IGRA在結(jié)核診斷與治療中的應(yīng)用研究.pdf

1、研究背景及目的:
　　 從全球范圍來(lái)看，結(jié)核至今為止仍然是傳染病中發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，據(jù)估計(jì)每年新發(fā)病例約900，0000人，每年約有200，0000人死于結(jié)核病。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種人畜共患傳染病，是單一致病菌感染導(dǎo)致死亡率最高的感染性疾病。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料顯示:全年齡組結(jié)核感染率為44.5％，活動(dòng)性結(jié)核患者451萬(wàn)，每年死亡人數(shù)達(dá)13萬(wàn)，結(jié)核病死亡占各種傳

2、染病，寄生蟲(chóng)病死亡的65.1％，幾乎為其它各種傳染病、寄生蟲(chóng)病死亡總和的2倍。由于人類免疫缺陷病毒的廣泛傳播及耐藥結(jié)核分枝桿菌的日益增多，使得這一古老的疾病再次引起人們的廣泛關(guān)注。結(jié)核病成為危害人類健康的重要傳染病之一。
　　 導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情控制不佳的部分原因在于結(jié)核病診斷方面研究進(jìn)展緩慢。一百多年來(lái)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)一直是用來(lái)診斷潛伏性結(jié)核感染(LTBI)的主要方法，但是由于TST不能區(qū)分陳舊感染與新近感染，與卡

3、介苗及環(huán)境非結(jié)核分支桿菌之間存在交叉免疫從而導(dǎo)致假陽(yáng)性，在免疫抑制人群中反應(yīng)存在假陰性，在判讀過(guò)程中存在誤差，這些原因?qū)е耇ST在臨床中的診斷應(yīng)用方面大大受限。在此背景下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研制出一種新的診斷潛伏性結(jié)核感染的檢測(cè)方法:γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)，由于其不受卡介苗接種及環(huán)境分支桿菌等因素的影響，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于歐美地區(qū)和日本等低疫情國(guó)家。但是在中國(guó)這樣一個(gè)高結(jié)核疫情國(guó)家，其應(yīng)用價(jià)值缺乏詳盡的相關(guān)資料，需要進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。在潛伏性結(jié)

4、核感染方面，隨著對(duì)IGRA應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的增加，IGRA已經(jīng)被部分國(guó)家推薦作為診斷潛伏性結(jié)核感染的國(guó)家指導(dǎo)方針的一個(gè)組成部分。但是在我國(guó)是否也同樣適用尚不得而知。在臨床治療過(guò)程方面，對(duì)于在不同類別的疾病環(huán)境中，比如在潛伏性結(jié)核感染或者成年活動(dòng)性結(jié)核病患者中，一系列IGRA顯示在對(duì)治療過(guò)程的反應(yīng)中出現(xiàn)各種不同的結(jié)果:一些研究顯示在治療后γ-干擾素（IFN-γ）釋放水平下降，而另一些研究則顯示治療后增加或保持不變，至今為止缺乏合理的機(jī)制能夠解釋。

5、在診斷方面盡管IGRA對(duì)于潛伏性結(jié)核感染的診斷價(jià)值已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，但是這個(gè)技術(shù)在活動(dòng)性結(jié)核病包括結(jié)核性胸膜炎的診斷中還沒(méi)有被證實(shí)。這些問(wèn)題都需要我們進(jìn)一步的研究與評(píng)價(jià)。
　　 研究?jī)?nèi)容:
　　 1.IGRA在一起結(jié)核爆發(fā)事件篩查中的作用評(píng)價(jià)及與TST的比較
　　 通過(guò)一起學(xué)校結(jié)核病爆發(fā)事件，把與原發(fā)病例密切接觸的520個(gè)學(xué)生按照暴露水平分為6個(gè)等級(jí)，分別用不同的TST截?cái)嘀导癐GRA與暴露等級(jí)進(jìn)行條件Logis

6、tic回歸分析，比較二者在潛伏性結(jié)核感染中的診斷價(jià)值。以發(fā)病病例為因變量，其他變量為協(xié)變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，尋找結(jié)核病發(fā)病高危因素，并通過(guò)篩查結(jié)果，探索學(xué)校結(jié)核病爆發(fā)事件防控策略。
　　 2.IGRA在潛伏性結(jié)核感染診斷中的作用評(píng)價(jià)及與TST凈增值的比較
　　 在結(jié)核爆發(fā)事件中，根據(jù)爆發(fā)前TST截?cái)嘀蛋蜒芯繉?duì)象分為三組;TST＜5mm，5≤TST＜10mm，TST≥10mm，并在三組中比較IGRA和TS

7、T凈增值（increaseinindurationofTST，縮寫(xiě)為ITST;TST≥10mm定義為T(mén)ST陽(yáng)轉(zhuǎn)即TSTconversion，簡(jiǎn)稱為T(mén)STC）與高中低三個(gè)暴露等級(jí)的相關(guān)性和診斷價(jià)值。比較IGRA與TSTC之間的符合度，以及通過(guò)二者之間的不同組合結(jié)果評(píng)估其與暴露水平之間的關(guān)系。
　　 3.IGRA在結(jié)核化療療效判定中的作用研究
　　 在結(jié)核爆發(fā)事件中，對(duì)發(fā)病者、接受藥物預(yù)防性治療的密切接觸者、未接受藥物預(yù)防性

