新農合制度下農村基層醫(yī)療服務質量及其治理研究.pdf

1、本文是關于新型農村合作醫(yī)療政策下的農村基層醫(yī)療服務質量及其治理研究。新型農村合作醫(yī)療政策激活了一大批農村基層醫(yī)療機構，在事實上增強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的地位和作用，尤其是在新農合制度設計中處于樞紐地位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在國家層面受到政府前所未有重視。我國農村基層衛(wèi)生工作得以迅速開展，呈現出農村居民看病受益、定點醫(yī)療機構業(yè)務收入增加、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“多贏”局面。在農村衛(wèi)生事業(yè)水平整體改善的同時，鄉(xiāng)村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務問題引起了越

2、來越多的研究和政策關注。新型農村合作醫(yī)療能否正常運作的關鍵，在于是否擁有一個質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務供給系統(tǒng)，當前新型農村合作醫(yī)療服務主要由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網承擔:縣級醫(yī)療機構主要負責以住院為主的疾病診治及危重急癥病人的搶救，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供常見病、多發(fā)病的診療，村衛(wèi)生室承擔所在行政村的一般疾病的診治工作。農村三級醫(yī)療網應該有效地分流農村患者，使農村居民的大部分基本醫(yī)療需求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到滿足。但是，由于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置

3、失衡和不公平，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療服務機構普遍面臨人力資源、技術能力和設備建設滯后的局面，無法為新農合的正常運轉提供可靠的服務和質量保障。盡管新農合通過提高補償比例等手段鼓勵農村居民更多地選擇基層醫(yī)療機構，然而農村基層醫(yī)療的服務水平和質量不能讓參合農民滿意，尤其在遇“大病”需要治療的時候，參合農民寧愿選擇價格高、路途遠的縣級以上醫(yī)院。因此，目前的農村基層醫(yī)療服務機構，無法為新農合的正常運轉提供可靠的組織保障，也沒有很好實現新農合制度緩解農民“看

4、病貴、看病難”的初衷。農村基層醫(yī)療服務質量的優(yōu)劣直接關系到廣大農村居民的健康和切身經濟利益，加強農村基層醫(yī)療服務質量建設和管理，是當前和今后鞏固和發(fā)展農村合作醫(yī)療的關鍵環(huán)節(jié)。
　　 本研究試圖通過對我國部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療服務質量的調查研究，總結和分析新農合實施后農村基層醫(yī)療服務質量的現狀、問題和根源。并將利益相關者和治理理論引入農村基層醫(yī)療服務質量研究領域，從利益相關者治理的視角探索農村基層醫(yī)療服務質量提升的策略和

5、措施，為新農合成熟規(guī)范運行提供有力的理論和實踐依據。
　　 一、論文的研究內容
　　 第一部分（第1章、第2章）:通過背景分析與文獻研究回顧闡明研究的問題。包括選題的提出與選題的意義、研究的主要內容、基本思路和主要方法?；仡櫯c梳理國內外醫(yī)療服務治理實踐及相關理論研究，形成對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量問題、治理及利益相關者理論的認識。
　　 第二部分（第3章、第4章、第5章）:在農村合作醫(yī)療制度變遷與農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的宏

6、觀背景下，闡述農村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的產生、發(fā)展及其現實狀態(tài)，運用雙重差分模型探討新農合政策對農村基層醫(yī)療服務格局的影響;在經濟學視角分析農村醫(yī)療衛(wèi)生服務需求與供給的基礎上，以作為新型農村合作醫(yī)療主要基層定點醫(yī)療機構的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為切入點，運用結構方程分析等定量方法從供需雙方的角度探討影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)療服務質量的主要因素;通過樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務質量的問卷及訪談調查，結合國家公布的數據資料，總結和分析新農

7、合實施后農村基層醫(yī)療服務質量的現狀、問題和根源。
　　 第三部分（第6章、第7章）:運用德爾菲法、問卷及訪談等調查研究方法對新農合基層醫(yī)療服務機構的利益相關者進行界定、分類及利益取向、利益沖突分析，尋找利益相關者協(xié)同治理的條件與機制。通過正反饋、負反饋及延遲結構分析，圍繞新農合基層醫(yī)療服務機構的核心利益相關者進行醫(yī)療質量問題基模分析。將眾多的核心利益相關者整合為政府子系統(tǒng)、農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構子系統(tǒng)、患者子系統(tǒng)、新農合管理者子系

