血栓形成傾向與反復妊娠丟失相關性研究.pdf

1、成功的妊娠有賴于充足的胎盤血液循環(huán)，如胎盤微血栓形成或胎盤梗死，均可導致不良妊娠結局。近年來，先天性和獲得性血栓形成傾向與反復妊娠丟失(recurrentpregnancyloss，RPL)的相關性成為止血血栓和產科合并癥的研究熱點。研究顯示，單一易栓因素使妊娠丟失的危險性增加4倍，而易栓因素合并存在時，危險性增加14倍。 有研究發(fā)現(xiàn)三種先天性血栓易感因素，即凝血因子ⅤLeiden(FactorⅤLeiden，F(xiàn)VL)，凝血因子

2、ⅡG20210A(FactorⅡG20210A，F(xiàn)ⅡG20210A)和亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR)C677T突變與妊娠丟失有一定關系。有報道，F(xiàn)VL早期妊娠丟失的危險性增加了2.1倍，晚期妊娠丟失危險性增加了7.8倍，F(xiàn)ⅡG20210A反復妊娠丟失危險性增加了2～9倍。MTHFR基因突變，使酶活性降低，血中葉酸水平降低，造成血漿同型半胱氨酸(homocystei

3、ne，Hcy)濃度升高。大量人群調查中發(fā)現(xiàn)，Hcy＞10umol/L時，胎死宮內的危險性增加2倍。 目前發(fā)現(xiàn)MTHFR基因多態(tài)性包括C677T,A1298C，T1317C和G1793A等9種。已有的實驗顯示，MTHFR基因突變C677T易發(fā)生輕度高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHc)，與反復流產有關。HHc純合子突變基因型頻率顯著高于正常組，使自發(fā)流產的風險增加3倍。而妊娠丟失與MTHFR其他基因

4、多態(tài)性研究尚未見報道。 在大部分研究中抗凝蛋白的缺乏增加了妊娠丟失的風險，在有血栓形成傾向的家族里，蛋白C(proteinC，PC)、蛋白S(proteinS，PS)及抗凝血酶(antithrombin，AT)缺乏中，22％婦女發(fā)生妊娠丟失，而無抗凝蛋白缺乏的成員中，妊娠丟失的發(fā)生率為11％，其危險性增加了2倍。但是部分小樣本研究顯示，抗凝蛋白缺乏與妊娠丟失無相關性。這種研究結果的不一致反映了抗凝蛋白異常的罕見性和選擇樣本的差異

5、性。凝血因子水平升高和功能增強使血液呈高凝狀態(tài)，增加了靜脈血栓的危險性，但與妊娠丟失的相關性研究甚少。 活化蛋白C抵抗(activatedproteinCresistant，APCR)是目前人們所發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率最高的血栓危險因子(占40％～60％)，歐美國家研究顯示血栓和反復妊娠丟失患者90％APCR現(xiàn)象是由于FVLeiden基因的單個點突變所致。但同本和馬來西亞學者在靜脈血栓和反復流產患者中均未檢測到FVL。中國正常人群和深靜脈

6、血栓小樣本中均未發(fā)現(xiàn)FVL和FⅡG20210A突變。有報道，非FVL獲得性APCR也是RPL的危險因素。 抗磷脂抗體(antiphospholipidantibody，APL)增加妊娠丟失的風險已有很多報道，晚期妊娠丟失較顯著。最新研究，APL可能是獲得性APCR的原因之一。APL是否導致獲得性APCR，獲得性APCR是否是RPL和VTE的獨立危險因素?本課題就此進行了初步研究。 盡管大多數(shù)妊娠丟失發(fā)生在妊娠早期，但很多

7、研究顯示有易栓因素的婦女晚期妊娠丟失的風險比早期更顯著，這可能是因為胎盤血管血栓形成對晚期妊娠影響更為明顯，早期妊娠丟失可能常見于其它原因，如胚胎異常等。本課題把早期自然流產、胚胎停育和晚期胎死宮內分別進行研究并分析討論。 RPL與血栓形成傾向的相關性存在爭議，但是國外學者預防性抗凝治療提高了RPL婦女的妊娠成功率，足以證實易栓因素對妊娠的影響。因為不同種族和地域的人群有不同的基因多態(tài)性，也與選擇標本的差異有關。故有必要對妊娠丟

8、失與血栓形成傾向做進一步研究。本課題旨在探討各種易栓因素與RPL的相關性，了解本組RPL患者中的高危因素，為預防性抗凝治療提高妊娠成功率提供有利的依據。 在靜脈血栓(venousthromboembolism，VTE)及RPL的研究中，基因多態(tài)性研究一般多采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)方法?；|輔助激光解吸附電離飛行時間質譜(matrix-assistedlaserdesorption/ionizat

