中國嚴重膿毒癥指南

1、中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）,,推薦等級的詮釋,1、按照推薦等級的評估、制定和評價系統(tǒng)（GRADE，Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ）原則，指導證據質量（從高[A]至極低[D]），確定推薦等級。 A （高級）：RCT B （中級）：降級的RCT或升級的觀察研究 C （低級）：進行順利的觀察

2、研究與對照的RCT D （極低級）：降級的對照研究或給予其他證據的專家意見2、推薦強度分為 1級：強 2級：弱3、不宜按照GRADE分級進行推薦的意見，指南給予單獨列舉的說明，并顯示“未分級”（UG）,概述,膿毒癥發(fā)病率逐年上升，其中死亡率約25%2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定“成人嚴重膿毒癥與膿毒癥休克血流動力學監(jiān)測與指南”2014年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定“中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休

3、克治療指南”,定義,膿毒癥：指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒癥休克：指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經液體治療仍無法逆轉。,一、診斷標準—膿毒癥,一般臨床特征炎癥反應指標血流動力學器官功能障礙組織灌注指標,一般臨床特征,發(fā)熱（T＞38.3℃）或低體溫（T＜36 ℃）；心率＞90次/min，或大于年齡正常值的兩個標準差；氣促；精神狀態(tài)的

4、改變；明顯水腫或液體正平衡（24h＞20ml/kg）；高血糖癥[血糖＞7.7mmol/L（140mg/dl)]且無糖尿病史。,炎癥反應指標,WBC＞12000/μl或＜4000 /μl；WBC正常但幼稚WBC＞10%；血漿C反應蛋白＞正常兩個標準差；血漿降鈣素原＞正常兩個標準差,血流動力學,低血壓[收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，平均動脈壓（MAP）＜70mmHg或成人收縮壓下降＞40mmHg或低于正

5、常值兩個標準差。,器官功能障礙,低氧癥[PaO2/吸氧濃度（FiO2）＜300mmHg]；急性少尿（即使給予足夠的液體復蘇，仍然尿量＜0.5ml/kg.h且持續(xù)2h以上）；血Cr＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）；凝血功能異常（國際標準化比值＞1.5或APTT＞60s）；腸梗阻（腸鳴音消失）；血小板減少（PLT＜100000/μl）高膽紅素血癥[血漿TBil＞70μmol/L（4mg/dl）],組織灌注指標,高乳酸血

6、癥（乳酸＞1mmol/L）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成,二、診斷標準—嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,膿毒癥所致低血壓乳酸大于正常值即使給足夠的液體復蘇，尿量仍＜0.5ml/kg.h非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜250mmHg肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜200mmHg血肌酐＞176.8umol/L（2.0mg/dl）膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）PLT＜100000ul凝血障礙（國

7、際標準化比值＞1.5）,嚴重膿毒癥=膿毒癥+上述任一項,初始復蘇問題,1、推薦對膿毒癥導致組織灌注（經過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6小時內，下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分（1B）1）CVP=8-12mmHg2）MAP≥65mmHg3）尿量≥0.5ml/kg·h4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%,2、推薦在嚴重膿

8、毒癥和膿毒癥休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標（1D）,血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者預后的獨立影響因素之一，復蘇6h內乳酸清除率≥10%可能預示膿毒癥患者的較低死亡率，故建議在初始8小時內每2小時監(jiān)測血清乳酸水平，之后每8-12小時監(jiān)測乳酸水平。,液體與液體的反應性,3、推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的 首選復蘇液體（1B）4、不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿 毒癥休克的

9、液體復蘇（2B）5、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復蘇時可 考慮應用白蛋白（2B）,液體與液體的反應性,6、液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇（UG）7、對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通 氣的患者，可選用脈壓變異（PPV）、每 搏量變異（SVV）作為膿毒癥患者液體反 應性的判斷指標（UG）8、機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選 用被動抬腿試驗（PLR）預測膿毒癥患者的 液體反應性（U

10、G）,有關碳酸氫鈉問題,9、對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當pH≥7.15時，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用（2B）,血制品的使用,10、建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥 或急性出血的患者，可在Hb＜70g/L時輸注紅細胞，使 Hb維持在70-90g/L（2B）11、對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議 預防性輸注新鮮冰凍血漿（2D）12、當嚴

