經口前路樞椎椎弓根或關節(jié)突精確置釘的臨床和基礎研究.pdf

1、目的：
　　1.分析TARP-Ⅲ手術中C1ALMS和C2TOAMS/C2TOTPS置釘的準確度和與置釘相關的臨床并發(fā)癥，分析存在的問題;
　　2.測量TARP-Ⅲ手術中C2TOAMS/C2TOTPS的臨床實際置釘參數，與之前的解剖測量所得數據進行對比，分析存在的問題;
　　3.設計一套組合式的個體化置釘導向模板與TARP-Ⅳ結合引導C2TOAMS/C2TOTPS置釘;
　　4.制作寰樞椎脫位的簡易人體標本模型，通

2、過實驗評價個體化組合式導向模板+TARP-Ⅳ引導C2TOAMS/C2TOTPS置釘的準確度以及實際置釘對計劃置釘的模擬精確度。
　　方法：
　　1.接受TARP-Ⅲ手術患者術后影像和隨訪數據的收集、評價內容和標準:
　　1.1 自廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院獲得從2008年3月至2012年8月行TARP-Ⅲ手術的患者的一般信息和術后隨訪及影像學資料。最初獲得了一份169名患者的名單，其中53名患者因缺少術后薄層(0.625m

3、m) CT數據予以排除，對余下106名患者的數據進行評估。
　　1.2 評價內容:(1)基于術后CT的C1ALMS和C2TOAMS/C2TOTPS準確度分型評價;(2)置釘相關的臨床并發(fā)癥;(3)寰樞椎間的骨性融合情況。
　　1.3 評價標準:(1)基于CT的準確性評價通過修訂的印度神經外科學會的基于醫(yī)學結果的評價體系(the modified All India Institute of Medical Scienceso

4、utcome-based classification)進行評價;(2)置釘相關的臨床并發(fā)癥通過查找是否有記錄在案的神經血管損傷并發(fā)癥為依據;(3)寰樞椎間的骨性融合情況通過閱讀患者超過1年的術后隨訪CT資料觀察寰樞椎間的寰齒和兩側側塊關節(jié)間骨性連接是否形成。
　　2.接受TARP-Ⅲ手術患者的臨床C2TOAMS/C2TOTPS實際置釘參數的測量:
　　自廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院獲得從2008年3月至2012年8月行TARP-

5、Ⅲ手術的75例成年患者術后薄層(0.625mm) CT數據，測量臨床實際置入的C2TOAMS/C2TOTPS的置釘參數。由兩位測量者分別采用不同方法進行測量，計算觀察者內和觀察者間的組內相關系數(ICC，Intraclass CorrelationCoefficient)。并將這些臨床測得的數據與我們之前進行的解剖學測量所得結果進行對比，同時對比左右兩側測得數據的異同。
　　3.置釘導向模板的設計和初步解剖標本實驗:
　　自

6、南方醫(yī)科大學解剖學教研室獲得人體頭頸標本4例，進行薄層CT掃描后獲得DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）格式數據。根據所獲數據對標本的骨性結構進行重建并據此設計個性化的組合式置釘導向模板。導板中包含方形模塊用于引導TARP-Ⅳ在樞椎表面的放置，并設計了置釘引導套管引導鉆孔。將4個解剖標本隨機分為兩組，每組兩例，進行了兩個階段的解剖實驗，對導板的可用性進行評估。然后將置

7、釘后的標本重新進行CT掃描，對置入的C2TOAMS/C2TOTPS以修訂的印度神經外科學會的基于醫(yī)學結果的評價體系進行評價，并對實際置入螺釘與計劃置入螺釘的進釘點和進釘角度間的偏差進行評估以評價前者對后者的模擬精確度。
　　4.個體化組合式置釘導向模板引導C2TOAMS/C2TOTPS置釘的準確度評價以及對術前計劃置釘模擬精確度的評估:
　　自南方醫(yī)科大學解剖學教研室獲得人體頭頸標本6例，進行薄層CT掃描后獲得DICOM格式

