非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫吻合的流量基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐.pdf

1、背景： 左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植術(shù)以療效可靠、遠(yuǎn)期通暢率高而成為冠心病外科治療的首選和標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。本研究在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，通過(guò)對(duì)比測(cè)定左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫和非序貫吻合后左乳內(nèi)動(dòng)脈的血流指標(biāo)以及近期療效，來(lái)評(píng)估非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫法冠狀動(dòng)脈旁路移植的可行性，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。 方法： 以在2006年3月至2008年2月期間， 72例接受非體外循環(huán)下利用左乳內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植的病人為研究對(duì)

2、象，其中男性40例，女性32例，年齡52～78歲，中位年齡65歲，體重50～83kg，中位體重66.5kg，共行旁路移植吻合口354個(gè)，平均4.92個(gè)。其中36例利用左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫法的患者列為A組，余36例左乳內(nèi)動(dòng)脈僅與左前降支做端側(cè)吻合的患者列為B組。 兩組術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影(Coronary anoography,CAG)檢查，均示三支病變，合并左主干病變者29例(40.3％)，加拿大心血病協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者占86.1

3、％。。 采用吸入和靜脈結(jié)合的方法進(jìn)行麻醉。麻醉前做病情評(píng)估，詳細(xì)了解患者的心絞痛類型、心功能、心電圖、左室功能、冠狀動(dòng)脈造影情況、周圍血管情況以及肝、腎、肺等全身臟器功能狀況。術(shù)中控制平均動(dòng)脈壓65～80mmHg，心率50～60bpm，硝酸甘油0.2ug/kg.min泵入以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。 兩組患者均采用左乳內(nèi)動(dòng)脈與橈動(dòng)脈和/或大隱靜脈相結(jié)合的方式進(jìn)行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。吻合完畢，待循環(huán)穩(wěn)定后，利用即時(shí)血流檢測(cè)

4、儀(Medi-stim Butterfly Flowmeter,2002，Oslo,Norway)進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路血管的流量測(cè)定： A組：對(duì)角支或中間支旁路血管移植成功后，左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾閉，在相當(dāng)于第四肋間水平無(wú)蒂光滑測(cè)量區(qū)測(cè)量流量，記為FA1、PIA1，在行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支端側(cè)旁路移植術(shù)后，再在上述位置測(cè)LIMA血流情況，記為FA2、PIA2；B組：在左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支端側(cè)吻合后，于相當(dāng)于第四肋間水平游離的無(wú)蒂光滑測(cè)量區(qū)測(cè)L

5、IMA血流情況，記為FB、PIB。 運(yùn)用SPSS10.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，率的檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)加/標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)。 結(jié)果： ①兩組患者在年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素及相關(guān)病史等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均大于0.05)；EF等心功能指標(biāo)也無(wú)顯著性差異。 ②A組冠狀動(dòng)脈旁路移植共計(jì)178支，平均為4.95±0.17支。左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路76支，平均2.11±O.07支

6、。其中左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫旁路3支4例，包括左乳內(nèi)動(dòng)脈至兩對(duì)角支和前降支2例，左乳內(nèi)動(dòng)脈至對(duì)角支、前降支中段和遠(yuǎn)段2例。其余32例為左乳內(nèi)動(dòng)脈至中間支或?qū)侵Ш颓敖抵蜇炍呛?；B組冠狀動(dòng)脈旁路移植共計(jì)176支，平均為4.88±0.32支。左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路36支，均為左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。 ③A組患者左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫旁路移植后主干平均血流為31±5.6ml/min，PI為2.0±0.3；B組左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支旁路移植后主干平均血流為21±

7、2.8ml/min，PI為2.7±0.4：兩組比較均差異顯著(P均小于0.01)。 A組患者左乳內(nèi)動(dòng)脈與中間支，對(duì)角支或LIMA中段旁路移植后的LIMA主干平均血流為18±3.1ml/min，PI為2.8+0.3，顯著低于左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫旁路移植后的平均血流和PI(P均小于0.01)。而與B組患者左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支旁路移植后主干平均血流和PI無(wú)差別(P均大于0.05)。 所有LIMA的TTFM波形圖均以舒張期為主。

8、 ④兩組患者術(shù)后12、24小時(shí)CK-MB均在正常范圍，均無(wú)嚴(yán)重室性心律失常、圍術(shù)期心肌梗塞和低心輸出量綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后心絞痛癥狀消失。心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)(A組：0.46±0.15，B組：0.45±0.10)兩組間無(wú)差異(P>0.05). 結(jié)論： ①非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，左乳內(nèi)動(dòng)脈序貫旁路移植術(shù)后主干血流明顯好于非序貫左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植。且有趨勢(shì)表明左乳內(nèi)動(dòng)脈血流量在一定范圍內(nèi)與序貫旁路移植數(shù)量有關(guān)