Toll樣受體4和9在重證膿毒癥急性腎損傷發(fā)生中的作用.pdf

1、目的：急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是臨床最常見的急危重癥之一，更是重癥膿毒癥患者常見的并發(fā)癥。就危重患者而言，膿毒癥(sepsis)是AKI發(fā)生的首要原因，10％～50％的膿毒癥患者發(fā)生AKI，成為膿毒癥患者不良預后的獨立危險因素。盡管在重要臟器功能支持和復蘇手段方面已經(jīng)取得一定的進步，但膿毒癥AKI的病死率仍在20％～50％!其中最主要的原因是人們對AKI及AKI的發(fā)病機制目前尚不十分清楚，對腎臟的組織

2、病理學不夠了解。有相關動物實驗表明其可能的病理生理機制為：①腎組織細胞凋亡，②炎癥反應；其病理生理機制可能為TLRs介導的信號傳導通路。
　　Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是一種識別病原相關分子模式(Pathogen associated molecular pattern，PAMP)的受體，可識別外源性或內(nèi)源性PAMPs。TLRs介導的信號傳導途徑是連接固有免疫和獲得性免疫的橋梁，在調(diào)節(jié)機體炎

3、性免疫反應中居樞紐地位，目前TLR4和TLR9是研究的熱點。有關膿毒癥動物實驗表明，細菌感染時，TLR4和TLR9識別病原菌，激活TLR信號通路，觸發(fā)天然免疫功能，通過一系列蛋白質(zhì)級聯(lián)反應激活轉(zhuǎn)錄因子，刺激炎性細胞因子產(chǎn)生，且通過調(diào)控信號傳導通路來調(diào)節(jié)免疫應答和炎癥反應，影響膿毒癥的發(fā)展。TLR4，9主要表達在免疫細胞上，也存在于組織和器官，如肺臟、關節(jié)、肝臟、心臟、腎臟等。在臨床膿毒癥患者中，腎組織細胞、循環(huán)中免疫細胞的TLR4，9的

4、變化及凋亡、炎癥反應及功能改變方面的研究很少，而且目前膿毒癥AKI患者外周血及腎臟組織中TLR4，9表達變化的相關臨床研究更是少之又少。
　　本課題予以應用流式細胞技術檢測重癥膿毒癥AKI組患者與非AKI組患者外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)上TLR4和TLR9的表達水平，同時采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linkedimmunosorbent assay，ELI

5、SA)檢測血清中白介素-6(Interleukin-6，IL-6)和白介素-10(Interleukin-10，IL-10)的水平，來研究和探討TLR4、TLR9在重癥膿毒癥AKI發(fā)生中的作用，為臨床上早期預防和治療重癥膿毒癥AKI尋找新的治療途徑和靶點，提供新的思路和理論依據(jù)，進而為可能改善膿毒癥AKI預后提供一定的理論基礎。
　　方法：選擇2011年11月～2012年2月入住河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(Intensive

6、 Care Unit，ICU)的重癥膿毒癥患者，并按照急性腎損傷網(wǎng)(AKIN)于2005年9月修訂的AKI診斷標準，將患者分為AKI組和非AKI組。分別在患者入ICU0h(T0)、24h(T1)、48h(T2)及轉(zhuǎn)出ICU(T3)時觀察并記錄每一時間點的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度)，檢測血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血常規(guī)、C-反應蛋白

7、(C-reactive protein，CRP)，并與同一時間點采集患者的外周血標本，采用全血雙色變異熒光指標法，應用流式細胞技術分別檢測重癥膿毒癥AKI組患者與非AKI組患者PBMC上TLR4和TLR9的表達水平；同時采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清中IL-6和IL-10的水平。記錄腎功能變化，ICU住院時間及住ICU病死率及入ICU時急性生理和慢性健康評分(

8、acute physiology andchronic health evaluation，APACHEⅡ)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包(SPSS Company，Chicago，Illinois，USA)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用兩組獨立樣本t檢驗，多個均數(shù)間比較采用LSD單因素方差分析，TLRs與炎癥因子的關系分析采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　

