血脂異常防治指南解讀_www.

1、11血脂異常防治指南解讀血脂異常防治指南解讀中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙水平趙水平當(dāng)今世界各地的許多學(xué)會或?qū)I(yè)團(tuán)體都制定了有關(guān)血脂異常防治的指南或建議，當(dāng)今世界各地的許多學(xué)會或?qū)I(yè)團(tuán)體都制定了有關(guān)血脂異常防治的指南或建議，這對推動血脂異常的合理防治起到了非常積極地作用。在諸多有關(guān)血脂異常防治的指這對推動血脂異常的合理防治起到了非常積極地作用。在諸多有關(guān)血脂異常防治的指南或建議中，對國內(nèi)臨床醫(yī)生產(chǎn)生較大影響的有我國于

2、南或建議中，對國內(nèi)臨床醫(yī)生產(chǎn)生較大影響的有我國于1997公布的公布的“血脂異常防治建血脂異常防治建議”和美國膽固醇教育計劃和美國膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組（成人治療組（ATP）制定的指南。）制定的指南。ATP最新指南即最新指南即ATPIII是于是于2002年５月正式發(fā)表年５月正式發(fā)表[１]。ATPII是于是于1993年公年公布的，在隨后的８年中，臨床血脂的研究取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，特別是自布的，在隨后的８年中，臨床血脂的研究取

3、得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，特別是自1994年北年北歐辛伐他汀生存研究（歐辛伐他汀生存研究（4S）發(fā)表）發(fā)表[2]后，相繼有后，相繼有西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS)[3]、膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)?zāi)懝檀己凸谛牟?fù)發(fā)事件試驗(yàn)(CARE)[4]、普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(yù)、普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(yù)(LIPID)[5]、空軍得克薩斯州冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究空軍得克薩斯州冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFC

4、APSTexCAPS)[6]公布。這五項(xiàng)公布。這五項(xiàng)具有里程碑意義的具有里程碑意義的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，積極降低降血漿膽固醇水平，可顯著降低大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，積極降低降血漿膽固醇水平，可顯著降低冠心病事件，并能降低冠心病死亡率和總死亡率。正是由于這些研究結(jié)果的發(fā)表，為冠心病事件，并能降低冠心病死亡率和總死亡率。正是由于這些研究結(jié)果的發(fā)表，為ATPIII的制定提供了充分的科學(xué)證據(jù)。的制定提供了充分的科學(xué)證據(jù)。一、一、降低降低LDL膽

5、固醇為首要目標(biāo)膽固醇為首要目標(biāo)（一）（一）指南要點(diǎn)簡介指南要點(diǎn)簡介至今包括實(shí)驗(yàn)動物、實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)調(diào)查和高膽固醇血癥相關(guān)基因等方面的研至今包括實(shí)驗(yàn)動物、實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)調(diào)查和高膽固醇血癥相關(guān)基因等方面的研究均支持，究均支持，LDLC升高是冠心病的主要原因。尤其是近年發(fā)表的所有大規(guī)模臨床試驗(yàn)升高是冠心病的主要原因。尤其是近年發(fā)表的所有大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果也一致表明，降低結(jié)果也一致表明，降低LDLC能明顯減少冠心病的危險性。所以，血脂異常防

6、治的能明顯減少冠心病的危險性。所以，血脂異常防治的首要目標(biāo)是降低首要目標(biāo)是降低LDLC水平。水平。1一級預(yù)防一級預(yù)防從大眾的角度出發(fā)，一級預(yù)防措施中的重點(diǎn)是放在改善生活方式。下列３點(diǎn)尤為從大眾的角度出發(fā)，一級預(yù)防措施中的重點(diǎn)是放在改善生活方式。下列３點(diǎn)尤為重要：（１）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；（２）增加體力活動；（３）控制重要：（１）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；（２）增加體力活動；（３）控制體重。體重。一級預(yù)防的目的是減少長期

7、（＞一級預(yù)防的目的是減少長期（＞10年）和短期（年）和短期（≦10年）的冠心病危險性。降低年）的冠心病危險性。降低LDLC的目標(biāo)值是依個體冠心病的危險性而定，危險性愈高，的目標(biāo)值是依個體冠心病的危險性而定，危險性愈高，LDLC降低的目標(biāo)值降低的目標(biāo)值則愈低。生活方式改善雖然是一級預(yù)防的基礎(chǔ)，但對于某些高危者因其則愈低。生活方式改善雖然是一級預(yù)防的基礎(chǔ)，但對于某些高危者因其LDLC濃度濃度高或因存在多項(xiàng)危險因素，需要考慮進(jìn)行藥物降脂治療。

8、近期的臨床試驗(yàn)顯示，降高或因存在多項(xiàng)危險因素，需要考慮進(jìn)行藥物降脂治療。近期的臨床試驗(yàn)顯示，降33LDL是由肝臟合成的是由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)化而來，其顆粒中的主要成份是膽固醇，血漿中轉(zhuǎn)化而來，其顆粒中的主要成份是膽固醇，血漿中的總膽固醇也存在于各類脂蛋白中，但絕大多數(shù)（的總膽固醇也存在于各類脂蛋白中，但絕大多數(shù)（65%）是存在于）是存在于LDL中。所以，中。所以，通常情況下血漿總膽固醇濃度與通常情況下血漿總膽固醇濃度與LDLC水平基本

