宮腔鏡手術治療宮腔粘連的療效研究.pdf

1、1894年由Fritsch首先報道了1例產后出血清宮術后繼發(fā)性閉經(jīng)的病例，直到1940年Asherman第一個對宮腔粘連(IUA)的病因，臨床表現(xiàn)及診治等作了詳細的報道，從此引起了人們對該病的重視，并將其命名為Asherman’s Syndrome。正常情況下，子宮腔的前后壁緊貼，但由于內膜完整，即使月經(jīng)時子宮內膜剝脫，也不會發(fā)生粘連。其原因是剝脫的只是子宮內膜功能層，而基底層仍保持完整，并且可以迅速增生修復。任何創(chuàng)傷引起的子宮內膜基底

2、層脫落和損傷均可導致子宮壁相互粘著形成粘連。導致子宮內膜基底層損傷的原因有：1、宮腔創(chuàng)：包括妊娠期宮腔創(chuàng)傷及非妊娠期宮腔創(chuàng)傷2、人為因素：傷物理或化學因素直接損傷(宮腔電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學腐蝕、宮腔放射、子宮血管的結扎、栓塞等)；3、感染因素(如子宮內膜結核)：4、目前有人提出IUA與基因因素也可能有關。文獻報道大約90％的病例因刮宮所引起，其中與妊娠相關的刮宮是最主要的原因。由于妊娠期子宮壁軟，因此很難控制刮

3、宮深度，術中刮宮過深，很容易損傷子宮內膜基底層而使子宮肌層暴露，阻礙了子宮內膜修復，從而導致IUA。 IUA的臨床表現(xiàn)因粘連部位和程度的不同而不同，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、生育功能障礙(不孕、習慣性流產)及產科并發(fā)癥(早產、胎盤位置異常、胎盤植入、產后出血)。月經(jīng)異常主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和月經(jīng)減少，宮腔內手術操作后，常出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少或閉經(jīng)，部分病人伴有痛經(jīng)，部分閉經(jīng)的病人訴每月周期性下腹痛。月經(jīng)癥狀的輕重取決于粘連的程度，極輕度、稀疏

4、的子宮腔粘連的病人月經(jīng)可以完全正常。由于內膜纖維化，受精卵不能種植，或種植后內膜供血不足、宮腔狹窄而發(fā)生反復的胚胎停育、自然流產、早產。生育問題的解決是目前IUA患者就診的最根本目的。對于月經(jīng)減少而無生育要求的IUA患者是否行手術治療，仍然存在爭議。IUA的分類對治療和預后有重要作用。關于IUA的臨床分類方法很多(根據(jù)粘連部，位置，范圍等)。但目前尚無有統(tǒng)一的國際分類標準。因此，在比較各項宮腔粘連術后治療的情況的研究時存在一定困難。

5、 宮腔鏡下宮腔粘連切除術是在直視下有針對性的分離或切除宮腔粘連。是目前治療宮腔粘連的首選，且已經(jīng)成為治療宮腔粘連的“金標準”。宮腔鏡下宮腔粘連切除術對纖維肌性或結締組織性粘連效果比較差，粘連分離不徹底，并且易損傷周圍正常內膜及子宮肌層；術后不少患者發(fā)生再粘連，因此一次手術不能完全分離粘連，而需要行多次手術。目前，宮腔鏡下宮腔粘連切除術對嚴重廣泛致密結締組織性宮腔粘連仍難以治療。目前各種技術應用于嚴重廣泛致密結締組織性宮腔粘連的結果仍

6、然令人失望。 一般來說，宮腔粘連治療后最好的效果是宮腔形態(tài)恢復正常，然后依次恢復月經(jīng)及受孕。國外有文獻報道IuA患者行宮腔粘連分離術后宮腔鏡復查發(fā)現(xiàn)63.8％-97％的患者恢復宮腔解剖結構．有文獻報道約50％的重度粘連和21.6％的中度宮腔粘連發(fā)生術后再粘連，大部分輕度粘連患者術后不會發(fā)生再粘連。人們?yōu)榱朔乐箤m腔粘連術后復發(fā)再粘連，提出了很多術后輔助治療，但是采用何種輔助治療目前仍存在爭議。文獻報道術后恢復正常月經(jīng)為52.4％

7、to 88.2％。Valle等報道宮腔粘連切除術后，總妊娠率為60％，活產率為57％。而懷孕和活產率來說成功率似乎與粘連嚴重程度有關。 目前，不少文獻報道了宮腔粘連術后妊娠情況，但根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)對術后影響受孕的因素進行系統(tǒng)性分析的文獻很少。為了探討宮腔粘連松解術后的療效，分析影響術后妊娠結局的相關因素，本研究對本院84例宮腔粘連松解術的不孕患者進行了追蹤隨訪。 [目的] 探討宮腔粘連松解術后的療效。

8、[材料與方法] [研究對象] 對2000年9月至2007年9月在中山大學附屬第二院婦產科病區(qū)收治的84例宮腔鏡下宮腔粘連電切術的病例進行回顧性研究，所選病例均無異常婦科內分泌檢查，無雙側輸卵管阻塞，丈夫精液異常，無內膜病理檢查提示的內膜結核；年齡23-40歲，平均年齡31.39±4.2歲，按照主訴分為繼發(fā)性閉經(jīng)17例，月經(jīng)減少41例，月經(jīng)正常26例，按照妊娠結局分為不孕組66例；復發(fā)性流產組18例；手術包括自然流產清宮術