9、iontime-offlightmassspectrometry，MALDI—TOF)技術具有方便、經濟、精確，而且可以對大樣本、多個基因多態(tài)性同時進行分析的特點，目前在對RPL患者基因多態(tài)性研究中尚未見采用此種方法的報道。 選擇不明原因RPL患者78例，除外染色體、內分泌異常、先天或后天性子宮畸形、感染和免疫等方面的異常。RPL患者包括反復性流產46例，胚胎停育27例，不明原因的胎死宮內15例，反復性流產合并胚胎停育或胎死宮內

10、15例。正常對照109例，無血栓病史及產科合并癥病史，分娩過正常新生兒。研究組和對照組均未服用口服避孕藥或停用避孕藥8周以上。 本研究對RPL患者就血栓形成高危因素的幾個重要指標進行研究。采用MALDI-TOF基因芯片技術檢測MTHFR基因多態(tài)性C677T,A1298C，T1317C和G1793A；利用PCR-RFLP技術，檢測FⅤLeiden，F(xiàn)ⅤCambridge、FⅤHongKong和FⅡG20210A突變;用全自動熒光免

11、疫分析儀測定Hcy的水平。以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和Branch等報道的方法測定APL;采用SYSMEXCA—7000型全自動血凝儀，發(fā)色底物法測定AT,PC活性，免疫比濁法測定D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平，用APC-APTT法檢測APCR。凝血一期法，測定患者血漿凝血因子Ⅱ(factorⅡ，F(xiàn)Ⅱ)、凝血因子Ⅴ(factorⅤ,FⅤ)、凝血因子Ⅷ(factorⅧ，F(xiàn)Ⅷ)、凝血因子Ⅸ(factorⅨ，F(xiàn)Ⅸ)的活性。

12、 研究結果顯示，RPL組MTHFRC677T及G1793A的雜合子突變率高于正常對照組，其風險比率(riskratio，RR)分別為3.12(95％CI，1.36-7.13，p=0.005)，4.56(95％CI，1.70-12.29，p=0.003)，突變的等位基因頻率均高于正常對照組，RR分別為1.55(95％CI，0.99-2.40，p=0.053)，3.48(95％CI，1.40-8.63，p=0.005)。RPL組MTHFR

13、A1298C雜合子突變和純合子突變率高于正常對照組，但不能認為有統(tǒng)計學差異。RPL組和正常對照組MTHFRT1317C均為TT,未見雜合子和純合子突變。連鎖突變例數(shù)較少，統(tǒng)計學處理兩組677TC/1793GA有差異，RR為4.92(95％CI，1.3-18.61，p=0.011)。Hcy水平RPL組為14.58±8.45μmol/L高于正常對照組7.48±2..95tmol/L，兩組比較有統(tǒng)計學差異(p＜0.05)。妊娠丟失次數(shù)與Hcy

14、無顯著相關性。MTHFR基因多態(tài)性與HHc無明顯相關性。 RPL患者及正常對照組均未見FⅤLeiden、FⅤCambridge、FⅤHongKong和FⅡG20210A突變，但RPL組獲得性APCR高于對照組，RR為4.2(95％CI，1.3-13.2，p=0.011);而且APL陽性人群中，APCR顯著升高。 RPL組FⅧ：C為142.1％±59.8％，對照組為103.0％±25.7％，有統(tǒng)計學差異(0.0001)。F

15、Ⅷ：C大于150％，RPL的風險為4.2，F(xiàn)Ⅷ：C大于130％，RPL的風險為3.3。D-D水平在RPL和對照組分別為0.38±0.29mg/L和0.19±0.12mg/L，有統(tǒng)計學差異(p=0.0001)；胎死宮內者D-D水平和FⅧ：C增高更明顯。RPL組FⅡ、FⅤ、FⅨ、AT和PC活性水平與正常對照組比較不能認為有統(tǒng)計學差異。 通過本課題研究，得出如下結論：1、FⅤLeiden、FⅤCambridge和FⅤHongKong突

16、變在研究組和對照組未發(fā)現(xiàn)，與RPL無相關性。但是獲得性活化蛋白C抵抗和抗磷脂抗體增加了妊娠丟失的風險，而且獲得性活化蛋白C抵抗可能與抗磷脂抗體有關。 2、FⅡG20210A突變不是RPL的危險因素。 3、MTHFRC677T,G1793A突變及其雜合子基因連鎖突變是妊娠丟失的危險因素，特別是MTHFRG1793A突變與RPL的研究為國內外首次報道。 4、高同型半胱氨酸血癥增加了妊娠丟失的危險，MTHFR的多態(tài)性與