冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)移植血管選擇的預(yù)后分析及GPBB水平的研究.pdf

1、冠狀動(dòng)脈性粥樣硬化性心臟病（Coronary Heart Disease, CHD），主要是因?yàn)辄S色粥樣脂類物質(zhì)堆積在冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈血管失去原有的彈性，同時(shí)因?yàn)橹鄻影邏K堵塞冠狀動(dòng)脈血管，出現(xiàn)血液流通障礙，無(wú)法供應(yīng)遠(yuǎn)端心肌的營(yíng)養(yǎng)，從而使得患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧的癥狀，影響了心臟的正常功能，進(jìn)而發(fā)生心絞痛、心肌梗死甚至心力衰竭等急性癥狀的一類心臟疾病，簡(jiǎn)稱冠心病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（Coronary Atherosclerotic）的形

2、成是一個(gè)緩慢的、漸進(jìn)的過(guò)程，黃色粥樣的脂質(zhì)積聚在動(dòng)脈內(nèi)膜下，形成黃色粥樣硬化斑塊，依附于內(nèi)膜并凸向血管內(nèi)腔，斑塊之間逐漸增大、融合甚至發(fā)生潰瘍，冠狀動(dòng)脈失去了原有的彈性，不能夠正常的收縮、擴(kuò)張，繼而形成血栓導(dǎo)致血管狹窄，甚至血管梗阻。近年來(lái)隨著我國(guó)人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國(guó)肥胖人群的數(shù)量急劇增加，同時(shí)由于年輕人吸煙人群的增多，冠心病發(fā)病逐漸趨于年輕化，冠心病起病急，進(jìn)展快，已嚴(yán)重危害了人類的身體健康和生命安全，目前已經(jīng)成為

3、我國(guó)公民心腦血管疾病死亡的主要原因。
　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI），即冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為是治療冠心病的有效方法之一，尤其針對(duì)早期不穩(wěn)定型心絞痛患者具有明顯的療效，因支架置入后血管立即再通，有效治療心肌缺血缺氧而導(dǎo)致的胸悶胸痛癥狀，目前在我國(guó)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但是PCI不是萬(wàn)能的，存在自身的缺點(diǎn)，因其對(duì)狹窄血管的支架置入部位要求較嚴(yán)格，故不

4、能解決所有冠心病患者堵塞血管的通暢問(wèn)題。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting, CABG），又稱搭橋手術(shù)，對(duì)不能行支架植入的患者實(shí)行該手術(shù)，可以有效緩解心絞痛的癥狀，達(dá)到治愈冠心病的目的，為冠心病治療做出了巨大貢獻(xiàn)，成為提高冠心病患者生活質(zhì)量和降低其死亡率的一項(xiàng)重要手術(shù)。其手術(shù)方式是選取一組自身的乳內(nèi)動(dòng)脈袢、橈動(dòng)脈、大隱靜脈等替換掉梗阻的病變冠狀動(dòng)脈，選取的這些血管我們稱之為橋血管，新的通暢橋血管

5、連接升主動(dòng)脈根部與梗阻的病變動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，從而使血液繞過(guò)了冠狀動(dòng)脈病變部位，從左心室泵出的血液直接由主動(dòng)脈泵入橋血管到達(dá)遠(yuǎn)端心肌，進(jìn)而改善心肌缺血的癥狀，達(dá)到治療冠心病、改善心臟功能的目的的一種術(shù)式。CABG很好地解決了病變心肌的供血問(wèn)題，但是缺血再灌注的損傷很難避免，如何能夠早期發(fā)現(xiàn)并診斷CABG術(shù)中的心肌損傷，早期進(jìn)行治療，是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。因此，應(yīng)該怎樣去選擇橋血管以及尋找一個(gè)判斷CABG術(shù)中心肌損傷的標(biāo)志物，早期采取解決方法，

6、盡量減少心肌的損傷，提高CABG的治療效果，是現(xiàn)在研究的一大熱點(diǎn)。
　　在分析冠心病以及CABG術(shù)中各項(xiàng)因子的改變時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，近年來(lái)有報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)冠心病合并糖代謝異?；蛱悄虿〉陌l(fā)病率在逐年增加，單發(fā)冠心病或單發(fā)糖尿病的發(fā)病率逐年減少，因此，研究冠心病的發(fā)生、預(yù)后不良是否與糖代謝的異常有關(guān)已成為現(xiàn)今一大研究熱點(diǎn)。研究顯示，糖代謝參與并且調(diào)控心臟的能量需要和供給，心臟的運(yùn)作需要機(jī)體提供大量的能量，作為三大能量之一的糖代

