冠狀動脈旁路移植術后監(jiān)護與處理

1、,,冠狀動脈旁路移植術后監(jiān)護與處理,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 心胸外科 謝波,一、一般原則二、ICU監(jiān)護及術后處理三、術后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用,原則一：保持氧供需平衡,冠心病的病理基礎即氧供-需失平衡，術后保證氧供、減少氧耗非常重要SvO2是反映氧供需平衡的重要指標：正常值68%－77%，如< 68%表示氧供減少或氧耗增加； < 60%心臟失代償； < 50%機體發(fā)生無氧代謝，

2、出現(xiàn)酸中毒SvO2降低的原因：氧供減少：循環(huán)因素，如低心排綜合征、心包填塞、血容量不足或過多等；呼吸因素，如肺水腫、胸腔積液、氣道阻塞等氧耗增多：如血壓高、心率快、躁動、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等,原則二：保證有效循環(huán)血量,血容量 / 循環(huán)血量－非循環(huán)血量 / 有效循環(huán)血量－非有效循環(huán)血量容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內、間質、細胞內

3、進行相互代償）,一、一般原則二、 ICU監(jiān)護及術后處理三、術后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用,（一）ICU監(jiān)護項目,CABG術后監(jiān)護項目,血流動力學監(jiān)護,血流動力學監(jiān)護指標,血壓：使患者維持一種適合于自己病情的血壓水平，即心臟作功最小而又能滿足所需要的心排量，以保證組織器官得到足夠的血液灌注術后早期（2－3h）一般不超過120mmHg，以防出血或滲出增多此后應根據(jù)術前血壓水平適當放寬（特別是OPCAB），維持在100－

4、140 mmHg對老年人、腎動脈狹窄、長期高血壓者術后血壓不低于術前80%,血流動力學監(jiān)護指標,心率：一般控制在55－90次/minCVP：維持在10－12cmH2OPAP：收縮壓20－30mmHg，舒張末壓8－12mmHg，平均壓10－20mmHgPAWP：維持在8－12mmHg，肺阻力正常時與LAP相等SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5CI： 2.5－4.0L·min-1

5、83;m-2,Swan-Ganz導管的應用,Swan-Ganz導管的徑路,Swan-Ganz壓力波形,Swan-Ganz導管胸片影像,心排量監(jiān)測,指示劑稀釋法 Fick法 染料稀釋法 熱稀釋法：最常用，通過Swan-Ganz導管測量阻抗法：心阻抗血流圖（ICG）成像法：Doppler、MRI,連續(xù)心排量監(jiān)測,CCO：連續(xù)跨肺熱稀釋技術，使用Baxter公司Vigilance CCO機連接專用Swan-Ganz導管測量脈搏輪廓

6、分析法（Pulse Contour Analysis）PiCCO（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）：將跨肺熱稀釋技術與脈搏輪廓分析法相結合的方法,PiCCO原理,基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的AUC呈正相關； 主動脈阻力不同，用冷稀釋心排量作為參考校正常數(shù),PiCCO在旁路移植術中的應用,監(jiān)測指標： CO CFI

7、 ITBV（胸內血容量）：反映心臟前負荷的敏感指標，優(yōu)于CVP及PAWP，不受機械通氣影響 EVLW（血管外肺水）：反映肺滲透性損傷的定量指標，用于評價肺水腫及指導液體治療和利尿優(yōu)勢：與傳統(tǒng)CO測量相關性好； 可替代Swan-Ganz導管； 可用于嬰幼兒； ITBW和EVLW是血流動力學的敏感指標，可提高治療有效率；

8、 可分析每搏量變量提供更多有價值的信息,血流動力學處理,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,呼吸機參數(shù)的設置：通氣方式的選擇：IPPV / SIMV / PSV等呼吸頻率（f）：12－15次/min潮氣量（Vt）：8－10ml/kg吸入氧濃度（FiO2）：回ICU80%，減至50%－55%。長期>70%易造成氧中毒吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0)呼氣末正壓（PEEP）：一般3－6cm·H2O

