針灸治療卒中后認知障礙的文獻評價和臨床研究.pdf

1、目的:
　　1、通過對既往文獻進行系統(tǒng)評價，尋找針灸治療卒中后認知障礙的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);
　　2、通過臨床隨機對照研究，評價心膽腎針灸整合方案治療卒中后認知障礙的臨床療效以及在患者生存質(zhì)量及日?；顒幽芰Φ确矫娴母纳谱饔谩?br>　　方法:
　　1、文獻評價
　　對1989.01-2016.6月的針灸治療卒中后認知障礙的國內(nèi)外臨床隨機對照試驗文獻進行分析，客觀評價其臨床療效及研究存在的問題。中文檢索詞是針灸or針刺a

2、nd卒中后認知障礙or卒中or中風or腦血管意外or認知障礙等;英文檢索詞是Acupuncture or Moxibustion and Post-stroke cognitive impairment or Stroke orCognitive impairment等。中文數(shù)據(jù)庫是CNKI、CBM、CAJD、維普VIP和WF數(shù)據(jù)庫等;外文數(shù)據(jù)庫是Medline(PubMed)、EMbase、Cochrane、JSTOR、LISTA及O

3、VID數(shù)據(jù)庫等。各庫交叉檢索，以免遺漏，手工檢索作為補充。通過閱讀標題、摘要及全文篩選出符合納入標準的隨機對照試驗文獻，對其質(zhì)量進行系統(tǒng)評價及Meta分析。
　　2、臨床研究
　　將符合納入標準的105例患者作為受試對象，設(shè)立心膽腎針灸治療組、安慰針灸組和西藥對照組，三組按1∶1∶1比例隨機分配患者，每組35例。
　　心膽腎針灸治療組:操作時，先針刺百會、印堂穴，斜刺或平刺進針深度約4-5mm，再針雙側(cè)內(nèi)關(guān)、陽陵泉、太

4、溪、足臨泣，進針深度約10-12mm，采取均勻提插捻轉(zhuǎn)手法，以得氣為度，留針時間為30min。接著取雙側(cè)膽俞、膈俞、涌泉穴，進行艾炷直接灸，艾炷為圓錐形，炷高約1cm，炷底直徑約0.8cm，炷重約0.1g，當艾炷燃燒接近2/3，且病人有溫熱或輕微灼痛感時，即用棉簽將未燃盡的艾炷移去，每個穴位各灸5壯。最后取雙側(cè)心俞、腎俞，將皮內(nèi)針由外側(cè)向脊柱方向沿皮下橫向平刺，5mm針身全部刺入，針柄留于皮外，然后用醫(yī)用膠布粘貼固定，留置2天后撕下膠布

5、，取出皮內(nèi)針。
　　安慰針灸組:包含安慰針刺、安慰艾灸與安慰皮內(nèi)針，取穴及艾炷的規(guī)格與心膽腎針灸治療組相同，僅針具和操作方法不同。操作時，先將套迭式鈍頭針的粘性托環(huán)固定在穴位上，然后采用1寸鈍頭針直刺穿過托環(huán)到達皮膚表面，不刺入皮下，針身可滑入針柄，然后將底部粘性托環(huán)固定于穴位處，留針30min。接著用艾炷灸，當艾炷燃燒接近1/3，且病人還無熱感時即移去艾炷。最后使用鈍頭皮內(nèi)針，不要求刺入皮膚，留置2天。
　　藥物對照組:口

6、服鹽酸多奈哌齊片5mg qn，若無不良反應(yīng)，則連續(xù)服用時間為12周。
　　心膽腎針灸治療組和安慰針灸組每周治療2次，每次治療間隔時間＞48h，共治療12周，隨訪3個月。在治療前、治療第4周后、治療第8周后、療程結(jié)束時（治療12周后）、治療結(jié)束后1個月以及治療結(jié)束后3個月6個不同的時點分別采用MMSE、MoCA、SS-QOL和ADL量表進行測量，以評價心膽腎針灸整合方案治療卒中后認知障礙的近-中期療效，同時與安慰針灸組和藥物組進行同

