鹽酸右旋美托咪定對食管癌根治術患者圍術期肺功能及炎性反應的影響.pdf

1、背景與目的:
　　食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，并且我國發(fā)病率以河南省為最高。食管癌患者中大多數為中老年人，患者術前常伴隨營養(yǎng)不良和代謝紊亂，循環(huán)和呼吸系統等的合并癥相對較多，心、肺等重要器官的儲備功能下降，對手術和麻醉的耐受能力下降。食管癌根治術麻醉過程中由于單肺通氣、長時間機械通氣、特殊的手術體位等原因會引起患者肺功能下降及炎性因子大量釋放，損傷肺和心臟等重要器官，嚴重影響手術預后。
　　目前食管癌根治術麻醉過

2、程中普遍采用肺隔離技術即單肺通氣麻醉技術。單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)技術是麻醉學領域一種特殊的麻醉方法，其目的主要是為了實現兩側肺的隔離，一方面可以顯著改善開胸的條件，同時為手術醫(yī)生開展胸腔內手術操作創(chuàng)造了良好的環(huán)境條件。但是單肺通氣也有其缺點，術中對患者行單肺通氣時，通氣側肺由于過度充氣，增加了毛細血管壓，同時毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞遭到破壞，從而影響了血氣屏障的功能，造成肺組織缺血缺氧等情況的

3、發(fā)生，從而引起大量炎癥因子的釋放。隨著單肺通氣時間的延長，減少了非通氣側肺組織的血流灌注，同時氧供不足可以導致肺血管內皮細胞和肺上皮細胞的損傷，引發(fā)肺組織炎性級聯反應的發(fā)生。雙肺通氣后，部分萎陷肺泡的重新復張又可引起肺組織缺血再灌注損傷，再次加重肺組織缺血缺氧的局面，導致大量炎性細胞及炎性因子聚集，使得肺組織發(fā)生炎性級聯反應，造成肺泡表面活性物質的合成減少，肺的順應性下降和肺泡毛細血管壁受損引起其毛細血管的通透性增加，從而加劇肺水腫的形

4、成和發(fā)展，嚴重影響術中患者肺功能，會提高患者術后急性肺損傷(Acute Lung Injury，ALI)甚至急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)的發(fā)生率，直接影響到患者的預后水平。炎性因子的水平可以一定程度上反映手術麻醉過程中機體應激反應的水平，同時與食管癌根治術患者術后肺部各種并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率密切相關。因此，可以說減少食管癌根治術患者術中炎性因子的釋放，有利于

5、改善患者術中和術后的肺功能以及手術后的恢復。
　　TNF-α是炎癥早期最具影響力的炎性介質之一，參與啟動多種機體炎性反應，可以使多種炎性因子（IL-1、IL-6、組胺等）激活。在單肺通氣、肺的缺血再灌注等導致肺損傷的發(fā)展惡化中，TNF-α起舉足輕重的作用。在機體受到刺激后，TNF-α的釋放量會增加，導致機體形成炎性因子“瀑布樣”釋放，由此進一步引發(fā)炎癥介質的釋放，是患者急性肺損傷發(fā)展惡化的重要促炎因子。人肺表面活性蛋白D(SP-D

6、)是肺表面活性特異蛋白的一種，其水平可以反映肺泡上皮細胞SP-D的產生和肺泡毛細血管細胞通透性。最近有關學者發(fā)現在用細胞毒藥物復制的急性肺損傷模型的過程中，在復制急性肺損傷模型成功的后期和早期比起來，血漿中SP-D的含量是顯著增加。肺泡-動脈氧分壓差(PA-aO2)和呼吸指數(RI)均是反映肺彌散功能的指標，可比較準確的反映肺損傷的嚴重程度，其水平和肺損傷的程度呈正相關。肺順應性(Cd)是反映肺組織彈性的指標，肺表面活性物質失活或丟失、

7、肺不張、支氣管痙攣、分泌物阻塞、肺水腫等均會影響Cd。當食管癌開胸患者圍術期肺損傷時，Cd的監(jiān)測值也是非常具有臨床意義的參考值之一。
　　鹽酸右旋美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經活性、穩(wěn)定血流動力學，且呼吸抑制輕微等優(yōu)點。目前有關鹽酸右旋美托咪定抑制炎癥反應的研究方向主要傾向在動物實驗領域，在臨床方面的研究還相對較少。文獻顯示對進行鹽酸右旋美托咪定預處理的大鼠敗血癥模型體內炎性因子和

8、對照組相比，其炎癥因子的釋放量下降，從而大鼠的生存率得以提高。王天舒等學者研究發(fā)現給腹腔鏡子宮切除術患者靜脈輸注鹽酸右旋美托咪定以后，其體內的血漿炎性因子水平和對照組相比是下降的。其中鹽酸右旋美托咪定對食管癌根治術單肺通氣患者肺功能和炎性因子表達的研究較少。
　　本研究擬觀察鹽酸右旋美托咪定對食管癌根治術患者圍術期肺功能及炎性反應的影響，從而為鹽酸右旋美托咪定的臨床應用提供理論依據。
　　材料與方法:
　　本研究經鄭州

