手術(shù)損害控制救治髖部骨折并慢性心、肝、呼吸衰竭的臨床觀察.pdf

1、老年髖部骨折被稱為人生最后的骨折，其較高的致殘率及致死率是每位患者及骨科醫(yī)師必須面對(duì)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。與此同時(shí)，老年人生理機(jī)能減退，常常伴發(fā)慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)、慢性肝臟衰竭(chronic liver failure，CLF)、慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure，CRF)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，這些疾病病情兇險(xiǎn)，治療難度極大，在髖部骨折的基礎(chǔ)上如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、采取何種

2、手術(shù)方式及麻醉方式、圍手術(shù)期如何開展針對(duì)各臟器衰竭的管理都是骨科醫(yī)師面臨的巨大難題和挑戰(zhàn)。
　　近年來，在損害控制(damage control，DC)技術(shù)基礎(chǔ)上提出新理念——手術(shù)損害控制技術(shù)（damage control of surgery，DCS），是指患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、病情重，而對(duì)即刻行手術(shù)的耐受度不夠，預(yù)計(jì)術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，因而在圍手術(shù)期各階段對(duì)其采取個(gè)體化相對(duì)安全可靠的治療措施。其基本理念是:對(duì)于年老、年幼或原

3、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者即使遭受一般程度的創(chuàng)傷，也應(yīng)該用DCS進(jìn)行救治。其基本方法過程包括三個(gè)階段:①術(shù)前階段:評(píng)估，調(diào)理，再評(píng)估，再調(diào)理，確定性治療（手術(shù)或保守治療）;②術(shù)中階段:手術(shù)及麻醉方式的選擇;③術(shù)后康復(fù)管理，其中術(shù)前評(píng)估和調(diào)理過程是DCS的核心階段。應(yīng)用DCS救治了以上三類患者，并取得了不錯(cuò)的效果。
　　基于此，本文將回顧性分析2006年1月至2016年1月間于第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院關(guān)節(jié)四肢外科住院且應(yīng)用DCS救治的髖部骨折合并

4、CHF、CLF及CRF的患者，通過分析以上患者資料來達(dá)到以下目的。
　　目的:
　　1、總結(jié)DCS在救治髖部骨折并CHF、CLF及CRF中的評(píng)估及調(diào)理過程。
　　2、觀察DCS在救治各臟器衰竭髖部骨折組患者的有效性，同時(shí)分析DCS的安全性與可靠性。
　　3、總結(jié)各臟器衰竭髖部骨折組患者的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)。
　　方法:
　　1、收集2006年1月至2016年1月于我科收治的53例髖部骨折合并CHF患者、

5、15例髖部骨折合并CLF患者、61例髖部骨折合并CRF患者。對(duì)每例患者進(jìn)行一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括:美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration ofMortality and Morbidity，POSSUM)及改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重

6、性評(píng)分系統(tǒng)(Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortalityand Morbidity，P-POSSUM)、大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(Daping Orthopedicsoperative Risk scoring System for Senile Patient，DORSSSP)的評(píng)估，同時(shí)還針對(duì)心臟功

7、能、肝臟功能、呼吸功能的代償能力進(jìn)行各系統(tǒng)評(píng)估，比較各評(píng)估周期中可行手術(shù)者和繼續(xù)調(diào)理者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的異同。同時(shí)總結(jié)各組患者術(shù)前對(duì)其基礎(chǔ)疾病的調(diào)理經(jīng)驗(yàn)。
　　2、根據(jù)各衰竭髖部骨折組患者實(shí)施DCS救治后的手術(shù)救治率，初步觀察DCS的有效性。
　　3、分析手術(shù)組患者術(shù)前預(yù)測(cè)與術(shù)后實(shí)際不良事件發(fā)生率的異同，并通過以上指標(biāo)來分析DCS的救治效果及可靠性。
　　4、記錄各臟器衰竭組患者手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后康復(fù)管理措施，總結(jié)各組患