7、期對照，探討各組治療卒中后認知障礙的療效差異，并于整個試驗過程中記錄不良反應(yīng)以進行安全性評估。
　　統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS.18.0軟件進行描述性分析、卡方檢驗、秩和檢驗、方差分析、皮爾遜相關(guān)分析和聚類分析等。
　　結(jié)果:
　　1、文獻系統(tǒng)評價
　　按照制定的檢索策略，初步檢索出相關(guān)文獻共982篇，剔除重復(fù)文獻及動物文獻共301篇，剩余681篇。根據(jù)研究目的、納入標準和排除標準等進行篩選，共排除不合格文獻666篇

8、，最終納入15篇文獻，均為中文文獻，其余研究因隨機方法錯誤、數(shù)據(jù)不準確、干預(yù)措施及評價指標不符合納入標準等原因而被剔除。15項研究治療組病例數(shù)量555例，對照組530例，共計1085例患者。
　　其中納入的5項研究應(yīng)用了總有效率進行療效評價，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR為3.11，合并效應(yīng)值檢驗統(tǒng)計量Z=3.90，治療組與對照組有效率差異有顯著性意義（P＜0.0001)，可以認為治療組療效優(yōu)于對照組。隨機效應(yīng)模型中，合并效應(yīng)量

9、OR為3.10，合并效應(yīng)值檢驗統(tǒng)計量Z=3.10，治療組與對照組有效率差異有顯著性意義（P＜0.0001），同樣認為治療組療效優(yōu)于對照組，說明該結(jié)果的穩(wěn)定性較高。
　　納入的7項研究應(yīng)用了MMSE量表進行療效評價，經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示，存在較大異質(zhì)性（P＜0.01，I2＞50％)，提示兩組不同質(zhì)，采用隨機效應(yīng)模型，WMD=2.76，95％CI為(2.23，3.29)，提示治療組與對照組評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且治療組

10、效果優(yōu)于對照組。同時進行固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果同隨機效應(yīng)模型，提示結(jié)果穩(wěn)定性相對較高。
　　納入的5項研究應(yīng)用了MoCA量表進行療效評價，經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示，存在較大異質(zhì)性(P＜0.01，I2＞50％)，采用隨機效應(yīng)模型，WMD=2.33，95％CI為(1.15，3.51)，提示治療組與對照組評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且治療效果治療組優(yōu)于對照組。同時進行固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果同隨機效應(yīng)模型，提示結(jié)果穩(wěn)定性相對

11、較高。
　　納入的4項研究應(yīng)用了ADL量表進行療效評價，采用隨機效應(yīng)模型，WMD=9.60，95％CI為(6.73，12.48)，提示治療組與對照組評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)，且治療組療效優(yōu)于對照組。同時進行固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果同隨機效應(yīng)模型，提示結(jié)果穩(wěn)定性相對較高。
　　納入的4項研究進行針灸綜合療法組與藥物組療效比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，提示各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，OR=3.28，95％CI為

12、(1.77，6.08)，合并效應(yīng)值檢驗:Z=3.37（P=0.0002），兩組間差異有顯著性意義，可認為針灸綜合療法治療卒中后認知障礙的有效率優(yōu)于西藥。隨機效應(yīng)模型中，OR=3.27，95％CI為(1.76，6.07)，合并效應(yīng)值檢驗: Z=3.77（P=0.0002），同樣提示針灸綜合療法治療卒中后認知障礙的有效率優(yōu)于西藥，判定結(jié)果的穩(wěn)定性較高。
　　納入的3項研究采用MMSE評分比較針灸綜合療法組與認知訓(xùn)練對照組的療效，研究具

13、有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，WMD=2.98，95％CI為(2.40，3.18)，提示治療組與對照組評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），可認為針灸綜合療法組治療效果優(yōu)于認知訓(xùn)練對照組。
　　2、臨床研究
　　(1)脫落病例
　　本研究最終納入有效病例105例，實際完成98例，脫落7例，脫落率為6.7％。心膽腎針灸治療組未脫落任何病例，藥物組脫落2例（因藥物不良反應(yīng)停止試驗2例），安慰針灸組脫落5例（因并發(fā)其他疾病

