放射性肺損傷-醫(yī)學課件

1、放射性肺損傷,永州市中心醫(yī)院腫瘤科 陽芳,,,,,目錄,放射性肺損傷是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺組織發(fā)生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。 在肺癌、縱膈淋巴瘤、乳腺癌放療中發(fā)生率分別為5～50%、5～10%、1%～5%。,放射性肺損傷-定義,放射性肺損傷的發(fā)生機制-分子水平,細胞因子學

2、說許多因子參與了放射性肺損傷的形成，主要兩類 ：一類參與局部損傷與炎癥反應的因子，以白介素、腫瘤壞死因子α為主；另一類參與組織修復和器官纖維化的因子，有轉化生長因子 β、成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子β及腫瘤壞死因子β。這些因子參與早期的炎癥反應 ，并刺激成纖維細胞增生、 促進膠原生成 ，導致肺纖維化的形成。,放射性肺損傷的發(fā)生機制-細胞水平,肺泡 II型細胞損傷學說（傳統(tǒng)學說） 指肺組織受到放射性照射后，小血管及

3、肺泡II型細胞損傷和表面活性物質變性導致其分泌功能喪失及成纖維細胞異常增生，表現(xiàn)為毛細血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細胞浸潤，肺泡型細胞再生能力降低，減弱了對成纖維細胞生長的抑制作用，使成纖維細胞增生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導致肺纖維化。,,在組織水平，放射性肺損傷可表現(xiàn)為RP（放射性肺炎）或RF（放射性肺纖維化），相應影像學表現(xiàn)為局部肺內斑片影、通氣支氣管征、實變影、條索影或蜂窩樣改變。,放射性肺損傷的病理過程,滲出期（15天-1月）肉

4、芽生長期（2-3個月）纖維增生期（3-6月）膠原化期（6個月以后）,,放射性肺炎的發(fā)生時間一般在放療后1-3個月。 化療后進行放療的病人，放射性肺炎常可發(fā)生在放療中或放療即將結束的時候。 放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學改變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進入纖維化期。 放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結束后的2-6個月。,放射性肺損傷的臨床相關因素,照射劑量、照射面積、KPS評分低、治療前肺功能差、吸煙、放療前行化療（應用博來霉素、多西

5、他賽、吉西他濱等）、同步化療、老年人和兒童更易發(fā)生。,受照射劑量,一般認為放射劑量閾值在3周內2500-3000cGy。 據(jù)統(tǒng)計： 劑量在6周內小于2000cGy一般極少發(fā)生； 劑量超過4000cGy則肺炎明顯增多； 放射量超過6000cGy者出現(xiàn)放射性肺炎機率極高。,照射面積,V20 (正常肺受照射20Gy及以上劑量的體積占全肺體積的百分率)是發(fā)生放射性肺損傷最重要的預測因素。 雙肺V20的大小

6、與放射性發(fā)生率相關，與放射性肺炎的嚴重程度明顯相關。 當雙肺V20分別為40%時 ,其2年放射性肺損傷發(fā)生率分別為0、7%、13%和36%。,,總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低放射危害性，故應盡量減低每次受照射劑量。,放射性肺損傷—臨床表現(xiàn),輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等較重者可出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血。嚴重放射性肺損傷，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高

7、熱，可導致死亡。,放射性肺損傷—輔助檢查,實驗室檢查輕者：可無明顯異常；重者： WBC升高或降低，血氣分析示氧分壓（PO2） 下降，二氧化碳分壓（PCO2）升高,放射性肺損傷—輔助檢查,肺功能檢查 肺活量和肺容量降低，小氣道阻力增加，肺的順應性降低；彌散功能障礙，氣血屏障增加。嚴重情況下可表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感的指標。,放射性肺損傷—輔助檢查,X線表現(xiàn) 　 早期表現(xiàn)為

8、照射野內肺紋理增粗、模糊，肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影，邊界模糊。 中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影。 晚期表現(xiàn)為照射野內索條狀、網(wǎng)格狀、大片狀密度增高影，密度不均，邊界清楚，伴有胸膜肥厚、縱隔向患側移位。,放射性肺損傷—輔助檢查,CT表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為照射野內散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊、“袖套征”。 中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內可見有支氣管充氣征，

9、肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。 晚期表現(xiàn)為照射野內長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“刀切狀”，同側胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。,放射性肺炎CT,早期表現(xiàn)為照射野內散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。,放射性肺炎CT,,放射性肺炎CT,放射性肺炎CT,放射性肺炎CT,中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間

10、隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野,放射性肺炎X線,晚期表現(xiàn)為照射野內長條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀”，同側胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。,放射性肺損傷--診斷,診斷放射性肺損傷必須同時具備的條件：(1)既往有肺受照射病史，多發(fā)生于從放療開始后6個月內；(2)CT影像學改變主要為局限在照射區(qū)域內的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實變影或蜂窩樣改變，少數(shù)患者除

