支架內血栓形成與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關性的研究.pdf

1、背景:
　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┦且蚬跔顒用}粥樣硬化引發(fā)冠狀動脈狹窄、痙攣，相應動脈供血區(qū)域供血不足導致心肌缺血、壞死，心肌功能障礙和（或）心臟器質性病變的疾病，為最常見心臟病之一。冠心病的死亡率已經得到很大程度的減低，但由于急性心肌梗死、心力衰竭及猝死等并發(fā)癥的高發(fā)，冠心病仍為全球首要致死及致殘病因。冠心病的治療手段主要包括藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療、外科搭橋術和干細胞治療。近年來這些治療手段都取得了巨大的

2、進步，其中經皮冠狀動脈介入治療取得的進步尤為顯著。冠心病的冠狀動脈介入治療發(fā)展經歷了4個階段:經皮冠狀動脈腔內成形術階段、金屬裸支架(bare mental stent，BMS)階段、藥物洗脫支架(drug elutingstent，DES)階段以及完全可降解支架階段。其中藥物洗脫支架的問世最具影響力，其卓越的抗再狹窄效果改變了冠心病血運重建治療的格局，擴大了支架治療冠心病的適應癥，使冠狀動脈介入取得了很大的進步。雖然DES有效的降低了

3、再狹窄的發(fā)生率，然而隨著DES在臨床的廣泛應用，越來越多的證據(jù)表明，DES與BMS相比較更可能導致血栓形成。
　　冠心病介入治療可導致多種并發(fā)癥，其中最嚴重的并發(fā)癥是支架內血栓的出現(xiàn)。近年來各學者們對藥物洗脫支架內血栓發(fā)生率的研究認為，支架內血栓總的發(fā)生率在0.4％-4.2％。雖支架內血栓的發(fā)生率不高，但其發(fā)生后常常導致心肌梗塞、惡性心率失常甚至猝死，心梗發(fā)生率可高達50％-70％，病死率可達20％-40％。支架內血栓的病理生理機

4、制相當復雜，現(xiàn)有資料提示其發(fā)生多與血管內皮的損傷、血小板的過度活化、凝血系統(tǒng)的激活、血液高凝狀態(tài)及血流緩慢相關。而導致這些變化的具體因素可分為以下五類，包括藥物因素、患者一般情況及并發(fā)癥情況、支架原因、支架置入操作因素、病變因素等。其中患者因素與早期支架內血栓、晚期支架內血栓和極晚期支架內血栓都有很大的相關性?；颊咭蛩刂邪ǜ啐g、吸煙、心臟左室射血分數(shù)低、糖尿病、腎功能不全、急性冠脈綜合征、血液高凝、全身炎癥反應等。有研究表示應激狀態(tài)導

5、致血液濃縮、交感神經及腎上腺髓質系統(tǒng)活動增強可誘發(fā)急性或亞急性支架內血栓形成。而全身的炎癥反應也具有促栓效應。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是患者睡眠中反復發(fā)生上氣道完全或不完全阻塞而導致頻繁的呼吸暫?；蛲饬繙p低，同時伴有間斷的動脈血氧飽和度下降和動脈血壓波動的睡眠呼吸疾病。患者多呈肥胖、頸項短粗、咽腔狹窄、咽壁充血、舌體肥大、舌根后墜，多導睡眠圖顯示，患者發(fā)生呼吸暫停是口鼻氣流完全或部分消失，伴胸腹用力呼吸動作異常和矛盾

6、呼吸。國外近年來流行病學資料顯示，OSAHS是一種發(fā)病率高且危險性大的疾病，在成年人中，男性的患病率為22％，女性為8％。研究證實，OSAHS是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，20％-25％的OSAHS患者同時合并有冠心病。OSAHS主要的病理生理損害因素包括:睡眠結構的破壞、胸腔壓力異常改變、慢性間歇低氧，其中最關鍵的因素是OSAHS造成的長期間歇低氧及通過氧化應激和炎癥反應對多個靶器官造成損傷。

7、間歇性缺氧及高碳酸血癥導致機體交感神經系統(tǒng)活性明顯增加，氧化應激增強，促進全身炎癥反應的發(fā)生，介導引起血管內皮損傷，同時血紅蛋白代償性增多，使血液黏滯度增加，血小板黏附、聚集能力增大，凝血機制亢進，纖溶活性下降，易于在受損的血管內皮和粥樣斑塊上形成栓子，引發(fā)冠脈內不穩(wěn)定斑塊和血栓形成，嚴重可致心肌梗死。
　　冠心病合并OSAHS的患者在行藥物洗脫支架置入術后，OSAHS慢性間斷性缺氧導致的病理生理變化對支架置入術的療效的影響是近期

8、人們關注的焦點，目前已有多項小規(guī)模研究完成，提示OSAHS是支架再狹窄的預測因素，但其是否會誘發(fā)導致支架內血栓的形成，是否為支架內血栓形成的危險因素，現(xiàn)仍無太多相關的研究。
　　目的:
　　本研究通過回顧性分析已行多導睡眠臨測的冠狀動脈支架置入術后的冠心病患者支架內血栓的發(fā)生率，探討行經皮冠狀動脈內支架置入術后，支架內血栓形成與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征之間的相關性。
　　對象和方法:
　　1、研究對象:選擇