9、，不超過10cm·H2O。適應征： FiO2為50%－60%時PaO2<80 mmHg的低氧血癥、肺水腫、灌注肺及胸腔滲出,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,停機、拔管指征：綜合指標：達到呼吸機治療目的；神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好；循環(huán)平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)，胸片基本正常；心功能改善、穩(wěn)定，外周循環(huán)好，尿量不少，對利尿劑敏感；引流液不多，無心包填塞征象,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,停機、拔管指征：

10、2. 生理指標：PaO2≥80mmHg；PaCO2≤45mmHg；FiO2≤55%；PEEP≤3cm·H2O；自主潮氣量≥8ml/kg,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,停機、拔管指征：有下列征象之一者不能停機：持續(xù)呼吸困難，呼吸機不同步，調整困難者；心功能惡化，外周循環(huán)衰竭，升壓藥用量大，腎功能衰竭,尿量少，利尿劑反應不佳；神志淡漠，反應差，有中樞神經系統(tǒng)病變；血氣分析不正常，胸片異常；試減少呼吸機參數(shù)時，心率、呼吸

11、次數(shù)增加，血壓波動大；引流液多或圍術期心梗，需要再次手術者,中樞神經系統(tǒng)監(jiān)護,瞳孔小、對光反射正?；蜻t鈍，呼喚病人姓名無反應，淺反射存在→麻醉較深未清醒瞳孔正常、對光反射正常，呼喚病人姓名能睜眼，四肢肌力差→初步清醒階段瞳孔正常、對光反射正常，呼喚病人姓名睜眼敏捷，四肢肌力好→完全清醒狀態(tài)神志不清，雙側瞳孔不等大、不等圓，對光反射減弱或消失，眼睛偏斜，全身或肢體抽搐，深、淺反射減弱或消失（有時深反射可能亢進），出現(xiàn)病理征→

12、存在不同程度的腦損害,尿量、腎功能監(jiān)護,尿量是反映心排量、腎臟灌注、體液平衡的重要指標之一，術后早期應觀察記錄每小時尿量。術后正常尿量應>0.5ml·kg-1·h-1，且對利尿劑敏感CABG術后尿量減少的常見原因：血容量不足或心功能不全而引起心排量減少，腎灌注不足；血壓較低（特別是術前高血壓者），腎小球有效濾過壓低；心包填塞導致CVP↑腎動脈灌注壓↓，腎小球濾過壓明顯降低；持續(xù)的低氧血癥導致腎動脈收

13、縮，腎灌注減少，特別是對已有腎動脈狹窄的患者；兒茶酚胺類藥物應用不當導致腎血管收縮；血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿,尿量、腎功能監(jiān)護,尿比重：正常值1.012－1.025。尿比重升高的原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐所致的尿濃縮。體外循環(huán)術后早期血液稀釋性利尿及大量應用利尿劑時尿比重均較低； 尿量少且比重低，是急性腎損傷（AKI）的表現(xiàn)腎功能檢查：Cr、BUN、UA。一些新的biomarker：NGAL、Cystat

14、in C、KIM-1、IL-18、NHE-3等被證實早期診斷AKI在發(fā)生AKI時，應計算Ccr及GFR，了解腎損傷程度及指導臨床用藥,引流液,成人>300ml/h，小兒>4ml·kg-1·h-1，連續(xù)2－3h且無減少趨勢 → 活動性出血 → 及時開胸止血引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差→ 心包填塞可能 → 及時行床邊超聲檢查 → 二

15、次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：綜合分析、及時處理、敢于“二開”。常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導致低排（循環(huán)波動＋低氧＋少尿），超聲有時無法判斷,內環(huán)境監(jiān)測,術后早期密切監(jiān)測內環(huán)境：電解質、血氣分析、血糖常規(guī)6－8小時一次，有必要時隨時復查發(fā)現(xiàn)內環(huán)境紊亂應及時糾正，同時積極尋找原因、處理原因血鉀應維持在4.0－4.5mmol/L；大心臟、合并室壁瘤時應提高到5.0 mmol/L左右血糖是預后的獨立危