8、治療的密切接觸者三組研究對(duì)象在半年后進(jìn)行第二次IGRA檢測(cè)，分別在組間及組內(nèi)對(duì)IGRA、IFN-γ水平結(jié)果進(jìn)行比較，以探索IGRA在臨床中療效判定及免疫機(jī)制方面的作用。
　　 4.IGRA在結(jié)核性胸膜炎診斷中的作用研究
　　 對(duì)所有患者進(jìn)行外周血，胸水，胸水分離細(xì)胞IGRA檢測(cè)，結(jié)果與單純檢測(cè)胸水中IFN-γ水平進(jìn)行比較。同時(shí)還對(duì)結(jié)核性胸膜炎，惡性胸腔積液，其他原因所致的胸腔積液三個(gè)組別進(jìn)行IFN-γ，ADA，TB-Tb

9、檢測(cè)并進(jìn)行ROC曲線分析比較。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.IGRA在一起結(jié)核爆發(fā)事件篩查中的作用評(píng)價(jià)及與TST的比較
　　 IGRA與TST之間的相關(guān)性較差(kappa:0.182-0.290)。IGRA+與暴露水平密切相關(guān)，IGRA+與暴露水平是結(jié)核發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因子。無(wú)論是單獨(dú)用IGRA還是單獨(dú)用TST都不能檢出所有的結(jié)核病例。然而，如果在最高暴露等級(jí)中選擇全部接觸者并聯(lián)合其他暴露等級(jí)中IGRA+接觸者，檢出

10、19/20(95％)的結(jié)核病例。
　　 2.IGRA在潛伏性結(jié)核感染診斷中的作用評(píng)價(jià)及與TST凈增值的比較
　　 爆發(fā)后三組的TST凈增值分別為8.22±5.94mm、6.78±4.57mm、3.68±3.42mm。三組的TST陽(yáng)轉(zhuǎn)與IGRA+的kappa值分別為0.541、0.219和0.045。在爆發(fā)前TST＜5mm組，TST陽(yáng)轉(zhuǎn)率與暴露水平密切相關(guān)(P＜0.05);在其它組均未表現(xiàn)出相關(guān)性(P＞0.05)。而IGR

11、A+與暴露水平密切相關(guān)(P＜0.05)。IGRA+/TSTC+、IGRA+/TSTC-的檢出率隨著暴露等級(jí)的降低而降低(P＜0.05)，IGRA-/TSTC-的檢出率隨著暴露等級(jí)的降低而增加(P＜0.05)。
　　 3.IGRA在結(jié)核化療療效判定中的作用研究
　　 隨訪半年后發(fā)病者、接受藥物預(yù)防性治療的密切接觸者組、未接受藥物預(yù)防性治療的密切接觸者三組中IFN-γ總體水平的均值都明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異性(P＜0.05

12、);但是三組之間在隨訪前后無(wú)論是IFN-γ水平還是IGRA陰轉(zhuǎn)率均無(wú)顯著差異性(P＞0.05)，提示藥物治療并不是導(dǎo)致IFN-γ水平變化的主要原因。
　　 TST在三組中多數(shù)發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn)，但是部分研究對(duì)象陰轉(zhuǎn)。
　　 98個(gè)IGRA+/TST+未接受抗結(jié)核治療的接觸者中，45例IGRA+發(fā)生陰轉(zhuǎn)(45.92％)，14例TST+發(fā)生陰轉(zhuǎn)(14.29％)。59例IGRA+/TST-未接受藥物預(yù)防性治療者中，31例IGRA+發(fā)生陰

13、轉(zhuǎn)(52.54％)，同時(shí)有31例TST-者發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn)(52.54％)。
　　 4.IGRA在結(jié)核性胸膜炎診斷中的作用研究
　　 以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析求得結(jié)核性胸膜炎中IFN-γ的最佳截?cái)嘀禐?IU/ml，當(dāng)IFN-γ水平≥5IU/ml為陽(yáng)性，反之為陰性。在結(jié)核性胸膜炎患者中對(duì)外周血、胸水及胸水分離細(xì)胞的IGRA結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，這些樣本的檢測(cè)結(jié)果之間沒(méi)有差異性，而且上述指標(biāo)與單純檢測(cè)胸水中IFN-γ陽(yáng)性率

14、之間比較也沒(méi)有差異性(P＞0.05)。在所有檢測(cè)中，單純檢測(cè)胸水中IFN-γ水平的靈敏度及符合度最高。
　　 將患者IFN-γ水平及ADA、TB-Ab進(jìn)行ROC曲線分析比較后發(fā)現(xiàn)，各個(gè)指標(biāo)中，單純檢測(cè)胸水中IFN-γ水平在ROC曲線下面積，敏感度，特異度及陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值方面均最高。如果聯(lián)合檢測(cè)胸水中IFN-γ及ADA，TB-Ab進(jìn)行ROC曲線分析后，其曲線下面積由曲線下面積可由原來(lái)的.924升高至0.977(P＜0.0001)

15、。
　　 結(jié)論:
　　 1.在診斷潛伏性結(jié)核感染方面，IGRA較TST優(yōu)越。在集團(tuán)感染中，IGRA與暴露水平是結(jié)核病發(fā)病的高危因素。在確定集團(tuán)感染控制策略時(shí)，應(yīng)充分考慮在密切分級(jí)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用IGRA來(lái)選擇預(yù)防性化療對(duì)象。
　　 2.TST陽(yáng)轉(zhuǎn)對(duì)新近結(jié)核感染的判定受既往TST直徑截?cái)嘀档挠绊懀?dāng)既往TST＜5mm時(shí)，診斷價(jià)值較大，當(dāng)TST≥5mm時(shí)，診斷價(jià)值下降。IGRA對(duì)結(jié)核感染的判斷較TST陽(yáng)轉(zhuǎn)更優(yōu)越，特別