8、統(tǒng)和藥品供應商子系統(tǒng)，采用圖形結構進行系統(tǒng)基模分析，從利益相關者視角探討新農合制度下農村基層醫(yī)療服務質量的改善策略。
　　 第四部分（第8章）:展開新農合下農村基層醫(yī)療服務質量利益相關者協(xié)同治理設計。按照治理目標、治理結構、治理機制的結構框架來闡明新農合下農村基層醫(yī)療服務質量治理的過程與機制。構建農村基層醫(yī)療服務質量協(xié)同治理的效用模型，通過模型更為深入地刻畫農村基層醫(yī)療服務質量治理的關鍵點與作用機制，提出全新的農村基層醫(yī)療服務質

9、量的治理思路。
　　 第五部分（第9章）:總結研究結論，提出相應的政策建議，并展望后續(xù)研究。
　　 二、論文的主要結論
　　 1、新型合作醫(yī)療制度給農村基層醫(yī)療服務機構帶來了發(fā)展機遇的同時也對基層醫(yī)療服務質量提出了挑戰(zhàn)，質量問題已成為農村基層醫(yī)療機構發(fā)展的瓶頸，也成為新農合有效運轉的絆腳石。新農合本身作為一種資源配置的機制，采取何種付費方式以及主要的付費流向，對于農民的就醫(yī)行為以及各定點醫(yī)療機構的服務行為，都有深

10、刻的影響。本文通過對CHNS篩選數據的雙重差分模型分析表明，新農合持續(xù)提高了患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診比例，政策的實施使得農村居民的就醫(yī)流向趨于基層醫(yī)療機構。我國農村地區(qū)基本形成了縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生網絡布局，農村居民的醫(yī)療服務“可及性”較好，但是由于農村鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術水平較差，農村居民遇到“大病”寧愿舍近求遠地選擇縣級及縣級以上醫(yī)院，導致城市醫(yī)院擁擠、看病難，而農村基層醫(yī)療機構設備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。
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11、、無論是研究者還是政策制定者，都需要正確找尋當前我國農村基層醫(yī)療服務中存在的質量問題，目前農村基層醫(yī)療服務質量問題主要表現在:技術水平較差、藥物濫用和診療行為不規(guī)范的等方面。在當前農村合作醫(yī)療制度框架下，從供需兩個角度的調查分析發(fā)現，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（供方）比較重視醫(yī)療服務技術性質量，主要包括診療質量、合理用藥、臨床診療規(guī)范等內容;患者（需方）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質量問題的反映主要集中在醫(yī)生診療水平、設備條件、職業(yè)道德態(tài)度、醫(yī)療費用等方面;村衛(wèi)生室（

12、供方）目前關注的主要有:診療質量、器械消毒、人員資質等內容;患者（需方）對村衛(wèi)生室的主要質量問題反映在設備條件差、藥品種類少等方面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質量問題產生的原因主要表現在:醫(yī)療技術人員缺乏、內部有效質量管理和外部質量監(jiān)控機制缺失;村衛(wèi)生室醫(yī)療質量問題顯得更為模糊，村衛(wèi)生室機構的建設和發(fā)展政策不明朗是影響村衛(wèi)生室醫(yī)療質量管理的根源問題。
　　 3、新型農村合作醫(yī)療的實施和農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供，都出現政府“包攬一切”的傾向

13、，政策的制定并沒有顧及不同群體的利益訴求，影響了醫(yī)療服務最初目標的實現，同時導致基層醫(yī)療服務質量管理與監(jiān)督的無力。由于醫(yī)療服務產品本身的公益性、服務供給的壟斷性和供給誘導性的特點，決定了消費者的支付意愿，同時也決定了服務提供者的供給意愿。從管理學的角度分析，政府是新農合的制度設計者與組織者，新農合的實施使原來簡單的醫(yī)患雙方轉變?yōu)檎?、醫(yī)療機構和參合農民的三方關系。現行新農合的制度設計過多地強調醫(yī)療費用的控制而忽視了對定點醫(yī)療機構服務質量

14、的監(jiān)管，參合農民對醫(yī)療機構服務質量缺乏有效的監(jiān)督渠道和投訴機制，導致農村基層醫(yī)療服務質量無法得到保證和改善。
　　 4、醫(yī)療服務質量的治理實際上是對醫(yī)療服務機構的治理，在新型合作醫(yī)療的政策框架下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室作為提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的特殊復合型組織，其利益相關者眾多且存在利益沖突，利益的協(xié)調與整合是農村基層醫(yī)療服務質量治理的關鍵。農村基層醫(yī)療服務機構的利益相關者是對醫(yī)療服務進行了“投資”，并承擔醫(yī)療服務結果可能

