薈萃分析在急危重癥中的現狀分析與實踐應用.pdf

1、循證醫(yī)學作為近年來迅速發(fā)展起來的一種新型醫(yī)學模式，已經滲透到了臨床醫(yī)學的各個學科。1996年，Sackett首次將循證醫(yī)學描述為“慎重、準確和明智地應用所有能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”。2000年，Sackett等人將循證醫(yī)學的概念更新為“循證醫(yī)學是整合最佳臨床證據、臨床經驗和患者價值觀的一門學科”。在其概念中，強調了最佳臨床證據的重要性。其中很重要的一條獲得最佳臨床證據的途徑就是系統評價/Meta分析，尤其是Meta分

2、析，即薈萃分析，可以為臨床醫(yī)師提供定量的臨床證據。急危重癥是一門迫切需要臨床證據的學科。但是目前關于薈萃分析在急危重癥領域的應用現狀包括質量評價，以及系統地介紹如何在急危重癥領域中實踐薈萃分析還缺乏相關信息。本研究試圖通過對30種急危重癥相關，權威期刊的檢索分析來揭示目前薈萃分析在急危重癥領域的應用現狀以及可能存在的問題，同時從觀察性研究、干預性研究（隨機對照研究）以及診斷性研究三個角度對如何在急危重癥領域中應用薈萃分析進行實踐演示，為

3、進一步促進薈萃分析在急危重癥領域中的應用提供參考。
　　第一部分薈萃分析在急危重癥中的現狀分析
　　目的：
　　探討目前急危重癥領域薈萃分析的應用現狀以及可能存在的問題，為進一步提高薈萃分析在急危重癥領域中的應用價值提供參考。
　　方法:
　　通過PUBMED檢索平臺，系統檢索了2000年1月1日至2013年12月31日間，發(fā)表在30種影響因子大于1.0，急危重癥相關期刊的薈萃分析，其中包括27種急危重癥專

4、業(yè)期刊，3種綜合性期刊。通過Epidata軟件對相關數據進行提取整理，數據分析通過Microsoft Excel2010以及Sigmaplot軟件執(zhí)行。
　　結果:
　　最終納入456篇薈萃分析。從2000～2013年，急危重癥領域薈萃分析的發(fā)表數量總體呈現上升趨勢。其中以CRIT CARE MED（64篇）、CRIT CARE（57篇）和INTENS CARE MED（49篇）發(fā)表數量最多。第一作者多來自于北美洲(176篇

5、)和歐洲（140篇）等發(fā)達地區(qū)。納入薈萃分析多由大學附屬醫(yī)院（289篇）完成。其中以干預性研究（隨機對照研究，randomized controlled trial，RCT）薈萃分析為主，共248篇，占總篇數的54.4％。納入原始研究個數多在6～10個，中位樣本量為1292例。其中涉及心血管系統的薈萃分析數量最大，共110篇，占總篇數的24.1％。死亡率為出現頻率最高的結局指標（245次）。根據PRISMA報告標準，本次納入薈萃分析的的

6、總體質量中等偏上。
　　結論:
　　急危重癥領域薈萃分析的發(fā)表數量呈現總體上升的趨勢。薈萃分析第一作者多來自歐美發(fā)達國家，并且多由大學附屬醫(yī)院完成。研究質量中等偏上，但在以下部分存在較大缺陷:方法學部分的研究方案和注冊、檢索、文獻選擇、數據提取、單個研究存在的偏倚、研究偏倚以及結果部分的研究間偏倚等部分的報告完整度在60％以下。
　　第二部分全身CT在嚴重創(chuàng)傷患者中的應用:觀察性研究的薈萃分析
　　目的:

7、　　通過薈萃分析系統評價早期全身CT(WBCT)在嚴重創(chuàng)傷患者中的應用價值。
　　方法:
　　對PUBMED, Web of knowledge, Cochrane Library, ProQuest, EBSCO, OvidSP(EMBASE)，中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)以及美國國家衛(wèi)生院臨床試驗注冊中心（http://www.clinicaltrials.gov）進行了系統性檢索，檢索截止時間是2013年12月31

8、日。選取納入了比較WBCT和傳統影像學檢查(胸部、骨盆X線片、腹部超聲和/或選擇性CT，NWBCT)在嚴重創(chuàng)傷中應用的研究。主要結局指標為嚴重創(chuàng)傷患者的全因死亡率。次要結局指標包括:急診室停留時間、ICU住院天數、機械通氣時間、總住院天數、多器官功能障礙(MODS)/多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)生率。統計分析由Review Manager5.2.5和Stata12.0軟件執(zhí)行。
　　結果:
　　共有11項觀察性研究比較了WB