8、數據。根據之前的實驗所獲得的最優(yōu)方案設計個體化組合式置釘導向模板。然后將設計的導板以采用SLA打印技術的3D打印機進行打印，于解剖標本上行模擬TARP-Ⅳ手術并以導板引導置釘，無任何X線輔助裝置引導。最后，將置釘后的標本重新進行CT掃描，對所置C2TOAMS/C2TOTPS以修訂的印度神經外科學會的基于醫(yī)學結果的評價體系進行評價，并將術后釘道信息重新導入軟件，與術前計劃釘道進行對比評價實際置釘對計劃置釘的模擬精確度。
　　結果：<

9、br>　　1.納入評價的106例接受TARP-Ⅲ手術的患者中，共計置入CIALMS212枚，C2TOAMS/C2TOTPS207枚（另外5枚為樞椎椎體螺釘）。C1ALMS和C2TOAMS/C2TOTPS的理想準確率分別為92.0％和53.1％，可接受準確率分別為97.6％和87.0％。1例患者由于C2TOTPS誤置壓迫椎動脈導致小腦梗死后死亡，其余患者未見血管神經損傷的臨床癥狀。其中102例患者獲得了理想的寰樞椎間骨性融合（余1例死亡，

10、3例由于深部傷口感染行后路枕頸融合后取出TARP內固定物），未發(fā)生由于延遲融合或不融合而導致的內固定失敗。
　　2.臨床實際置入的C2TOAMS/C2TOTPS的進釘點距樞椎側塊關節(jié)面的距離（兩側）為4.6mm。左右兩側進釘點距離正中矢狀面的距離分別為7.6mm和9.3mm。C2TOAMS/C2TOTPS的實際骨性釘道長度左右兩側分別為16.3mm和17.3mm。左右兩側的進釘外展角分別為16.9°和15.8°，進釘下傾角分別為-

11、1.2°和0.2°。CT測量的可靠性評價:觀察者內（ICC=0.94和0.95），觀察者間(ICC=0.94)。
　　3.第一階段設計的導向模板實際應用中遇到困難，由于設計原因，導鉆只能以垂直方向擰入萬向自鎖環(huán)，因導板上設計了傾斜的導鉆引導通道，致使實際應用中導鉆無法擰入萬向自鎖環(huán)，將導鉆先行擰入萬向自鎖環(huán)再將導板下壓則導致導板和骨面及鋼板無法精確匹配;第二階段所設計的導板方案準確并可行。兩階段共置入C2TOAMS/C2TOTPS

12、8枚，每階段4枚，其中第一階段中兩枚螺釘為Ⅰ型，另兩枚螺釘為Ⅲ型，而第二階段中3枚螺釘為Ⅰ型，1枚為Ⅱ型，無Ⅲ型螺釘。
　　4.在此次6例標本實驗中，實際置入的C2TOAMS/C2TOTPS的進釘點和外展角均可模擬術前計劃置釘，而下傾角則由于上頜牙齒對鉆頭和螺絲刀的阻擋無法模擬術前計劃置釘的下傾角。
　　結論：
　　1.TARP-Ⅲ手術中的C1ALMS置釘是安全的。盡管TARP-Ⅲ手術臨床上表現出的神經血管并發(fā)癥與對應

13、的后路手術相似，但臨床上C2TOAMS/C2TOTPS的內外側皮質穿破率較高。因此，應努力提高C2TOAMS/C2TOTPS的置釘準確度以減少潛在的神經血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　2.由于臨床上TARP-Ⅲ患者中樞椎畸形較多、術中復位情況復雜，C2TOAMS/C2TOTPS實際進釘點和進釘方向的變異較大。C2TOAMS/C2TOTPS的下傾角不夠。個性化的術前計劃和術中X線引導還不足以滿足C2TOAMS/C2TOTPS精確置釘