腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對老年患者膝關節(jié)置換術后早期認知功能障礙的影響.pdf

1、術后認知功能障礙（POCD）是老年患者手術后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國外研究報道，老年患者非心臟手術后1周 POCD發(fā)生率達25.8％～41.2％%[1-2]；國內報道發(fā)生率為15.0%～40.5%[3-4]。大量的調查結果顯示，任何年齡段的手術患者都有發(fā)生 POCD的可能，但主要發(fā)生在65歲以上的老年患者[5],其 POCD的發(fā)生率是年輕患者的2-10倍[6]。POCD可增加老年患者的并發(fā)癥，延長住院的時間，降低術后恢復的質量和生活質量，

2、增加醫(yī)療費用等負擔，因此需要積極預防和治療。
　　當前，老年患者 POCD的病因和發(fā)生機制仍不清楚。研究表明[7]，患者年齡、受教育程度、疾病史、手術創(chuàng)傷、麻醉方式、全身麻醉藥的中樞機制及圍術期應激反應等可能是其發(fā)生的危險因素之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，POCD主要發(fā)生在大型復雜手術(包括心臟和進行非心臟手術)[2,8--9],但很少看到小眼科手術后[10]。這些結果表明,手術刺激引起的應激反應可能在 POCD的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。皮

3、質醇（CORT）是一個反應機體應激程度較敏感的指標之一，已有研究表明，其圍術期的變化可能與 POCD的發(fā)生有關[11-12]。
　　近年來，已有初步研究發(fā)現(xiàn)不同的麻醉方式對 POCD發(fā)生有一定的影響[13]，關于不同的麻醉方式與 POCD之間的關系，目前國內外尚未達成共識，至今結論不一。Bryson等[14]研究結果顯示，全麻與椎管內麻醉，以及麻醉藥種類，POCD的發(fā)生率無明顯差異。然而，Anwer等[15]研究表明，全身麻醉的老

4、年患者術后1天的認知功能明顯下降，并認為全麻增加了早期 POCD的發(fā)生風險。
　　當前，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在臨床應用日趨廣泛，與腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管靜脈全身麻醉相比，對血流動力學和呼吸功能影響較小，術后早期活動能力限制小，全身麻醉用藥量少。目前，國內外關于腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管靜脈全身麻醉對 POCD影響的研究較多且結論不一，但腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對 POCD的影響還缺少專門系統(tǒng)的研究報道，值得進一步探討。

5、
　　目的：
　　觀察腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻、腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管靜脈全麻三種麻醉方式對老年患者膝關節(jié)置換手術早期POCD發(fā)生的影響，同期觀察術后早期血漿皮質醇（CORT）水平的變化，探討早期POCD發(fā)生的可能機制。
　　方法：
　　選擇廣州市第一人民醫(yī)院2014年6月到2015年4月?lián)衿谛袉蝹认リP節(jié)置換術的患者120例，年齡：65～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級 I～II級，體重質量指數(shù)（BM

6、I）19～26kg/㎡，手術時間2-4小時，MMSE評分：文盲≥17分，小學文化程度≥20，初中及以上文化程度≥24分。采用電腦隨機數(shù)字法將患者分為：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組（LL）、腰硬聯(lián)合麻醉組（SE）、氣管插管靜脈全身麻醉組（GA）三組，各組40例。
　　各組均未使用術前藥。LL組：使用0.5%羅哌卡因行腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯，靜注丙泊酚1-2mg/Kg后，置入喉罩，術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚，保留自主呼吸；SE組：使用羅哌

7、卡因和利多卡因，實施常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉；GA組：采用咪達唑侖、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨誘導與維持。記錄各組患者的術前一般情況、手術時間、液體出入量、術中麻醉藥的用量、術中、后不良情況等。釆用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）分別于術前1天、術后1、3、7天，對患者進行認知功能評分。計算所有患者術前1天 MMSE得分的均值及標準差，術后1、3、7天 MMSE測試得分值分別與術前1天比較，術后得分較術前得分值下降≧一個標準差的，則

8、存在 POCD。同期測定靜脈血 CORT的濃度，比較 POCD組與非 POCD組之間的差異。應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。
　　結果：
　　1.三組患者的性別、年齡、ASA分級、受教育程度、手術時間、液體出入量等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組術后1、3、7天的POCD發(fā)生率分別為17.5%、5%、5%，腰硬聯(lián)合麻醉依次為32.5%、7.5%、2.5%，插管全身麻醉組分別為

9、32.5%、5%、7.5%，三組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；3.POCD組與非POCD組術前CORT濃度的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），POCD組術后1、3、7d的血漿CORT濃度比非POCD組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
　　結論：
　　1.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對老年患者行擇期單側膝關節(jié)置換術早期POCD發(fā)生率的影響，與腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管靜脈全麻相比，差異無統(tǒng)計學意義，臨床上