16、險因素，根據(jù)New Portland Protocol控制在4－8mmol/L,（二）藥物治療,1、液體方案,液體總量較瓣膜病、先心病患者應放寬，特別是OPCAB，應給足生理需要量，一般24h總量：Wt(kg)×30－35ml術后早期應充分給予膠體（血漿、白旦白、代血漿等），維持有效循環(huán)血量及膠滲壓；同時給予紅懸液，使Hct30%左右，提高攜氧能力補液同時仍應適當利尿，術后2－3天內保持一定的負平衡，利于心、肺功能的恢復

17、能夠進食后鼓勵以口服入量為主；不足部分可以靜脈營養(yǎng)或鼻飼補充應根據(jù)患者實際病情，遵循個體化原則,2、正性肌力藥物,多巴胺：2－10 ?g·kg-1·min-1 ，安全、應用廣泛，心功能稍差的患者多巴酚丁胺：2－10 ?g·kg-1·min-1 ，只是在心功能很差時與 多巴胺合用?？蓪е翲R↑，耗氧量增加腎上腺素： 0.02－0.2 ?g·kg-1·

18、;min-1 ，安全，應用廣泛，心功能不全時，應較早應用；越早用，效果越明顯米力農：0.5－1.0 ?g·kg-1·min-1 ，多應用于心功能不全伴高血壓時（靜脈壓高、尿少、肺底濕羅音）；易誘發(fā)房顫,3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,術后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚，一般用量1.5－3.0mg·kg-1·h-1對循環(huán)不穩(wěn)定的患者鎮(zhèn)靜可用咪唑安定，其負性肌力作用較小，一般用量0.1－0.2mg ·kg-1&

19、#183;h-1可以臨時加用肌松劑或芬太尼拔管后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常使用嗎啡，同時具有降低肺動脈壓力的作用,4、擴冠藥物,術后使用硝酸甘油0.5－1.0 ?g·kg-1·min-1，一般使用24－48h，至術后第2天停用。也可使用二硝酸異山梨酯（異舒吉）或單硝酸異山梨酯（魯南欣康），劑量同硝甘術后第1天開始口服單硝酸異山梨酯緩釋制劑（如長效異樂定），一日一次頓服使用RA或全動脈化旁路手術，術后應使用合貝爽0.

20、5－2.0 ?g·kg-1·min-1，24－48h，過渡為口服恬爾心片,5、抗凝及抗血小板藥物,術后第1天起低分子肝素40mg iH.qd×1－2d； 術后第1天起阿司匹林100mg PO qd2008年EACTS指南建議：冠脈旁路移植術后應常規(guī)口服玻立維75mg Qd至少6個月合并冠狀動脈內膜剝脫、頸內動脈內膜剝脫、左房血栓、術中橋流量不滿意、術后出現(xiàn)新的心肌缺血者，應口服玻立維75mg

21、 Qd至少6－12個月合并瓣膜置換或瓣環(huán)置入、持續(xù)性房顫者，應長期口服華法令抗凝。若采用抗凝劑＋抗血小板藥物雙抗，可能會大大增加出血并發(fā)癥機會，應謹慎用藥、嚴密觀察,6、?受體阻滯劑,是冠脈旁路移植術后的重要藥物，能夠控制血壓、心率，減少心肌氧耗，同時治療心律失常及降低交感興奮最常用倍他洛克，劑量個體化，6.25－25mg bid－tid PO禁忌癥：失代償性心功能不全、急性收縮性心功能不全、顯著心動過緩、低血壓、高度房室傳

22、導阻滯、支氣管哮喘新型的制劑正在逐漸應用：卡維地洛、比索洛爾,7、鈣離子拮抗劑,術后控制高血壓：佩爾地平2－10mg/h使用RA或全動脈化旁路手術防止橋血管痙攣：合貝爽0.5－2 ?g·kg-1·min-1靜脈用藥負性肌力作用較強，應避免長期、大量使用，尤其是高齡患者。急性心功能不全者禁用第二代DHPs類長效制劑（絡活喜、波依定）是術后常用的口服降壓藥，常與?受體阻滯劑聯(lián)用,8、血脂調節(jié)藥物,能夠延緩

23、冠狀動脈病變的發(fā)展，特別是保護移植旁路血管，應該作為術后的常規(guī)治療根據(jù)血脂分型用藥或聯(lián)合用藥：他汀類：降膽固醇作用最強，術后多用；貝特類：高三酰甘油血癥，或以三酰甘油升高為主的混合型一般術后5天以后開始使用；治療過程中應定期復查血脂及肝腎功能,（三）冠脈旁路移植術后快通道,快通道概述,快通道（fast track）：即通過改進麻醉、手術和重癥監(jiān)護，應用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活動，縮短ICU