9、CT和傳統影像學檢查在嚴重創(chuàng)傷患者中的應用價值。薈萃分析結果提示:(1)死亡率方面:嚴重創(chuàng)傷患者早期應用WBCT可以顯著降低死亡率，合并OR為0.64(95％ CI:0.50-0.82)。(2)急診室停留時間方面:WBCT可以顯著縮短嚴重創(chuàng)傷患者的急診室停留時間，合并加權均數差(WMD)為-27.58分鐘(95％ CI:-43.04--12.12)。(3)其他:早期應用WBCT沒有顯著改變嚴重創(chuàng)傷患者的ICU住院天數(WMD，0.95天

10、;95％ CI:-0.08-1.98)、以及總住院天數(WMD，0.56天;95％ CI:-0.03-1.15)，但輕度延長了機械通氣時間(WMD，0.96天;95％ CI:0.32-1.61)，并增加了MODS/MOF的發(fā)生率(OR，1.44;95％CI:1.35-1.54)。
　　結論:
　　嚴重創(chuàng)傷患者早期行全身CT(WBCT)檢查不僅可以有效降低嚴重創(chuàng)傷患者的死亡率，還可以顯著縮短嚴重創(chuàng)傷患者的急診室停留時間。

11、>　　第三部分白蛋白在膿毒癥復蘇中的應用價值:隨機對照研究的薈萃分析
　　目的:
　　早期液體復蘇對于膿毒癥患者的預后是至關重要的，但是如何選擇最佳的液體一直是臨床上爭論的熱點。本研究的目的是通過系統評價與薈萃分析的方法，評估白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復蘇是否可以增加膿毒癥患者的生存率。
　　方法:
　　系統檢索了PUBMED，EMBASE以及Cochrane library，檢索截止時間為2014年3月。

12、納入所有評估白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復蘇的隨機對照研究(RCT)。主要結局指標為全因死亡率。研究的選擇，文獻質量的評估，數據的提取均由兩位研究員分別獨立進行。所有的統計過程均由RevMan5.2.5，STATA12.0，TSA V.0.9β統計軟件完成。
　　結果:
　　最終納入15項RCT研究。薈萃分析結果提示白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復蘇對膿毒癥患者的死亡率沒有顯著的影響，相對危險度(RR)為0.94，95

13、％ CI:0.87-1.02。而且在亞組分析，敏感性分析，試驗序貫分析中，上述結果保持穩(wěn)健。
　　結論:
　　本研究沒有發(fā)現白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復蘇具有絕對的優(yōu)勢?？紤]到白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復蘇的成本效益，目前晶體液仍應作為膿毒癥患者早期液體復蘇的首選。
　　第四部分經胸超聲診斷急性肺栓塞的準確性:診斷性研究的薈萃分析
　　目的:
　　全面評估經胸超聲用于診斷急性肺栓塞（acute

14、pulmonary embolism，PE）的準確性。
　　方法:
　　系統檢索了PUBMED，Web of science，OvidSP，ProQuest，EBSCO， CochraneLibrary數據庫以及www.clinicaltrial.gov。通過QUADAS-2工具逐一對納入文獻進行質量評價，并通過Stata12.0軟件對納入研究的敏感度、特異度、似然比（陽性似然比、陰性似然比）、診斷比值比進行合并，同時構建分

15、層受試者工作特征曲線(HSROC)，來反映經胸超聲診斷急性肺栓塞的整體準確性。并根據貝葉斯理論計算急性肺栓塞的驗后概率。通過Deeks圖檢測是否存在發(fā)表偏倚。
　　結果:
　　根據納入和排除標準，最終納入13篇文獻。薈萃分析結果提示，合并敏感度、特異度、陽性似然比，陰性似然比及診斷比值比分別為:0.85(95％0.78-0.90)，0.83(95％ CI,0.73-0.90),5.09(95％ CI,3.25-7.97),0

16、.18(95％ CI,0.12-0.25),28.82(95％CI，17.60-47.21)。 HSROC為0.91(95％ CI，0.88-0.93)。Deeks圖提示無明顯的發(fā)表偏移。根據Wells評分將急性肺栓塞驗前概率分為1.3％、16.2％以及40.6％，當經胸超聲陽性時，其驗后概率分別上升至6％、50％和78％;當經胸超聲陰性時，其驗后概率分別下降至0％、3％和11％。
　　結論:
　　經胸超聲有助于診斷急性肺栓