腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的臨床可行性研究.pdf

1、直腸癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。外科手術(shù)切除仍然是目前直腸癌唯一的治愈手段。長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是直腸癌的主要治療選擇，但是在不損害惡性腫瘤患者長(zhǎng)期預(yù)后的前提下盡量減少創(chuàng)傷并最大程度的保留功能是目前腫瘤外科治療的發(fā)展趨勢(shì)之一。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，在諸多領(lǐng)域有取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)之勢(shì)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是相對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)

2、發(fā)展相對(duì)滯后，主要是因?yàn)槿藗儗?duì)其存在諸多顧慮。其一，由于直腸癌解剖學(xué)的特殊性，腹腔鏡直腸癌需要更高的手術(shù)技巧；其二，目前腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在諸多手術(shù)本身引起的并發(fā)癥，還有諸如氣栓，截孔疝等腹腔鏡特有的手術(shù)并發(fā)癥；其三，腹腔鏡直腸癌手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)更為復(fù)雜，是否能實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”尚難定論；其四，腫瘤手術(shù)的原則首先是根治，腹腔鏡操作遠(yuǎn)比開(kāi)腹困難，能否達(dá)到“根治”效果是評(píng)價(jià)這一手術(shù)的最根本問(wèn)題。
　　 近年來(lái)發(fā)表的Meta分析文獻(xiàn)有很多，得

3、出較為一致的意見(jiàn)是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的近期效果肯定，但是多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未納入中低位直腸癌患者。中低位直腸癌手術(shù)解剖學(xué)的特殊性和其切除要求的嚴(yán)苛性給腹腔鏡技術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。近年來(lái)中國(guó)、日本和韓國(guó)等地的醫(yī)師在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，甚至在一些醫(yī)療中心，腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)甚至已經(jīng)成為日常臨床工作。人們期待著重新審視腹腔鏡在中低位直腸癌外科治療中的價(jià)值。
　　 本文通過(guò)分析腹腔鏡手術(shù)對(duì)中低位直腸癌的治療效果、腹腔鏡手

4、術(shù)對(duì)直腸癌腫瘤細(xì)胞血行播散的影響以及腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激以及免疫功能的影響來(lái)分析腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的可行性。
　　 第一部分腹腔鏡與開(kāi)腹中低位直腸癌根治術(shù)的手術(shù)療效的臨床對(duì)比研究
　　 目的：探討分析腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的手術(shù)療效。
　　 方法：通過(guò)前瞻性非隨機(jī)對(duì)比分析開(kāi)腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者手術(shù)情況、術(shù)后患者恢復(fù)情況及患者生存情況。手術(shù)情況包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、

5、切除標(biāo)本病理分析；術(shù)后恢復(fù)情況包括：術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)時(shí)間、拔除尿管自行排尿時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后患者生存情況包括局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率。
　　 結(jié)果：①兩組患者術(shù)前生理參數(shù)包括性別、ASA評(píng)分、體重質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腫瘤參數(shù)包括腫瘤浸潤(rùn)深度及組織學(xué)類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②開(kāi)腹組與腹腔鏡組患者手術(shù)術(shù)式的選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組術(shù)中未有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。

6、③腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。腹腔鏡組出血量顯著少于開(kāi)腹組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。腹腔鏡組術(shù)中需輸血僅2例，而開(kāi)腹組術(shù)中輸血7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④腹腔鏡組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和半流質(zhì)時(shí)間短于開(kāi)腹組患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)時(shí)間短于開(kāi)腹組患者，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后

7、下床時(shí)間短于開(kāi)腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者在術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。⑤開(kāi)腹組和腹腔鏡組兩組切除標(biāo)本長(zhǎng)度、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下端距離(Dixon)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者直腸系膜完整性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。⑥兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。⑦兩組患者(DukesA～

8、C期)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　 結(jié)論：1．腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)是安全可行的；2.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后恢復(fù)快；3.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠遵守腫瘤根治性原則。
　　 第二部分腹腔鏡手術(shù)對(duì)中低位直腸癌患者腫瘤細(xì)胞血行播散的影響
　　 目的：探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)中低位直腸癌患者腫瘤細(xì)胞血行播散的影響。
　　 方法：建立實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR方法，使