7、謝無(wú)疑是心臟病理生理過(guò)程中重要的角色，糖代謝的異常能夠進(jìn)一步的促進(jìn)冠心病的發(fā)生與發(fā)展可能與兩者具有復(fù)雜的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)交叉（Crosstalk）的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。冠心病的患者也常伴隨著糖尿病和高血脂等并發(fā)癥，導(dǎo)致疾病治療變得尤為復(fù)雜，判斷手術(shù)適應(yīng)癥和評(píng)價(jià)手術(shù)的療效也異常困難。因此，深入探討糖代謝中的糖原分解和糖酵解等相關(guān)代謝的異常與冠心病采取CABG術(shù)中及術(shù)后患者的預(yù)后是非常有必要的。
　　糖原磷酸化酶同工酶BB（Glycogen pho

8、sphorylase isoenzyme BB, GPBB）是糖原磷酸化酶同工酶（Glycogen phosphorylase, GP）的一種，主要存在心、腦等部位，是一種新的評(píng)價(jià)心肌缺血缺氧損傷的指標(biāo)，已用于早期診斷心絞痛和急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction, AMI）的心肌缺血缺氧或壞死的程度。當(dāng)心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血缺氧時(shí)，葡萄糖含量迅速減少且無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充時(shí)，糖原分解增加，糖原磷酸化酶由無(wú)活性的GPb型轉(zhuǎn)為

9、有活性的GPa型，分解成葡萄糖-1-磷酸。糖原分解過(guò)程中，轉(zhuǎn)型后的糖原磷酸化酶與糖原分離，游離的糖原磷酸化酶在胞漿內(nèi)濃度顯著增加，此時(shí)細(xì)胞膜由于處于缺血缺氧狀態(tài)而通透性增高，游離的糖原磷酸化酶同工酶BB即被釋放進(jìn)入外周血液，從而，在外周血中可檢測(cè)到高濃度的糖原磷酸化酶同工酶 BB。因此，糖原磷酸化酶同工酶BB可作為診斷心肌缺血缺氧的一項(xiàng)指標(biāo)。但是，GPBB作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者不良預(yù)后的一個(gè)判斷標(biāo)志物尚未見(jiàn)報(bào)道，因此，本研究主要通過(guò)

10、測(cè)定血清GPBB水平，分析糖原磷酸化酶同工酶BB在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中術(shù)后的水平改變，探討GPBB與CABG術(shù)中心肌損傷的關(guān)系，有望對(duì)CABG術(shù)中的心肌損傷做出早期的判斷，進(jìn)而進(jìn)行早期的治療，對(duì)提高冠心病患者的治療效果具有重要意義。
　　目的：
　　通過(guò)檢測(cè)CABG術(shù)中和術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的改變，分析全動(dòng)脈橋與全靜脈橋?qū)颊咝g(shù)后近期和遠(yuǎn)期的手術(shù)效果。為了更好的分析CABG的影響因素，對(duì)全動(dòng)脈橋組和全靜脈橋組兩組患者進(jìn)行亞組

11、分析，為臨床上選擇合適的移植血管材料提供理論依據(jù)。同時(shí)對(duì)CABG術(shù)中和術(shù)后血清中糖原磷酸化酶同工酶（Glycogen phosphorylase isoenzyme BB, GPBB）的水平改變，探討GPBB在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中和術(shù)后的改變，進(jìn)而分析GPBB與患者心肌損傷的關(guān)系以及GPBB對(duì)患者術(shù)后預(yù)后的早期判斷的意義。
　　方法：
　　收集我院2013年7月~2014年7月就診的疑似冠心病患者80例，均行冠狀動(dòng)脈造影確診

12、為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，因無(wú)法行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，需行CABG。其中采用全動(dòng)脈移植血管的有41例，為全動(dòng)脈橋組，采用全靜脈移植血管的有39例，為全靜脈橋組。通過(guò)分析兩組患者在術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的改變，以及GPBB水平的改變，進(jìn)一步對(duì)所選資料的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了亞分組，以評(píng)價(jià)兩種移植血管對(duì)遠(yuǎn)期通暢率及患者預(yù)后的影響以及GPBB的影響因素。
　　兩組患者均采用平臥位正中開(kāi)胸體外循環(huán)下CABG手術(shù)，全動(dòng)脈橋組選擇乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作

13、為移植血管材料，全靜脈橋組選擇大隱靜脈作為移植血管材料。通過(guò)對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間，胸腔引流液量，術(shù)后住院時(shí)間，以及移植血管的通暢率等等，比較全動(dòng)脈橋組和全靜脈橋組兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系。所有患者或患者授權(quán)的家屬明確知情后，在知情同意后簽署試驗(yàn)協(xié)議后采血樣本，分別于升主動(dòng)脈阻斷時(shí)(T0)、升主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min(T1)、升主動(dòng)脈開(kāi)放后2 h(T2)、升主

14、動(dòng)脈開(kāi)放后4 h(T3)、術(shù)后24h(T4)、術(shù)后48 h(T5)六個(gè)時(shí)間點(diǎn)收集動(dòng)脈血樣樣本，采用ELISA法檢測(cè)血清中糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）水平。分析GPBB可否作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)中心肌損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以及GPBB與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系，同時(shí)分析GPBB在全動(dòng)脈橋組和全靜脈橋組兩組之間的差異。最后，對(duì)患者進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，亞組分析包括如性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腦血管意外史、既往CABG史