24、時間，尤適用于OPCAB長時間的機械通氣缺點：抑制有效咳嗽，抑制纖毛活動，影響氣道黏液的清除；增加VAP的機會；增加胸腔內壓，減少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力；心排量降低，心肌和腎臟的灌注減少；增加鎮(zhèn)靜劑的用量，有心肌抑制作用,快通道的麻醉處理,術前應選擇心功能良好的患者，一般不需要置S-G導管誘導藥物為芬太尼（10－15mg/kg），聯(lián)合小劑量的硫噴妥鈉（50－125mg）、泮庫溴胺（0.1mg/kg）用于肌

25、松維持麻醉使用異丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉術中維持一定的手術室溫度，應用變溫毯術后轉入ICU前，應用新斯的明和格隆溴胺對抗肌松劑。一般不在手術室拔管,快通道的ICU處理,一般監(jiān)測項目同普通手術剛出手術室的患者，都需要呼吸機輔助通氣?？蛇x擇SIMV＋PS方式， FiO250%停用異丙酚，不再追加鎮(zhèn)靜劑。瑞芬太尼2－3 ?g·kg-1·h-1可在拔管前5min停用患者達到拔管指征時即可拔管。拔管后面

26、罩給氧，必要時可予BIPAP無創(chuàng)通氣血管活性藥物使用同普通手術當患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定持續(xù)3－4h，即可讓患者下床坐于床旁沙發(fā)。術后6－8h將患者轉至普通病房,快通道的拔管指征,可喚醒，開始自主呼吸，對簡單命令有反應，無可疑神經系統(tǒng)損傷RR75mmHg且FiO2360C只要外周灌注充足、尿量正常、血流動力學穩(wěn)定、pH值正常，應用正性肌力藥物或IABP不是拔管的反指征,（四）特殊情況冠脈旁路移植術的術后處理,急診冠脈旁路移植術,發(fā)

27、病急，手術搶時間，術前準備不充分 ? 術后嚴密監(jiān)護，及時處理各種并發(fā)癥，圍術期做好心肺復蘇準備血流動力學常不穩(wěn)定 ? 及早使用IABP：術前已用IABP者，可嘗試OPCAB；帶IABP轉機者，在主動脈阻斷后暫時停用，等主動脈開放、心臟復跳后恢復使用；停機困難者，可術中置入IABP；術后循環(huán)不穩(wěn)定、依賴大量升壓藥者，應及早使用IABP術后滲血多 ? 常規(guī)準備FFP、血小板；充分復溫和擴容；及時判斷活動性出血，床邊備開胸包,合并

28、瓣膜置換/成形術,心室功能低下，且手術操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長，報道死亡率高于單純手術一倍 ? 加強心肌保護；術后常規(guī)強心、利尿、擴血管治療；必要時及早行IABP輔助易發(fā)生心律失常（房顫、室性心律失常） ? 維持血鉀≥4.5mmol/L；補充鎂劑；慎用?受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑易發(fā)生血栓并發(fā)癥 ? 早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即給予華法令抗凝治療，維持INR2.0－2.5，不需要聯(lián)用抗血小板藥物,合并室壁瘤切除

29、術,易發(fā)生LCOS ? 嚴密監(jiān)測血流動力學指標（CO、CI、CVP、PAP、PAWP、SVR）；根據(jù)指標調整前、后負荷；正性肌力藥物往往用量較大、時間較長，早用腎上腺素；必要時及早行IABP輔助；積極處理心動過速或過緩；術后快速洋地黃化易發(fā)生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室撲、室顫） ? 維持血鉀5.0mmol/L左右；補充鎂劑；若對利多卡因不敏感或利多卡因持續(xù)泵入時仍有室性心律失常發(fā)生，可用可達龍持續(xù)泵入，1mg

