PRECEDE-PROCEED模式下農村地區(qū)剖宮產綜合性限制因素研究.pdf

1、目的:在PRECEDE-PROCEED理論模式下,描述安徽省農村育齡婦女剖宮產(caesarean section,CS)現(xiàn)狀,從流行病學、社會學、行為和環(huán)境、管理和政策角度綜合診斷影響剖宮產的人口、經濟、政策、醫(yī)學、社會、文化因素及其交互作用。
　　在問題診斷的基礎上,設計針對母嬰保健服務供、需雙方的干預策略,評價干預措施對農村地區(qū)剖宮產率的影響。另外,開展產后生存質量及隨訪研究,綜合探討限制農村地區(qū)剖宮產下降的決定因素。

2、>　　方法:以安徽省南部地區(qū)兩個縣(FC和XC)的30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為研究現(xiàn)場,其中FC縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn),XC縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
　　2006年12月,在FC縣隨機抽取1/3鄉(xiāng)鎮(zhèn)(6個),在XC縣隨機抽取1/4鄉(xiāng)鎮(zhèn)(3個),收集兩縣干預前基線資料,對農村地區(qū)剖宮產情況作流行病學、社會學、行為和環(huán)境、管理和政策等綜合診斷。資料收集的方法包括:(1)來自兩縣統(tǒng)計局和衛(wèi)生局基本的人口、社會經濟和醫(yī)療機構信息;(2)兩縣新型農村合作醫(yī)療(New Coop

3、erative Medical Scheme,NCMS)開展情況;(3)對9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有在2005年1月至2006年12月間有分娩經歷的婦女(排除在外地妊娠和分娩的婦女)進行入戶問卷調查,收集社會人口學資料、既往孕產史及本次孕產期保健利用情況;(4)對9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、醫(yī)生、村級計劃生育專干和婦女以焦點小組討論(focus group discussion,FGD)的形式分別開展定性研究,了解母嬰衛(wèi)生服務提供者和使用者對當前剖宮產

4、現(xiàn)狀及可能原因的看法。
　　2007-2009年間,基于控制高剖宮產率的設計初衷,FC縣將NCMS的分娩報銷政策從按比例報銷調整至定額報銷,XC縣2007年在NCMS剛引入時即對剖宮產和自然分娩采取定額等額報銷的補償策略。
　　同時,從2007年9月-2008年6月,項目組在XC縣開展衛(wèi)生服務供方健康教育培訓的社區(qū)干預。將XC縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按山區(qū)、水網、平原三種地形分為3組,采用群組隨機對照的方法,隨機將2種干預措施分配到2組

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn),干預1組為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼保健工作人員健康教育技能培訓組,干預2組為村級計劃生育專干健康教育技能培訓組,第3組不施任何干預作為對照。干預內容包括婦幼衛(wèi)生相關法律法規(guī),母親安全與循證孕產期保健,產前、產時、產后保健健康教育要點,健康教育技能與應用等。
　　政策調整和項目實施后,綜合對分娩經濟補償政策調整和健康教育技能培訓的社區(qū)干預措施進行流行病學和社會學評價。2009年1月,將兩縣所有的30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均作為研究現(xiàn)場,在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽

6、取1/3村,對這些村內2008年3月-12月間有分娩經歷的婦女進行入戶調查,收集產婦社會人口學特征、既往妊娠史、胎兒一般特征及孕產期服務利用情況。2009年3月-4月,對兩縣縣級水平母嬰保健負責人和NCMS負責人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長、醫(yī)生和產婦分別組織個人深入訪談(in-depth individual interview,IDI)和焦點小組討論,了解關鍵知情者對合作醫(yī)療分娩報銷策略變更及其對衛(wèi)生服務供、需雙方的影響;同時,對XC縣衛(wèi)生局分管

7、局長、縣婦幼保健所長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長、婦幼保健醫(yī)生、村計生專干和產婦進行訪談,了解干預期間政策變化及其對健康教育社區(qū)干預的認知。
　　另外,在干預后項目評價階段,采用項目組編制的農村婦女產后生存質量量表,從六個維度評價婦女產后的生存質量:軀體疼痛與不適、睡眠與精力、性生活滿意度、人際交往能力、自評生活壓力和主觀生活滿意度。并進一步于2009年7月-2010年12月對XC縣3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的產婦開展產后1個月、3個月、6個月和12個月的隨訪研

8、究,了解農村婦女產后生存質量隨時間的變化情況。
　　結果:項目干預前,共2326名產婦完成調查問卷(FC縣1227名,XC縣1099名);干預后,共1515名產婦完成問卷(FC縣896名,XC縣619名)。兩縣被調查婦女的剖宮產率由2006年的46.0％和64.7%分別上升到2009年的63.6%和82.1%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產率增長速度快于縣級醫(yī)院,兩縣縣級醫(yī)院分別增長了9.3和4.4個百分點,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別增長了23.6和20.