15、、左主干病變、3支病變等與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)選擇何種移植血管的關(guān)系。
　　采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.全動(dòng)脈橋組與全靜脈橋組患者術(shù)后的臨床效果比較。80例患者在經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，院內(nèi)死亡病例共3例，其中，全動(dòng)脈橋組死亡1例，全靜脈橋

16、組死亡2例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間術(shù)后平均手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后心房顫動(dòng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中全動(dòng)脈橋組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯優(yōu)于全靜脈橋組（P<0.05）；平均手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間則是全靜脈橋組明顯優(yōu)于全動(dòng)脈橋組（P<0.05）。兩組間胸腔引流液量、手術(shù)后住院時(shí)間、切口感染、腎功能不全、腦血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心臟驟?；蛐氖翌潉?dòng)等比較

17、，差異未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　2.全動(dòng)脈橋組與全靜脈橋組移植血管的通暢率比較。80例患者總共移植血管204條，平均2.55條。其中全動(dòng)脈橋采用乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）86例；全靜脈橋采用大隱靜脈（SV）118例。術(shù)后隨訪患者，結(jié)果顯示，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月全動(dòng)脈橋組患者移植血管的通暢率分別為95.3％、93.0%、89.5%；全靜脈橋組患者移植血管的通暢率分別為94.1%、78.0%、71.2%。兩組比較，全動(dòng)脈橋

18、組的遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于全靜脈橋組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　3.全動(dòng)脈橋組與全靜脈橋組中影響移植血管通暢率的亞組分析。進(jìn)一步亞組分析兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后3個(gè)月的遠(yuǎn)期通暢率的關(guān)系，結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、既往患有心肌梗死史在全動(dòng)脈橋組或全靜脈橋組亞組組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。性別、腦血管意外史、既往曾行CABG或PCI、兩支動(dòng)脈病變、三支動(dòng)脈病變、左主干動(dòng)脈病變?cè)谌珓?dòng)脈

19、橋組或全靜脈橋組亞組組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)選擇移植血管時(shí)，不能單純根據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)而選擇，需要分析多項(xiàng)指標(biāo)共同參考。
　　4.全動(dòng)脈橋組和全靜脈橋組患者術(shù)中和術(shù)后 GPBB水平。結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，心肌損傷后，GPBB濃度明顯升高，且與心肌損傷程度、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間呈正相關(guān)。在體外循環(huán)主動(dòng)脈開(kāi)放后即可檢測(cè)出GPBB，在主動(dòng)脈開(kāi)放30 min（T1）后即可達(dá)到峰值，主動(dòng)脈開(kāi)放2h（T

20、2）后逐漸降低，主動(dòng)脈開(kāi)放24 h（T4）逐漸恢復(fù)到主動(dòng)脈阻斷前的水平。GPBB可作為評(píng)價(jià) CABG術(shù)中心肌損傷的一個(gè)診斷指標(biāo)，且GPBB的水平與心肌損傷程度、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是呈正相關(guān)的。因此，糖原磷酸化酶同工酶BB（GPBB）可以早期評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷并判斷損傷程度，達(dá)峰時(shí)間早，恢復(fù)快。
　　5.糖原磷酸化酶同工酶 BB在全動(dòng)脈橋組和全靜脈橋組患者術(shù)中和術(shù)后的差異比較。結(jié)果顯示，主動(dòng)脈阻斷前兩組的血清GPBB水平

21、相差不多，比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，GPBB的水平發(fā)生較大改變，尤其在主動(dòng)脈開(kāi)放30 min后，快速達(dá)到峰值，并于術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)到主動(dòng)脈阻斷前水平。兩組患者GPBB比較，在T1、T2時(shí)間點(diǎn)，即升主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min、升主動(dòng)脈開(kāi)放后2 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；且GPBB在全動(dòng)脈橋組明顯低于全靜脈橋組，提示全動(dòng)脈橋?qū)颊咝募≡斐傻膿p傷小于全靜脈橋。
　　結(jié)論：
　　1.全動(dòng)脈橋組行冠狀動(dòng)

22、脈旁路移植術(shù)的手術(shù)的療效較好，不良反應(yīng)較少，嚴(yán)重并發(fā)癥也較少。
　　2.年齡小于65歲、有吸煙史和高血壓史患者，在移植血管上選擇全動(dòng)脈橋的患者預(yù)后優(yōu)于選擇全靜脈橋患者；體重指數(shù)（BMI）大于25 kg/m2的患者，既往有糖尿病病史或存在糖代謝異常的冠心病患者、高血脂史、既往有心肌梗死史的患者，在移植血管上選擇全靜脈橋的患者預(yù)后優(yōu)于選擇全動(dòng)脈橋者；
　　3.GPBB可以早期預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者的血管通暢率及預(yù)后情況。G