9、上處于平行關(guān)系。血液循環(huán)中的水平基本上處于平行關(guān)系。血液循環(huán)中的LDL很溶易穿透血管內(nèi)膜而進(jìn)入內(nèi)皮下層。目前認(rèn)為，進(jìn)入血管內(nèi)皮下層的很溶易穿透血管內(nèi)膜而進(jìn)入內(nèi)皮下層。目前認(rèn)為，進(jìn)入血管內(nèi)皮下層的LDL易被氧化修飾成氧化型被氧化修飾成氧化型LDL（OXLDL），并可被巨噬細(xì)胞吞噬內(nèi)，衍變成泡沫細(xì)胞，，并可被巨噬細(xì)胞吞噬內(nèi)，衍變成泡沫細(xì)胞，繼而發(fā)展成為動脈粥樣斑塊。繼而發(fā)展成為動脈粥樣斑塊。1LDL是最重的致動脈粥樣硬化脂蛋白是最重的致動脈

10、粥樣硬化脂蛋白除上述有關(guān)脂蛋白代謝的基礎(chǔ)研究支持除上述有關(guān)脂蛋白代謝的基礎(chǔ)研究支持LDL是致動脈粥樣硬化脂蛋白外，還許多是致動脈粥樣硬化脂蛋白外，還許多方面的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。方面的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。（1）臨床流行病學(xué)的資料：自）臨床流行病學(xué)的資料：自20世紀(jì)世紀(jì)50年代發(fā)以來，世界各國都進(jìn)行了許多大規(guī)模年代發(fā)以來，世界各國都進(jìn)行了許多大規(guī)模的有關(guān)人群膽固醇水平與冠心病相關(guān)的臨床流行病學(xué)研究，其中具有代表意義且影響的有關(guān)人群

11、膽固醇水平與冠心病相關(guān)的臨床流行病學(xué)研究，其中具有代表意義且影響很大的有下列很大的有下列3項(xiàng)研究。項(xiàng)研究。七國研究七國研究(SevenCountriesStudy)是一項(xiàng)大規(guī)模且設(shè)計嚴(yán)密的跨國流行病學(xué)研究，是一項(xiàng)大規(guī)模且設(shè)計嚴(yán)密的跨國流行病學(xué)研究，于1958年起由美國明尼蘇達(dá)大學(xué)的年起由美國明尼蘇達(dá)大學(xué)的AucelKeys教授為首主持，教授為首主持，以美國（１組）、荷蘭以美國（１組）、荷蘭(１組１組)、芬蘭（２組）、希臘（２組）、日本（

12、２組）、意大利（３組）與前南斯拉、芬蘭（２組）、希臘（２組）、日本（２組）、意大利（３組）與前南斯拉夫（５組）共七國夫（５組）共七國16個隊(duì)列的個隊(duì)列的12763例4059歲的男性為研究對象。該研究結(jié)果表明，歲的男性為研究對象。該研究結(jié)果表明，血總膽固醇水平對冠心病死亡率的影響十分顯著。血總膽固醇水平對冠心病死亡率的影響十分顯著。美國弗萊明漢的心臟研究（美國弗萊明漢的心臟研究（FraminghamHeartStudyFHS）在冠心病的流

13、行病學(xué)）在冠心病的流行病學(xué)及人群防治中作出了突出貢獻(xiàn)，它最先提出了冠心病危險因素的概念，相繼肯定了血及人群防治中作出了突出貢獻(xiàn)，它最先提出了冠心病危險因素的概念，相繼肯定了血清總膽固醇、清總膽固醇、LDLC、VLDLC及HDLC與冠心病明顯相關(guān)性。其與冠心病明顯相關(guān)性。其30年的隨訪證實(shí)，年的隨訪證實(shí)，血清總膽固醇高于血清總膽固醇高于7.8mmolL(300mgd1)者中，者中，90％的患者可發(fā)生冠心病，有心肌梗％的患者可發(fā)生冠心病，有

14、心肌梗死史的男性平均血清總膽固醇達(dá)死史的男性平均血清總膽固醇達(dá)6.3mmolL(244mgd1)，絕大多數(shù)患者血清總膽固醇為，絕大多數(shù)患者血清總膽固醇為5.27.0mmolL(200270mgdl)。血清總膽固醇水平。血清總膽固醇水平≥8.0mmolL(310mgdl)比血清總比血清總膽固醇膽固醇〈4.9mmolL(190mgdl)者患冠心病的危險性增加７倍。者患冠心病的危險性增加７倍。多危險因素干預(yù)試驗(yàn)多危險因素干預(yù)試驗(yàn)(Multip

15、leRiskFactyInterventionTrialMRFIT)的入選對的入選對象356222例男性，其血清總膽固醇水平亦按例男性，其血清總膽固醇水平亦按5分法分類分法分類5組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在6年內(nèi)，冠心病年內(nèi)，冠心病死亡的危險隨年齡與血清總膽固醇兩者而進(jìn)行性增高。按５分法分組的血清總膽固醇死亡的危險隨年齡與血清總膽固醇兩者而進(jìn)行性增高。按５分法分組的血清總膽固醇水平，其中最低的一組平均為水平，其中最低的一組平均為4.3m