基于系統(tǒng)動力學(xué)的我國醫(yī)院補償機制模型構(gòu)建和政策試驗研究.pdf

1、黨的十七大報告中提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,強調(diào)了健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。然而近年來群眾“看病難、看病貴”問題卻一直沒有得到很好地解決,據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果,相當(dāng)一部分的人群應(yīng)住院而沒有住院,應(yīng)就診而未就診。理論界一致認(rèn)為我國醫(yī)院補償機制不合理是導(dǎo)致群眾“看病難、看病貴”問題的一個重要原因。雖然自2000年國家實施“三醫(yī)”聯(lián)動改革以來,已經(jīng)頒布了多項政策對醫(yī)院補償機制不合理狀況予以調(diào)整,但是通過文獻復(fù)習(xí)、現(xiàn)場調(diào)研和現(xiàn)況研究

2、,發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)院補償機制的情況仍不盡如人意,沒有根本性的變化。因此尋找醫(yī)院補償機制不合理狀況產(chǎn)生的根本原因,獲得補償機制變化規(guī)律和內(nèi)部驅(qū)動機制,探索高敏感性和可操作性的“高杠桿”政策解,具有強烈的現(xiàn)實需求和重大的學(xué)術(shù)價值,既可為政府投入水平和方式、解決醫(yī)院趨利性問題等相關(guān)政策的制定等提供理論支撐與方法學(xué)依據(jù),又可推動群眾看病難、看病貴問題的盡快盡好地解決,提高衛(wèi)生服務(wù)公平性。 本研究是國家自然科學(xué)基金重點項目《基于人群健康的醫(yī)學(xué)服

3、務(wù)管理研究》(項目批準(zhǔn)號：70333002)的研究方向之一。 研究目的：本研究依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)研究、政策研究理論和復(fù)雜科學(xué)建模技術(shù),以現(xiàn)場調(diào)查資料、現(xiàn)有資料以及專家咨詢資料為基礎(chǔ),采取定性研究與定量研究、描述性分析與模型量化研究相結(jié)合的方式,綜合運用文獻歸納法、系統(tǒng)分析法、單因素與多因素統(tǒng)計分析、直線相關(guān)與回歸及實證研究等方法,通過文獻回顧和分析我國醫(yī)院補償機制的現(xiàn)況,明確其導(dǎo)致醫(yī)院補償機制不合理的根本原因,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生醫(yī)院趨利性的相關(guān)

4、因素,歸納出系統(tǒng)主要問題所在；通過對醫(yī)院補償機制這個系統(tǒng)進行邏輯定性分析,界定系統(tǒng)邊界和主體,劃分系統(tǒng)主要模塊,明確系統(tǒng)行為的主要決定因素,并進行相關(guān)分析,定性揭示問題產(chǎn)生的深層次結(jié)構(gòu)因素；通過構(gòu)建醫(yī)院補償機制的SD模型,并進行模型模擬、干預(yù)實驗,獲得系統(tǒng)行為特征,定性預(yù)測系統(tǒng)未來發(fā)展趨勢,探索具有可操作性和高敏感性的的政策干預(yù)方式和干預(yù)強度,并提出相應(yīng)政策建議。 資料來源：現(xiàn)有資料的收集和利用包括三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告；

5、國家統(tǒng)計年鑒與報表、衛(wèi)生改革文件等資料；查閱國內(nèi)外相關(guān)各類文獻,并歸納分析之?，F(xiàn)場調(diào)查全國95個縣(區(qū))的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)需求與利用指標(biāo)；對缺失的數(shù)據(jù)通過補充抽樣調(diào)查、專家問卷咨詢與訪談與專家論證會獲取,并對上海市某大學(xué)附屬5家綜合性醫(yī)院進行典型調(diào)查。研究方法：在總課題設(shè)計的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框架下,應(yīng)用文獻歸納分析方法,歸納我國醫(yī)院補償機制存在的主要問題,并進行國內(nèi)外相關(guān)比較；采用描述性統(tǒng)計分析方法和系統(tǒng)分析方法,對我國醫(yī)院補償機制的現(xiàn)況進行影響因

6、素研究,解剖系統(tǒng)存在的結(jié)構(gòu)性問題；應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的系統(tǒng)思考與系統(tǒng)分析方法,對我國醫(yī)院補償機制進行系統(tǒng)性分析,篩選主回路與關(guān)鍵變量進行量化,依次構(gòu)建醫(yī)院補償機制的概念模型,邏輯模型與系統(tǒng)動力學(xué)模型,綜合運用系統(tǒng)動力學(xué)、計量經(jīng)濟學(xué)的生產(chǎn)分析法、直線相關(guān)與回歸、專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)研等多種方法,以Vensim軟件為平臺,構(gòu)建醫(yī)院補償機制的SD模型,以此作為模擬與干預(yù)實驗軟件平臺,模擬和分析了系統(tǒng)動態(tài)行為特征和內(nèi)部運行機制,并在此基礎(chǔ)上提出改變我國

