急性肺血栓栓塞癥繼發(fā)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的臨床及基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：
　　 1.觀察急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者正規(guī)抗凝治療后3個(gè)月慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)的發(fā)生率，并分析其危險(xiǎn)因素及預(yù)后；
　　 2.觀察急性PTE患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的生存情況及CTEPH發(fā)生率并分析CTEPH的危險(xiǎn)因素；
　　 3.觀察是否能夠成功制備日本大耳白兔兩次PTE模型并觀察兩次PTE后兔體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的變化。
　　 內(nèi)容及方法：
　　 1.我們?nèi)脒x了104例急性PTE患者

2、，根據(jù)臨床表現(xiàn)，進(jìn)行Wells評(píng)分及改良Geneva評(píng)分。
　　 2.測(cè)量患者的血?dú)夥治?、心肌損傷標(biāo)志物(CK-MB)、D-二聚體等；根據(jù)心電圖計(jì)算心電圖評(píng)分；心臟超聲測(cè)量各房室大小，并根據(jù)三尖瓣返流評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)；根據(jù)CT肺血管造影(CTPA)結(jié)果，計(jì)算Qanadli栓塞指數(shù)及Mastora栓塞指數(shù)。
　　 3.根據(jù)患者病情給予溶栓+抗凝治療或單純抗凝治療，定期復(fù)查心臟超聲、CTPA。通過(guò)電話(huà)及門(mén)診進(jìn)行隨

3、訪(fǎng)，評(píng)估患者的WHO心功能分級(jí)；記錄死亡、再入院等主要不良事件的時(shí)間及原因。
　　 4.采用日本大耳白兔為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，通過(guò)頸靜脈途徑，應(yīng)用介入導(dǎo)管技術(shù)制作兩次PTE模型，經(jīng)4F豬尾導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓力。
　　 5.通過(guò)ELISA方法測(cè)定血漿中D-二聚體、t-PA與PAI-1的濃度；HE染色了解肺動(dòng)脈的變化；免疫組織化學(xué)方法顯示肺動(dòng)脈內(nèi)t-PA與PAI-1的表達(dá)；RT-PCR測(cè)定包括栓塞肺動(dòng)脈在內(nèi)的肺組織中t-PA與PAI-1

4、 mRNA的表達(dá)。
　　 結(jié)果：
　　 1.104例急性PTE患者中7例患者失訪(fǎng)，住院期間死亡2例，出院后2個(gè)月死亡1例，共有94例患者達(dá)到3個(gè)月隨訪(fǎng)終點(diǎn)，19例診斷CTEPH，發(fā)生率為20.2％(19/94)。
　　 2.CTEPH患者預(yù)后較差，死亡率明顯高于非CTEPH患者。62個(gè)月CTEPH患者生存率為53.5％，非CTEPH患者為97.8％，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
　　 3.

5、男性、初始PASP、再發(fā)PTE、右房大小、右室大小、CK-MB、D-二聚體以及Wells評(píng)分在CTEPH患者與非CTEPH患者中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，再發(fā)PTE、男性和初始PASP是三個(gè)月時(shí)CTEPH的影響因素，再發(fā)PTE可以使CTEPH發(fā)生率增加1335倍，男性使CTEPH發(fā)生率增加35倍，初始PASP每升高20mmHg，CTEPH發(fā)生率增加16倍左右。
　　 4.長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)

6、，3個(gè)月隨訪(fǎng)診斷CTEPH的部分患者PASP逐漸回落至正常范圍。因此，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)CTEPH發(fā)生率為14.4％(14/97)。
　　 5.初始PASP、再發(fā)PTE、右房大小、右室大小以及CK-MB在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的CTEPH患者與非CTEPH患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，初始肺動(dòng)脈壓力和CK-MB是CTEPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。初始肺動(dòng)脈壓力每升高20mmHg，可以使CTEPH發(fā)生

7、率增加5.0倍；CK-MB增高使CTEPH發(fā)生率增加8.3倍左右。
　　 6.本研究中以日本大耳白兔為研究對(duì)象，成功制備了兩次PTE動(dòng)物模型，并通過(guò)4F豬尾導(dǎo)管監(jiān)測(cè)了肺動(dòng)脈壓力的變化，為多次PTE制備兔 CTEPH模型提供了可能。
　　 7.ELISA結(jié)果顯示，造模后D-二聚體-過(guò)性增高，但很快恢復(fù)正常。t-PA出現(xiàn)-過(guò)性降低后逐漸增高，PAI-1則逐步下降，但造模后1周均恢復(fù)正常；免疫組織化學(xué)顯示，1次PTE組肺動(dòng)脈內(nèi)

8、膜PAI-1表達(dá)下降，兩次PTE組表達(dá)進(jìn)一步下降。1次PTE組、兩次PTE組t-PA表達(dá)較對(duì)照組增強(qiáng)；3組實(shí)驗(yàn)兔肺組織中的t-PAmRNA表達(dá)未見(jiàn)明顯不同。但PAI-1mRNA表達(dá)一次PTE組有所降低，兩次PTE組進(jìn)一步降低。
　　 結(jié)論：
　　 1.急性PTE患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)抗凝治療后CTEPH的發(fā)生率為20.2％。CTEPH患者預(yù)后較差，生存時(shí)間短，死亡率明顯高于非CTEPH患者。
　　 2.再發(fā)PTE、男

9、性和初始PASP升高是3個(gè)月時(shí)發(fā)生CTEPH的危險(xiǎn)因素。
　　 3.長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月隨訪(fǎng)診斷CTEPH的部分患者PASP逐漸回落至正常范圍，CTEPH發(fā)生率降至14.4％(14/97)。
　　 4.初始PASP以及心肌損傷標(biāo)記物升高是長(zhǎng)期隨訪(fǎng)CTEPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
　　 5.采用介入導(dǎo)管手段成功制備了兩次PTE的動(dòng)物模型。
　　 6.兩次PTE后，實(shí)驗(yàn)兔表現(xiàn)為機(jī)體纖溶系統(tǒng)平衡，栓塞局部纖溶活性亢進(jìn)