8、者圍手術(shù)期管理措施經(jīng)驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　1.合并CHF髖部骨折患者
　　1.1術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
　　每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估53人，可以手術(shù)者19人;第二次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估34人，可以手術(shù)者20人;第三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估14人，可以手術(shù)者10人，剩余4人行保守治療。我們認(rèn)為，符合以下條件者可行手術(shù)治療:①DORSSSP預(yù)計(jì)死亡率均小于20％;②POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率小于80％;③P-POSSUM預(yù)計(jì)死

9、亡率小于15％。各評(píng)估階段需繼續(xù)調(diào)理者各項(xiàng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)均顯著高于行手術(shù)者(P＜0.05)。
　　1.2 DCS提高救治成功率
　　在初次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，18例患者風(fēng)險(xiǎn)較低而直接行手術(shù)治療，初次手術(shù)率為33.96％。剩余35例患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高而進(jìn)行了后續(xù)DCS調(diào)理再評(píng)估，且最終31例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，DCS救治成功率達(dá)88.57％。
　　1.3 DCS降低手術(shù)患者并發(fā)癥率及死亡率
　　49例手術(shù)患者術(shù)前初次評(píng)估P

10、OSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率為(79.00±11.22)％，P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率為(14.33±7.07)％。49例患者術(shù)后只有25例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)際并發(fā)癥率為51.02％，低于術(shù)前預(yù)計(jì)并發(fā)癥率(P＜0.05)。
　　2.合并CLF的髖骨骨折患者
　　2.1術(shù)前評(píng)估
　　每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15例，可以手術(shù)3人;第二次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12人，可以手術(shù)6人;第三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6人，可以手術(shù)3人，

11、保守治療3人。我們認(rèn)為，符合以下條件者可行手術(shù)治療:①DORSSSP預(yù)計(jì)死亡率均小于20％;②POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率小于80％;③P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率小于15％。各評(píng)估階段需繼續(xù)調(diào)理者各項(xiàng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)均顯著高于行手術(shù)者(P＜0.05)。
　　2.2 DCS提高救治成功率
　　在初次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，3例患者風(fēng)險(xiǎn)較低而直接行手術(shù)治療，初次手術(shù)率為20％。剩余12例患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高而進(jìn)行了后續(xù)DCS調(diào)理再評(píng)估，且最終9例患

12、者進(jìn)行了手術(shù)治療，DCS救治成功率達(dá)75.00％。
　　2.3 DCS降低手術(shù)患者并發(fā)癥率及死亡率
　　12例手術(shù)患者術(shù)前初次評(píng)估POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率為(81.95±7.05)％，P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率為(15.82±5.32)％。12例手術(shù)患者中7例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，實(shí)際并發(fā)癥率為58.33％，低于術(shù)前預(yù)計(jì)并發(fā)癥率(P＜0.05)。
　　3.合并CRF髖部骨折患者
　　3.1術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
　　每例

13、患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估61人，可以手術(shù)者23人;第二次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估38人，可以手術(shù)者23人;第三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15人，可以手術(shù)者11人，剩余4人行保守治療。我們認(rèn)為，符合以下條件者可行手術(shù)治療:①DORSSSP預(yù)計(jì)死亡率均小于20％;②POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率小于80％;③P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率小于15％。各評(píng)估階段需繼續(xù)調(diào)理者各項(xiàng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)均顯著高于接受手術(shù)者(P＜0.05)。
　　3.2 DCS提高救治

14、成功率
　　在初次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，23例患者風(fēng)險(xiǎn)較低而直接行手術(shù)治療，初次手術(shù)率為37.70％。剩余38例患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高而進(jìn)行了后續(xù)DCS調(diào)理再評(píng)估，且最終34例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，DCS救治成功率達(dá)89.47％。
　　3.3 DCS降低手術(shù)患者并發(fā)癥率及死亡率
　　57例手術(shù)患者術(shù)前初次評(píng)估POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率為(76.51±5.32)％，P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率為(12.33±5.89)％。57例患者術(shù)后只