9、1個百分點。婦女自主選擇的比例在兩縣均有上升,FC縣從46.8%上升到50.9%,XC縣由53.6%上升到67.5%。害怕疼痛和認為剖宮產對母親和嬰兒更安全是自主選擇的主要原因。
　　社會經濟因素和醫(yī)學因素存在不同的復雜的交互作用。兩縣均發(fā)現(xiàn)年齡對剖宮產影響的雙向作用:年齡較大的婦女可直接引起剖宮產率的升高,也可能因為較多的妊娠并發(fā)癥而增加剖宮產的風險;年齡較小者可能因為初產的比例較高傾向選擇剖宮產。文化程度高與兩縣剖宮產直接相關

10、,同時也觀察到不同的間接作用:FC縣文化程度高者更有可能是初產、家庭年收入高或更有能力和意識報告妊娠并發(fā)癥而使剖宮產的選擇增加,XC縣高文化程度者可能更多利用產前檢查而使剖宮產率增加。XC縣未發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥、家庭年收入和初產與剖宮產的直接相關性。定性資料和兩地基本信息資料表明,FC縣服務提供者對剖宮產指征更加嚴格的把握和XC縣存在更多可實施剖宮產的醫(yī)療機構可部分解釋兩地剖宮產率的差異。定性研究還顯示,缺乏有效的監(jiān)督機制,供方醫(yī)療風險的規(guī)

11、避、經濟利益驅使、缺乏系統(tǒng)培訓、助產技術下降,需方對分娩疼痛的恐懼、選擇良辰吉日分娩、再次分娩時同時完成節(jié)育手術、分娩醫(yī)院級別和分娩方式的攀比心理,以及供需雙方對剖宮產優(yōu)點的過分強調共同促進了剖宮產的發(fā)生。由于文化因素長期、潛在的影響可能很難在短期內改變,國家宏觀衛(wèi)生政策調控尚需時日,可嘗試在有限范圍內通過局部政策調整和改善母嬰保健供需雙方對剖宮產術的認知水平控制農村地區(qū)剖宮產率。
　　兩縣分娩報銷政策調整后,校正社會經濟因素、產

12、婦自身因素和胎兒因素后發(fā)現(xiàn),FC縣按比例報銷方式和定額報銷方式均未顯示與剖宮產選擇的顯著相關(OR95%CI分別為0.851-1.520,0.605-1.396),XC縣定額報銷策略對剖宮產的影響也無顯著意義(OR95%CI為0.571-1.841)。定性研究結果提示,新型農村合作醫(yī)療在一定程度上促進了基層衛(wèi)生保健服務的利用,發(fā)揮了一定的抗經濟風險能力,但經濟干預措施不足以控制當前急劇上升的剖宮產率。
　　XC縣健康教育技能培訓干

13、預后流行病學資料顯示,干預前后3組調查對象的家庭人均收入均顯著上升,干預1組和干預2組產婦的文化程度顯著提高。干預后3組產前檢查覆蓋率、早孕檢查率、系統(tǒng)產檢率、產后訪視率均顯著上升,剖宮產率反升不降。干預2組早孕檢查率、系統(tǒng)產檢率和產后訪視率平均增長速度最快,干預1組新生兒產后半小時內、產后24小時內開奶的比例最高。剖宮產率在干預1組和干預2組平均增長了10.0%和12.4%,干預1組已達到異常高值(85.8%)。定性資料顯示,干預期間

14、當?shù)叵嚓P政策的實施也促進孕產期保健服務質量的提高。接受培訓的醫(yī)生和村計生專干均表示健康教育知識得到更新,尤其對預防性孕產期保健服務知識領會深刻,服務技能及溝通能力得到提高,健康教育主動性增強。供、需雙方均認為健康教育不能影響產婦對分娩方式的選擇。
　　排除有不良妊娠史和嚴重母嬰并發(fā)癥者,共1375名有效樣本納入產后生存質量橫斷面資料分析?？偲蕦m產率為70.0%(962/1375),大多(59.7%)為產婦自主要求。對產后不同時期的

15、樣本分析發(fā)現(xiàn),在產后0-3個月、6-9個月和7-12月,剖宮產產婦和陰道分娩的產婦在六個維度和生存質量總分的差異均無顯著意義。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),產后家庭訪視與產后高生存質量有關,丈夫文化程度低、分娩男嬰與產后低生存質量有關。隨訪研究發(fā)現(xiàn),除剖宮產婦女產后軀體疼痛與不適、睡眠與精力隨時間有顯著改善外,其余指標產后各時期未顯示顯著的變化趨勢,各指標不同時期在兩種分娩方式的產婦中的差異亦無顯著意義。
　　結論:安徽農村