基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下農(nóng)村高血壓及糖尿病患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)證研究——基于重慶農(nóng)村地區(qū)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù).pdf

1、研究背景：
　　由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)變化、環(huán)境惡化以及人口老齡化進(jìn)程加快等諸多原因使得我國(guó)的疾病譜發(fā)生了巨大變化。歷年來(lái)各方面的研究表明，影響人群健康的主要疾病已從傳染病和圍生期疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊　０?004年世界衛(wèi)生報(bào)告，世界60％的死亡和47％的疾病負(fù)擔(dān)可歸于慢性非傳染性疾病，其中75％的慢性病死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。Wang longed在2005年的研究表明，在中國(guó)，死亡率中約有80%是由于慢性非傳染性疾病造成

2、的，而失能調(diào)整生命年（DALYs）的健康喪失有70%歸因于慢性非傳染性疾病。從眾多對(duì)包括高血壓和糖尿病在內(nèi)的慢性病研究發(fā)現(xiàn)，其患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。到2010年有關(guān)研究表明，中國(guó)成年人高血壓患病率為33.5%，成年人糖尿病患病率在2010年為11.6%，患病率隨年齡增加而上升。
　　由于患病率高、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)、治療周期長(zhǎng)和預(yù)后差等特點(diǎn)，慢性疾病會(huì)在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)逐步損害患者的勞動(dòng)能力，逐漸消耗患者家庭的資源，從而使患者家

3、庭的生活水平和創(chuàng)造財(cái)富的能力降低。
　　慢性病患者面臨的累積門診及購(gòu)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，與普通人群就醫(yī)費(fèi)用相比更加沉重。作為緩解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和控制疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，在我國(guó)已形成了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(BMIUE)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(BMIUR)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(NCMS)的基本醫(yī)療保障體系。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(BMIUE)是對(duì)原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的重大變革，于1998年開(kāi)始正式實(shí)施，是針對(duì)城鎮(zhèn)所有用人

4、單位和職工的一項(xiàng)強(qiáng)制保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(BMIUR)于2007年開(kāi)始啟動(dòng)試點(diǎn)，2010年在全國(guó)范圍內(nèi)推行，它是以大病統(tǒng)籌為主，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的城鎮(zhèn)人群的一種自愿保險(xiǎn)；2003年開(kāi)展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則以農(nóng)村家庭戶為參保單位，一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)行大病統(tǒng)籌為主的辦法，并于2007年起在全國(guó)絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都陸續(xù)出臺(tái)了特殊疾病門診費(fèi)用的補(bǔ)償辦法。
　　重慶市于2012

5、年7月，則將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合合二為一，城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)不以戶籍劃分，統(tǒng)一參加“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。實(shí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，被納入門診報(bào)銷和住院費(fèi)用補(bǔ)助的慢性病種類比2003年增加了5種，已達(dá)到13種，并且報(bào)銷和補(bǔ)助比例以及限額皆有所增加。基于此，本研究提出的問(wèn)題是：在慢性病患病率不斷增加的狀態(tài)下，重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)從籌資范圍、籌資水平、支付范圍和支付水平等一系列的政策安排為控制慢性病患者

6、的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)起到多大的作用？該制度的設(shè)計(jì)是否使慢性病患者所面對(duì)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有明顯緩解？
　　研究目標(biāo)：
　　本研究旨在分析重慶市農(nóng)村地區(qū)以高血壓病及糖尿病患者為代表的慢性病患者在居民的基本醫(yī)保險(xiǎn)制度安排下的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)狀況。從他們的醫(yī)療服務(wù)利用水平、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平和疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在2008和2013年間的變化入手，分析目前實(shí)施的針對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的控制能力，并為完善該制度在籌資和支付方面的設(shè)

7、計(jì)提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。
　　具體分為以下4個(gè)分目標(biāo)：
　?。?）描述重慶農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患者的患病情況
　?。?）比較近兩次NHSS中重慶農(nóng)村地區(qū)患高血壓和糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)利用情況的變化，并以2013年NHSS數(shù)據(jù)和2014年定性訪談資料分析影響患者醫(yī)療服務(wù)利用的各因素
　?。?）比較近兩次NHSS中重慶農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患者就醫(yī)自付費(fèi)用情況并分析2013年NHSS中影響患者就醫(yī)費(fèi)用的各因素
　?。?/p>

8、4）通過(guò)定量數(shù)據(jù)和定性資料分析重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制情況
　　研究方法：
　　(1)研究對(duì)象
　　以參加農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高血壓和糖尿病患者為研究對(duì)象。按國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)，高血壓的并發(fā)癥（或伴發(fā)癥）主要考慮：糖尿病、血脂異常癥、腦血管病、心臟病、腎??；糖尿病的并發(fā)癥（或伴發(fā)癥）主要考慮：高血壓、血脂異常、腦血管病、心臟病、視網(wǎng)膜病變、腎病。
　　(2)資料

9、來(lái)源及收集方法
　　采集重慶地區(qū)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷中回答有高血壓及糖尿病的患者的有關(guān)信息，包括患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、患者為治療該慢性病及其并發(fā)癥（或伴發(fā)癥）的門診和住院服務(wù)利用情況、醫(yī)療費(fèi)用等。以及統(tǒng)計(jì)年鑒和醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件中的相關(guān)信息。
　　訪談資料來(lái)自對(duì)重慶兩樣本縣（區(qū)）不同類別關(guān)鍵信息知情人的半結(jié)構(gòu)化訪談和焦點(diǎn)組訪談。訪談對(duì)象共分四類，其中，個(gè)別訪談對(duì)象有：衛(wèi)生管理部門分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療保險(xiǎn)中心

