局灶節(jié)段性腎小球硬化病理形態(tài)特點及足細胞損傷研究.pdf

1、局灶節(jié)段性腎小球硬化(Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS)臨床及病理表現(xiàn)存在明顯不均一性，但其本質是一種由不同病因引起的足細胞損傷。使人們對FSGS的研究從單純的臨床及組織學分型轉入對足細胞分子損傷的探討。作為成人特發(fā)性腎病綜合征常見病理類型之一，F(xiàn)SGS占我國原發(fā)性腎小球疾病的6.0％，F(xiàn)SGS對現(xiàn)有治療反應差。長期以來人們對FSGS的組織形態(tài)學分型做了多種嘗試，但分型一直不統(tǒng)一。近來以D'A

2、gati為首的多位病理學家提出特發(fā)性FSGS的五型分類法，較之以前的分型，該分型有其一些優(yōu)點，但仍然單純局限于組織形態(tài)學，缺乏與臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制的聯(lián)系，一直受到爭議。本研究擬對成人FSGS不同組織類型的臨床病理特點，治療及預后情況進行比較，并從足細胞增殖標志及超微結構變化對足細胞病變進行探索，為認識不同病理分型的意義，為臨床選擇治療和判斷預后提供依據(jù)。 本研究分二部分 研究一局灶節(jié)段性腎小球硬化腎組織形態(tài)學特點與臨床表

3、現(xiàn)的聯(lián)系 本研究目的在于探討特發(fā)性FSGS不同組織學類型及其足細胞數(shù)目與臨床表現(xiàn)、治療反應及預后的關系。 方法采用回顧性分析，113例經腎活檢結合臨床確診的成人特發(fā)性FSGS，觀察指標包括臨床表現(xiàn)、實驗室指標、組織形態(tài)學特點，并比較不同組織學分型及其足細胞數(shù)目與臨床的聯(lián)系。組織學分型根據(jù)D'Agati等提出的特發(fā)性FSGS的五型分類法：經典型FSGS(Classicvariant)，臍部型FSGS(perihilarva

4、riant)，細胞型FSGS(Cellularvariant)，頂部型FSGS(Tipvariant)，塌陷型FSGS(Collapsingvariant)。借助足細胞特定標志物WTl熒光染色準確計數(shù)腎小球內足細胞的數(shù)目，通過Weibel-Gomez方法計算腎小球內足細胞的絕對數(shù)目。 結果顯示：1)臨床表現(xiàn)：經典型、頂部型、細胞型、臍部型和塌陷型FSGS分別占34.5％、31.9％、18.6％、11.5％和3.5％。24小時尿蛋

5、白定量及蛋白尿＞10g/d的患者以細胞型最多(分別為10.5±5.1g/d和57.1％)，與頂部型(6.7±6.6g/d和19.4％)最接近(P＜0.01)，顯著高于經典型(5.5±5.1g/d和17.9％)臍部型(3.5±3.1g/d和0)(P均＜0.001)；血肌酐水平及腎功能不全的發(fā)生率，頂部型(143.8±105.2μmol/L和38.9％)和細胞型(125.4±73.0μmol/L和33.3％)高于經典型(103.9±59.1

6、μmol/L和23.1％)和臍部型(98.3±54.8μmol/L和23.1％)，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。2)組織形態(tài)學改變：各型節(jié)段硬化球比率相似，球性硬化比率頂部型(2.7±7.9％)和細胞型(4.7±10.9％)明顯低于經典型(11.4±14.4％)和臍部型(14.7±15.3％)(P均＜0.05)；頂部型(69.4％)和細胞型(71.4％)小管間質急性病變明顯多于經典型(35.9％)和臍部型(30.8％)(P＜0.05)

7、；慢性小管間質病變(11.1％，19.0％和53.8％，69.2％)及血管病變(58.3％，52.4％和87.2％，76.9％)則少于經典型和臍部型(P＜0.05)。3)足細胞數(shù)：FSGS患者(400.73±88.19)腎小球足細胞計數(shù)較正常組(586.93±73.74)明顯下降，細胞型下降最少(482.12±60.63)，其次是頂部病變(404.60±70.35)，經典型(396.08±76.32)和臍部型(329.37±99.89)

8、下降較明顯。4)預后：尿蛋白完全緩解和腎功能恢復正常的發(fā)生率，頂部型(52.6％和81.8％)和細胞型(46.2％和80％)高于經典型(33.3％和33.3％)和臍部型(18.2％和0)。 根據(jù)以上結果顯示頂部型FSGS蛋白尿明顯，但足細胞數(shù)目減少的程度較輕，盡管伴較明顯的急性小管間質損傷，但經治療后尿蛋白完全緩解和腎功能恢復正常的發(fā)生率高，細胞型與頂部型有相似之處。經典型和臍部型尿蛋白較少，但足細胞數(shù)目明顯減少，同時小管間質慢

9、性損傷和血管病變明顯，對治療反應差。提示對FSGS患者在根據(jù)組織形態(tài)學改變進行分型的基礎上，結合足細胞病變的分析，有可能對指導臨床治療和判斷預后提供新途徑。 研究二局灶節(jié)段性腎小球硬化不同病理類型足細胞病變研究 局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的本質是足細胞病。研究一發(fā)現(xiàn)細胞型FSGS足細胞數(shù)目明顯多于經典型。一般認為在正常情況下足細胞是一終末分化的細胞，無增殖能力。細胞FSGS足細胞數(shù)目的明顯增多，是否是足細胞增殖的結

10、果。如果是這樣，其在臨床上做為判斷病情活動，指導治療的意義很值得進一步研究。為此我們選擇足細胞增殖的分子標志增殖細胞核抗原(PCNA)，并結合超微結構水平的觀察，對這個問題進行了研究。 方法采用回顧性分析經腎活檢確診的特發(fā)性FSGS病例，利用酶免疫化學染色技術檢測FSGS不同病理類型(細胞型15例，頂部型10例，經典型10例)PCNA的表達，并觀察FSGS(10例細胞型，8例經典型，7例項部型)患者的超微結構改變。 結果

11、：1)腎組織PCNA表達特點：15例細胞型FSGS患者有5例(33.3％)存在足細胞的增殖，足細胞PCNA染色陽性。經典型和頂部型FSGS患者腎小球足細胞PCNA染色均為陰性，此外，9例細胞型，2例經典型和3例頂部型出現(xiàn)腎小管上皮細胞PCNA的陽性表達。2)細胞型FSGS伴足細胞的增殖在超微結構下也得到了證實，表現(xiàn)為足細胞出現(xiàn)雙核及核外形不規(guī)則，其胞漿內較多高爾基體及內質網等細胞器。3)經典型FSGS足細胞出現(xiàn)退行性病變，表現(xiàn)為足細胞核

12、膜的皺縮、扭曲，胞漿內細胞器減少，無明顯增殖性病變，偶見足細胞雙核，部分足細胞胞核及胞體肥大，其足細胞胞漿減少程度較輕，但節(jié)段足突剝離造成腎小球基膜(GBM)粘連較細胞型和頂部型廣泛。4)頂部型FSGS存在足細胞胞漿的減少，但退行性病變不多見，也無足細胞的增殖標志表達及相應的超微結構改變。5)FSGS患者足細胞超微結構的一般特點，如胞漿的減少、脫落、微絨毛化及空泡形成，足突不同程度融合扁平，節(jié)段足突剝離；融合足突厚度，足突裂孔隔膜存在比