9、自2006年1月至2014年1月在南方醫(yī)院住院并行多導睡眠監(jiān)測的冠狀動脈支架置入術后患者。詳細記錄納入患者性別、年齡、血壓、血糖、血脂、心功能情況、腎功能情況及多導睡眠監(jiān)測結果等資料。
　　2、納入標準:(1)置入的均為藥物洗脫支架;(2)支架置入術后造影示支架釋放貼壁良好，無血管夾層及充盈缺損，TIMI2-3級;(3)支架置入術后予雙聯(lián)抗血小板治療≥1年;(4)術后予以他汀類降脂穩(wěn)定斑塊藥物;(5)行多導睡眠監(jiān)測。
　　3

10、、排除標準:(1)射血分數(shù)EF％＜40％的患者;(2)患有慢性阻塞性肺疾病等導致嚴重呼吸功能障礙的疾病、中樞性及混合性睡眠呼吸暫停綜合征的患者;(3)慢性腎功能不全(Cr＞130μ mol/l)的患者;(4)患有惡性腫瘤、巨細胞動脈炎、川崎病、抗磷脂綜合征的患者，及其他免疫系統(tǒng)疾病和感染性疾病患者;(5)有放療及化療史，或長期服用糖皮質激素的患者;(6)濫用可卡因或吸毒的患者。
　　4、分組:經篩選，共有117例患者符合上述納入及

11、排除標準，其中有29例患者AHI≥5/h，設為OSAHS組，88例患者AHI＜5/h，設為非OSAHS組。其中，OSAHS組:29例，男性26例，女性3例，平均年齡為63±10歲;非OSAHS組:88例，男性81例，女性7例，平均年齡為63±7歲。
　　5、多導睡眠監(jiān)測:采用美國Sandman多導睡眠儀行夜間多導睡眠監(jiān)測(PSG)，監(jiān)測記錄7-8小時，監(jiān)測項目包括腦電圖、心電圖、肌電圖、眼動圖、口鼻氣流及胸腹式呼吸和手指血氧飽和度

12、。
　　6、OSAHS定義:參照國際標準:睡眠期呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5/h者診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，在睡眠呼吸暫停過程中，口和鼻無氣流，但胸腹式呼吸仍存在，定義為阻塞性睡眠呼吸暫停。
　　7、雙聯(lián)抗血小板聚集治療:支架置入術后予阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）0.1g/d，聯(lián)合氯吡格雷（波立維）75mg/d抗血小板聚集治療，持續(xù)服用這兩種藥物至少1年。
　　8、支架內血栓的定義:根據(jù)美國學術研究聯(lián)合會，支

13、架內血栓定義為:“明確的”支架內血栓，冠狀動脈造影證實支架置入部位和支架邊緣部存在血栓，并同時存在心肌梗塞的癥狀;“很可能的”支架內血栓，術后30天內發(fā)生不明原因死亡或術后任何時間內，發(fā)生支架置入的血管所支配的心肌區(qū)域的心肌梗死;“可能的”支架內血栓，冠狀動脈支架術后30天后任何時間段發(fā)生難以解釋的死亡。
　　9、統(tǒng)計學方法:計數(shù)資料以頻數(shù)（所占比率）表示，計量資料服從正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差表示，不服從正態(tài)分布時以中位數(shù)（四分位

14、間距）表示。計數(shù)資料組間比較采用Chi-square檢驗或者Fisher' s確切概率檢驗;計量資料組間比較采用兩組樣本均數(shù)t檢驗或者Mann-Whitney U檢驗。應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有比較均為雙側，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　1、基線資料:共納入117例患者，其中OSAHS組為29例，非OSAHS組88例。OSAHS的發(fā)病率為24.8％，高血壓的發(fā)病率為86.3％，糖代謝

15、異常的發(fā)病率為63.2％。兩組間年齡、性別、血壓情況、血糖情況、急性冠脈綜合征比率、EF％、血清肌酐、低密度脂蛋白C(LDL-C)均無顯著差異。OSAHS組的AHI為21.2(13.05-39.2)顯著高于非OSAHS組2.9（2.1-3.7）(P＜0.001);OSAHS組睡眠期間最低Sp02為83(75-86.5)％顯著低于非OSAHS組90(89-92)％(P＜0.001)。以ROC曲線來分析評價AHI對支架內血栓形成的預測價值，

16、可見ROC曲線下面積為0.834(P=0.024)，以AHI為13.9/h時最具預測價值，其敏感度為75％，特異性為83.2％。
　　2、支架內血栓發(fā)生率:經回顧性查閱病歷資料和回訪，發(fā)現(xiàn)共發(fā)生4例支架內血栓，支架內血栓總的發(fā)病率為3.4％。其中，OSAHS組29例患者中有3例出現(xiàn)支架內血栓形成，1例為“明確的”支架內血栓形成，另2例為“很可能”的支架內血栓形成，支架內血栓發(fā)生比率為10.3％。非OSAHS組出現(xiàn)1例支架內血栓形成