改良肩關(guān)節(jié)前上方入路治療肱骨近端骨折.pdf

1、背景：
　　肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型，不穩(wěn)定類型肱骨近端骨折常采取手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方法包括開放復(fù)位內(nèi)固定、張力帶、縫線固定、髓內(nèi)釘和半關(guān)節(jié)置換術(shù)等。常見手術(shù)入路包括肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路以及肩峰下外側(cè)入路。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路時(shí)，軟組織損傷程度較為嚴(yán)重，需切斷部分三角肌，術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈功能常受損，且此入路有并發(fā)腋神經(jīng)及旋肱前動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)；肩峰下外側(cè)入路雖減小了上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜骨折類型，如Neer分型中的三部分或四

2、部分骨折。因此，改良現(xiàn)有手術(shù)入路和外科治療技巧，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后功能效果，已成為骨科醫(yī)生追求的目標(biāo)。
　　目的：
　　探討改良肩關(guān)節(jié)前上方入路治療肱骨近端骨折的優(yōu)點(diǎn)，并與傳統(tǒng)手術(shù)入路比較，觀察骨折治療結(jié)果和功能恢復(fù)情況。
　　方法：
　　回顧性分析自2009年1月至2013年2月，第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京骨科醫(yī)院收治的肱骨近端骨折72例，其中男性28例，女性44例，年齡43至78歲，平均65.1歲，傷后3至10

3、天接受手術(shù)治療。所有病例分為3個(gè)治療組，A組為改良肩關(guān)節(jié)前上方入路組，B組為肩峰下外側(cè)入路組，C組為肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路組，均采用切開復(fù)位，肱骨近端鎖定接骨板（Locking Proximal Humerus Plate，LPHP）內(nèi)固定治療。入組病例記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量；術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月按照視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（Visual analogue scale，VAS）對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)分；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采

4、取Constan-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，數(shù)值用x±s表示，各組數(shù)值進(jìn)行多樣本均數(shù)兩兩比較SNK-q檢驗(yàn)，p<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)患者的影像學(xué)資料判定骨折愈合情況，并采取Fisher精確概率法對(duì)骨折愈合率進(jìn)行兩兩比較，P<0.0125認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：
　　術(shù)后各組病例均達(dá)到解剖復(fù)位或者近似解剖復(fù)位，皮膚切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月至24個(gè)月，平均13個(gè)月。改良

5、肩關(guān)節(jié)前上方入路組平均手術(shù)時(shí)間（110.4±10.1 min）和肩峰下外側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間（110.7±9.8min）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），二者均大于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路組（85.3±4.4min）（P<0.05）；改良肩關(guān)節(jié)前上方入路組術(shù)中出血量（192.9±33.4ml）及術(shù)后引流量（49.5±6.5ml）和肩峰下外側(cè)入路組術(shù)中出血量（190.9±33.8ml）及術(shù)后引流量（50.2±8.5ml）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），二者

6、均小于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路組術(shù)中出血量（326.8±70.7ml）及術(shù)后引流量（111.5±18.2ml）（P<0.05）。
　　術(shù)后1周，改良肩關(guān)節(jié)前上方入路組VAS評(píng)分（4.5±0.6）和肩峰下外側(cè)入路VAS評(píng)分（4.9±0.6）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），二者均小于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路組（6.2±0.8）（P<0.05），術(shù)前和術(shù)后3月，三種入路 VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　術(shù)后3個(gè)月，改良肩關(guān)節(jié)前上方入路

7、組Constan-Murley評(píng)分為(54.2±2.5)和肩峰下外側(cè)入路Constan-Murley評(píng)分（54.6±3.1）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），二者均大于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路組（41.5±6.7）（P<0.05），術(shù)后6月及術(shù)后12月，三種入路Constan-Murley評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　術(shù)后3個(gè)月，改良肩關(guān)節(jié)前上方入路組骨折愈合率（86.11％）和肩峰下外側(cè)入路組骨折愈合率（90.91%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

8、（P>0.0125），二者骨折愈合率均高于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路組骨折愈合率（46.15%）（P<0.0125）。
　　改良肩關(guān)節(jié)前上方入路組有1例患者術(shù)中診斷為肱骨近端四部分骨折，延長(zhǎng)切口改行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。
　　結(jié)論：
　　取改良肩關(guān)節(jié)前上方入路治療肱骨近端骨折術(shù)中出血及術(shù)后引流量少，術(shù)后VAS評(píng)分及Constan-Murley評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)入路，同時(shí)具備術(shù)中改變切口擴(kuò)大顯露的靈活性，是一種治療肱骨近端骨折較為理想