肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的臨床病理特征及預后分析.pdf

1、研究背景：
　　隨著中國產(chǎn)業(yè)結構的變化和環(huán)境的改變，肺部原發(fā)性惡性腫瘤已居腫瘤發(fā)病率的首位，目前治療方案難以達到滿意效果，成為嚴重危害人類生命與健康的惡性腫瘤之一。肺原發(fā)性粘液表皮樣癌作為肺癌的一種惡性涎腺型腫瘤，在肺部發(fā)病率極低，占到所有原發(fā)性肺癌的比例＜1％。
　　該腫瘤起源于大氣道粘膜下層的小涎腺型腺體，主要由粘液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞構成。根據(jù)組織形態(tài)學和細胞形態(tài)學特征，將肺原發(fā)性粘液表皮樣癌分為低級別和高級別

2、兩種類型。低級別肺原發(fā)性粘液表皮樣癌是以囊性區(qū)和實型區(qū)為主，其中囊性區(qū)典型表現(xiàn)是由含有粘液的柱狀上皮細胞構成的囊性部分，罕見到核分裂像；實型區(qū)由表皮樣細胞和中間型細胞構成，缺乏個別細胞角化和角化珠形成。高級別肺原發(fā)性粘液表皮樣癌主要由中間型細胞、表皮樣細胞構成，粘液細胞較少；細胞核的異型性明顯、核分裂像多見、核漿比增高。
　　肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯血，喘息，胸悶，呼吸困難，氣道阻塞等癥狀。部分早期患者可無任何

3、臨床癥狀。
　　近些年，隨著分子生物學和遺傳學的不斷發(fā)展，對疾病的認識已經(jīng)深入到基因水平。特異性生物分子標志物的出現(xiàn)為疾病的診斷、治療及預后評估提供了新的思路和理論基礎。其中，在肺癌藥物靶向基因研究中最多的就是表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK），與其對應的靶向治療藥物（如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼）

4、也已問世，取到了較為理想的臨床治療效果。
　　EGFR是一種跨膜糖蛋白，屬于酪氨酸激酶型受體。其與配體結合后激活下游的信號轉(zhuǎn)導通路（Ras→Raf→MAPK途徑和PI3K→PKC→IKK途徑），參與到細胞的生長、增殖、分化、凋亡等生理過程。突變的EGFR基因通過不斷的自磷酸化來激活下游調(diào)控相關通路，促進細胞增殖、抑制細胞凋亡，導致機體發(fā)生癌變。
　　ALK基因位于2號染色體短臂，其斷裂后可與其他基因發(fā)生融合，成為腫瘤的驅(qū)動突

5、變，導致腫瘤發(fā)生。其中，在非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）中最為常見的是與棘皮動物微管結合蛋白樣4（echinodermmicrotubuleassociatedproteinlike4,EML4）融合，之后通過胞外螺旋結構，使激酶區(qū)相互結合形成二聚體，隨之自身磷酸化，活化RAS→RAF→MAPK1和PI3K→AKT以及JAK3→STAT3信號通路，引起細胞的增殖、分化，抑制凋亡，形成腫瘤。

6、r>　　實際臨床工作中，肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的臨床表現(xiàn)、影像學特征與其他類型非小細胞肺癌無太大差異，容易造成漏診和誤診。再者，診斷肺原發(fā)性粘液表皮樣癌是通過觀察HE切片上有無粘液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞的存在，極易與肺腺癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌等相混淆，增加了確診的難度。故而，本研究旨為探討其臨床病理特征，加深對該類腫瘤的認識，減少誤診率。
　　目的：
　　粘液表皮樣癌常見的發(fā)生部位是涎腺，原發(fā)于肺部者罕見；國內(nèi)外相關文獻

7、報道大多樣本量小，研究的重心是對其臨床表現(xiàn)、影像學特征及治療方式的回顧性分析，而對其免疫組織化學標志物、分子病理學特征及影響預后因素的研究相對較少。本研究通過回顧性分析64例確診肺原發(fā)性粘液表皮樣癌的病例，總結其一般臨床特征，并通過實驗對與本病相關的免疫組織化學標志物和分子遺傳學改變進行研究，隨訪患者，來加深對該類腫瘤的認識。
　　方法：
　　1．收集初診為肺原發(fā)性粘液表皮樣癌72例，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢首診為非粘液表皮樣癌

8、、隨后肺手術切除確診為肺原發(fā)性粘液表皮樣癌17例，共89例。最終確診為肺原發(fā)性粘液表皮樣癌64例，余下25例診斷為非小細胞肺癌、不除外肺原發(fā)性粘液表皮樣癌。
　　2．采用免疫組織化學檢測64例確診患者組織標本中CK7、CKpan、P63、P40、EGFR、ALK、Ki-67、TTF-1、NapsinA蛋白的表達
　　3．采用擴增阻滯突變系統(tǒng)聚合酶鏈技術(ARMS–PCR)檢測EGFR蛋白表達陽性患者中EGFR基因突變

9、　　4．采用熒光原位雜交技術(FISH)檢測ALK蛋白表達陽性患者中ALK基因重排
　　5．采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，連續(xù)變量用兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-WhitneyUtest）進行分析；分類變量用數(shù)字和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，當四格表資料中出現(xiàn)n＜40時，使用Fisher確切概率法檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier方法，并作Log-rank檢驗，預后因素分析采用單因素和多因素COX回歸分析

10、（檢驗水準P﹤0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義）。
　　結果：
　　一般資料：男31例，女33例；年齡10～79歲，平均年齡51.7歲。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、胸痛、咳血為主；17例患者吸煙，全部為男性。臨床治療：37例接受手術治療，20例非手術治療，7例治療不詳。新增年患病例數(shù)：2012年新增患病例數(shù)最多，樣本顯示2012年之前呈增高趨勢，之后呈降低趨勢。
　　影像學表現(xiàn)：肺內(nèi)類圓形、分葉狀腫塊，周邊呈

11、毛刺癥；中央型45例（70.3%），周圍型19例（29.7%）。
　　組織病理學：低級別38例，高級別26例。
　　免疫組織化學表型：64例均表達CK7、CKpan蛋白（100%）；52例表達P63蛋白（81.3%）；48例表達P40蛋白（75.0%）；12例表達TTF-1蛋白（18.8%）；10例表達NapsinA蛋白（15.6%）；15例表達EGFR蛋白（23.4%）；3例表達ALK蛋白（3/64,4.7%）；Ki-67

12、增殖指數(shù)＜10%有35例（54.7%），≥29例(45.3%)，低級別與高級別兩組相比，有差異。
　　分子遺傳學改變：2例患者EGFR基因發(fā)生突變，分別是19號（E746-A750del）外顯子缺失突變和21號外顯子L858R點突變，陽性率為13.3%（2/15）。1例發(fā)生ALK基因重排，陽性率為33.3%（1/3）。
　　生存時間：低級別患者中位生存時間27個月，高級別患者中位生存時間10個月，兩組比較統(tǒng)計學有差異（P<0