14、不能接受治療2例，因自覺療效欠佳退出治療3例）。
　　(2)基線資料
　　三組患者治療前在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程、既往是否曾接受卒中后認知障礙的相關(guān)治療、是否有家族史等一般情況方面，進行卡方檢驗或方差分析，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可認為三組患者基線水平一致，具有可比性。
　　(3) MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL量表評分
　　MMSE量表評分:三組患者在治療前MMSE量表評

15、分無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.637)，基線平衡。三組治療后各時點與治療前自身比較:心膽腎針灸治療組、藥物對照組、安慰針灸組治療后各時點評分均較治療前增加，增加幅度均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均小于0.05，提示三組經(jīng)治療后均有改善。三組治療后各時點組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，心膽腎針灸治療組、藥物對照組分別與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但心膽腎針灸治療組與藥物對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

16、（P＞0.05）。
　　MoCA量表評分:三組患者在治療前MoCA量表評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.357)，基線平衡。三組治療后各時點與治療前自身比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月，心膽腎針灸治療組、藥物對照組、安慰針灸組等時點評分均較治療前有所增加，增加幅度均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均小于0.05，提示三組經(jīng)治療后均有改善;治療結(jié)束后3個月，心膽腎針灸治療組和藥物對照組分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00

17、2，P=0.048)，安慰針灸組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.295)。三組治療后各時點組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，心膽腎針灸治療組、藥物對照組分別與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，但心膽腎針灸治療組與藥物對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　SS-QOL量表評分:三組患者在治療前SS-QOL量表評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.081），基線平衡。三組治療

18、后各時點與治療前自身比較:心膽腎針灸治療組、藥物對照組、安慰針灸組SS-QOL量表經(jīng)治療后各時點評分均較治療前增加，增加幅度均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均小于0.05，提示三組經(jīng)治療后均有改善。三組治療后各時點組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，心膽腎針灸治療組分別與藥物對照組、安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療第4周，藥物對照組與安慰針灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.476），治療第8周

19、、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，藥物對照組與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029,P=0.000,P=0.033,P=0.000)。
　　ADL量表評分:三組患者在治療前ADL量表評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.055)，基線平衡。三組治療后各時點與治療前自身比較:心膽腎針灸治療組經(jīng)治療后各時點評分均較治療前增加，增加幅度均有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均小于0.05，提示心膽腎針灸組經(jīng)治療后評分改善;治療第4周，藥物對照組和安

20、慰針灸組分別與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.062，P=0.105），治療第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，藥物對照組和安慰針灸組分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。三組治療后各時點組間比較:治療第4周、第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，心膽腎針灸治療組分別與藥物對照組、安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05)，治療第4周，藥物對照組與安慰針灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.

21、197），治療第8周、第12周、治療結(jié)束后1個月、3個月，藥物對照組與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.000，P=0.014，P=0.000)。
　　經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的多元方差分析結(jié)果提示不同時間因素對MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL各量表評分值影響均有統(tǒng)計學(xué)意義，不同組別的治療效應(yīng)差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義。各觀察時點作為個體內(nèi)差異因素在不同時點的評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），作為個體間差異

22、因素的不同干預(yù)方法差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。以MMSE和MoCA量表評分為主要療效指標的評價中，心膽腎針灸治療組、藥物對照組在治療后各時點療效均優(yōu)于安慰針灸組;以SS-QOL和ADL量表評分為主要療效指標的評價中，心膽腎針灸治療組在治療后各時點療效均優(yōu)于藥物對照組與安慰針灸組，除治療第4周外，藥物對照組其余各時點療效均優(yōu)于安慰針灸組;各組治療12周后療效達到最佳，隨訪期間評分均有不同程度下降，且隨著隨訪期的延長，評分下降幅度較

23、前增加。
　　(4)總有效率
　　治療后各時點的總有效率進行比較，心膽腎針灸治療組、藥物對照組分別與安慰針灸組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第4周后，心膽腎針灸治療組(82.86％)、藥物對照組(81.82％)分別與安慰針灸組(36.67％)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療第8周后，心膽腎針灸治療組(88.57％)、藥物對照組(84.85％)分別與安慰針灸組(46.67％)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意

