粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)酶性及抗菌藥物的聯(lián)合用藥模式研究.pdf

1、目的：
　　為了了解粘質(zhì)沙雷菌的產(chǎn)酶性以及對(duì)抗菌藥物的體外抗菌活性，探討其耐藥性，并為聯(lián)合用藥模式對(duì)臨床產(chǎn)酶菌感染的治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本試驗(yàn)第一部分對(duì)咸陽(yáng)地區(qū)（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院、咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、中鐵二十局醫(yī)院）從2009年1月至2012年12月臨床分離出的106株粘質(zhì)沙雷菌從臨床的來(lái)源、感染特點(diǎn)及耐藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析；第二部分實(shí)驗(yàn)，通過(guò)對(duì) ESBLs、AmpC酶和碳青霉烯酶的檢測(cè)，了解本地區(qū)粘質(zhì)沙雷菌的產(chǎn)酶特性，并對(duì)

2、產(chǎn)酶菌株選擇臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，檢測(cè)其聯(lián)合藥物對(duì)產(chǎn)酶菌的體外抗菌活性特點(diǎn)，對(duì)其臨床上感染的控制及耐藥菌株的播散起到重要的指導(dǎo)作用。
　　方法：
　　1.收集咸陽(yáng)地區(qū)（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院、咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、中鐵二十局醫(yī)院）從2009年1月至2012年12月臨床分離出的106株粘質(zhì)沙雷菌，對(duì)其臨床分布情況、常見(jiàn)抗生素的耐藥性以及重癥醫(yī)學(xué)科與普通病房的感染特點(diǎn)進(jìn)行分析。
　　2. ESBLs檢測(cè)：在

3、106株粘質(zhì)沙雷菌中，用頭孢噻肟或頭孢他啶進(jìn)行產(chǎn)ESBLs初篩試驗(yàn)，對(duì)耐藥菌株采用雙紙片協(xié)同確認(rèn)試驗(yàn)（頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸，頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸）進(jìn)行ESBLs的檢測(cè)；PCR檢測(cè)產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥基因。
　　3. AmpC酶檢測(cè)：用頭孢西汀紙片進(jìn)行初篩試驗(yàn)，然后采用三維試驗(yàn)進(jìn)行確證，PCR檢測(cè)AmpC酶耐藥基因。
　　4.碳青霉烯酶的檢測(cè)：應(yīng)用改良 Hodge試驗(yàn)對(duì)8株耐碳青霉烯酶類藥物細(xì)菌篩選產(chǎn)酶株；P

4、CR技術(shù)檢測(cè)KPC型碳青霉烯酶耐藥基因。
　　5.聯(lián)合藥敏試驗(yàn)：采用棋盤(pán)稀釋法對(duì)產(chǎn)酶粘質(zhì)沙雷菌進(jìn)行體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，計(jì)算FIC指數(shù)，判斷藥物聯(lián)合體外抗菌活性效果。
　　6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.菌株來(lái)源：從咸陽(yáng)地區(qū)共分離獲得106株粘質(zhì)沙雷菌，其中以痰液標(biāo)本最多，占84.1％（89/106），其次為分泌物、尿液和咽拭子，分別為4株、3株、3株；菌株來(lái)源科室主

5、要為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）41.5%（44/106）株、呼吸內(nèi)科15.1%（16/106）、神經(jīng)外科13.2%（14/106）和腎內(nèi)科9.4%（10/106）。
　　2.臨床藥敏試驗(yàn)結(jié)果：106株粘質(zhì)沙雷菌對(duì)一、二代頭孢菌素的耐藥率均在90%以上；對(duì)三、四代頭孢菌素類藥物耐藥率在20%左右；對(duì)氨基糖甙類藥物、氟喹諾酮類藥物及碳青霉烯酶類藥物的耐藥率均在10%以下。
　　3.重癥醫(yī)學(xué)科與普通病房菌株的耐藥率結(jié)果：重癥醫(yī)學(xué)科和普通

6、病房菌株的耐藥率為氨曲南36.7%和11.3%、頭孢吡肟為27.3%和8.1%、頭孢他啶為29.5%和14.5%、頭孢哌酮/舒巴坦為18.2%和8.1%、厄他培南為13.6%和3.2%，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南，重癥醫(yī)學(xué)科和普通病房的耐藥率分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。
　　4.產(chǎn) ESBLs的陽(yáng)性率：1

7、06株粘質(zhì)沙雷菌中 ESBLs初篩試驗(yàn)陽(yáng)性率34.9%（37/106），,22株耐頭孢他啶，31株耐頭孢噻肟，其中有16株細(xì)菌對(duì)頭孢他啶和頭孢噻肟同時(shí)耐藥。經(jīng)雙紙片確證試驗(yàn)陽(yáng)性為33株，總陽(yáng)性率為31.1%（28/106）。應(yīng)用PCR檢測(cè)ESBLs耐藥基因，共檢出28株陽(yáng)性菌株，陽(yáng)性率26.4%（28/106），28株產(chǎn)ESBL耐藥基因菌株中，CTX-M型75.0%（21/28），TEM型46.4%（13/28），SHV型10.7%（3