10、相關(guān)政策負(fù)責(zé)人，焦點(diǎn)組訪談對(duì)象為糖尿病患者。
　　訪談前，先通過(guò)樣本地區(qū)聯(lián)絡(luò)人與當(dāng)?shù)馗飨嚓P(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，告知訪談目的后由其推薦關(guān)鍵知情人接受個(gè)人訪談?；颊叩慕裹c(diǎn)組訪談?dòng)舌l(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員從慢性病管理花名冊(cè)中隨機(jī)抽取6~10名患者來(lái)實(shí)現(xiàn)。
　　(3)分析方法
　　國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的有關(guān)定量數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、多元回歸分析、logistic回歸分析、兩部模型法和衛(wèi)生服務(wù)利用的間接標(biāo)準(zhǔn)化模型。定性資料采

11、用主題框架法進(jìn)行分析。
　　研究結(jié)果與結(jié)論：
　　1．重慶農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病患病率增加但門診服務(wù)利用率下降，糖尿病患者對(duì)住院服務(wù)的利用受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響較大
　　兩次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，重慶農(nóng)村地區(qū)的高血壓患病率和糖尿病患病率分別增加了3.3%和6.3%。兩類疾病患者中女性更多，年齡在60歲以上。用兩周就診率來(lái)衡量?jī)深惣膊』颊叩拈T診服務(wù)利用情況時(shí)，該指標(biāo)在這兩類疾病患者中都表現(xiàn)出一定程度的下降。因“經(jīng)濟(jì)困難”而

12、放棄就醫(yī)的兩類疾病患者比例2013年都比2008年有所下降。但是，不同經(jīng)濟(jì)條件的糖尿病患者的住院服務(wù)利用則表現(xiàn)為受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，高收入組患者更多地利用了住院服務(wù)，其水平公平性較差。
　　2．需提高慢性病管理中對(duì)健康知識(shí)的有效宣傳來(lái)樹(shù)立高血壓和糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)知和健康意識(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)滯后成為構(gòu)筑慢性病健康管理防線的障礙
　　患者對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)知不足、缺乏預(yù)防意識(shí)、以及經(jīng)濟(jì)條件的限制和人口流動(dòng)性使慢性

13、病管理的各項(xiàng)措施在實(shí)施時(shí)遇到困難，造成規(guī)定的規(guī)范管理率標(biāo)準(zhǔn)難以實(shí)現(xiàn)。因此，需要通過(guò)適宜的健康教育來(lái)增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高農(nóng)村居民的預(yù)防與健康意識(shí)。造成規(guī)定的規(guī)范管理率標(biāo)準(zhǔn)難以實(shí)現(xiàn)還有來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)提供方的原因，尤其是作為慢性病管理的第一道防線的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)）的人力資源缺乏、醫(yī)技水平落后。因此，建立系統(tǒng)的基層醫(yī)生培訓(xùn)制度，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出機(jī)制，都是使慢性病管理策略得以有效實(shí)施的關(guān)鍵。
　　3．醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平使患

14、者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減緩但對(duì)慢性病患者的門診費(fèi)用補(bǔ)償尚顯不足；較貧困和病情嚴(yán)重的患者也需要更多的經(jīng)濟(jì)支持
　　與2008年相比，2013年調(diào)查的兩類疾病的門診次均自付費(fèi)用都顯著地減少了，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的補(bǔ)償政策對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)起到了明顯的減緩作用。但是，對(duì)于貧困患者而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)還需在起付線、共付率等方面給予更多優(yōu)惠來(lái)切實(shí)減少患者的自付費(fèi)用。而且，倘若要滿足所有慢性病患者門診上的規(guī)范治療，還需要加大醫(yī)?；鸬幕I資水平和

15、補(bǔ)償水平。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)制訂的住院差別報(bào)銷比例的政策，只有建立在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施完善、人力資源數(shù)量充足和素質(zhì)提高的基礎(chǔ)上，才能實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者合理配置衛(wèi)生資源和減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。
　　4．不同經(jīng)濟(jì)水平患者的疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度高低顯示了低收入組患者需要更多經(jīng)濟(jì)支持
　　家庭中慢性病人數(shù)、家庭中住院人次數(shù)、家庭的經(jīng)濟(jì)條件等仍是造成高血壓和糖尿病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的顯著性因素。而低收入組的患者無(wú)論

16、是門診治療還是住院治療都比其他收入組的患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于低收入組的保障仍然是有限的。盡管如此，由于受到醫(yī)保基金收入的限制，如何控制醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保部門考慮得更多的問(wèn)題，在支付方式上的各種設(shè)計(jì)都是為了使有限的醫(yī)?；鹗罩胶?，而所有這些手段無(wú)疑都影響著該政策對(duì)慢性病患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力。因此，患者得到的經(jīng)濟(jì)支持只能維持其基本的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)眾多中低收入的農(nóng)村慢性病患者而言，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的部分需要不能轉(zhuǎn)化為需求

17、，或者其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。
　　政策建議：
　　1．提高慢性病患者的門診報(bào)銷比例及封頂線，并將藥店購(gòu)藥費(fèi)用納入福利包。
　　2．增加對(duì)低收入患者的保障，減免低收入者的參保費(fèi)或?qū)嵤├圻M(jìn)繳費(fèi)來(lái)提高該項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的公平性
　　3．提高慢性病預(yù)防管理效率，特別是找到農(nóng)村居民喜聞樂(lè)見(jiàn)的健康教育方式；并且加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，尤其是人力資源方面的建設(shè)
　　4．增加政府財(cái)政資助在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金上的籌資份額，增加政