11、存在照射區(qū)域內改變外，同時伴有放射區(qū)域外的相應影像學改變；(3)至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一，且上述癥狀為放療后新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重，咳嗽最為常見，其次為氣短，輕者為活動后氣短，重者平靜呼吸時亦覺氣短，約半數(shù)患者伴有發(fā)熱；(4)排除上述癥狀由下列因素所致：腫瘤進展、肺部感染(細菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物性肺炎等。,放射性肺損傷--診斷,其他具有一定價值的

12、診斷參考信息：(1)放射性肺損傷患者的肺部體征多無明顯特異性，最常見表現(xiàn)為呼吸音粗糙，其他包括干啰音，濕啰音，呼吸音減低；(2)血象多表現(xiàn)為中性粒細胞百分比高于正常，白細胞總數(shù)多無明顯升高；(3)C反應蛋白、血清LDH、血沉等可能升高；(4)輕者僅在劇烈活動時測得的動脈血氣分析氧分壓下降，癥狀嚴重者靜息時即可能測得血氧分壓下降；(5)與療前基線水平相比，肺功能異常主要表現(xiàn)為彌散功能減低，也可伴有肺容量降低，肺通氣功能降低，呼吸

13、頻率可能增加。另外，在通氣動力學方面，可見肺順應性降低，小氣道阻力增加。,放射性肺損傷—分級標準,,放射性肺損傷的預防,,預防比治療更重要！,放療前了解患者一般情況、肺功能、是否行化療等； 設計放療計劃時，了解并限制正常肺組織所照射的體積及劑量； 放療中密切觀察，如對漸進性的咳嗽、呼吸困難應及時處理，明確診斷。,放射性肺損傷的預防,,放射性肺損傷的治療原則,根據(jù)放射性肺損傷分級標準(CTCAE 4.0) 建議治療原則

14、如下：1級：觀察；2級：無發(fā)熱，密切觀察±對癥治療±抗生素； 伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細胞比例升高，對癥治療+抗生素±糖皮質激素；3級：糖皮質激素+抗生素+對癥治療，必要時吸氧；4級：糖皮質激素+抗生素+對癥治療+機械通氣支持。,放射性肺損傷的治療-糖皮質激素,(1)糖皮質激素適應證：3級和4級放射性肺損傷伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級放射性肺損傷患者也可考慮使用

15、。(2)給藥途徑：激素可靜脈或口服給藥，首選口服給藥?？诜o藥指征：①3級放射性肺損傷癥狀穩(wěn)定后；②3級放射性肺損傷無明顯缺氧；③2級放射性肺損傷伴有發(fā)熱。靜脈給藥指征：①癥狀急性加重；②靜息下明顯呼吸困難；③缺氧；④高熱；⑤CT顯示滲出改變明顯；⑥4級放射性肺損傷。,放射性肺損傷的治療-糖皮質激素,(3)糖皮質激素種類的選擇：推薦包括口服強的松、地塞米松或靜脈地塞米松、甲強龍。優(yōu)先推薦口服強的松。地塞米松起效快，抗炎效力強，在癥狀較

16、重或病情較急時推薦靜脈使用地塞米松；但因地塞米松對下丘腦一垂體一腎上腺軸的明顯抑制作用，不適宜長療程用藥，在呼吸困難明顯好轉或3級放射性肺損傷患者癥狀穩(wěn)定到2級后(一般靜脈用藥時間1～2周)應換成等效劑量的強的松再逐步減量。甲強龍在肺泡中濃度較其他激素高；達峰時間是地塞米松的1/10～1/20；對下丘腦—垂體一腎上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的1／10，與強的松近似。但在放射性肺損傷治療中，尚無將甲強龍與地塞米松或強的松進行比較的研究。,

17、放射性肺損傷的治療-糖皮質激素,(4)激素劑量：根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調整個體化給藥。換算成強的松等效劑量，通常情況下，推薦的糖皮質激素初始劑量30～40 mg／d，分2次口服。按照該等效劑量足量給藥2～4周若癥狀和胸部影像明顯好轉，并且癥狀穩(wěn)定1周以上，可開始逐步減量。每周減量10～15 mg強的松，觀察病情變化，若減量太快致癥狀反跳，排除由感染所致后，需將劑量調回前一有效劑量，延長該劑量使用時間，減緩減量速度。使用總時間達4

18、～6周。,,,放射性肺損傷的治療-抗生素,抗生素的使用(1)適應證：3級、4級，癥狀嚴重的部分2級放射性肺損傷。(2)種類選擇：若無明顯感染證據(jù)，抗生素主要用于預防感染，尤其是在激素應用的同時，建議使用非限制性抗生素。若臨床考慮合并感染，建議行病原學檢查，如痰涂片、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)。依照抗生素使用原則，采用針對常見病原菌的抗菌藥物；若細菌或真菌培養(yǎng)證實伴有感染，根據(jù)藥敏結果調整抗生素。,放射性肺損傷的治療-對癥治療,對癥治療及其他：包