15、造成的風險的個人或群體。按照他們在醫(yī)療服務中的地位和作用不同，分為核心利益相關者、中間利益相關者和邊緣利益相關者。由于不同利益相關者利益目標的差異性，存在著以下幾種利益沖突:第一，醫(yī)療服務消費者與提供者及其代理人（醫(yī)生）之間的利益沖突;第二，各級政府及其職能部門、新農合管理辦公室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)及農村居民等利益相關者，在醫(yī)療服務目標的偏好及選擇不一致時產生的利益沖突，這些沖突的協(xié)調是重要的治理著力點。
　　 5、系統(tǒng)基模分析從

16、不同利益相關者的角度解釋了農村基層醫(yī)療服務現存的治理問題及原因。農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在“市場化”浪潮下轉變了醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和醫(yī)療衛(wèi)生工作的性質。一方面，這種“市場化”的大環(huán)境讓農村三級衛(wèi)生網絡中的主角——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室由層級間的協(xié)作關系變質為層級間的競爭關系，使農村基層醫(yī)療服務的縱向整合質量降低。另一方面，隨著經濟體制的變革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基本上已經成為相互獨立的市場主體。為了重塑農村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的秩序化和完整性，2

17、0世紀90年代后國家提出了“鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化”的政策。但是，當前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的關系，實質上是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受地方政府的委托對村衛(wèi)生室進行管理。這種委托管理在所有權缺失的情況下，容易產生違規(guī)操作、與村醫(yī)爭利以及利益分配不公平的問題，這些失范行為導致農村基層醫(yī)療服務的目標侵蝕。
　　 6、當前農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在“公益”、“福利”、“非營利”等屬性上飄移、爭論，新型合作醫(yī)療管理機構也陷入“督”與“辦”的含混境地，破解農村基

18、層醫(yī)療服務質量問題的關鍵是質量監(jiān)督機制的重塑。①新型農村合作醫(yī)療的推行，在一定程度上影響了農村基層醫(yī)療服務的利益格局。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間的醫(yī)療業(yè)務定位不同但兩者之間仍然存在較為激烈的競爭關系。因此，在新型農村合作醫(yī)療制度框架下，可逐步打破各自為政的格局。村醫(yī)可充當新農合的“守門人”角色，通過首診過濾，建立村、鄉(xiāng)、縣逐級轉診制度。②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室不能向一般的醫(yī)院模式和診所方向發(fā)展，因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室還受國家衛(wèi)生行政部

19、門委托，承擔了公共衛(wèi)生服務的職能。建議落實農村基層醫(yī)療衛(wèi)生的鄉(xiāng)村一體化管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的縱向業(yè)務分工合作的基礎上，制定不同層次的質量監(jiān)督機制。
　　 7、由于新農合制度設計中特殊的多層級委托—代理關系，在農村地區(qū)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構服務質量的內部治理中，各核心利益相關者隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務的延伸環(huán)節(jié)進行質量的治理。包括醫(yī)患關系的治理結構、醫(yī)院運營的治理結構、新型農村合作醫(yī)療保險環(huán)節(jié)的治理結構?？梢钥紤]在政府引導下設置由核心利

20、益相關者代表組成的農村基層醫(yī)療服務質量治理的實體組織，對農村基層醫(yī)療服務進行客觀、獨立的第三方協(xié)調與監(jiān)督。外部治理的重點則主要是政府外部治理平臺的打造以及市場機制與社會監(jiān)督機制的完善。
　　 三、論文的創(chuàng)新之處
　　 1、采用供需雙方視角的分析，較為準確地發(fā)現了新農合鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構服務質量的主要問題。通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行醫(yī)療服務質量的定量、定性分析，發(fā)現鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（供方）比較重視醫(yī)療服務技術性質

21、量，而患者（需方）對基層醫(yī)療服務質量問題的反映則更傾向于非技術性質量維度，這為改善農村基層醫(yī)療服務質量提供了實證依據和啟示。
　　 2、提出了農村基層醫(yī)療服務質量利益相關者協(xié)同治理的思路。已有的治理研究多是政府或醫(yī)院視角的單邊治理，本研究將利益相關者與治理理論引入新農合農村基層醫(yī)療服務質量的研究領域，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為特殊復合型組織，根據農村基層醫(yī)療服務質量體系的治理目標，探索了農村基層醫(yī)療服務質量利益相關者協(xié)同治理的目