11、重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血， 以及PLT≤20×109/L并有明顯出血風險時，建議預防性 輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、有創(chuàng)操 作的患者PLT≥50×109/L需輸注血小板（2D）,縮血管藥物的使用,13、推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmHg（1C）14、推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）15、建議對快速心律失常風

12、險低或心動過緩的患者，可用多巴 胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）16、當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議 選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）（2B）,縮血管藥物的使用,17、可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量（2B）；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP）（UG）18、不建議應用苯腎上腺素治療膿毒癥休

13、克，除外下述情況：1）應用去甲腎上腺素引起嚴重的心律失常；2）持續(xù)的高CO和低血壓；3）當正性肌力藥物/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應用未能達到目標MAP時，應用苯腎上腺素進行挽救生命治療（2C）19、不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）20、對所有需要應用縮血管的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測血壓（UG）,正性肌力藥物的使用,21、存在下述情況是，建議以2-20ug/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：

14、1）心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；2）盡管已取得了充分的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足的征象（2C）22、如果充足的液體復蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦（2C）23、不推薦使用增加心指數達到超常水平的療法（1B）,β受體阻滯劑的使用,24、如果充足的液體復蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑（UG）,感染的用藥,25、建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿

15、毒癥/膿毒癥休克（2C）26、推薦在使用抗菌藥物以前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)（1C）27、當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1,3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）（2B）和/或半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測（2C)28、建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷（2B）,感染的用藥,29、推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒癥休克，1h 內開

16、始有效的靜脈抗菌藥物治療（1C）30、推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可 能致病菌（細菌和/或真菌），且在疑似感染源 組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療（1B）31、推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療 策略（1D）,感染的用藥,32、建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌 藥物的輔助指標（2C）33、建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7-10d（2C）34、對流

17、感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒癥休克盡早開始抗病 毒治療（UG）35、建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感 染、導管相關性血流感染）的膿毒癥，應盡快明確其感染 源，并盡快采取恰當的感染源控制措施（2C）,機械通氣的實施,36、推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣時設定低潮氣量（6ml/kg）（1B）37、建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設定為30

18、cmH2O以達到肺保護的目的（2B）38、對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷（1C）,機械通氣的實施,39、建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其使用于PaO2/FO2＜100mmHg患者（2B）40、建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（NIV）（2C）41、高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率（2A）42、建議無組織低灌注證據的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性

19、液體策略（2C）,鎮(zhèn)靜與肌松藥物的使用,43、建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使 用程序化鎮(zhèn)靜（2A）44、建議膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短療程 （≤48h）應用神經肌肉阻滯劑（2C）,免疫調理,45、不建議嚴重膿毒癥或膿毒癥休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白（2B）,深靜脈血栓預防,建議在無禁忌的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用低分子肝素進行深靜脈血栓的預防（2B）,營養(yǎng)支持治療,47、嚴重膿毒癥/膿毒癥休克

20、復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內），首選腸內營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養(yǎng)的禁忌癥（2C）48、存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以20-25kcal/kg為目標（2C）49、對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，接受腸內營養(yǎng)3-5d仍不能達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)（2C）50、對膿毒癥休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）；應用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者

21、機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響（2C）,血糖管理,51、伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖＞10mmol/L （180mg/dl）]的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖 ≤10mmol/L （180mg/dl），并建議采用規(guī)范化 （程序化）血糖管理方案（1A）52、建議膿毒癥/膿毒癥休克患者每1-2小時監(jiān)測一次 血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時 監(jiān)測一次（UG）,持續(xù)性腎臟替代治療（

22、CRRT）,53、建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎 臟替代治療，應采取CRRT（2D）54、不建議使用高容量血液濾過（HVHF）治 療膿毒癥合并急性腎損傷（2B）,糖皮質激素的使用,55、不推薦常規(guī)使用糖皮質激素治療膿毒癥 休克（1B）,應激性潰瘍,56、建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質子泵抑制 劑（PPI）預防有出血危險因素的嚴重膿毒癥患 者發(fā)生應激性潰瘍（2B）57、應激性潰瘍