9、大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。
　　病例選擇及分組選擇鄭州大學第一附屬醫(yī)院2012年2月-2012年6月擬行食管癌根治術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡51～69歲，體重指數18～25kg/m2，術前肺功能檢測正常，均無肝腎及內分泌功能異常、高血壓、心動過緩、心律失常、電解質紊亂、神經精神疾病、神經肌肉系統疾病和食物藥物過敏史等?；颊咝g前未行放化療且戒煙8周以上，術前3周內未用激素類、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛

10、藥等。采用隨機數字表法將患者分為3組(n=20):對照組（C組）和試驗組（D1組和D2組）。術中單肺通氣時間為90～120min。
　　麻醉方法入室前30min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后監(jiān)測BP、ECG和SpO2。局麻下行橈動脈置管監(jiān)測MAP，左中心靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。三組患者麻醉誘導均采用:依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順阿曲庫銨0.1mg/kg。充

11、分給氧去氮后，經口明視置入左進支氣管導管，經纖維支氣管鏡引導，均一次插管成功，接Omeda麻醉機行控制呼吸，設置潮氣量(VT)為6～8ml/kg，呼吸頻率(f)為10～12次/min，吸呼比(I∶E)為1∶1.5～2.0，氧流量為2～3L/min，維持PETCO2在30～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。三組術中均靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為3～5μg/ml，靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20μg·kg-1·min-1，間斷

12、靜脈注射順阿曲庫銨維持麻醉。術中使用腦電監(jiān)測儀監(jiān)測大腦雙頻指數(BIS)，并根據BIS值調整藥物的輸注速度，維持BIS值于45～65。術中維持平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的波動不超過基礎值20％。單肺通氣開始以后，調整通氣參數:設置潮氣量(VT)為6～8ml/kg，呼吸頻率(f)為15～18次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2.0，FiO2為100％，維持氣道壓＜30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PETCO235～

13、45mmHg。術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4，比例3∶1。
　　觀察指標分別于麻醉誘導前(T0)、單肺通氣開始前(T1)、單肺通氣結束(T2)、關胸(T3)、術后24h(T4)時取患者右橈動脈血樣各1ml，采用便攜式臨床血氣分析儀行血氣分析，計算肺泡-動脈氧分壓差（PA-aO2，PA-aO2=[713×FiO2-PaCO2/R-PaO2）和呼吸指數(RI=PA-aO2/PaO2);于T1、T2、T3時間點分別

14、記錄VT、氣道平臺壓、氣道峰壓（(PAWpeam)和PEEP，計算肺的有效順應性(Cdyn)=VT/(PAWpeam-PEEP);于T0、T3、T4時刻取橈動脈血樣3ml，置入EDTA抗凝試管，4℃下3000r/min離心10min，離心半徑13.9cm，取上清液，-80℃超低溫冰箱保存?zhèn)溆茫捎肊LISA法測定TNF-α和SP-D的濃度;記錄單肺通氣時間和出血量。
　　統計學處理采用SPSS17.0統計學軟件包進行分析，計量資料

15、采用以均數±標準差(((x)±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，不同時間點的比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。α=0.05為檢驗水準。
　　結果:
　　1.三組患者性別比、年齡、體重、體重指數組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。
　　2.三組患者手術時間、單肺通氣時間、輸液量、尿量、出血量組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。
　　3.三組患者收縮壓、

16、舒張壓和心率在T0、T1、T2、T3、T4五個時間點組內和組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。
　　4.三組患者各時間點TNF-α、SP-D的比較
　　組內比較:
　　三組患者血漿TNF-α、SP-D水平在T3、T4時間點與T0比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。
　　組間比較:
　　三組患者T0時間點血漿TNF-α、SP-D水平組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。D1組血漿TNF-α、

17、SP-D水平在T3、T4時間點與C組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。D2組血漿TNF-α、SP-D水平在T3、T4時間點差異均有統計學意義(P＜0.05)。
　　5.三組患者各時間點呼吸力學指標的比較
　　組內比較:
　　D1組和D2組患者在術中的氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力和肺的順應性的監(jiān)測值在T2、T3時間點與T1比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，C組患者在術中的氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力和肺的

18、順應性的監(jiān)測值在T3時間點與T1比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。
　　組間比較:
　　三組患者在術中的氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力和肺的順應性的監(jiān)測值組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。
　　6.三組患者各時間點動脈血氣分析指標的比較
　　組內比較:
　　三組患者術中動脈血氣分析指標在T1、T2、T3時間點與T0比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。
　　組間比較:
　　D1

19、組患者術中動脈血氣分析指標在T2、T3時間點與C組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。D2組患者術中動脈血氣分析指標在T2、T3時間點與C組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。
　　7.三組患者術中使用麻黃素的例數組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。三組患者術中使用阿托品的例數組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。
　　結論:
　　1.食管癌根治術單肺通氣患者術中血漿TNF-α和SP-D的含量均有升高