30、83;kg-1·h-1維持；心臟臨時起搏器保護,再次冠脈旁路移植術,手術風險性及死亡率較初次手術明顯增高 ? 主要死因是圍術期心梗，應密切監(jiān)測EKG、心肌酶譜和肌鈣蛋白，必要時行床旁心超檢查，了解有無新的節(jié)段性室壁運動異常出現(xiàn)心功能不全多見 ? 應用正性肌力藥物，必要時及早IABP輔助易發(fā)生呼吸衰竭 ? 適當延長呼吸輔助時間，必要時行氣管切開，加強抗感染治療及全身營養(yǎng)支持易發(fā)生AKI ? 保證腎灌注（充足的有效循環(huán)血量，

31、MAP >70mmHg）；避免使用腎毒性大的藥物；及時透析治療,一、一般原則二、 ICU監(jiān)護及術后處理三、術后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用,（一）低心排綜合征（LCOS）,定義：由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀；CI < 2.0L·min-1·m-2；患者出現(xiàn)煩躁或淡漠，四肢濕冷發(fā)紺，甲床毛細血管再充盈減慢，呼吸急促，血壓下降，心率加快，尿量減少，血氣分析提示

32、代謝性酸中毒和SvO2<65%；發(fā)生率：2－6%,（一）低心排綜合征（LCOS）,病因：心肌收縮功能不全：術前EF值低下；心肌保護不當；未完全血管化；圍術期心梗；冠脈痙攣；低氧血癥；酸中毒；電解質紊亂左室前負荷不足：低血容量（出血；外周血管過度擴張；過度利尿；液體滲出至第三間隙）；心包填塞；過高的PEEP；右心功能不全；張力性氣胸左室后負荷增加：外周血管收縮；術后低溫；循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高心動過速或過緩其他：心臟

33、舒張功能不全；敗血癥；嚴重的過敏反應,（一）低心排綜合征（LCOS）,治療：1、一般治療：鎮(zhèn)靜：首選嗎啡輔助呼吸，糾正低氧血癥糾正內環(huán)境紊亂控制液體輸入和加強利尿防治中樞性高熱胃腸減壓補足熱卡，改善營養(yǎng)狀況,（一）低心排綜合征（LCOS）,2、病因治療：心臟收縮力應用正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農；聯(lián)用擴血管藥的效果更好；必要時及早行IABP輔助循環(huán)；若未完全血管化或圍術期心梗，必要時可行

34、急診冠造，然后決定PTCA或外科手術重新血管吻合,（一）低心排綜合征（LCOS）,2、病因治療：前負荷：合理補充血容量； 再次手術止血和解除心包填塞； PEEP一般<10cmH2O； 及時處理張力性氣胸后負荷：使用擴血管藥（硝甘、硝普鈉）； 術后及時

35、復溫處理心律失常和心動過速,（二）圍術期心肌梗塞,發(fā)生率：5%－10%，不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心絞痛住院死亡率10%，并且將降低遠期生存率可能的原因：心肌血管重建不徹底； 術后血流動力學不穩(wěn)定； 嚴重的左室肥厚； 移植血管病變：栓塞、痙攣、吻合技術問題,（二）圍術期心

36、肌梗塞,診斷：EKG + aTNI/cTNT + UCG（新的節(jié)段性室壁運動異常）治療：血流動力學支持：有LCOS者應盡早行IABP或VAD輔助循環(huán)標準的藥物治療糾正內環(huán)境紊亂和心律失常移植血管閉塞者：急診冠造，然后決定行PTCA或外科手術重新血管吻合ACE-I類藥物能提高近、遠期生存率，但應注意血壓,（三）出血和心包填塞,出血的發(fā)生率1%－5%，主要原因為外科手術因素和患者凝血機制障礙易患因素：術前抗凝和抗血小板治療；

37、慢性腎功能不全；肝功能不全；二次手術；長時間體外循環(huán)；術后高血壓；低溫預防：術前至少停用抗血小板藥物5天，改用低分子肝素抗凝；體外循環(huán)中應用抑肽酶；術后保溫、控制高血壓治療：活動性出血應及時再次開胸止血一般處理：復溫至37oC；輸注FFP及血小板；輸血使Hct達到28%以上；給予魚精蛋白，使ACT恢復正常范圍一般禁止給予止血藥,（三）出血和心包填塞,心包填塞：容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是冠脈旁路移