7、醫(yī)院補償機制不合理現(xiàn)狀的政策建議。 主要研究結(jié)果如下： 現(xiàn)況研究：目前醫(yī)院主要補償渠道是財政預(yù)算經(jīng)費補助,包括差額預(yù)算補助和專項經(jīng)費補助；二是醫(yī)療服務(wù)收入；三是藥品收入。存在的問題主要有,一是醫(yī)院財政投入增加不大,相對不足,補償機能依舊缺損；二是藥品收入增長雖然得到控制但仍起主要補償機能；三是醫(yī)療服務(wù)價格不合理,基本醫(yī)療服務(wù)價格偏低?？傮w上,“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象廣泛存在。 邏輯定性分析結(jié)果：系統(tǒng)主體為醫(yī)院、政府和醫(yī)療

8、保障機構(gòu),三類主體間相互關(guān)聯(lián)與作用決定了醫(yī)院補償機制的變化。由于政府和醫(yī)保機構(gòu)是通過不同的政策來影響醫(yī)院收入及其行為的,所以按照政策著力點將政策整體區(qū)分為財政撥款、物價、衛(wèi)生和醫(yī)保四模塊,根據(jù)醫(yī)院收入類型及政策的作用途徑將醫(yī)院收入與政策逐一進行劃分,為模型構(gòu)建進行了前期模塊劃分,并闡釋了問題產(chǎn)生的途徑和機制,明確起主要作用的回路,聚焦了系統(tǒng)問題的深層原因：財政投入不足,醫(yī)療服務(wù)價格不合理導(dǎo)致醫(yī)院趨利性的產(chǎn)生,形成醫(yī)院補償機制不合理的現(xiàn)狀

9、。 SD模型構(gòu)建結(jié)果：以供需方基本特征、主體行為影響因素和資源結(jié)構(gòu)等為主要線索分析因果與反饋關(guān)系,構(gòu)建我國醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)動力學(xué)模型。 模型模擬結(jié)果：直觀地反映了醫(yī)院補償機制不合理的情況,印證了現(xiàn)實和文獻中描述的醫(yī)院補償機制扭曲的狀況。在系統(tǒng)規(guī)制、結(jié)構(gòu)及投入水平不變的情況下,醫(yī)院為了能夠獲得更多的收入,在醫(yī)療市場競爭中能夠發(fā)展壯大,導(dǎo)致醫(yī)院過分注重藥品收入和高新檢查收入,使得醫(yī)療費用大幅增大,藥品收入占總收入的比例、高

10、新治療比例和次均醫(yī)療費用等指標(biāo)直線上升,系統(tǒng)運行不良。模型干預(yù)實驗結(jié)果：1.在加大5倍政府投入情況下(使醫(yī)院的財政補助占醫(yī)院的總收入比例增加到25％左右,恢復(fù)到上世紀(jì)80年代初的水平),系統(tǒng)長期運行結(jié)果依然不良,提示單純加大政府財政投入、或控制藥品收入占總收入的比例或控制高新檢查的比例的干預(yù)手段評估效果不明顯。2.相對而言,高新檢查的限價措施較藥品限價政策的效果更為明顯,通盤考慮,加大投入同時控制藥品收入和高新檢查比例,干預(yù)效果較好。3

11、.實行藥品收支兩條線政策同時增加政府投入,對于制止醫(yī)院趨利性和扭轉(zhuǎn)醫(yī)院補償機制不合理現(xiàn)狀,有很好的干預(yù)效果。 改變醫(yī)院補償機制不合理現(xiàn)狀的政策建議：增加政府投入比例,提高政府對醫(yī)院行為的控制力；加快醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)和內(nèi)部管理制度改革,建立多渠道的補償機制；實施醫(yī)藥分離,切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的籌資機制；改革醫(yī)院定價體系,調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)價格；完善醫(yī)療保險體系,完善第三方購買機制；建立健全社區(qū)醫(yī)院功能和層級醫(yī)院互動機制,實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。

12、本研究以醫(yī)院補償機制的模型體系作為醫(yī)院補償機制的模擬與政策干預(yù)的“實驗室”,通過對系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、相關(guān)制度、衛(wèi)生政策與外部環(huán)境等的條件模擬研究,獲得醫(yī)院補償機制動態(tài)行為特征與內(nèi)部運行機制。研究以概念模型作牽引,以邏輯模型為過渡,以系統(tǒng)模型為核心,以系統(tǒng)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ),以行為模擬為依據(jù),以系統(tǒng)功能最大化為目標(biāo),實現(xiàn)了系統(tǒng)的模擬與政策干預(yù)實驗,為調(diào)整醫(yī)院補償機制不合理而進行的醫(yī)療衛(wèi)生政策研究,提供了量化分析模擬工具,并以此篩選了政策建議。 本