 mmHg，舒張壓<90mmHg但

21、不低于65-70mmHg血壓控制目的：防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率,2010年中國(guó)高血壓防治指南,高血壓的治療目標(biāo)最大程度地降低心血管并發(fā)癥與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病目標(biāo)：能耐受的情況下逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般患者將血壓降至140/90mmHg以下；65y以上的SBP控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低；伴腎臟病、DM或病情穩(wěn)定的CAD的高血

22、壓患者治療宜個(gè)體化，一般可降至130/80mmHg以下，腦卒中后患者一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg。處于急性期的CAD或腦卒中患者，根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理DBP低于60mmHg的CAD患者，應(yīng)在密切檢測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo),降壓治療的益處來自于血壓的降低,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg（3-5年內(nèi)） 腦卒中死亡率事件減少38% 冠心病死亡率事件減少16% 心腦血管死亡

23、率事件減少20%,常用降壓藥物,利尿劑 作用機(jī)制：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓，鹽敏感性高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí),常用降壓藥物,β受體阻滯劑 作用

24、機(jī)制：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病,常用降壓藥物,鈣通道阻滯劑（CCB） 作用機(jī)制：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)

25、揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,常用降壓藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊

26、張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用 起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用,常用降壓藥物,血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 作用機(jī)制：通過阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用 起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用

27、持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上阻滯AT1受體，激活A(yù)T2受體低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,常用降壓藥物,α腎上腺素能受體阻斷 作用機(jī)制：通過減少總外周血管阻力從而使血壓降低 不作為一般高血壓治療的首選藥適用高血壓伴前列腺增生患者也用于難治性高血壓患者的治療開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑體位性低血壓者禁用心力衰竭

28、者慎用,常用降壓藥物,腎素抑制劑 作用機(jī)制：阻斷RAS系統(tǒng)，降低腎素活性，減少AngII和醛固酮的生成，不影響緩激肽和前列腺素的代謝，起到降血壓和治療心血管疾病的作用 代表藥為阿利吉倫可顯著降低高血壓患者的血壓水平對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+

29、B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?,,對(duì)象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊

30、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采

31、用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。,頑固性高血壓的治療,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)

32、合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓,頑固性高血壓的治療,頑固性高血壓的治療,腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng),特別最靠近腎動(dòng)脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對(duì)于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用 腎交感神經(jīng)射頻消融治療,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象高血壓急癥(hypertensive emergencies)

33、是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈

34、綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降

35、至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平對(duì)高血壓亞急癥患者，可在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg,幾種常見高血壓急癥的處理原則,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可

36、口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑,長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過程,繼續(xù)治療血壓控制1年以上可減少劑量,治療3個(gè)月后，達(dá)到降壓目標(biāo)值,治療3個(gè)月后，未達(dá)到降壓目標(biāo)值,有明顯副作用,增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥減少劑量,繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓是病因明確為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解繼發(fā)性高血壓在高血

37、壓人群中約占5-10%提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因并積極針對(duì)病因治療將會(huì)大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率,繼發(fā)性高血壓篩查對(duì)象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高

38、血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,腎血管性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,診斷：臨床表現(xiàn)為迅速

39、進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,,,,腎血管性高血壓,治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,原發(fā)性醛固酮增多癥,病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌

40、過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑,腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致特點(diǎn)：高血壓、滿月臉、向心性肥胖等診斷：實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿17羥或17酮 類固醇

41、增高 腎上腺超聲、CT治療：手術(shù),庫(kù)欣綜合癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上 腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速（palpitation）、頭痛（pain）、出汗（perpiration） 、面色蒼白（pale）此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA（香草基杏仁酸）顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者

42、選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,主動(dòng)脈縮窄,病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高 或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法,3,2,6,5,4,2,病例,患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過洛汀新（貝那普利）、降壓0號(hào)等藥物治療，血壓一直控制不佳。2個(gè)月前，每天加用氨氯地平5 mg治療，血壓有波動(dòng)

43、，同時(shí)伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來診。既往吸煙史10年血壓：150/95 mmHg，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心率76次/分，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫,病例,1,生化：血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，TG：1.62 mmol/L血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指標(biāo)正常尿常規(guī)正常,輔助檢查,該患者血壓分級(jí)？,,2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南,,血壓水平的定義和分級(jí),2009年基層版中

44、國(guó)高血壓防治指南,該患者危險(xiǎn)分層？,,診斷,高血壓病1級(jí)(中危),普通高血壓患者：<140/90 mmHg,如能耐受，水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,看看指南怎么說？,,低鹽低脂飲食 戒煙限酒 監(jiān)測(cè)血壓 藥物 控制血壓,治 療,硝苯地平控釋片 30 mg qd比索洛爾 5 mg qd,女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達(dá)158/95