38、植術后引起低血壓和LCOS最常見的原因之一引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差?心包填塞可能?及時行床邊超聲檢查?二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導致低排，臨床表現(xiàn)為循環(huán)波動＋低氧＋少尿，超聲有時無法判斷,（四）心房顫動,是冠脈旁路移植術后最常見的心律失常，STS報道發(fā)生率20%－30%一般發(fā)生在術后2

39、0－60h，通常為陣發(fā)性，但可反復發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周術后房顫是一個較嚴重的問題：可以導致心排量降低，甚至LCOS；有腦卒中危險；明顯延長ICU時間及增加費用易發(fā)因素：外科創(chuàng)傷和靜脈插管引起心包炎；手術引起交感神經興奮缺血性損傷術后電解質和體液失平衡其他：高齡；術前停用?受體阻滯劑；體外循環(huán)時間過長,（四）心房顫動,治療：病因治療：及時糾正電解質和體液紊亂首先控制心室率，然后才是復律治療：控制心室率： 首選?受體阻滯劑

40、（慎用于左心功能不全或阻塞性肺?。豢蛇x可達龍、洋地黃、鈣離子拮抗劑復律治療：首選?受體阻滯劑，但常有反指征。目前臨床上常用可達龍，負性肌力作用小，安全、有效 用法：首劑150mgiv.，可重復1－2次，繼以1mg ·kg-1·h-1維持 ，復律再以0.5mg ·kg-1·h-1維持12h，24h總量<2000mg。必要時可繼續(xù)口服 電復律：藥物治療無效，引起嚴重的血流動力

41、學紊亂不能復律的房顫，應用華法令抗凝治療,（五）急性呼吸衰竭,發(fā)病率高：急性呼吸功能不全15%－30% ，急性呼吸衰竭10%左右，但ARDS發(fā)生率僅為1.3% －1.7%分型： Ⅰ型：低氧血癥型，換氣功能障礙； Ⅱ型：高碳酸血癥型，通氣功能障礙呼吸衰竭出現(xiàn)早，進展快；若不及時處理，易并發(fā)循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等，成為MODS的初始環(huán)節(jié),（五）急性呼吸衰竭,病因：1、術前因素：高

42、齡≥60歲；肥胖（>標準體重130％）；吸煙史>400支年；肺動脈高壓（mPAP ≥40mmHg）；肺功能重度減退（MMV≤40％）；巨大左心（LAVI ≥500ml/m2， LVVI ≥200ml/m2）；心源性惡液質。2、術中、術后因素：長時間CPB（總轉流≥4h或主動脈阻斷≥3h）；大量輸入庫血（ ≥4000ml/24h）；低心排綜合征（LCOS）；嚴重感染。,（五）急性呼吸衰竭,治療：機械通氣：

43、BIPAP / 有創(chuàng)通氣；PEEP的應用呼吸管理：濕化；霧化；體療藥物干預：支氣管解痙劑；痰液稀釋劑；糖皮質激素；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮（NO）全身支持和對癥治療：改善心功能；抗感染；糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂；營養(yǎng)支持等體外膜肺（ECMO）：特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者,（六）急性腎損傷（AKI）,從ARF到AKI（Acute Kidney Injury）：ASN、ISN、NFK、ADQI及ESICM的共識定

44、義：腎功能突然的減退(在48h內)。目前定義為血肌酐升高絕對值>25mmol/L（0.3mg/dI）；或血肌酐較前升高>50％；或尿量減少(尿量<0.5ml ·kg-1·h-1，時間超過6h)分期標準：RIFLE標準的修改方案,（六）急性腎損傷（AKI）,病因：主要為腎前性，也有腎性術中長時間腎灌注不足及術后持續(xù)性低血壓或低心排，是術后AKI最主要原因慢性腎臟疾病（CKD）基礎：糖尿病、高