9、38例(46.0％)，早期人工流產術20例(25.0％)，6例(7.0％)中期妊娠引產術后刮宮，7例(8.0％)為藥物流產不全后清宮術；足月產后因胎盤殘留出血刮宮2例(2.0％)；葡萄胎清宮術1例(1.0％)；診斷性刮宮1例(1.0％)；宮腔鏡手術2(2.0％)例，(子宮縱隔切除術和粘膜下肌瘤切除術各1例)；放置宮腔節(jié)育器病史1例(1.0％)；6(7.0％)例無明顯病因。 [診斷標準和分組] 按照1978年March根據(jù)

10、宮腔鏡所見提出提出IUA的分類分為輕度(累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見)，中度(累及1/4-3/4宮腔，僅少量粘連形成無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖)；重度(累及宮腔<3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管和宮腔上端閉鎖)。 [手術方法] 采用德國Storz公司生產的宮腔電切鏡一套。術前日下午常規(guī)宮腔插16號導尿管一條至術時取出，目的為擴張宮頸。如宮腔插管困難，則在術前晚

11、及術晨口服或陰道塞米所前列醇片擴張宮頸。除了4例患者行宮腹腔鏡聯(lián)合術采用氣管內全麻外，所有的宮腔粘連電切術均采用靜脈麻。8例患者(其中包括中度宮腔粘連和重度宮腔粘連)在B超引導下行宮腔粘連電切術。宮頸擴張器擴張宮頸至10號，設定膨宮壓力為150mmHg，用5％葡萄糖或5％甘露醇膨宮液體，膨宮液流速設定為400ml/min；用針狀電極劃開宮腔粘連直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，術畢宮腔放置金屬環(huán)一枚，并應用補佳樂和黃體酮人工周期治療2-3月

12、。4例重度宮腔粘連患者為預防節(jié)育環(huán)嵌頓，術畢宮腔未放置節(jié)育環(huán)；防環(huán)者2-3月后行宮腔鏡復查，并取環(huán)。術后通過電話，信件了解患者月經(jīng)與妊娠情況，隨訪6月-7年，平均隨訪時間為22.9月。 [統(tǒng)計學方法] 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進統(tǒng)計分析，各檢驗均用Descriptive analysis，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。 [結果] (一)宮腔粘連病例特征及手術情況 92.8％(78/84)的宮腔

13、粘連發(fā)生于宮腔操作術后；89.0％(74/84)的宮腔粘連發(fā)生于妊娠子宮刮宮術后；宮腔粘連嚴重程度與月經(jīng)情況有統(tǒng)計學意義(P<0.05)．84例經(jīng)宮腔鏡手術粘連分離101次，平均手術時間為19.11±8.07分鐘，1(1.2％)例發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥(子宮穿孔)。 (二)術后療效 1.月經(jīng)情況:術后月經(jīng)恢復正常占62.1％(36/58)，月經(jīng)仍然少31.0％(18/58)仍閉經(jīng)6.9％(4/58)。術前月經(jīng)對術后妊娠無影響(p

14、>0.05)，但宮腔粘連術后妊娠結局與術后月經(jīng)是否恢復正常均有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；術后正常月經(jīng)患者妊娠率為59.6％(37/62)，而月經(jīng)減少患者中妊娠率僅22.2％(4/18)，閉經(jīng)患者術后均未懷孕。 2.術后宮腔粘連的再發(fā)生： 宮腔粘連治療后復查宮腔鏡68例患者中，76.4％(52/68)患者宮腔形態(tài)恢復正常，術后宮腔再粘連總復發(fā)率23.5％(16/68)；其中輕度宮腔粘連術后未發(fā)生再粘連，18.2％(6/33)中

15、度及47.6％(10/21)重度宮腔粘連發(fā)生術后再粘連；術前粘連的嚴重程度與術后宮腔再粘連有統(tǒng)計學意義 (p<0.05)。宮腔粘連術后妊娠結局與術后宮腔再粘連之間的相關性，均有統(tǒng)計學意義(p<0.05)宮腔形態(tài)恢復正常的患者中妊娠率為55.8％(29/52)，而宮腔再粘連中妊娠率僅25.0％(4/16)。3.宮腔粘連嚴重程度：宮腔粘連術后妊娠結局與術前宮腔粘連嚴重程度之間的相關性，有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，60％輕度和57.

16、1％中度宮腔粘連術后可妊娠而僅25.0％的重度宮腔粘連患者術后可妊娠。 4.術后妊娠結局：術后總妊娠率48.8％(41/84)，活產率56.0％(23/41)；66例不孕的患者中，總妊娠率為45.5％(30/66)；18例反復流產的患者中總妊娠率為61.1％(11/18)。先兆流產73.2％(30/41)，其中發(fā)生自然流產17.0％(7/41)；23例的存活胎中8.7％(2例)早產，8.7％(2例)發(fā)生前置胎盤，胎盤粘連1例(4

17、.3％)，剖宮產率為69.5％(16/23)。 5.宮腔粘連術后受孕時間：取環(huán)后84例患者中位懷孕時間為16個月(95％CI：10.984～21.016)。宮腔粘連電切術后不孕的患者中位懷孕時間為17個月；反復流產的患者中為懷孕時間為8個月，不孕的患者取環(huán)后所需要的妊娠時間比反復流產的患者長。兩組術后懷孕時間有統(tǒng)計學意義(P<0.05) [結論] 1.重度宮腔粘連患者術后預后仍然差。宮腔鏡宮腔粘連分離術后妊娠率與