9、用LightCycler熒光定量PCR儀檢測(cè)開(kāi)腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者手術(shù)前后1天外周靜脈血中CK20mRNA表達(dá)水平，以GAPDH的表達(dá)作為內(nèi)參。以同一份標(biāo)本(CK20mRNA拷貝數(shù)/GAPDH拷貝數(shù))×104來(lái)計(jì)算CK20mRNA表達(dá)指數(shù)。對(duì)比分析兩組患者手術(shù)前后CK20 mRNA表達(dá)指數(shù)的變化，根據(jù)結(jié)果分析腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)中低位直腸癌患者腫瘤細(xì)胞血行播散的影響。
　　 結(jié)果：①直腸癌患者CK

10、20mmRNA陽(yáng)性表達(dá)率以及表達(dá)指數(shù)均明顯高于健康對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。②腹腔鏡組與開(kāi)腹組直腸癌患者術(shù)前CK20mmRNA陽(yáng)性表達(dá)率以及表達(dá)指數(shù)均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。③開(kāi)腹組患者與術(shù)前相比，術(shù)后CK20mRNA表達(dá)指數(shù)有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。腹腔鏡組直腸癌患者與術(shù)前相比，術(shù)后CK20mRNA表達(dá)有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后開(kāi)腹組與腹腔鏡組患者CK20mRNA表

11、達(dá)指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　 結(jié)論：1．實(shí)時(shí)定量RT-PCR檢測(cè)技術(shù)能夠快速、靈敏、方便的檢測(cè)CK20mRNA基因的表達(dá)；2．腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)均可能增加中低位直腸癌患者外周血腫瘤細(xì)胞的播散；3．與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不增加患者外周血腫瘤細(xì)胞播散的機(jī)率。
　　 第三部分腹腔鏡手術(shù)對(duì)中低位直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激及免疫功能的影響
　　 目的：探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激以及免疫功能的影

12、響。
　　 方法：檢測(cè)開(kāi)腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、5、7天外周靜脈血應(yīng)激和免疫指標(biāo)。采用散射濁度測(cè)定法Array360System自動(dòng)分析系統(tǒng)測(cè)定CRP水平。采用Elisa雙抗夾心法測(cè)定IL-6水平；流式細(xì)胞儀測(cè)定T細(xì)胞亞群CD4/CD8。以此比較腹腔鏡和開(kāi)腹中低位直腸癌根治手術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期應(yīng)激及免疫功能的影響。
　　 結(jié)果：①兩組患者術(shù)前血清CRP水平均在正常范圍。兩組

13、患者術(shù)后CRP水平迅速上升，均于術(shù)后第3天至高峰；開(kāi)腹組CRP水平明顯高于腹腔鏡組患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者CRP在術(shù)后第5天開(kāi)始逐步回落，但開(kāi)腹組患者CRP水平明顯高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；至術(shù)后第7天，腹腔鏡組患者CRP水平雖有所增高，但接近于正常水平，但開(kāi)腹組患者CRP水平仍然高于術(shù)前水平，且兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。②兩組患者術(shù)前血清IL-6水平均在正常范圍，術(shù)后兩

14、組患者IL-6水平迅速上升，于術(shù)后第1天達(dá)高峰，兩組患者IL-6水平與術(shù)前相比均有明顯差異（P<0.01），開(kāi)腹組患者IL-6水平在術(shù)后第1天高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者IL-6水平在第3天便逐漸回落，于術(shù)后第5天基本接近正常水平，開(kāi)腹組患者IL-6水平稍高于腹腔鏡組患者，但兩組患者術(shù)后第3、5及7天IL-6水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。③兩組患者術(shù)前T細(xì)胞亞群CD4比例基本在正常范圍。兩組患者C

15、D4于術(shù)后第1～3天呈進(jìn)行性下降，第5～7天有不同程度回升至基本接近于正常范圍。在術(shù)后第1天，開(kāi)腹組患者CD4下降幅度較腹腔鏡組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后第3、5、7天開(kāi)腹組患者CD4比例雖稍大于腹腔鏡組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前T細(xì)胞亞群CD8比例基本在正常范圍。兩組患者CD8于手術(shù)后均有不同程度的下降，但下降幅度并不明顯。開(kāi)腹組患者CD8于術(shù)后第1天下降至最低，而腹腔鏡組患者手術(shù)后第3