45、血壓、腎動脈狹窄、CRF冠心病患者術前腎灌注不足體外循環(huán)造成的紅細胞破壞過多，尿中大量血紅蛋白堵塞部分或全部腎小管腎毒性藥物的使用及大量縮血管藥物使用時間過長,（六）急性腎損傷（AKI）,臨床表現(xiàn)：1、少尿或無尿期：常伴有循環(huán)或呼吸紊亂水中毒：高血壓，心衰，肺水腫，腦水腫電解質紊亂：最危險的是高鉀血癥酸中毒氮質血癥：精神癥狀，甚至昏迷出血傾向化驗檢查：尿常規(guī)、腎功能、血氣分析等2、多尿期：最常見電解質紊亂（低鉀

46、血癥等）和感染,（六）急性腎損傷（AKI）,治療：嚴格計算24小時出入量，量出為入，寧少勿多糾正電解質紊亂糾正酸中毒速尿：中性；沖擊治療－ceiling dose / 但臨床上速尿泵有效飲食：高糖、低蛋白飲食，保證熱卡攝入預防感染：根據(jù)Ccr調整抗生素用量透析治療：血液透析，床旁CRRT；腹膜透析多尿期的治療：不應放松警惕，仍有生命危險。及時糾正電解質紊亂，保證熱卡，及時處理并發(fā)癥（感染、出血傾向、應激性潰瘍等）,（六

47、）急性腎損傷（AKI）,CRRT中的一些問題：早做還是晚做？這是一個問題。選擇什么模式：CVVH？CVVHD？CVVHDF？,（六）急性腎損傷（AKI）,為什么要選擇高流量（high flux）濾器？無肝素化CRRT可行嗎？HVCVVH（high-volume CVVH）：已有證據(jù)趨勢：CRRT→SLEDD-f（slow low-efficient daily dialysis-hemofiltration）？,（七

48、）腦血管意外,中樞神經系統(tǒng)常見并發(fā)癥：彌漫性腦缺血缺氧及腦水腫腦動脈空氣栓塞腦血栓形成急性顱內出血癲癇發(fā)作,病因：升主動脈粥樣硬化房顫近期心肌梗死和左心室附壁血栓近期腦血管意外頸動脈狹窄體外循環(huán)低灌注及循環(huán)呼吸驟停,（七）腦血管意外,治療：低溫：可降低腦代謝，減少氧耗，同時降低顱內壓。一般以34－35oC（直腸溫度）為宜，時間3－7天脫水治療：滲透性利尿劑（甘露醇、甘油果糖），白旦白＋速尿皮質激素的應用：地

49、塞米松0.2mg/kg，Q6h，不超過4天。注意可能的并發(fā)癥巴比妥酸鹽的應用：充分鎮(zhèn)靜、控制癲癇，并可直接減少腦細胞內外水腫。苯巴比妥（魯米那）0.1－0.2，Q8h改善腦細胞營養(yǎng)代謝：胞二磷膽堿0.25－0.5，Qd；腦活素10－20ml，Qd高壓氧倉治療：對腦氣栓者最有效呼吸的控制：呼吸機輔助，保持中度過度通氣， PaCO225－35mmHg其他：維持循環(huán)平穩(wěn)；營養(yǎng)支持；預防控制感染；維持內環(huán)境平穩(wěn)等,（八）應激性潰瘍,病

50、因：術后低心排，血壓低水平，加上反射性兒茶酚胺增加，胃、十二指腸粘膜血供減少，循環(huán)不良術后并發(fā)重要臟器功能衰竭者有出現(xiàn)應激性潰瘍的可能：腦損害、急性腎衰、呼衰、肝衰術后并發(fā)嚴重感染者：縱隔感染、心內膜炎病理：胃、十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍,（八）應激性潰瘍,治療：禁食，胃腸減壓對大量出血者，應快速擴容，維持循環(huán)平穩(wěn)制酸劑：首選Losec，首劑80mg iv.，繼以8mg·h-1 ivgtt.維持止血藥

51、物：胃管注入（冰鹽水＋腎上腺素、凝血酶）；靜脈用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、PPSB等）凝血因子補充：血小板、冷凝集急診胃鏡：診斷＋治療（局部噴藥、電灼）一般不需手術治療,（九）縱隔感染,發(fā)生率高于其他心臟手術，主要與乳內動脈的提取和其他合并癥有關。STS統(tǒng)計，發(fā)生率2.5%，死亡率45%易患因素：高齡骨質疏松；糖尿?。籆OPD；CKD；術前應用激素和接受放射治療；急癥手術；手術操作致胸骨斷裂治療：一旦發(fā)現(xiàn)，