24、義（P＜0.05）;治療第12周后，心膽腎針灸治療組(91.43％)、藥物對照組(90.91％)分別與安慰針灸組(56.67％)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;治療結(jié)束后1個月，心膽腎針灸治療組(88.57％)、藥物對照組(84.85％)分別與安慰針灸組(53.33％)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;治療結(jié)束后3個月，心膽腎針灸組(85.72％)、藥物對照組(75.76％)分別與安慰針灸組(46.67％)比較，差異均

25、有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;心膽腎針灸治療組(85.72％)與藥物對照組(75.76％)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　在以總有效率為療效指標的評價中，心膽腎針灸治療組、藥物對照組在治療后各時點療效均優(yōu)于安慰針灸組，其中，心膽腎針灸治療組療效最佳，藥物對照組次之。
　　(5)各組治療后的近-中期效應(yīng)
　　治療結(jié)束后1個月，心膽腎針灸治療組與安慰針灸組分別在MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL4個量表

26、方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其近期效應(yīng)維持優(yōu)于安慰針灸組;與藥物對照組比較，僅在SS-QOL量表即生存質(zhì)量方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在MMSE、MoCA、ADL等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表示二者在MMSE、MoCA、ADL等方面維持效應(yīng)度相當;藥物組與安慰針灸組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明藥物組在隨訪期維持其近期效應(yīng)不具有明顯優(yōu)勢。
　　治療結(jié)束后3個月，心膽腎

27、針灸治療組與安慰針灸組分別在MMSE、SS-QOL、ADL3個量表方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在MoCA方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表示隨著隨訪期的延長，心膽腎針灸治療組在除MoCA評價方面外，其中期維持效應(yīng)仍具有優(yōu)勢;與藥物對照組比較，在SS-QOL評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明心膽腎針灸治療組在生存質(zhì)量方面其療效維持優(yōu)于藥物組，在MMSE、MoCA、ADL等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞

28、0.05），表示二者在MMSE、MoCA、ADL等方面維持效應(yīng)度相當;藥物組與安慰針灸組比較，差異均無計學(xué)意義（P＞0.05），說明藥物組在隨訪期維持其中期效應(yīng)不具有明顯優(yōu)勢。
　　(6)卒中后認知障礙與生存質(zhì)量及日?；顒幽芰χg的關(guān)系
　　將MMSE和MoCA兩個總分合并為認知障礙變量，分別與卒中后生存質(zhì)量與日?；顒幽芰ψ鱿嚓P(guān)性分析，可看出二者均呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.808、0.888，說明卒中后認知障礙患者的認

29、知功能與其生存質(zhì)量及日?；顒幽芰哂邢嚓P(guān)性。
　　(7)安慰針灸組給予患者的心理暗示作用可以維持療效的時限性
　　針對針灸安慰組有效率進行聚類，發(fā)現(xiàn)治療階段2、3、4即第8周、第12周和治療結(jié)束后1個月最為接近，且有效率最高。所以安慰針灸組患者的心理暗示作用維持療效的時限性為從治療第8周后至治療結(jié)束后1個月。
　　(8)安全性評價
　　本試驗藥物組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，其中1例表現(xiàn)為惡心、腹瀉等，另一例出現(xiàn)頭暈，故即

30、時中止受試者試驗，記錄不良反應(yīng)報告表。而心膽腎針灸治療組和安慰針灸組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:
　　1、文獻評價研究認為針灸改善卒中后認知障礙的療效優(yōu)于藥物及其他干預(yù)措施。但因納入研究的文獻質(zhì)量較低，缺乏統(tǒng)一的療效判斷標準，因此，需要加強統(tǒng)一療效判定標準的大樣本、高質(zhì)量的臨床規(guī)范研究。
　　2、臨床研究表明，心膽腎針灸整合方案和鹽酸多奈哌齊片均能有效改善卒中后認知障礙患者的認知功能，二者療效均優(yōu)于安慰針灸;在提高