8、/28）。21株產(chǎn)CTX-M型β-內(nèi)酰胺酶菌株中，CTX-M-1型5株，占23.8%（5/21）；CTX-M-2型8株，占38.1%（8/21）；CTX-M-9型15株，占71.4%（15/21）。有16株粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)兩種或兩種以上耐藥基因，為57.1%（16/28）。
　　5.產(chǎn) AmpC酶陽(yáng)性率：AmpC酶初篩試驗(yàn)陽(yáng)性率21.7%（23/106），三維確證試驗(yàn)陽(yáng)性10株，總檢出率9.4%（10/106）。PCR檢測(cè)耐藥基因陽(yáng)性

9、株有10株，與三維試驗(yàn)結(jié)果一致，EBC型AmpC酶耐藥基因陽(yáng)性株有6株，DHA型有3株，F(xiàn)OX型有1株，未檢出MOX型與CIT型耐藥基因。
　　6. KPC型碳青霉烯酶陽(yáng)性率：8株耐碳青霉烯酶類藥物菌株在改良Hodge試驗(yàn)中，陽(yáng)性率為75.0%（6/8），總陽(yáng)性率為5.7%（6/106），應(yīng)用PCR檢測(cè)KPC型碳青霉烯酶耐藥基因，陽(yáng)性株為4株，均為KPC-2型耐藥基因。
　　7.常用抗菌藥物體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)產(chǎn)ESBL

10、s菌株，（哌拉西林/他唑巴坦）/阿米卡星、頭孢吡肟/阿米卡星、（哌拉西林/他唑巴坦）/環(huán)丙沙星、美羅培南/環(huán)丙沙星及美羅培南/阿米卡星FIC指數(shù)<1的比率分別為32.2%、25.0%25.0%、25.0%和21.4%；對(duì)產(chǎn) AmpC酶菌株，（哌拉西林/他唑巴坦）/環(huán)丙沙星、（哌拉西林/他唑巴坦）/阿米卡星、美羅培南/阿米卡星、頭孢吡肟/阿米卡星、美羅培南/環(huán)丙沙星的FIC<1的比率為40%、30%、30%、20%和20%，而頭孢吡肟/環(huán)

11、丙沙星盡管其FIC<1的比率為30%，但其FIC≥2的比率高達(dá)60%；對(duì)4株產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株，F(xiàn)IC指數(shù)<1的頭孢吡肟/阿米卡星有2株，（哌拉西林/他唑巴坦）/環(huán)丙沙星、美羅培南/環(huán)丙沙星及美羅培南/阿米卡星各有1株，對(duì)頭孢吡肟/阿米卡星和（頭孢哌酮/舒巴坦）/阿米卡星均有1株FIC≥2。
　　結(jié)論：
　　咸陽(yáng)地區(qū)粘質(zhì)沙雷菌標(biāo)本來(lái)源以痰液為主，重癥醫(yī)學(xué)科檢出率最高。菌株對(duì)抗生素敏感率整體較好，對(duì)一、二代頭孢菌素類藥物的耐藥

12、率很高；對(duì)三、四代頭孢菌素類藥物的敏感性較好，仍可作為臨床常規(guī)用藥；對(duì)氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類藥物和碳青霉烯酶類藥物的敏感性較高，作為嚴(yán)重感染的首選藥物。值得我們注意的是，粘質(zhì)沙雷菌對(duì)各類抗生素的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，且已有耐碳青霉烯酶類藥物的菌株出現(xiàn)。重癥醫(yī)學(xué)科檢出菌株的耐藥率明顯高于普通病房，尤其是氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦和厄他培南。對(duì)ESBLs、AmpC酶和碳青霉烯酶均有一定比例的產(chǎn)酶株出現(xiàn)，產(chǎn)酶是粘質(zhì)沙雷菌

13、耐藥的主要機(jī)制。產(chǎn)ESBLs粘質(zhì)沙雷菌以CTX-M型和TEM型耐藥基因?yàn)橹?，攜帶多重耐藥基因菌株比例較高；AmpC酶耐藥基因以EBC型為主，DHA型和FOX型也有檢出；碳青霉烯酶以KPC-2型耐藥基因?yàn)橹鳌？咕幬锏穆?lián)合使用對(duì)一些由產(chǎn)酶株引起的嚴(yán)重感染具有一定的加強(qiáng)作用，對(duì)產(chǎn) ESBLs菌株引起的感染，可使用頭孢吡肟/阿米卡星和（哌拉西林/他唑巴坦）/環(huán)丙沙星的聯(lián)合方案；對(duì)產(chǎn)AmpC酶的粘質(zhì)沙雷菌，可以選擇（哌拉西林/他唑巴坦）/阿米卡