52、應及早清創(chuàng)，應用大網膜或胸大肌填塞創(chuàng)面清潔者，可一期縫合胸骨；感染嚴重者，雙套管沖洗吸引，肉芽生長、創(chuàng)面清潔后，二期縫合根據(jù)藥敏應用抗生素，加強全身營養(yǎng)支持,一、一般原則二、 ICU監(jiān)護及術后處理三、術后常見并發(fā)癥及處理四、機械輔助循環(huán)的應用,概述,主動脈內球囊反搏（IABP）離心泵：Bio-pump、Centrium、Delphin、Isoflow人造心室：Novacor、Thoratec、HeartMate左室血泵：

53、Hemopump體外膜肺（ECMO）,主動脈內球囊反搏（IABP）,工作原理：心臟舒張期氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮期氣囊排氣，主動脈壓力下降，心臟后負荷下降，心臟射血阻力減小，心肌耗氧量下降冠心病的主要病理改變?yōu)楣跔顒用}不同程度狹窄，心肌缺血，心肌氧供與氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和減少耗氧量，使冠心病患者受益最大,主動脈內球囊反搏（IABP）,,Systole

54、 Diastole,主動脈內球囊反搏（IABP）,IABP對血流動力學效應：降低左室后負荷、減輕心臟作功：左室收縮壓和射血阻力降低約10%－20%；左心室舒張末容量下降20%；心排量增加0.5L·min-1·m-2提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注：用于重癥冠狀動脈搭橋患者、急性心梗患者及EF＜30%心衰患者全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8% 、肝35% 、脾47% ，循環(huán)穩(wěn)定

55、，微循環(huán)改善，尿量增加降低右房壓及肺動脈壓：右房壓降低11％，肺動脈壓降低12％，肺血管阻力降低19％，對右心功能也有一定的幫助和改善,主動脈內球囊反搏（IABP）,IABP在冠脈旁路移植術圍術期的適應征：術前心功能差，血流動力學不穩(wěn)定，估計手術危險性大的病例急性心梗，血流動力學不穩(wěn)定而需急診手術者心梗引起機械性并發(fā)癥如室間隔穿孔、室壁瘤、乳頭肌功能失調或斷裂等嚴重情況需手術者術中發(fā)生左心衰或心肌梗死伴血流動力學不穩(wěn)定者停

56、機困難者術后嚴重的LCOS或頑固性室性心律失常者升壓藥用量大，血流動力學仍不穩(wěn)定，或組織灌注差者嚴重的泵衰竭需裝置暫時性輔助心泵維持循環(huán)者,主動脈內球囊反搏（IABP）,IABP禁忌癥：主動脈瓣關閉不全不可逆的腦損害慢性終末期冠心病主動脈夾層或主動脈瘤主動脈或髂動脈本身有嚴重病變如動脈粥樣硬化或鈣化狹窄者室顫、心搏停止者嚴重泵衰竭，估計IABP輔助仍無法維持血流動力學，需要輔助心泵輔助循環(huán)者；但可與輔助心泵聯(lián)用,主

57、動脈內球囊反搏（IABP）,IABP并發(fā)癥：下肢缺血血栓形成動脈破裂，夾層動脈瘤形成血小板減少感染、敗血癥氣囊破裂而發(fā)生氣體栓塞,體外膜肺（ECMO）,原理：將血液從體內引到體外，經膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵將血灌入體內，可進行長時間的心肺支持－－prolonged partial cardiopulmonary bypass作為輔助循環(huán)的優(yōu)越性：相當長時間的循環(huán)呼吸支持，為心肺功能恢復贏得時間有效地循環(huán)支持

58、減少或沒有正性肌力藥物，心肌得到充分休息有效地改善低氧血癥避免機械通氣所致的氣道損傷避免長期高濃度氧吸入所致的氧中毒,體外膜肺（ECMO）,體外膜肺（ECMO）,Centrifugal Pump,Oxygenator,體外膜肺（ECMO）,femoral V.- femoral A. +distal perfusion,Right internal jugular V. - right common carotid A.,體外膜肺