9、結(jié)果：
　　1入選患者的臨床特征入選重癥膿毒癥患者共25例，其中男性21例，女性4例，年齡52-89歲，平均66.16±8.44歲，入ICU時APACHEⅡ14-29分，平均22.16±4.08分。按照2005年9月急性腎損傷網(wǎng)(AKIN)修訂的AKI診斷標準，將患者分為AKI組和非AKI組。AKI組10例，女2例，男8例，平均年齡68.30±9.63歲，APACHEⅡ23.00±4.81分；非AKI組15例，女2例，男13例，平

10、均年齡64.73±7.55歲，APACHEⅡ21.60±3.58分。原發(fā)?。焊腥拘愿鼓ぱ谆颊?例，重癥肺炎患者11例，食管瘺患者8例。
　　2兩組腎功能(血SCr和BUN水平)的比較2.1組間比較與非AKI組相比，AKI組SCr和BUN水平在T0、T1顯著升高(P<0.01)；兩組間其他各時間點比較均無明顯差異(P>0.05)。
　　2.2組內(nèi)比較兩組SCr水平T3與T0、T1比較，均有顯著降低(P<0.05)。AKI組內(nèi)B

11、UN水平呈逐漸降低趨勢，但各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非AKI組內(nèi)，BUN水平逐漸升高，T3與T0比較，有顯著升高(P<0.05)；SCr水平呈逐漸降低趨勢，各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　3兩組外周血單個核細胞TLR4和TLR9的表達水平比較3.1組間比較與非AKI組相比，AKI組TLR4和TLR9水平在T0顯著升高(P<0.05)；TLR9水平在T3顯著升高(P<0.05)；兩組間其他各時間點比

12、較均無明顯差異(P>0.05)；
　　3.2組內(nèi)比較AKI組內(nèi)，TLR4水平呈逐漸降低趨勢，TLR9呈逐漸升高趨勢，但各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非AKI組內(nèi)，TLR4水平呈逐漸升高趨勢，TLR9水平呈逐漸降低趨勢，但各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　4兩組外周血單個核細胞TLR4和TLR9雙表達水平的比較4.1組間比較TLR4和TLR9雙表達水平各時間點比較，均無明顯差異(P>0.05)。<

13、br>　　4.2組內(nèi)比較兩組內(nèi)TLR4和TLR9雙表達水平均呈逐漸降低趨勢，但各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　5兩組血清IL-6和IL-10水平的比較5.1組間比較與非AKI組相比，AKI組IL-6和IL-10水平在T0、T1、T2、T3四個時間點均顯著升高(P<0.05)。
　　5.2組內(nèi)比較兩組IL-6和IL-10水平均呈降低趨勢，T1、T2、T3與T0時間點相比較均有顯著降低(P<0.01)，此3個時

14、間點之間相比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　6兩組TLR4和TLR9表達水平與相應的血清IL-6，IL-10水平的相關性將AKI組與非AKI組患者PBMC上T0時間點TLR4和TLR9水平分別與相應IL-6，IL-10水平進行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)AKI組患者TLR9水平與相應IL-10水平存在線性相關關系(F=8.578，P=0.019<0.05)；其他各指標間不存在線性相關關系。
　　7兩組血CRP水平的比較7.

15、1組間比較兩組間CRP水平各時間點比較，均無明顯差異(P>0.05)。
　　7.2組內(nèi)比較非AKI組內(nèi)，T3時間點CRP水平與T0相比，顯著降低(P<0.05)：組內(nèi)其他各時間點間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。AKI組內(nèi)，CRP水平呈逐漸降低趨勢，但各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　8臨床轉(zhuǎn)歸
　　至轉(zhuǎn)出ICU時，AKI組患者ICU住院時間為10±6.49天，腎功能好轉(zhuǎn)率為60％，有4例患者死亡，

16、病死率約40％；非AKI組患者ICU住院時間為5.93±3.39天，腎功能均基本正常，有3例患者死亡，病死率為20％。兩組ICU住院時間、病死率相比較，無明顯差異(P值分別為P=0.093，P=0.275)。
　　結(jié)論：
　　1重癥膿毒癥AKI組患者外周血單個核細胞上TLR4和TLR9的表達水平高于非AKI組，提示TLR4和TLR9在重癥膿毒癥AKI的發(fā)生中可能起著重要作用。
　　2 TLR4和TLR9可能參與了重癥膿