子宮內(nèi)膜炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000000姓名：性別：女年齡：34歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：197408證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：兒媳入院日期：2017915病歷完成日期：2017915病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄首次入院記錄主訴主訴：陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適半月余，加重2天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適，

2、疼痛可忍受，未予重視。近2天以上癥狀加重。今為求診治，前我院，門(mén)診以“子宮內(nèi)膜炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食一般，眠差。易驚醒。大小便尚可。體重?zé)o明顯減輕。即往史：即往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史預(yù)防接種按當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒不良等嗜好。月經(jīng)史月經(jīng)史：初潮年齡：14歲，行經(jīng)天數(shù)：45天，間隔天數(shù)：2830天，經(jīng)量中等，

3、色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史?；橐鍪坊橐鍪?已婚愛(ài)人及子女均體健關(guān)系和睦。家族史：家族史：父母均健在，否認(rèn)家族遺傳性疾病及類似疾病患者。體格檢查T(mén)36.5℃P78次分R18次分BP11070mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲

4、，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000022201791511:00首次

5、病程記錄患者女34歲。以“陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適半月余，加重2天”為主訴入院?；颊哂诎朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適，疼痛可忍受，未予重視。近2天以上癥狀加重。今為求診治，前我院，門(mén)診以“子宮內(nèi)膜炎（功能性出血）”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食一般，眠差。易驚醒。大小便尚可。體重?zé)o明顯減輕。入院查體：T36.5℃P78次分R18次分BP11070mmHg。發(fā)育正常，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位

6、，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次分，心音有力，

7、節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，下腹壓痛明顯無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步診斷：子宮內(nèi)膜炎（功能性子宮出血）診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適；3.血常規(guī)：RBC:4.521012LWBC:12.0109LHb:149gLPLT：28310^9L；心電圖：竇性心

8、律，心電軸正常；腹部彩超:內(nèi)膜增厚并內(nèi)回聲不均勻。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.積極抗炎、抗感染；3中成藥清熱解毒，活血化瘀；4.婦科特殊治療（物理療法）；5.對(duì)癥支持治療。醫(yī)師：201791608:20今日查房患者訴下腹脹痛有所緩解陰道仍有少量出血飲食睡眠尚可大小便正常.查體:生命體征平穩(wěn)神志清精神可心肺聽(tīng)診無(wú)異常，囑患者清淡飲食繼續(xù)給予抗炎清熱解毒等對(duì)癥支持治療。醫(yī)師:201791808:00今日查房患者訴下腹脹痛較昨日減輕陰